Développement du partenariat entre l'Education Nationale

Valérie Sirouet - Etude professionnelle - ENSP - Filière MEN - 2005

R E N N E S

Médecin de l'Éducation Nationale

Promotion 2005

ÉTUDE PROFESSIONNELLE

Développement du partenariat entre

L’EDUCATION NATIONALE et le SAMU

CENTRE 15, dans le département de la

Sarthe.

VALERIE SIROUET


R e m e r c i e m e n t s

A tous ceux qui ont pris du temps pour répondre aux questionnaires, ou aux entretiens

téléphoniques.

Au chef de service du SAMU CENTRE 15 pour sa précieuse collaboration.

A Mme Carvalho pour ses conseils judicieux.

Au Dr Malicot pour son opiniâtreté à me garder parmi son équipe.


S o m m a i r e

INTRODUCTION

1 Références Nationales

1-1 Education Nationale

1-1.1 Circulaire n° 86-144 du 20 mars 1986

1-1.2 Protocole Nationale (BO HS n°2-2000)

1-1.3 Circulaire 99-181 du 10 novembre 1999

1-1.4 Circulaire n° 96-248 du 25 octobre 1996

1-1.5 Loi n° 2000-647 du 10 juillet 2000

1-1.6 Synthèse

1-2 Aide Médicale Urgente (AMU)

1-2.1 Définition de l’Urgence

1-2.2 Rappel historique

1-2.3 Acteurs de la prise en charge

1-2.4 Organisation de l’AMU

2- Méthodologie

2-1 Objectifs

2-2 Démarche d’investigation

2-2.1 Questionnaire (EN et AMU)

2-2.2 Entretien

2-2.3 Statistique

3 Résultats

3-1 Personnels de l’Education nationale

3-2 Médecins du SAMU

3-3 Entretien téléphonique

3-4 Enquête prospective

ldonio

S o m m a i r e


4 Discussions et Propositions

4-1 Analyse et Constatations

4-1.1 SAMU Centre 15

4-1.2 Education Nationale

4-2 Propositions

4-2.1 Transports sanitaires

4-2.2 Formations aux soins d’urgence

4-2.3 Rôle du médecin de l’éducation nationale

CONCLUSION


L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s

AFPS : Attestation de Formation aux Premiers Secours

ASR : Attestation de Sécurité Routière

CCMS : Classification Clinique des Malades des SMURS

CESC : Comité d’Education à la santé et à la Citoyenneté

CESU : Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence

CODAMUPS : Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente et de la Permanence

des Soins.

CODIS : Centre Opérationnel Départemental d’Incendie et de Secours

CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels (SAMU Centre 15)

CTA : Centre de Traitement des Appels

DSC : Direction de la Sécurité Civile

EPLE : Etablissement Public Local d’Enseignement

PAI : Projet d’Accueil Individualisé

PARM : Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale

SAMU CENTRE 15 : Service d’Aide Médicale d’Urgence

SAU : Service d’ Accueil des Urgences

SDIS : Service Départemental d’Incendie et de Secours

SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation

SSSM : Service de Santé et de Secours Médical

SST : Secouriste Sauveteur du Travail

UPATOU : Unité de Proximité d’Accueil de traitement et d’Orientation des Urgences

VSAB : Véhicule de Secours aux Asphyxiés et aux Blessés

VSAV : Véhicule de Secours Aux Victimes (nouvelle appellation depuis 2004).


INTRODUCTION

La communauté de l’Education Nationale comporte un nombre important d’enfants et

d’adultes vivent dans un espace géographique réduit, de huit à vingt-quatre heures par

jour selon le mode de scolarisation (externes, internes…).

L’enseignement professionnel présente des risques comparables à ceux du milieu du

travail (la manipulation de machines dangereuses, l’utilisation de produits toxiques…). Les

séances d’éducation sportive, les bousculades aux interclasses, les recréations peuvent

entraîner des pathologies traumatiques. Les conduites addictives ou les problèmes

psychologiques conduisent parfois à des épisodes de crise.

Tous ces facteurs engendrent inévitablement des problèmes médicaux qui nécessitent

des réponses médicales adaptées au degré d’urgence.1

La présence à l’infirmerie d’un personnel compétent n’est pas toujours assurée dans tous

les établissements. Les écoles primaires et maternelles ne disposent ni de personnel, ni

de structure d’accueil. La période des repas, des écoles du premier degré, est gérée par

les municipalités. Cette organisation rend le recours au SAMU-Centre 15 inéluctable,

d’autant plus que les parents sont rarement joignables immédiatement.

De plus, l’augmentation des recours juridiques, les recherches de responsabilité sont des

faits régulièrement relayés 2 par la presse. La fatalité, à l’école comme ailleurs, est de

moins en moins bien acceptée. D’une manière générale, les usagers des services publics

souhaitent une qualité de prestations à la hauteur de leurs exigences, qu’ils assimilent à

un droit. Certains parents estiment que la prise en charge à l’école devrait être complète

et parfaite sur le plan pédagogique, éducatif, nutritionnel et sanitaire (ce qui pour certains

veut dire amener les enfants malades et les retrouver soignés).

Or le SAMU Centre 15, en dehors des périodes de la permanence des soins, est limité

dans sa réponse, ce qui laisse souvent l’appelant décontenancé ou mécontent. Le SAMU

Centre 15, sollicité par ces nombreux appels, le plus souvent qualifiés de non urgents par

les urgentistes, trouvent ce recours abusif et souhaiteraient une meilleure prise en charge

de ces problèmes de santé par les médecins de l’Education Nationale.3

1 Valérie Duval – Thèse de doctorat en médecine- Amiens 1992. 2Chantal Chaumont –Mémoire de l’école nationale de santé publique-2004. 3 Propos rapportés par le chef de service du SAMU CENTRE 15, Dr Christophe SAVIO, mon

époux, ce qui à nettement facilite mon travail.


Afin d’analyser la situation de manière plus objective, nous avons rencontré les différents

acteurs concernés afin d’appréhender leurs difficultés, leurs visions et les solutions qu’ils

pouvaient proposer pour améliorer les fonctionnements des institutions.

Nous avons fait le choix de réaliser un questionnaire de santé pour les médecins et

infirmières de l’Education Nationale, et pour les médecins régulateurs hospitaliers du

SAMU Centre 15.

Nous nous sommes entretenus avec douze chefs d’établissement du département de la

Sarthe, ainsi qu’avec le chef de service du SAMU Centre 15.

Ces différents entretiens ont été complétés par :

§ un état des lieux sur l’organisation des soins et des urgences dans les

établissements scolaires, les missions des médecins et des infirmières de

l’Education Nationale.

§ le recensement de la réglementation en vigueur sur la prise en charge des

urgences extrahospitalières, et sur l’organisation et les missions du SAMU

Centre 15.

§ une recherche bibliographique ciblée, des données statistiques, et une

enquête prospective d’une durée de deux mois au SAMU Centre 15.

Ces résultats nous ont permis d’élaborer, après une réflexion, un plan d’action avec pour

objectif le développement d’un partenariat efficace par une amélioration de la

connaissance réciproque des deux institutions.


1- Références nationales

1-1 Cadre réglementaire et juridique de l’Education Nationale

La gestion des soins4 et des urgences n’échappe pas à la réglementation dans les

établissements scolaires. Les obligations et la responsabilité des personnels, concernant

la prise en charge des soins médicaux, sont précisées dans les textes suivants :

- Circulaire n°86-144 du 20 mars 1986

« Il appartient désormais aux chefs d’établissement de soumettre à leur conseil

d’administration (…) l’organisation qui lui paraîtra de nature à répondre au mieux aux

besoins des élèves et des personnels de leur établissement (….). Il convient de rappeler

que dans les établissements publics d’enseignement dans lesquels une infirmière de

l’éducation nationale assure ses fonctions, il est, de la responsabilité de celle-ci de

déterminer l’état de gravité de l’élève ou de l’agent concerné, d’appeler le SAMU Centre

15 en cas de nécessité et d’assurer les premiers soins… S’il n’y a pas d’infirmière dans

l’établissement, il est possible d’obtenir l’avis téléphonique compétent du service

d’urgence sur les mesures à prendre, en composant soit le 15, soit le numéro du SAMU

Centre 15 selon les départements».

- Protocole national sur l’organisation des soins et des urgences dans les écoles et

les EPLE.

Ce protocole a été élaboré et publié dans le numéro hors série n° 2 du 13 janvier 2000 du

Bulletin Officiel de l’Education Nationale. Il prévoit les conditions d’accueil des élèves

dans les infirmeries et détaille l’équipement nécessaire, les médicaments préconisés et le

fonctionnement des infirmeries. Il est ensuite précisé les conditions d’accueil en l’absence

de l’infirmière ou du médecin :

« En l’absence des infirmières et des médecins, les soins et les urgences, à l’exception de

la contraception d’urgence, sont assurés par les personnels titulaires, soit de l’attestation

de formation aux premiers secours (AFPS), soit du certificat de sauvetage secourisme du

travail (SST). Toutefois, il convient de rappeler qu’il appartient à chacun de porter secours

à toute personne en danger. Il revient au directeur d’école ou au chef d’établissement de

mettre en place une organisation qui réponde au mieux aux besoins des élèves et des

personnels de son école ou de son établissement. Il peut s’appuyer sur l’avis technique

des infirmières et des médecins de l’éducation nationale».

4 Dorothée Dumeur –Mémoire de l’Ecole Nationale de la Santé Publique-2002.


- Circulaire n° 99-181 du 10 novembre 1999 (BO n° 41-1999 EN) relative à l’accueil

des enfants et des adolescents atteints de trouble de la santé.

La possibilité de prendre des médicaments par voie orale, inhalée et par auto injection en

cas d’urgence est précisée. Ces dispositions ont été prises pour faciliter la vie quotidienne

des enfants scolarisés confrontés à la maladie et vont dans le sens de l’intégration des

enfants atteints de troubles de la santé et de l’ouverture de l’école à tous : «Il est

nécessaire que pour ces enfants l’école apporte son concours à l’exécution des

ordonnances médicales ….».

