Journée de Pathologie Fonctionnelle ALGER 30/05/2013

UMR-1073

Philippe Ducrotté

(CHU Rouen)

Dyspepsie fonctionnelle :

Avancées

physiopathologiques

Dyspepsie fonctionnelle • Inconfort ou douleur de la région épigastrique,

chronique

• Symptômes variables

- Douleur d’allure ulcéreuse,

- Pesanteur épigastrique,

- Sensation de digestion lente,

- Nausées (+ vomissements),

- Satiété précoce,

- Ballonnement épigastrique post prandial,

- Eructations…

• Symptômes de RGO : exclus

Talley NJ

Functional dyspepsia and GERD :

one not two diseases ?

Am J Gastroenterol 2013;108:775-7

Dyspepsie : un cadre physiopathologique hétérogène

Dyspepsie : un cadre physiopathologique hétérogène

Relaxation Anormale 40 %

Vanheel H et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

Dyspepsie et Relaxation fundique anormale

Vanheel H et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

Pression

Intraluminale

élevée

Migration précoce

Des aliments

vers l’antre

Relaxation Anormale

40 %

Dyspepsie et Relaxation fundique anormale

Dyspepsie post infectieuse

Vanheel H et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

Pression

Intraluminale

élevée

Migration précoce

Des aliments

vers l’antre

Relaxation Anormale

40 %

Dyspepsie et Intestin Irritable :

Séquelles possible d’une infection

salmonellose

(N = 467)

contrôles

(N = 561)

Mearin F et al Gastroenterology 2005

Dyspepsie post-infectieuse

• RR : 2.69 [IC 95% : 1.80-3.95]

• Facteurs de risque :

– Sexe féminin

– Tabagisme

– Présence d’un SII avant la gastroentérite aigue

– Anxiété / Dépression

– Durée de la gastroentérite > 7 jours

Ford AC et al Gastroenterology 2010;138:1727-36

Dyspepsie : un cadre physiopathologique hétérogène

Relaxation Anormale

Ralentissement de la vidange

gastrique

25 - 50 %

40 %

Vanheel H et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

Dyspepsie et Troubles moteurs antro-duodénaux

Hypomotricité

antrale

- Contractions

non propagées

- Contractions

rétrogrades

- Index moteur élevé

Rees WDW et al Gastroenterology 1980

Kerlin P et al Gut 1989

Waldron B et al Gut 1991

Bassotti G et al J Clin Gastroenterol 1990

Jebbink HJA et al Gut 1996

Dyspepsie : un cadre physiopathologique hétérogène

Hypersensibilité à la distension (antrale ou fundique)

30-40 %

Vanheel H et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

Abaissement du seuil de tolérance à la

distension duodénale

Pression Maximale

Tolérée (mm Hg)

0

10

20

30

40

Contrôles DF SII DF + SII

(n=22) (n=9) (n=5) (n=8)

* * *

Holtmann G et al Am J Gastroenerol 1997

Dyspepsie : un cadre physiopathologique hétérogène

Relaxation Anormale

Hypersensibilité gastrique ou duodénale à HCl

Hypersensibilité (distension antrale ou fundique)

Ralentissement de la vidange

gastrique

25 - 50 %

40 %

30-40 %

Hypersensibilité duodénale aux lipides

Vanheel H et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

Autres hypersensibilités

Hypersensibilité duodénale à l’acide ou aux lipides 1

- induction de nausées

- association avec clearance duodénale allongée

Hypersensibilité gastrique à l’acide 2

1. Feinle et al Neurogastroenterol Motil 2002 2. Oschima et al Aliment Pharmacol Ther 2012

Hypersensibilité duodénale

Van Boxel OS et al Am J Gastroenterol 2010;105:803-11

Sujet sain Patient dyspeptique

Quelle correspondance

entre ces anomalies

fonctionnelles et

les symptômes ?