Dans cette circulaire est également présenté le projet d’accueil individualisé ou PAI : « Le

PAI sera mis au point, à la demande de la famille, par le directeur d’école ou le chef

d’établissement en concertation étroite avec le médecin de l’éducation nationale à partir

des besoins thérapeutiques, précisés dans une ordonnance signée du médecin traitant,

adressée sous pli cacheté au médecin de l’éducation nationale et mise à jour en fonction

de l’évolution de la maladie».

Les soins d’urgence dans ce cadre sont prévus et formalisés sous la forme d’un protocole

d’intervention en cas d’urgence. Dans ce protocole, le recours au SAMU Centre 15 est

toujours conseillé :5

- le contact téléphonique avec le SAMU Centre 15 doit pouvoir être immédiat.

- la famille doit faire l’objet aussi d’un contact téléphonique.

- dans certains cas exceptionnels : « les adultes de la communauté scolaire

doivent tout mettre en œuvre en attendant l’arrivée des secours ».

- la mention du recours au médecin régulateur du SAMU Centre 15 est en général

inscrite dans le PAI, le protocole national sur l’organisation des soins et des

urgences souligne par ailleurs l’importance du contact téléphonique avec le

médecin du SAMU Centre 15 dans l’administration des soins ou de

médicaments.

Le protocole et les circulaires s’appuient sur le fait qu’en France, il existe une organisation

pour la prise en charge des urgences (à travers les SAMU Centre 15), offrant une

réponse téléphonique médicalisée et un circuit d’aide adapté à la situation rencontrée.

5 Pierre Taudou - Etude professionnelle de l’Ecole Nationale de Santé Publique-2000 .


De ces textes réglementaires, les remarques suivantes peuvent être faites :

- les soins et les urgences doivent être prévus et organisés dans les

établissements.

- le recours est conseillé au SAMU Centre 15 que pour les urgences vraies

(au sens médicale du terme), mais il permet aussi de conseiller voire de

rassurer, au prix d’une augmentation des appels parvenant au SAMU Centre

15.

La question de la saturation téléphonique, par les personnels des établissements, a été

soulevée dans le rapport 2000 de l’Observatoire National de la Sécurité des

établissements scolaires et de l’enseignement supérieur6, sans qu’une réponse puisse

être apportée.

- le chef d’établissement est responsable de l’organisation des soins et des urgences, qu’il

doit mettre en place avec l’aide des médecins et des infirmières de l’éducation nationale

(sous forme de conseils d’expert). Lorsque qu’une infirmière est présente, elle doit

déterminer la conduite à tenir en cas d’urgence. Lorsqu’elle assure ses fonctions à temps

plein, certains chefs d’établissement lui transfèrent leurs responsabilités de l’organisation

de la prise en charge des urgences, expliquant ainsi en son absence les difficultés

rencontrées (désorganisation, panique face aux urgences….).

- en l’absence d’infirmière, il est prévu de faire appel en priorité aux personnes

titulaires de l’AFPS ou du SST. Cette préconisation pertinente n’est peut-être pas

sans conséquence sur l’attitude des personnels des établissements concernant la

formation aux premiers secours.

- l’accueil d’enfants atteints de trouble de la santé et la gravité potentielle de leurs

cas peut effrayer certains en raison des problèmes de responsabilité.

- Circulaire n°96-248 du 25 octobre 1996 relative …….

« L’institution scolaire assume la responsabilité des élèves qui lui sont confiés. (…)

Le chef d’établissement en est responsable (…..). L’obligation de surveillance doit

s’entendre au sens large (....).

6 http://www.éducation-gouv.fr/syst/ons.


Les suites contentieuses d’un défaut de surveillance sont précisées dans une annexe de

la circulaire. Les actions en réparation relèvent de deux régimes distincts :

- régime de la responsabilité civile, lorsque le dommage a pour cause une faute de

surveillance.

- régime de la responsabilité administrative, lorsque le dommage trouve son origine

dans une insuffisance de l’organisation de service, indépendante du fait de l’agent.

A la différence de ce qui vaut en matière de réparation, la responsabilité pénale est

toujours personnelle. L’action pénale peut être déclenchée par le ministère public ou faire

suite à la constitution de partie civile de la victime ou de ses ayant droits.

Suite aux condamnations pénales de personnels lors de l’exercice de leur fonction, la loi

n° 2000-647 du 10 juillet 2000 a été promulguée, afin de diminuer le nombre de

procédures pénales en orientant les victimes vers les juridictions administratives ou

civiles.

Conditions d’application de la loi

La responsabilité des chefs d’établissement se situe au niveau de la prévention, de

l’organisation des soins, de la mise à disposition de moyens d’alerte efficaces et rapides.

Pour l’ensemble des personnels, il est attendu d’alerter les secours en cas de besoin.

Tout ce qui permet une alerte plus efficace (connaissance des procédures, répétition des

situations, anticipation par une formation AFPS) peut être compris comme élément

protecteur contre une action en responsabilité7.

Concernant les soins, le juge considère les compétences de la personne pour porter son

jugement : le débiteur ne doit que le secours dont il est capable. Ainsi, il doit avertir dans

les plus brefs délais et rester auprès du blessé jusqu’à l’arrivée des secours.

En cas de procès, les efforts réalisés pour organiser les soins dans les établissements

sont des éléments pris en compte par le juge et déterminants sur la décision prise.

Concernant l’élaboration des PAI8, il peut être acté : «que ce serait plutôt le fait de ne pas

organiser un PAI, alors qu’on le saurait nécessaire, qui pourrait être reproché ».

7 Pierre Taudou- Etude professionnelle Ecole Nationale de Santé Publique-2000. 8 Pierre Taudou.PAI et administration médicamenteuse en milieu scolaire, aspects juridiques.Lettre

Information Juridique, mars 2002, pp 16-27.


En conclusion, le chef d’établissement est responsable de l’organisation des demandes

de soins, elle doit être adaptée aux besoins et aux ressources locales.

Il n’est attendu des personnels non médicaux ni un diagnostic, ni une aide aux premiers

soins, mais une orientation de l’élève vers une structure adaptée, le recours au SAMU

Centre15 pour ce faire est toujours conseillé et consigné systématiquement dans les PAI.

Dans ce domaine, il n’y a pas d’obligation de résultat mais de moyen.

1-2 Cadre réglementaire et juridique concernant l’organisation des secours (Aide

Médicale Urgente)

1-2.1 Définition des urgences

L’urgence en matière de santé se définit comme9 « un phénomène qui survient de façon

brutale et inattendue, qui surprend et inquiète – à tort ou à raison – l’intéressé et /ou son

entourage». L’urgence n’est pas toujours associée à une détresse vitale. Cette définition

souligne la nécessité de répondre à toute demande dont la prise en charge n’a pas été

programmée quelle que soit la gravité du problème. Selon le médecin chef du SDIS d’Ille-

et-Vilaine : « l’urgence, c’est l’appel de tout citoyen qui la ressent comme telle ».

Cependant, quelle que soit l’urgence, vraie ou relative, il n’y a pas forcément de

traitement immédiat à proposer ni même d’hospitalisation à envisager.

L’organisation de la prise en charge médicale des urgences extra-hospitalières en France

repose sur un réseau d’intervenants publics et privés. Dans le secteur public, celle-ci est

articulée autour des SAMU Centre 15 et les Services Mobiles d’Urgence et de

Réanimation (SMUR), les services d’accueil et de traitement des urgences des hôpitaux

publics (SAU et UPATOU), les sapeurs-pompiers, les centres anti-poison, la police et la

gendarmerie.

Dans le secteur privé, il s’agit des médecins libéraux installés ou travaillant en service

d’urgence privée (clinique), des ambulanciers privés et des associations humanitaires

(Centre 115 social) ou de SOS médecin par exemple.

9 Urgences, demande ou tyrannie –Médecine et enfance, janvier 2002 pp 29.30.


La méconnaissance du dispositif par les usagers conduit à un consumérisme médical dû

à la multiplication des appels qui ne présentent pas un caractère d’urgence.

1-2.2 Rappel historique

Après la seconde guerre mondiale, le Ministère de la Santé n’a pas voulu prendre en

charge le secours aux personnes qui a été transféré au Ministère de l’Intérieur et à

Direction de la Sécurité Civile (DSC), tutelle des sapeurs- pompiers.

Ceux-ci étant en première ligne et les accidents se multipliant, il a été créé un Service de

Santé et de Secours Médical (SSSM), qui avaient initialement la mission du soutien de

leur propre personnel en intervention, puis par glissement de tache, celle du sauvetage

aux personnes victimes d’accidents.

Parallèlement, sont instaurées en 1955 les premières équipes mobiles de réanimation.

Leurs missions étaient initialement d’assurer les secours aux accidentés de la route ainsi

que les transferts inter-hospitaliers. Dix ans plus tard, un décret interministériel crée

officiellement les SMUR, rattachés aux hôpitaux (1er SMUR, en 1967, à Paris, et, à

Toulouse). Les SAMU Centre 15 naissent dans certains départements à partir de 1968

afin de coordonner l’activité des SMUR.

Dès 1974, les médecins généralistes libéraux participent à l’activité de régulation

médicale en complément des praticiens hospitaliers de ces structures.

Une décision interministérielle de 1978 crée le 15, numéro national d’appel gratuit pour

les urgences médicales, en complément du 17 pour la police et du 18 pour les sapeurs-

pompiers.

Par la suite, la loi du 6 janvier 1986, relative à l’aide médicale urgente, légitime les SAMU

Centre 15 en leur attribuant la responsabilité de la régulation médicale.

La circulaire du 18 septembre 1992 relative aux relations entre le SDIS et les

établissements publics hospitaliers dans les interventions relevant de la gestion

quotidienne des secours (point IB et IIC) définit les domaines d’action et les relations

entre les SDIS et les acteurs hospitaliers.

La loi n° 96-369 du 3 mai 1996 a clarifié les missions des intervenants publics et

préconise que les collectivités locales soient pleinement associées à l’élaboration de

conventions opérationnelles entre sapeurs- pompiers et SAMU Centre 15.


La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, relative au droit des malades et à la qualité du

système de santé oblige à modifier la fiche d’urgence des établissements scolaires et

autres, ceci en raison de l’article L.1111-4 qui précise « qu’aucun acte médical ni aucun

traitement ne peut-être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne» et

que «ce consentement peut être retiré à tout moment». Il doit d’ailleurs être renouvelé

avant tout geste médical ou chirurgical important car le consentement n’est pas donné

une fois pour toute.

Cette loi et la circulaire n° 151 du 29 mars 2004 relative au rôle des SAMU CENTRE 15,

des SDIS et des ambulanciers dans l’aide médicale urgente réglemente l’alerte en

demandant aux chefs d’établissement ou aux directeurs d’école de composer le numéro

du SAMU Centre 15 (SAMU Centre 15 : seul service assurant une régulation médicale) et

en s’efforçant de prévenir immédiatement les parents.

Le médecin régulateur du SAMU Centre 15 est chargé d’évaluer la gravité de la situation

et de mobiliser l’ensemble des ressources disponibles, médecins généralistes, SMUR,

ambulances et si besoin, de solliciter auprès du SDIS ses moyens, en vue d’apporter la

réponse la plus appropriée à l’état du patient et de veiller à ce que les soins nécessaires

lui soient effectivement délivrés. Il coordonne l’ensemble des moyens mis en œuvre et

assure le suivi des interventions.

Cette évolution historique montre que la place et les rapports entre les différents acteurs

sont complexes. En effet, bien que les textes déterminent précisément les missions de

chaque intervenant, ils sont parfois difficiles à adapter à la réalité du terrain. La

méconnaissance du grand public et des acteurs de terrain concernant l’utilisation des

numéros d’appel d’urgence entraîne une multiplication de ceux-ci ne relevant pas toujours

de «l’urgence vraie» voire d’un domaine non médical. Cet état de fait est aggravé par les

difficultés de coordination des moyens du SDIS et du SAMU ainsi que ceux soulevés par

la mise en place de la permanence des soins.

1-2.3 Les acteurs de la prise en charge de l’urgence10

Le SAMU Centre 15 apporte une réponse médicale à une urgence vitale. Il est doté d’un

numéro d’appel unique le 15.

10 MIP –Rapport n°11 : Prise en charge de l’urgence médicale extrahospitalière ;pour une meilleure

coordination entre SAMU CENTRE 15, Pompiers et médecins libéraux de garde.


Selon le décret n° 87-1005 du 16/12/1987 relatif aux missions et à l'organisation des

unités participant au SAMU, les SAMU Centre 15 ont pour mission de répondre par des

moyens exclusivement médicaux aux situations d’urgence :

- ils assurent une écoute médicale permanente.

- ils déterminent et déclenchent dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux

adaptée à la nature des appels.

- ils s’assurent de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publique ou privée

adaptés à l’état du patient et préparent son accueil. Ils sont tenus de respecter le

libre choix du patient dans la mesure ou celui-ci est en mesure de l’exprimer.

- ils organisent les transports dans un établissement public ou privé en faisant

appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires.

- ils veillent à la bonne admission du patient.

Afin d’assurer une écoute médicale permanente, les Centres 15 (ou centre de réception et

de régulation des appels - CRRA) ont été créés par la circulaire du 6 février 1979. Ces

structures sont chargées de recevoir l’ensemble des appels médicaux urgents par

l’intermédiaire d’un numéro unique.

Après la prise des informations administratives (adresse de l’intervention), un premier tri

des appels urgents est effectué par un Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale

(PARM). Dans un deuxième temps, le médecin régulateur décidera de la suite à donner à

la demande de soins en fonction de la gravité (conseil médical, équipe médicalisée du

SMUR, transport vers une structure hospitalière, visite médicale). Cette ges tion des

appels est appelée « la régulation médicale».

Les SMUR assurent la délivrance des soins sur place ou le transport médicalisé des

patients entre leur domicile ou le lieu de l’accident vers un établissement de soins.

L’équipe est composée de trois personnes : un conducteur, un infirmier – anesthésiste

(IADE) et un médecin urgentiste.

L’urgence confère au médecin régulateur un pouvoir particulier, en effet l’article 16-3 du

code civil énonce la nécessité : «d’un consentement de l’intéressé et donc par défaut de

ses parents». La dérogation du principe d’information et de consentement du patient, en

présence même d’un écrit, est le corollaire de la possibilité qu’à le médecin urgentiste,

plus que tout autre, d’être poursuivi pour non-assistance à personne en danger. Le

médecin a l’obligation d’information.


En d’autres termes, il doit prendre obligatoirement les renseignements nécessaires pour

s’assurer du diagnostic et donc de la gravité. Dans la mesure ou il ne juge pas nécessaire

de se déplacer, il doit pouvoir être rappelé si ces conseils n’entraînent pas une

amélioration de l’état du patient.

Appelé pour un cas grave, il a l’obligation quasi systématique de se déplacer11 (article

223-6 alinéas 2).

Bien renseigner le médecin est donc essentiel. Ceci suppose un travail important auprès

des membres de la communauté éducative en matière de secourisme. Bien que l’AFPS

ne se limite pas à « alerter », c’est une démarche importante. C’est dire l’importance de

son enseignement à l’école dès le plus jeune age12.

Les pompiers- 18

Les secours d’urgence pris en charge par les sapeurs- pompiers sont gérés par le SDIS,

rattaché au Ministère de l’Intérieur. Les SDIS sont placés sous l’autorité du maire et/ou du

préfet (code général des collectivités territoriales, articles L. 1424-1 à L. 1424-50 et R.

1424-1 à R. 1424-55) . Les SDIS sont organisés en Centre d’Incendie et de Secours, ils

comportent un corps départemental de sapeurs- pompiers professionnels et volontaires et

un service de santé, composé dans sa grande majorité, de médecins généralistes

volontaires. Chaque SDIS dispose d’un centre de traitement des appels/centre opérationnel

départemental d’incendie et de secours (CTA-CODIS), chargé de la réception, du

traitement et de la réorientation éventuelle des demandes de secours. L’officier de

permanence du CODIS ne juge pas du bien-fondé de l’appel. Il doit systématiquement

donner une réponse qui peut être une intervention immédiate d’un moyen sapeurs-

pompiers (prompt secours) ou le transfert de l’appel vers le SAMU Centre 15, car seul le

médecin régulateur peut intégrer les éléments médicaux et donc moduler la réponse à

apporter.

11 J.Bodin, J-C.Lhommeau, non-assistance à personne en péril et l’urgence, Les Petites Affiches,

La Loi, n°46, 16 avril 1993, pp4-6. 12 Apprendre à porter secours, document du Ministère de l’éducation nationale, de la recherche et

de la technologie et de l’emploi et de la solidarité, 1998.


Les Véhicules de Secours aux Asphyxiés et aux Blessés (VSAB) appartiennent aux SDIS.

La circulaire du 5 février 2001 (relative à la participation des transports sanitaires privés)

rappelle que le SDIS n’a pas pour mission d’assurer les transports sanitaires. Cependant,

à la demande du SAMU Centre 15, les sapeurs-pompiers peuvent suppléer les

ambulanciers privés (en cas de carence) et perçoivent à ce titre une compensation

financière par le Centre Hospitalier siège du SAMU Centre15 (en 2004, chaque transport

par VSAB à un coût de 90 € pour le Centre Hospitalier).

Les médecins libéraux

Le médecin généraliste peut-être appelé directement par le patient ou sollicité par le

médecin du SAMU Centre 15.

Dans la journée, aux heures ouvrables, il est parfois difficile d’obtenir un déplacement du

médecin généraliste pour consulter un patient, surtout si celui-ci n’est pas son patient.

Certains établissements, avec internat, ont mis en place des contrats avec les médecins

de leur secteur, mais cela reste très minoritaire. D’autres établissements demandent aux

parents le nom de leur médecin traitant et accompagnent l’enfant en consultation, mais

dans ce cas, le problème du moyen de transport se pose.

La nuit (20 h – 8 h), les dimanches et jours fériés, le dispositif de la permanence des soins

est en place.

Le décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003, relatif à l’organisation de la permanence

des soins, prévoit à cet effet la mise en place d’un dispositif comportant une régulation

des appels aux généralistes par un médecin libéral du SAMU Centre 15, une sectorisation

des départements et l’élaboration d’une liste de médecin d’astreinte. Les décrets

préfectoraux d’application (arrêté n° 04-2150 du 12 mai 2004 et arrêté n° 04-2958 du 28

juin 2004), suite aux propositions du comité départemental de l’aide médicale urgente et

de la permanence des soins (CODAMUPS), sont entrés en vigueur dans notre

département le 1er juillet 2004. Les transporteurs privés

Les ambulanciers privés effectuent le transport de malades et/ou blessés au moyen de

véhicules spécialement adaptés à cet effet. Leur activité est d’ordre privé et l’exercice est

soumis à un agrément délivré par l’autorité préfectorale (article 51-6 du code de la santé

publique et décret du 30 novembre 1987) et à la prescription médicale obligatoire.


La circulaire du 5 février 2001 rappelle l’obligation de garde des transporteurs privés et

incite à la mutualisation des moyens, ainsi qu’à la sectorisation. Incitation mise en place

par le CODAMUPS en juillet 2004 (en application du décret n° 2003-874 et arrêté du 23

juillet 2003 sur l’organisation de la garde départementale assurant la permanence du

transport sanitaire).

En raison du constat de la réalisation de transports sans prescription médicale (celle-ci

étant faite rétroactivement par les services des urgences), aucun transport sanitaire sans

prescription médicale ne peut plus se faire, dans le département, sans l’aval du SAMU

Centre15. D’où l’obligation pour les établissements scolaires de passer par le 15 pour

disposer d’une ambulance privée.

L’interconnexion 15-18

Un tel dispositif a pour objectif d’optimiser la réponse des secours en permettant une

régulation médicale tenant compte du type de l’urgence, quel que soit le numéro

composé. Grâce à l’interconnexion 15/18 téléphonique et informatique, les différents

acteurs se tiennent mutuellement informés des appels qui leur parviennent et des

opérations en cours. Elle permet d’assurer à l’appelant un dialogue téléphonique sans

rupture.

Toutes les communications font l’objet d’enregistrements numériques (support DVD) qui

sont sauvegardés pendant deux ans.

Le numéro d’urgence unique-112

Le 112 est un numéro unique d’appel d’urgence. Il n’a pas vocation à remplacer le 15, 18

ou 17, mais vient s’y ajouter. Dans la Sarthe, il conduit au 18, sa mise en place a été

imposée par l’uniformisation européenne des numéros d’urgence (60 000 appels /an).