Corrélation entre clinique et

anomalies physiopathologiques

Anomalie

physiopathologique

Symptôme prédominant

Défaut d’accommodation Satiété précoce (90 %)

Perte de poids (75 %)

Vidange Gastrique ralentie Plénitude post-prandiale

Vomissements

Hypersensibilité

À la distension

Eructations

Douleurs épigastriques post prandiales

Amaigrissement

Sensibilité gastrique

ou duodénale à l’acide

Ballonnement épigastrique

Nausées

Satiété précoce

Sensibilité duodénale

aux lipides

Ballonnement épigastrique

Nausées

« EPIGASTRIC

PAIN

SYNDROME »

« POST PRANDIAL

DISTRESS

SYNDROME »

ROME III

Tack J et al Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

Recouvrement : centres tertiaires > population générale

Symptômes dyspeptiques

EPIGASTRIC PAIN

SYNDROME

POSTPRANDIAL

DISTRESS

SYNDROME

CORRESPONDANCE

PHYSIO-PATHOLOGIQUE ?

CORRESPONDANCE

PHYSIO-PATHOLOGIQUE ?

Les autres questions

Quel est le rôle potentiel

• d’une inflammation ?

• d’une infection par Helicobacter pylori ?

• De troubles psychologiques

Inflammation de bas grade n Site Résultats vs Témoins

Talley

2007

51 Duodénum Eosinophiles

Gargala

2007

26 Duodénum Lymphocytes CD95 et CD3+

Walker

2009

51 Duodénum Eosinophiles

Kindt

2009

24 Duodénum CD8+ , macrophages , CD4+

Futagami

2010

100 Duodénum Eosinophiles , macrophages

Li

2010

65 Antre mastocytes

Liebregts

2011

45 Sang TNF, IL-1b, IL-10, lymphocytes

Vanheel

2012

15 Duodénum Eosinophiles , mastocytes

Un modèle complexe

Un modèle complexe

Un modèle complexe

Dyspepsie Fonctionnelle : Prévalence d’Helicobacter pylori ?

Dyspepsie fonctionnelle : 50 - 60 %

Population générale : 20 - 30 %

Perturbations

microcirculatoires

Ischémie

reperfusion

Inactivation des

Cellules de Cajal

Atteinte des

Neurones NO

Ralentissement

de la vidange

Perturbations

microcirculatoires

Ischémie

reperfusion

Inactivation des

Cellules de Cajal

Atteinte des

Neurones NO

Ralentissement

de la vidange

Atteinte micro-

RNA muscles

Epaississement

musculeuse

Perturbations

microcirculatoires

Ischémie

reperfusion

Inactivation des

Cellules de Cajal

Atteinte des

Neurones NO

Ralentissement

de la vidange

Sécrétion

Gastrique acide

Diminution cellules

à somatostatine

Diminution des

cellules à ghréline

Atteinte micro-

RNA muscles

Epaississement

musculeuse

Eradication d’Helicobacter pylori

• Gain thérapeutique modeste

6 -14 %

• Probabilité de réduction des symptômes

10 %

• NNT : 14 (IC 95% : 10-25)

Lacy BE et al Aliment Pharmacol Ther 2012;36:3-15

Troubles psychologiques

Anxiété (RR:1.5), dépression (RR : 2), difficultés à faire face…

0

10

20

30

40

50

60

Score SCL-90 Jones MP Clin Gastroenterol Hepatol 2005

Dyspeptiques Contrôles

(n=151) (n=90)

Pas de corrélation avec la sévérité des symptômes

p < 0.01

Impact des troubles psychologiques

1

Impact des troubles psychologiques

2

Impact des troubles psychologiques

3

Le ballonnement épigastrique post

prandial : un problème pariétal ?

Burri E et al Gut 2013 (sous presse)

Conclusions

• Dyspepsie : situation multifactorielle.

• Corrélation imparfaite des anomalies

physiopathologiques avec les symptômes.

• Sans tests simples, difficile d’adapter le

traitement au mécanisme

physiopathologique.