1-2.4 Déclenchement des secours

La circulaire du 18 septembre 1992 répartit les compétences :

- sur la voie publique, l’intervention des moyens du SDIS est systématique, le

renfort médical est effectué après régulation par le SAMU Centre15 (SMUR,

médecin de proximité…).

- dans les lieux publics, les lieux privés ou les domiciles, l’appel est régulé par

le SAMU Centre 15 avant envoi de tout moyen de secours.


La notion de prompt secours (appel pour détresses vitales : arrêt cardiaque, arrêt

respiratoire, personne inconsciente) permet de déroger aux principes énoncés ci-dessus.

Concrètement, il permet au CTA/SDIS d’engager un VSAB immédiatement avant de

transmettre l’appel au médecin régulateur, qui complétera éventuellement par des

moyens médicaux adaptés.

Les établissements scolaires sont considérés comme des lieux privés :

Lors de problèmes médicaux non urgents ou pour des conseils, le personnel peut joindre

le 15 et doit apporter tous les éléments nécessaires au médecin régulateur pour prendre

sa décision. S’il y a nécessité d’un transport sanitaire, il proposera, en premier choix, une

ambulance et par carence un VSAB. Il faut cependant préciser que le transport par un

moyen non sanitaire (voiture des parents par exemple) est dans la plupart des cas

suffisant.

Lors d’urgence vraie, en fonction des éléments apportés par l’appelant, le médecin

régulateur envoie soit un SMUR, soit une ambulance privée…voire un médecin. Il est le

seul à pouvoir juger de la situation et à connaître l’état des moyens déjà engagés ou à

engager. Bien entendu, pour se faire une opinion de la gravité du blessé, l’appelant doit

être idéalement un témoin direct capable de transmettre un bilan correct, de répondre aux

questions en étant à coté du blessé pour décrire ce qu’il voit ou entend…d’où la nécessité

d’avoir un téléphone proche de la victime et un appelant formé aux gestes d’urgence.

2- Méthodologie de l’investigation menée en Sarthe

2-1 Objectifs

Les deux axes principaux de ce travail sont de :

- formaliser le différentiel entre le constat (objectif) et le vécu professionnel

(subjectif).

- proposer des mesures correctrices afin d’améliorer les organisations.

2-2 Démarche d’investigation

Afin de répondre aux objectifs posés, des investigations ont été menées :

- questionnaires destinés

§ aux infirmières et aux médecins de l’Education Nationale.

§ aux médecins régulateurs hospitaliers du SAMU Centre 15.

- entretiens semi-directifs avec 12 chefs d’établissement du département.

- enquête prospective sur deux mois au sein du SAMU Centre 15.


2-2.1 Les questionnaires Pour l’éducation nationale, destinés aux infirmières (annexe 1) et aux médecins (annexe

2) de l’Education Nationale, ils ont été construits de manière similaire, mais adaptée à

chaque pratique professionnelle (médecins et infirmières=ils).

Le deuxième comporte 25 questions majoritairement fermées (1 semi-ouverte et 2

ouvertes). Le premier comporte deux questions de plus, une sur le lieu d’exercice et une

sur le recyclage.

Les questionnaires ont été pré-testés auprès de collègues médecins à l’E N S P, de

l’infirmière et du médecin, conseillers techniques de la Sarthe. L’anonymat est assuré.

Ces questionnaires explorent : - la formation aux gestes d’urgence :

Sont-ils formés ? Quels types de formation ? Sont-ils recyclés ? Cela les aident-t-ils dans

la gestion des urgences ?

- les appels au SAMU Centre 15 :

Pour quelles raisons appellent-ils le SAMU Centre 15 ? Combien de fois ? Ont-ils appelés

dans le cadre d’un PAI ? Pensent- ils qu’il soit intéressant que le SAMU Centre 15 soit

informé des PAI ? Comment se passe l’accueil, les réponses du SAMU Centre 15 ? Ont-

ils des signes de mécontentement ? Qu’est ce qui est le plus difficile à gérer en cas

d’urgence ?

- les pratiques professionnelles :

Comment gèrent-ils les urgences de tous types dans leur établissement ?

Connaissent-ils le fonctionnement du SAMU Centre 15, l’organisation de la permanence

des soins ?

Quelles sont leurs propositions pour améliorer le partenariat entre l’éducation nationale et

le SAMU Centre 15 ?

Les questionnaires sont distribués aux médecins de l’éducation nationale lors d’une

réunion de service, le 14 mars 2005. Leur restitution se fait en séance afin d’assurer une

exhaustivité des réponses et d’apporter, si besoin des compléments d’information. La

distribution est précédée d’une intervention orale brève de la part de l’enquêteur

expliquant sa situation de stagiaire, sa formation courte à l’ENSP de Rennes incluant une

étude professionnelle, son intérêt pour les relations professionnelles entre l’éducation

nationale et le SAMU Centre 15, expliquant le choix de ce thème.


Sur les 20 médecins de l’éducation nationale dans la Sarthe (enquêteur compris), 19

questionnaires ont été recueillis, un médecin étant en formation.

En accord avec l’infirmière conseillère technique responsable départementale, la même

méthodologie est appliquée lors d’une réunion de service, le 11 mars 2005 au profit des

infirmières.

Après les 15 minutes d’intervention prévues, une discussion de plus d’une heure sur le

fonctionnement du SAMU Centre 15 a été nécessaire. La multitude de questions posées

atteste de l’intérêt porté au thème choisi.

Sur les 60 infirmières de l’éducation nationale de la Sarthe, 53 questionnaires ont été

recueillis, la conseillère technique a proposé de transmettre par courrier les 7 manquants,

mais au moment de l’analyse, aucun document supplémentaire n’était parvenu.

Pour le SAMU Centre 15, le questionnaire (annexe 3) destiné aux médecins régulateurs

hospitaliers du SAMU Centre 15 comporte 24 questions majoritairement fermées, à

l’exception de la dernière.

Il a été pré-testé auprès du chef de service du SAMU CENTRE 15, et d’un médecin

urgentiste travaillant dans un autre département. L’anonymat est assuré.

Ce questionnaire explore :

- les difficultés de régulation des appels provenant des établissements scolaires :

Quels sont les appels qui leur posent le plus de problème ? Pour quelles raisons ?ont-ils

eu des appels concernant les PAI ? Est-il intéressant de les entrer en patient

remarquable ? La gestion de ces appels - PAI est –elle différente ? Donnent-ils autant de

conseils médicaux que pour une personne X ? Et si non pourquoi ? Pensez-vous que

certains appels sont abusifs ?

- la connaissance de l’organisation de l’Education Nationale :

Qui est responsable de l’organisation des secours dans un établissement scolaire ?

Qu’est-ce qu’un PAI ? Savez-vous ce qu’il y a dans une pharmacie des établissements du

premier et du second degré ? Lors d’un appel, pensez-vous à demander à parler à

l’infirmière ou au médecin ? Avez-vous connaissance de la circulaire du 29 mars 2004

relative à l’aide médicale urgente ?


Quelles sont leurs propositions pour améliorer le partenariat entre le SAMU Centre 15 et

l’Education Nationale ?

En accord avec le chef de service du SAMU Centre 15, la distribution des questionnaires

est réalisée lors de la réunion médicale mensuelle, le 10 mars 2005, et la même

méthodologie est appliquée.

Parmi les médecins du SAMU Centre15 n’ont été retenus que les médecins autorisés à la

régulation médicale, soit 16 médecins (13 ont répondu lors du staff et les 3 autres

questionnaires ont été distribués avec un seul retour).

Les questionnaires sont traités sur Epi info 604dfr.

2-2.2 Les entretiens

Ils ont été réalisés à destination des chefs d’établissement, responsables de l’organisation

des urgences dans leurs établissements, mais ne faisant pas partie des personnels

soignants, pour avoir leur point de vue sur les relations qu’ils entretiennent avec le SAMU

Centre 15 et leurs difficultés à gérer les urgences.

Pour ce faire, il a été convenu d’utiliser des entretiens semi-directifs (annexe 4), avec pour

point de départ la question :

« Pouvez-vous me raconter comment cela se passe quand vous appelez le SAMU Centre

15 pour un de vos élèves ? »

Les établissements ont été tirés au sort, de manière à couvrir des zones urbaines et

rurales, des internats ou non, des établissements avec des machines dangereuses, des

établissements publics ou privés. Ils sont au nombre de 12.

Il manque à cette enquête des établissements du premier degré, néanmoins ils peuvent

être rapprochés des collèges ou l’infirmière n’est présente qu’une journée par semaine.

Au préalable à cette enquête, une information a été faite à Monsieur l’inspecteur

d’Académie de la Sarthe sur ce projet. Ceci fut fait par un courrier (annexe 5) en date du

26 février 2005, transmis par Madame le médecin conseiller technique du département.

Les chefs d’établissements tirés au sort ont reçu au préalable un courrier (annexe 6), leur

mentionnant mon intention de les contacter pour fixer un entretien téléphonique.

Trois m’ont spontanément répondu par courrier.


La prise de rendez-vous s’est fait directement par téléphone et tous ont accepté

l’entretien, d’une quinzaine de minutes, dans la semaine du 21 au 26 mars 2005.

Aucun enregistrement n’a été réalisé, tous les propos ont été recueillis par écrit, sous

forme de notes. Les propos recueillis sont anonymes, même si l’entretien ne l’a pas été.

2-2.3 Les statistiques

Pour l’éducation nationale, il n’existe pas de recensement des appels au 15 par les

médecins de l’Education Nationale.

La conseillère technique des infirmières a fait part de son étonnement sur l’écart

numérique constaté avec les statistiques « officielles » des appels au 15 pour le

département :

Année 2002-2003 : 52 appels.

Année 2003-2004 : 114 appels.

Soit 46 % d’augmentation du nombre des appels au Centre 15.

Pour le SAMU Centre 15, en 2002, 282 875 communications ont été enregistrées au

SAMU Centre 15 et 327 518 en 2003 soit une augmentation de 15 %. En 2004,

l’augmentation s’est poursuivie (6%) pour atteindre le chiffre de 344 934.

En matière d’informatique, quel que soit l’outil utilisé, l’exhaustivité des données est en

relation directe avec la qualité de la saisie. Au Centre 15, les données administratives

sont saisies par le PARM dans l’application Centaure 15 avec une priorité donnée à la

prise d’adresse dans l’hypothèse d’une intervention urgente. Les renseignements

accessoires sont souvent négligés (type d’appelant, type d’établissement…) et le sont

encore plus depuis la progression importante du nombre des appels parvenant au Centre

15. Aussi, il est apparu opportun de réaliser une enquête prospective (annexe 7 et 8) sur

deux mois, du 1er février 2005 au 31 mars 2005 afin de fiabiliser le constat numérique.

Cette enquête comportait 4 parties :

- une partie renseignement administratif précisant l’heure de l’appel, le nom du médecin

régulateur, l’origine de l’appel (école maternelle oubliée, primaire, collège, lycée…), la

catégorie de l’appelant (témoin direct ou non et qui ?)

- la catégorisation du motif de l’appel :

Motif traumatique ou médical ? Précision à apporter. Codage interrogatoire selon

Centaure 15 et niveau de gravité selon le codage Classification Clinique des Malades en

SMUR (CCMS - échelle de gravité connue et utilisée par tous les urgentistes).


- la décision de la régulation médicale :

Quelle conduite à tenir a pris le médecin régulateur ? Pourquoi ? Sa décision a-t-elle pris

en compte un autre facteur que la technique et si oui pourquoi ?

- une partie commentaire :

Le médecin régulateur a-t-il rencontré des difficultés propres au milieu scolaire ?

Justification et proposition d’amélioration de cet état de fait.

La trame de cette enquête a été élaborée conjointement avec le chef de service du SAMU

Centre 15 dont l’adhésion a contribué à la réussite de celle-ci, stimulant son équipe pour

le renseignement des questionnaires et n’hésitant pas à vérifier les oublis de certains.

De même, il n’y a pas eu d’entretien formalisé avec lui, en raison de la possibilité que

nous avions d’en parler régulièrement en dehors de son bureau.

3- Résultats : les représentations et modes de fonctionnement des différents acteurs.

3-1 Questionnaires de l’éducation nationale :

Exhaustivité

Effectif Réponse Taux de participation

Médecin EN 20 19 95%

Infirmière EN 60 53 88% Répartition des infirmières

Lieu Exercice Collège Lycée Dont internat

Infirmière EN 67% 33% 19%

91 % des infirmières sont formées aux gestes d’urgence (répartition tableau), 79 % des

médecins le sont aussi.

Secourisme Autres BNS AFPS SST MNPS

Médecin EN 63% 6% 5% 0% 5%

Infirmière EN 1% 23% 42% 8% 17%

42 % des infirmières déclarent être régulièrement recyclées, parmi les 55 % non

recyclées 40 % souhaiteraient le faire, car elles pensent que cette formation les aiderait à

gérer les situations d’urgence. 53 % des médecins souhaiteraient bénéficier de formation

aux gestes d’urgence ou d’une remise à niveau.


Motifs d’appels au SAMU Centre 15 (tableau Excel).

Conseil Urgence Transport Sanitaire

Médecin EN 13% 58% 36%

Infirmière EN 68% 24% 2%

Attitude des personnels en fonction du dégré d’urgence ressenti :

Cas bénin Gère seul Appelle les parents Autres

Médecin EN 47 % 32 % 21 % (confie à l’IDE)

Infirmière EN 87 % 51 % 6 % (appelle MG)

Cas non urgents Gère seul Appelle les Parents Appelle un MG Centre 15

Médecin EN 37 % 32 % 0 % 21 %

Infirmière EN 57 % 64 % 13 % 9 %

Cas urgents CR chef Etablissement Appelle les Parents Centre 15

Médecin EN 21 % 73 % 95 %

Infirmière EN 55 % 58 % 96 %

o 11 % (contre 83 %) des infirmières ont appelé le SAMU CENTRE 15 dans le

cadre d’un PAI et, moins de 5 fois, depuis septembre 2004. Aucun médecin ne l’a

fait, mais 37 % pensent qu’il serait utile d’informer le SAMU Centre 15, des PAI

mis en place dans les établissements scolaires. 68 % des infirmières ne connaissent pas la Circulaire du 29 mars 2004 relative à l’aide

médicale urgente, comme 79 % des médecins. 53 % des infirmières et 32 % des médecins déclarent connaître le fonctionnement du

SAMU Centre 15, 93 % savent que leur premier interlocuteur est un PARM, mais seul

36 % déclarent connaître la différence entre le SMUR et le SAMU Centre 15 et,

seulement 17 % des infirmières savent ce qu’est la permanence des soins, contre 63 %

des médecins. 77 % des infirmières pensent que les premières questions posées ne constituent pas une

perte de temps, 64 % trouvent normal que le médecin régulateur les interroge.

Pour 77 % d’entre elles, les réponses données par le médecin ont répondu à leur attente.

Elles ont l’impression à 55 % d’être écoutée et à 38 % d’être bien conseillée.

Lors des appels au SAMU Centre 15, pour 55 % le plus difficile est de gérer le stress

autours d’elle.


63 % des médecins ne pensent pas que les premières questions posées soient une perte

de temps, 68 % trouvent normal que le médecin régulateur leur repose des questions.

Pour 58 % d’entre eux, les réponses données par le médecin régulateur ont toujours

répondu à leur attente (32 % ne se prononcent pas). Ils ont l’impression à 42 % d’être

écoutés et à 32 % d’être bien conseillés. Lors des appels au SAMU Centre 15, pour 32 %

le plus difficile est de gérer l’attente et pour 26 % de gérer le stress autour d’eux, mais

pour 37 % c’est autre chose (non définie). Propositions d’amélioration du système actuel (réponses obtenues à la question ouverte) :

- possibilités d’effectuer une visite commentée au SAMU Centre 15, explication

des procédures par un médecin régulateur, demande d’échanges sur nos

pratiques entre les deux services.

- comment faire le lien avec le SAMU CENTRE 15 pour les PAI ?

- création de protocoles pour la gestion des urgences dans les établissements.

- création d’une antenne de soins psychologiques.

- répertorier toutes les adresses et numéros de téléphone des écoles en Sarthe

pour éviter les pertes de temps.

- former les enseignants aux gestes d’urgence.

- tenir compte des problèmes des malentendants.

- donner plus de conseils pratiques aux personnes qui attendent les secours.

- création d’un numéro particulier pour les demandes de conseil et de transport.

- apprendre à passer un bilan correct au SAMU Centre 15.

En conclusion : 40 % des infirmières et 75 % des médecins souhaitent une remise à jour de leur

connaissance en matière de soins d’urgence.

Dans la grande majorité, leur mode de fonctionnement est le suivant :

- pour les cas bénins : gestion seule et appel des parents.

- pour un problème non urgent : gestion seule, appel des parents et, en fonction

de l’état clinique du blessé, appel du Centre 15.

- pour une urgence vraie : appel du Centre 15, des parents et information du

chef d’établissement.

37 % des médecins pensent qu’il est utile d’avertir le SAMU Centre 15, de la mise en

place des PAI.

70 % des infirmières et des médecins trouvent normal les questions qui leur sont posées

par le PARM et le médecin régulateur.

83 % des infirmières et des médecins pensent qu’ils sont écoutés et bien conseillés par

les médecins régulateurs.


3-2 Résultats du questionnaire adressé aux médecins régulateurs :

Sur 16 médecins régulateurs, 14 ont répondu aux questionnaires, soit 87 %.

Pour 21 % d’entre eux, ce sont les problèmes médicaux qui leur posent le plus de

difficultés en régulation, en raison du stress de l’appelant pour 21 % ou, de la non-

présence des parents pour 22 %.

Pour 21 % d’entre eux, ce sont les traumatismes ou les addictologies qui leur posent

problème, en raison du stress de l’appelant ou, de la non-présence des parents pour

36 %.

Plus la situation est complexe (spasmophilie, toxicologie, suicide…) plus le régulateur est

mis en difficulté, soit par le stress de l’appelant, soit pour donner un conseil pertinent.

71 % des médecins pensent, que le responsable des secours dans un établissement

scolaire, est le chef d’établissement, mais 21 % pensent qu’il s’agit du médecin de

l’éducation nationale. Par contre, sur le temps du repas, seul 57 % savent qu’il s’agit du

chef d’établissement pour le secondaire et du maire pour le primaire.

29 % des médecins déclarent connaître le contenu de la pharmacie d’un établissement

primaire et 21 % le contenu de celle d’un établissement secondaire.

Si le médecin régulateur sait que l’infirmière de l’éducation nationale est présente dans

l’établissement au moment de l’appel au SAMU Centre 15, 71% lui demanderont son avis,

mais seulement 43 % penseront à demander celui du médecin de l’éducation nationale

dans le même cas.

Ce qui laisse à penser que les médecins de l’éducation nationale appellent peu et que

nous ne sommes pas des personnes ressources pour le SAMU Centre 15.

57 % des médecins disent savoir ce qu’est un PAI, mais seul 43 % ont déjà reçu des

appels dans ce cadre, et parmi les médecins, seul 14 % déclarent gérer ces appels

différemment.

Par contre 57 % des médecins trouvent intéressant que les enfants relevant d’un PAI

soient entrés en patient « remarquable » dans Centaure 15.


43 % des médecins déclarent avoir plus de mal pour répondre par des conseils médicaux

aux appels provenant des établissements scolaires en raison de la population particulière

(enfants) pour 50 % d’entre eux, et parce que l’appelant n’est pas responsable de l’enfant

dans 57 % des cas.

64 % des médecins régulateurs connaissent le contenu de la Circulaire du 29 mars 2004

relative à l’aide médicale urgente, mais cela ne change rien pour 57 % d’entre eux.

71 % des médecins régulateurs pensent qu’un certain nombre d’appels émanant des

établissements scolaires sont abusifs, en raison de l’absence ou des exigences des

parents pour 46 % d’entre eux.

Eléments proposés pour améliorer le système actuel (question ouverte):

- appeler systématiquement les parents avant le SAMU Centre 15 pour tous les

appels non urgents.

- former des personnels de l’éducation nationale aux gestes d’urgence et à la

transmission des bilans.

- clarifier des responsabilités de chacun.

- formaliser les procédures.

- améliorer la connaissance réciproque des modes de fonctionnement.

- accepter la prise de responsabilité dans la décision du médecin régulateur.

- Connaître les médicaments disponibles dans la pharmacie des établissements.

- élaborer une fiche d’urgence exploitable médicalement et des témoins directs

pour le bilan.

En conclusion :

Les médecins régulateurs connaissent mal le fonctionnement des établissements

scolaires, le contenu des pharmacies des premiers et seconds degrés.

- 57 % des régulateurs souhaitent recenser les PAI dans centaure 15 (patient

remarquable).

- 43 % perçoivent des difficultés pour donner des conseils médicaux

(multifactoriels).

- 46 % des régulateurs pensent qu’un certain nombre d’appels sont abusifs,

et ceci en raison de la désaffection des parents.


3-3 Résultats des entretiens semi-directifs (chefs d’établissement)

§ Difficultés liées à l’établissement :

Les établissements, ou la présence d’une infirmière est permanente, ne pensent pas

l’urgence de la même manière que les établissements ou sa présence est épisodique.

Plus les chefs d’établissement sont anciens dans la fonction et le poste, plus ils ont été

confrontés à des situations délicates et stressantes, et mieux ils appréhendent les

difficultés et cherchent à les résoudre.

Un chef d’établissement m’a dit être très rassuré par la présence d’un sapeur-pompier

volontaire dans son équipe, un autre m’a dit : « l’implication des personnels de santé n’est

pas à mettre en cause ».

§ Difficultés liées au SAMU Centre 15 :

Les établissements avouent appeler en cas de doute ou s’ils n’ont pas d’autre choix,

sinon ils appellent les parents.

Pour 50 % d’entre eux la réponse du SAMU Centre 15 est trop longue (le délai moyen

d’une ambulance est de 30 mn), 25 % sont en difficulté pour gérer leur stress et celui de

l’environnement, 25 % trouvent difficile d’assurer l’interface avec le SAMU Centre 15 et la

victime.

A ce propos, un chef d’établissement, après avoir repensé et réfléchi à cette situation a

fait installer au gymnase une ligne directe, pour ne plus être dans l’obligation de répondre

aux questions pointues mais pertinentes du médecin régulateur.

Un responsable d’établissement privé m’a fait part de son mécontentement et m’a

dit : « pour les urgences relatives, nous appelons les parents et ils emmènent leur enfant

aux urgences; pour les urgences graves, on se débrouille ». Devant ma surprise, il m’a

avoué que c’était exceptionnel, et que le SAMU Centre 15 les avait déjà «envoyer

balader».

§ Difficultés liées au PAI :

50 % des établissements sont informés de la mise en place de PAI par le médecin de

l’Education Nationale, mais n’ont jamais appelé le Centre 15 pour ce motif.


§ Circulaire du 29 mars 2004

83 % des chefs d’établissement ne connaissent pas la Circulaire du 29 mars 2004 relative

à l’aide médicale urgente. Un chef d’établissement m’a fait remarquer qu’il n’avait pas

attendu cette directive et qu’il existait un texte des années 35….

§ Problème de responsabilité :

75 % des chefs d’établissement n’ont pas connaissance de l’enregistrement des

conversations téléphoniques au SAMU Centre 15. Cette découverte les rassurerait dans

50 % des cas. Tous m’ont dit qu’ils étaient couverts par une assurance souscrite par leur

établissement, mais cela n’enlève en aucun cas leur angoisse de n’avoir pas fait ce qu’il

aurait fallu, pour le bien de l’enfant.

§ Problème de gestion médicale :

Dans 92 % des cas, les parents sont appelés en premier au même titre que l’infirmière si

elle est présente dans l’établissement. Le SAMU Centre 15 est ensuite contacté, si les

parents ne sont pas joignables, ou bien s’il existe une urgence ressentie.

Seuls 33 % des établissements possèdent un contrat avec un médecin généraliste et il

s’agit exclusivement d’établissements disposant d’internat. Il est acté de la

difficulté importante pour trouver un médecin généraliste (qui veuille bien se déplacer ou

recevoir un élève en consultation).

Un établissement propose aux parents, dans sa fiche d’urgence, de contacter leur

médecin traitant ou d’emmener les enfants au cabinet médical, en cas d’impossibilité de

leur part.

Dans les établissements privés et dans les internats, il arrive que ce soit les CPE qui

véhiculent les élèves pour aller aux cabinets médicaux ou revenir des urgences.

§ Protocolisation :

Les chefs d’établissements sont favorable, pour 83% d’entre eux à la proposition de faire

des plans d’urgence

Un chef d’établissement m’a fait part d’un constat : « les procédures calment le stress ».

Un chef d’établissement souhaiterait un interlocuteur pour les urgences psychologiques.

Il est à noter que 33% des établissements ont organisé des formations aux gestes

d’urgence pour leur personnel.


§ Problème des conseils médicaux :

A la question, si le médecin régulateur vous donne le conseil de donner un médicament

présent dans la pharmacie de votre établissement que ferez-vous ? 75 % des

responsables ont répondu NON.

La plupart se justifie en rappelant que l’on ne doit pas donner de médicament, hors cadre

des PAI et ce, en raison des risques d’allergie. Un responsable m’a répondu « j’ai

parfaitement confiance dans la réponse du médecin, mais un diagnostic à distance me

gène et donc ce n’est pas sur que je suive son conseil ».

Un autre m’a dit : « cela me posera un problème d’éthique, car cela voudrait dire que les

personnels de santé ne sont pas strictement nécessaires ».

Un chef d’établissement m’a répondu : «si je suis sur que c’est un médecin qui me parle

et qu’il m’explique, qu’en fait il s’agit d’une ordonnance orale, alors ce sera plus facile de

la suivre ».

Un responsable m’a répondu : « cela me pose problème car il n’y a pas d’examen

médical, je serais plutôt d’accord pour donner un traitement dans l’attente d’une

ambulance ».

En conclusion : Les établissements n’appellent le Centre 15 que parce qu’ils n’ont pas d’autres

alternatives. S’ils avaient la possibilité d’avoir recours aux cabinets médicaux de leur

secteur et éventuellement à un transport sanitaire, beaucoup d’appels ne parviendraient

pas au Centre 15.

§ 50 % des établissements pensent que la réponse du SAMU Centre 15 est trop

longue.

§ 83 % des établissements sont favorables à l’établissement de plans d’urgence ou

protocolisations.

§ 75 % des établissements ne suivront pas les conseils donnés par le médecin

régulateur, même s’ils savent que c’est un médecin qui les leur donne, même si

la conversation est enregistrée et, même si c’est une ordonnance orale.


3-4 Résultats de l’enquête prospective

81 formulaires ont été remplis par 11 médecins régulateurs différents.

§ Origine de l’appel :

2724 27

12

0

5

10

15

20

25

30

Primaire Collège Lycée Ens Sup Autres

§ Catégorie de l’appelant : 57 % de témoins directs pour 43% de témoins indirects.

Ce qui laisse entendre des difficultés de régulation, puisque l’appelant n’a pas le blessé

devant les yeux pour répondre aux questions qui lui sont posées : 40 % de difficultés pour

les appels indirects, contre 39 % pour les appels directs.

Les appelants sont dans 19 % des cas une infirmière de l’Education Nationale (soit 15

appels sur 2 mois – dont 15 jours de congé scolaire), une extrapolation à l’année permet

de prévoir environ 90 appels émanant des infirmières, pour l’année 2005 comme possible

(en fonction des statistiques des années antérieures).

2 % sont des médecins de l’Education Nationale et 32 % des enseignants.

La proportion des appelants non enseignants, ni professionnels de santé est forte : 47 %

(secrétaire, agent d’accueil, responsable de la cantine…).

Ces 47 % d’appelants font-ils partie des témoins indirects ?

Parmi les témoins indirects (35/81), on note 51 % d’appelants - autres (18/35).

§ Motif d’appels :

A 52 %, il s’agit d’appels pour raisons traumatiques, à 48 % pour problèmes médicaux.

o Pour les motifs traumatiques :

Aucun SMUR envoyé, 9 % de VSAB, 24 % de conseils médicaux délivrés et 67 %

d’ambulance privée.

67 % de ces régulations n’ont pas rencontré de difficultés particulières, mais il est à noter

que 40 % des conseils donnés ont posé des problèmes de régulation.


o Pour les motifs médicaux :

10 % de SMUR envoyés, 8 % de VSAB, 26 % de conseils médicaux délivrés et 54 %

d’ambulance privée.

54 % de ces régulations n’ont pas rencontré de difficultés particulières. Seulement 4

SMUR sont engagés, 3 ont posé des problèmes de régulation. Pour les conseils

médicaux, 36 % ont généré des difficultés en régulation.

Les motifs d’appels sont à 38 % pour des malaises, 30 % pour des douleurs abdominales

ou autres, 28 % pour des problèmes psychologiques (spasmophilie, intoxications

diverses), 8 % pour des problèmes neurologiques (convulsions).

§ Niveau de gravité : Selon la classification CCMS (du mois grave = 1 au plus grave = 5) :

§ Aucun décès, aucun niveau de gravité 5.

§ Pour le niveau 4 (2 %), il a été envoyé un SMUR.

§ Pour le niveau 3 (5 %), il a été envoyé des SMUR ou VSAB ou ambulances.

§ Pour le niveau 2 (52 %), il a été donné quelques conseils et envoyé des

ambulances.

§ Pour le niveau 1 (41 %), il a été donné beaucoup de conseils et envoyé

quelques ambulances.

§ Problème de décision : Parmi les 40 % d’appels posant des difficultés de régulation, nous avons noté :

- 25 % d’appels concernant le premier degré.

- 75 % d’appels concernant le second degré.

Pour 40 % des appels, il y a eu des difficultés, mais de quel ordre ?

- problème de disponibilité des parents, obligeant à engager un moyen non utile :

14 %.

- mécontentement de l’appelant, parce qu’il n’obtient pas ce qu’il veut ou parce

qu’il estime que le délai est trop long : 14 %

- problème d’absence de personnels soignants sur place, pas de médicament ou

pas de PAI : 18 %. (1 SMUR déclenché pour crise d’asthme chez un enfant

asthmatique connu, sans traitement à l’école).

- problème de gestion du stress de l’appelant : 21 %.

- problème pour obtenir des renseignements fiables permettant la décision: 32 %.


Pour les 60 % d’appels ou il n’y a pas eu de difficultés particulières, une analyse plus précise est faite :

- dans 24 % des cas, un moyen a été engagé parce que les parents n’étaient pas

joignables (14%), n’avaient pas de véhicule (4 %) ou refusaient de transporter

leur propre enfant (6 %).

Pour les 3 SMUR envoyés avec des difficultés de régulation : - un pour crise d’asthme chez un enfant, sans PAI de mis en place,

- un pour crise comitiale inaugurale, mais il a été envoyé un SMUR, en raison

de l’impossibilité d’obtenir des renseignements corrects.

- un pour suspicion de douleur thoracique, avec malaise et perte de

connaissance, mais les renseignements ont été difficiles à obtenir, car

l’appelant témoin indirect, n’était pas à coté du blessé.

Le dernier SMUR envoyé l’a été pour un infarctus du myocarde, avec un bilan correct de

la part d’un sapeur-pompier volontaire qui fait partie du personnel de l’établissement.

Parmi les 9 % de conseils médicaux ayant posé des difficultés de régulation : - 86 % sont dus à des difficultés de contact des parents ou des refus de prise

en charge par les parents.

- 14 % au stress de l’appelant, qui a du mal à accepter le conseil, en raison de

la responsabilité qu’il croit prendre.

Parmi les 21 % d’appels émanant de professionnels de la santé : - 24 % ont fait l’objet d’un conseil médical.

- 76 % ont nécessité un transport sanitaire par une ambulance privée.

- 18 % ont posé des difficultés de régulation (un appel alors que le bilan n’était

pas fait, un appel alors que le professionnel très angoissé ne réagit plus en

soignant, un appel pour pathologie récidivante mais sans diagnostic connu).

En conclusion :

§ Les appels proviennent en majorité (57 %) de témoins directs.

§ Ils proviennent à 21 % de soignants, 37 % d’enseignants et à 47 % d’autres

personnels, qui sont à 51 % des témoins indirects.

§ Il y a autant d’appels pour traumatismes que pour des problèmes médicaux.

§ Une grande majorité de ces appels provient d’établissement du second degré

(75 %).

§ 40 % de ces appels ont posé des difficultés aux médecins régulateurs.

§ 38 % de ces difficultés sont dues à l’impossibilité des parents de prendre en

charge leur enfant, quel qu’en soit le motif.


4 Discussion et propositions

4-1 Analyse-constatations

4-1.1 L’éducation nationale abuse-t-elle du SAMU Centre 15 ?

4-1.1.1 Aspect Quantitatif

En deux mois, le SAMU Centre 15 a reçu 81 appels d’établissements scolaires

de tout le département de la Sarthe.

Au cours des 2 mois de l’enquête les appels en provenance de l’Education

Nationale ont représenté 0,9 % des appels totaux.

Au regard des statistiques globales, le SAMU Centre 15 établit 31 dossiers

médicaux par jour pour 100 000 habitants dont 16% pour la tranche d’âge de 3

ans à 18 ans soit 6 dossiers / jour / 100 000 enfants. Sachant que la population

scolarisée13 en Sarthe est de 105 417 jeunes (public et privé confondu), le

nombre d’appels recensé au cours de l’enquête est corrélé au statistique

générale.

4-1.1.2 Aspect Qualitatif

La difficulté n’est pas seulement liée au nombre d’appel qu’à l’appel lui-même.

Il ressort et, des questionnaires soumis aux médecins régulateurs, et de

l’enquête prospective :

- que les appels proviennent en grande majorité de témoins directs (57%),

mais que si l’appel vient d’un témoin indirect (43 %), il est le fait d’un

personnel autre que soignant et enseignant (51 %).

- que les médecins du SAMU Centre 15 éprouvent des difficultés à donner

des conseils médicaux à 43 % et préfèrent proposer un transport sanitaire

(plutôt que de temporiser en attendant l’arrivée des parents). Ce constat

s’oppose aux données techniques qui permettent un délai de 6 h pour

suturer une plaie, voire davantage pour une contusion bénigne, une

entorse, et il n’est pas nécessaire, ni obligatoire d’être transporté par une

ambulance privée.

13 http://www.ac-nantes.fr


Les explications de cette difficulté sont la méconnaissance de l’organisation de

l’établissement scolaire, du contenu de la pharmacie, le fait que l’appelant est souvent un

personnel non soignant persuadé qu’il n’a pas le droit de donner des médicaments.

- que 38 % des difficultés de régulation sont dues à l’absence de prise en

charge des enfants par leurs parents.

On peut donc formuler quelques pistes de travail :

- meilleure connaissance par le médecin régulateur, de l’organisation d’un

établissement scolaire, primaire et secondaire.

- meilleure connaissance de la pharmacie d’un établissement du secondaire, pour

pouvoir éventuellement faire une prescription orale.

- appel au SAMU Centre 15, après un premier bilan, administration des premiers

soins (glaçage, désinfection…), par un témoin direct et placé à coté du blessé

(permettant de répondre aux questions). Ce qui laisse entendre un lieu de soin,

un téléphone à proximité avec une ligne directe et un personnel formé.

- appel des parents en premier, pour toute pathologie bénigne. Différencier les

problèmes de demande de prise en charge rapide, des urgences médicales

vraies. Définir ce qu’est une urgence médicale, et pour cela envisager la

formation des personnels.

- refonte des fiches d’urgence pour être un outil de travail pertinent: numéro des

parents à jour, allergies médicamenteuses, problèmes médicaux, indications

administratives…et accessibilité aux personnels non médical de l’établissement

en cas de besoin (problème de la confidentialité des informations). Une réflexion

dans ce domaine est nécessaire au regard des textes réglementaires et de la

jurisprudence.

- travailler sur l’acceptation de la décision médicale du médecin régulateur du

SAMU Centre 15 dans les établissements scolaires et se faire son relais en

créant des fiches d’appel, qui pourraient être transmises ensuite aux parents…

4-1.2 Que pense l’éducation nationale du SAMU Centre 15 ?

4-1.2.1 Les soignants :

Ils sont satisfaits à 83 % des réponses apportées par le SAMU Centre 15.

Ils ne représentent que 21 % des appels au Centre15 et posent peu de

problèmes de régulation médicale.


Néanmoins, ils souhaitent une remise à jour de leur connaissance en matière

d’urgence et de la connaissance du fonctionnement des secours dans le

département. Ils souhaitent savoir quel est le contenu du bilan attendu par le

médecin régulateur. Ils souhaiteraient aussi plus de conseils pratiques de la part

du médecin régulateur en attendant les secours.

Les médecins sont prêts pour 37% d’entre eux (58 % ne se sont pas exprimés) à

déclarer les PAI au SAMU Centre 15. 57 % des régulateurs le souhaitent aussi.

Une réflexion pourrait être menée sur la réalisation pratique de ce souhait

commun.

Lors de la discussion avec les infirmières, les problèmes liés au transport

sanitaire ont été évoqués (cités aussi par plusieurs des médecins). Certains

ambulanciers privés acceptent encore de transporter (aller-retour) vers des

urgences privées, des enfants souvent internes, sans bon de transport, celui-ci

étant fait rétroactivement par le service privé d’accueil des urgences. Cette

procédure est contraire aux règlements en place et contraint les parents a

accepter obligatoirement une prise en charge dans le circuit privé.

D’autres points ont été relevés :

- opportunité de la mise en place d’un autre numéro que le 15 pour solliciter

plus facilement un moyen de transport sanitaire.

- diminuer le délai moyen d’attente.

- Difficulté d’accompagnement des mineurs.

4-1.2.2 Les établissements :

Ils n’appellent le SAMU Centre 15 que parce qu’ils n’ont pas d’autres choix

(absence des parents, urgence grave, pas de soignant sur place....).

Ils pensent à 50 % que la réponse du SAMU Centre 15 est trop longue, et si le

médecin régulateur leur donne un conseil médical, ils ne seront que 25 % à le

suivre.

Ils sont 83% à réclamer des protocoles, des exercices d’urgence…en l’absence

du personnel soignant.

En conclusion, il semble que nos efforts doivent se porter sur la formation,

l’encadrement et les échanges avec les établissements. Mais il ne faudrait pas

oublier un partenaire indispensable, sur lequel les établissements n’ont que

d’influence : les parents.


4-2 Propositions

Trois grands thèmes semblent émerger de ce travail :

- Le transport sanitaire en lui-même.

- Les difficultés pour passer un bilan correct, aide indispensable pour le médecin

régulateur à sa prise de décision, d’où nécessité d’une formation adéquate.

- La mise en place de solutions, permettant aux établissements scolaires, une

meilleure acceptation des décisions médicales prises par le SAMU Centre 15.

Un dernier point a attiré mon intention, mais devra faire l’objet d’un autre travail dans le

département, c’est la gestion des urgences psychologiques, qui posent autant de

difficultés aux établissements scolaires qu’aux médecins du SAMU Centre 15.

4-2.1 Transports sanitaires

Certaines pathologies (hors urgence médicale grave) nécessitent un transport allongé, il

est donc dans ce cas obligatoire d’appeler le SAMU Centre 15, pour solliciter un moyen

de transport sanitaire. La validation de la demande est faite par le médecin régulateur qui

est seul responsable de la décision. Il juge par ses questions le bien fondé de la

demande, car elle peut être sur évaluée comme sous évaluée.

De nombreuses pathologies peuvent attendre, après administration des premiers soins, la

venue des parents, et le transport vers le médecin traitant ou un service d’accueil des

urgences, par un moyen personnel (la voiture parentale par exemple). De même, dans

ces circonstances, le transport pourrait se faire pour les élèves internes dans une voiture

de l’établissement, par délégation de l’autorité parentale et avec l’accord du médecin

régulateur, avec la fiche d’urgence, et la nouvelle fiche de liaison, notifiant les relations

entre le SAMU Centre 15 et l’établissement, l’acceptation des parents pour les soins

(obtenue par téléphone). Cela permettrait d’éviter le recours à des pratiques non

conformes à la réglementation.

Ces procédures pourraient atténuer les difficultés ressenties en matière

d’accompagnement des élèves mineurs et les reproches concernant les délais de mise en

œuvre des transports sanitaires.

Cependant, le problème des parents sans véhicule, de ceux qui par angoisse ne veulent

pas ou ne peuvent pas transporter leurs enfants, pourrait toujours bénéficier d’un

transport sanitaire, en attendant que notre travail de prévention porte ses fruits. Nous

verrons dans un paragraphe ultérieur comment nous comptons répondre à ce besoin.


4-2.2 Formations aux soins d’urgences

Le groupe de travail de l’Observatoire National de la sécurité des établissements scolaires

préconise de rendre obligatoire la formation des enseignants à l’A F P S, (ainsi que les

élèves de 3ème, dans le cadre de l’Attestation de Sécurité Routière -ASR).

Cette proposition ne nous semble pas suffisante pour résoudre l’ensemble des

problèmes, concernant la prise en charge des élèves malades ou blessés.

Par ailleurs, si le fait de valider l’A F P S est une première étape indispensable permettant

une meilleure approche des gestes de secourisme et une optimisation du bilan transmis,

cette formation est insuffisante pour répondre à la prise en charge de tous les types de

problème de santé. Une formation continue est également indispensable.

C’est d’ailleurs ce que nous ont exprimé les infirmières et les médecins de l’éducation

nationale.

Plusieurs mémoires et rapports ont montré que lorsqu’il y a une personne chargée de

l’accueil des élèves, le personnel de l’établissement ne se sent pas concerné ni impliqué

dans la gestion de la santé des élèves, de même lorsqu’il y a une infirmière à temps plein

(précision d’un chef d’établissement : «c’est la panique quand elle n’est pas là !»),

L’absence de toute formation concernant la santé lors de la formation initiale des

enseignants a été mise en évidence dans le mémoire du Dr D.Dumeur14, ainsi que le

clivage entre les services médico-sociaux et le personnel des établissements.

Le travail du Dr Duval15 souligne l’intérêt d’un recyclage au moins tous les 3 ans, ainsi

qu’une formation plus théorique concernant les problèmes de santé les plus fréquemment

rencontrés (diabète, épilepsie, asthme, spasmophilie…), ce qui compléterait les

connaissances apportées par l’A F P S.

Il semble que le médecin de l’éducation nationale trouverait pleinement sa place ici.

14 Dorothée Dumeur, mémoire de l’école de Santé Publique,2002. 15 Dr Valérie Duval, thèse de médecine, Amiens 1992.


4-2.3 Rôle du médecin de l’éducation nationale

La réalisation des PAI pourrait être l’occasion d’aborder plus en détail quelques questions

de santé et, d’envisager avec le chef d’établissement l’organisation des soins et urgence

dans son établissement.

Le fait que la mise en place de l’organisation des soins et des urgences lui incombe, avec

éventuellement l’avis technique de l’infirmière et du médecin n’est pas acquis par tous.

Pour l’ensemble des personnels, il y a confusion entre l’obligation de moyen et de

résultat, et, entre la nécessité de l’alerte et de la réalisation des premiers soins.

Pour corroborer cela, deux mémoires 16de médecins 17de l’éducation nationale soulignent

l’importance de la formation continue des enseignants et, le rôle des médecins et des

infirmières de l’éducation nationale, en tant que conseiller technique et experts.

De même, les problèmes de soins pourraient être abordés lors des réunions des CESC

et, une réflexion devrait s’engager entre les différents partenaires. Il semble nécessaire

d’optimiser le fonctionnement de ce comité.

Pendant des années, la politique de Santé en France a favorisé la promotion de l’accès

aux soins plutôt qu’une politique de promotion de la santé, les experts18 préconisent de

développer maintenant un travail de prévention.

Selon les données de Santé publique, pour améliorer l’état de santé de la population

française, il faudrait agir sur la prévention intégrée à l’éducation. Il faut entendre

« éducation à la santé » dans le sens « promotion de la santé », c'est-à-dire non pas

simplement une information éducative des personnels de santé en direction des élèves,

mais dans le sens d’une implication active de tous, c’est la mission des CESC. La

prévention fait partie intégrante de la mission éducative de l’école. Le médecin de l’éducation nationale a un rôle essentiel à jouer :

- améliorer la prise en charge des urgences médicales, en donnant des repères

précis, pour l’évaluation des problèmes médicaux et traumatiques, en

complément de l’A F P S. Les médecins doivent pouvoir bénéficier de formation

de recyclage spécifique en rapport avec les urgences, la connaissance des

différents acteurs de terrain et l‘organisation des secours.

16 Teysseres, mémoire médecin de l’éducation nationale, ENSP, 1998. 17 Lesage F., mémoire médecin de l’éducation nationale, ENSP ,2001. 18 Rapport triennal HCSP.2002.


- expliquer aux médecins régulateurs du SAMU Centre 15 le fonctionnement des

établissements scolaires.

- organiser avec le chef d’établissement une formation AFPS pour les personnels

volontaires, ainsi que des cessions de recyclage. La validation doit se faire par le

conseil d’administration.

- profiter des événements posant problèmes dans les établissements, pour après

des « débriefing » en présence de l’infirmière et/ou du médecin, élaborer de

nouvelles mesures de prévention et d’organisation des urgences.

- instituer de nouvelles fiches d’urgence, outil de travail entre les établissements et

le SAMU Centre 15.

- création d’une fiche de liaison entre le SAMU Centre15, l’établissement et les

parents permettant de faire le lien et le suivi des décisions prises. Cet outil

pourrait être conçu grâce à un groupe de travail, réunissant les différents

partenaires que nous avons cités pendant ce travail : les médecins du SAMU

Centre 15, les infirmières et les médecins de l’Education Nationale, les chefs

d’établissement, les agents d’accueil et les représentants des parents d’élèves.

Ce même groupe de travail pourrait aussi réfléchir sur la transmission des PAI

entre l’Education Nationale et le SAMU Centre 15.

- il faut développer des stratégies de prévention et d’information, cela implique un

soutien de notre hiérarchie technique et une volonté institutionnelle dans notre

département.


CONCLUSION

De nombreuses demandes sont faites au SAMU Centre 15, leur fréquence augmente en

l’absence de personnels compétents. La présence d’une infirmière permet d’atténuer

l’angoisse des personnels, non formés à prendre en charge l’urgence quelle que soit sa

définition.

Bien que les urgences vraies ne représentent qu’une faible partie des appels,

exceptionnellement et de façon imprévisible, c’est à une véritable urgence vitale qu’il

faudra répondre. D’où la nécessité d’avoir un personnel formé à l’alerte, car l’urgence a

cette particularité de ne pas toujours se présenter en tant que telle. Les plans d’urgence

(et/ ou des exercices d’alerte) permettent de formaliser les procédures et sont donc des

facteurs de dédramatisation des événements.

Nos propositions s’articulent autour d’un projet de démarche institutionnelle ou chacun

(élèves, parents, enseignants, personnels ATOS) prendrait une part active concernant la

santé. Nous souhaitons utiliser les demandes de soins en milieu scolaire pour instituer

une vraie réflexion sur la Santé.

Nous pensons que notre place de médecin de l’éducation nationale est essentielle pour

promouvoir une culture de la santé à l’école.

Notre séjour à l’E N S P nous a permis de comprendre notre rôle et l’influence que nous

pouvons exercer sur la formation et la réflexion, au sein de la communauté éducative.

La formation devrait permettre l’acquisition d’une culture partagée de la santé entre

l’ensemble des intervenants en milieu scolaire, et l’amélioration de nos capacités de

communication avec le SAMU Centre 15, dans l’optique d’un véritable partenariat.

Notre travail, facilité par cette étude, est d’aider à l’application concrète des propositions

proposées par l’ensemble de la communauté éducative et du SAMU Centre 15.


Bibliographie

Thèse

DUVAL V. Problèmes posés par les urgences médicales en milieu scolaire.

Thèse de doctorat en médecine. Faculté d’Amiens, 1992.

Mémoires

CHAUMONT C. Partenariat Médecins Education Nationale Médecins généralistes dans le sud de

l’Aisne ?

Mémoire de médecin de l’éducation nationale, ENSP, 2004.

DUMEUR D. Problématique de la prise en charge des soins médicaux en milieu scolaire (vers une

démarche de santé communautaire).


LESAGE F. Apprendre à porter secours à l’école : un double enjeu de citoyenneté et de santé

publique.


TAUDOU P. Circulaire de L’éducation nationale sur les PAI et les allergies : aspect juridiques.

Etude professionnelle de médecins de l’éducation nationale, ENSP, 2000.

TEYSSERES Expérience et attitude des enseignants dans les écoles primaires de Vitry sur Seine

par rapport à la formation aux gestes de premiers secours.


Références électroniques

Observatoire national de la sécurité des établissements scolaires et de l’enseignement supérieur :

http://www.éducation-gouv.fr/syst/ons.

Site de l’académie de Nantes : http://www.ac-nantes.fr

Articles de périodique

CAU D. Urgences, demande ou tyrannie

Médecine et enfance, janvier 2002 pp 29.30.


J. BODIN, J-C. LHOMMEAU, non-assistance à personne en péril et l’urgence

Les Petites Affiches, La Loi, n°46, 16 avril 1993, pp4-6.

P. TAUDOU PAI et administration médicamenteuse en milieu scolaire, aspects juridiques.

Lettre Information Juridique, mars 2002, pp 16-27.

Documents et rapports

Apprendre à porter secours

Document du Ministère de l’éducation nationale, de la recherche et de la technologie et de l’emploi

et de la solidarité, 1998.

ENSP, Rapport n° 11 Module Interprofessionnel/MIP : Prise en charge de l’urgence médicale

extrahospitalière ; pour une meilleure coordination entre SAMU Centre 15, Pompiers et médecins

libéraux de garde.

Rapport triennal Haut Comité de la Santé Publique/HCSP.2002.

Liste des textes officiels

Circulaire n° 86-144 du 20 mars 1986.

Médecine de soins dans les établissements publics d’enseignement (BO n° 14 du 10 avril 1986)

Circulaire n° 96-248 du 25 octobre 1996 : surveillance des élèves.

Circulaire n° 99-181 du 10 novembre 1999. Protocole national sur l’organisation des soins et des

urgences dans les écoles et les établissements publics locaux d’enseignements (EPLE). BO de

l’éducation nationale, H.S.N n°1 du 6 janvier 2000.

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative au droit des malades.

Décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003 relative à l’organisation de la permanence des soins.

Circulaire n°151 du 29 mars 2004 relative au rôle des SAMU…