Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique

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ISSN : 1639-6685

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& n°15

Médecine Cliniqueendocrinologiediabète

Une fillette très obèsePierre Bougnères

Supplément de formation à MCED Mai-Juin 2011

Supplément à la revue MCED Ne peut être vendu séparément

Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique

3Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 15

Une fillette très obèsePierre Bougnères

Endocrinologie Pédiatrique

Hôpitaux Universitaires Paris Sud

Hôpital Bicêtre

n°15

Laetitia est amenée en consultation à l’âge de8 ans pour une obésité précoce, déjà évidenteà l’âge de 4 ans, sans autre symptôme qu’unehyperphagie manifeste dès l’âge de 2 ans etdemi. La fillette est alerte, intellectuellementnormale, peut-être un peu excitée et agitée aupremier abord. Les étapes de son développe-ment psycho-moteur ont été normales. En dehors d’une natrémie trouvée à 156 mEq/llors d’un passage de 48 h à l’hôpital pour gas-tro-entérite, à l’âge de 5 ans, le dossier médi-cal est vierge : la natrémie avait été mise sur lecompte de la déshydratation, pourtant minime,qui avait accompagné la gastro-entérite.Le « bilan d’obésité » fait en ville avait com-porté à l’âge de 7 ans des mesures normalesde la glycémie (0,78 g/l) et du cholestérol (1,3 mmol/L).La mère pèse 58 kg pour 160 cm et le père 83kg pour 173 cm. Il n’y a pas d’autre cas d’obé-sité dans la famille. Il n’y a pas non plus d’an-técédents médicaux familiaux, en dehors d’unethyroïdite de Hashimoto chez la mère, traitéepar 75 µg de Levothyrox par jour.A la consultation, l’enfant est joviale, et montreune face joufflue, sans érythrose. L’obésité,assez impressionnante, est surtout facio-tron-culaire avec une petite bosse de bison dans lehaut du dos et une franche adipomastie. Lapeau est souple et normalement pigmentée.L’enfant a les cheveux brun foncé. Elle pèse58 kg et mesure 114 cm. Sa pression artérielle

est 92/52 mm Hg, avec une fréquence car-diaque à 81/min et une température à 36.1°C.L’examen clinique est par ailleurs totalementnégatif. L’examen des organes génitaux, notam-ment le clitoris, est normal. La thyroïde n’estpas palpable.

Quelle cause d’obésité évoquer ?

Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 154

Une fillette très obèse

Pierre Bougnères

1. Hypercorticisme ayant pour origine une tumeurcorticosurrénalienne secrétante

2. Adénome corticotrope (Maladie de Cushing)

3. Obésité banale multifactorielle

4. Mutation des gènes de la leptine ou de son récepteur

5. Mutation des gènes MC4R, ou POMC

6. Syndrome de Prader-Willi

7. Microdélétion du chromosome 16p11.2

8. Syndrome ROHHADNET

Choisissez votre diagnostic entre les possibilités suivantes :

• Natrémie

• Leptine

• Cortisol libre urinaire (FLU)

• Cortisol à jeun

• Cortisol à minuit

• ACTH

• Test de freinage à la dexaméthasone

• Testostérone

• SDHEA

• D4-androstènedione

• 17-OH-progestérone

• Catécholamines et dérivés des catécholamines urinaires

• Chromogranine A

• Prolactine

• FT4, TSH

• IGF-1

• Test de stimulation de la GH

• Insulinémie à jeun

• Hyperglycémie provoquée par voie orale

• Ionogramme sanguin

• Etude du locus SNRPN du syndrome de Willi-Prader

• Ophtalmoscopie (« fond d’œil »)

• PCO2 le matin à jeun

• Polysomnographie (apnées du sommeil)

• Scanner abdominal

• Echographie abdominale

• IRM abdominale

Et prescrivez les examens dont vous avez besoin :

5Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 15

Résultats

• Natrémie : 151 mEq/l

• IGF1 41 ng/ml (N : 200-300 ng/ml)

• FT4 9,8 pg/ml

• TSH 9 µU/ml

• PRL 28 ng/ml (N : 5±1)

• FLU 15 µg/m2.jour (N 17 ± 4, obèses 24 ± 9)

Le scanner abdominal montre :

• Cortisol plasmatique à 8h à jeun : 2 µg/dl

• Cortisol plasmatique à minuit : 1,8 µg/dl

• ACTH : 24 pg/ml (N 24 ± 4)

• Leptine 35 ng/ml (26 ng/ml dans l'obésité commune de même BMI et âge)

• PCO2 le matin au réveil : 53 mm Hg

Quelle est votre interprétation de cette image ?

• Incidentalome surrénalien

• Corticosurrénalome

• Ganglioneurome bénin

• Ganglioblastome

• Neuroblastome

• Phéochromocytome

Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 156

Une fillette très obèse

Pierre Bougnères

Le tableau de syndrome ROHHADNET (rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction,hypoventilation, autonomic dysregulation, neuraltumor) (1,2) est caractéristique des signes cli-niques et biologiques que présente Laetitia.

Notamment la prolactine élevée, l’hypernatrémie,l’élévation de la PCO2 matinale du fait de l’hypo-ventilation nocturne, et la tumeur de la loge surré-nalienne gauche qui a les caractéristiques à l’ima-gerie d’un ganglioneurome, c’est-à-dire une tumeurbénigne.

C’est un tableau typique que doit absolumentcompléter l’étude de la fréquence cardiaque,pression artérielle, température en continu, pen-dant plusieurs heures à la recherche d’une insta-bilité de ces paramètres du fait de l’altération deleur commande hypothalamique (dysautonomie).L’hypoventilation alvéolaire, généralement occulte,doit être étudiée de près et une prise en chargemise en place en raison de son habituelle sévérité.

L’hypothyroïdie à TSH basse, les valeurs bassesdu cortisol le matin et à minuit (absence de cyclenycthéméral) avec ACTH normal bas, l’IGF-1bas sont eux aussi des éléments caractéristiquesdu syndrome ROHHADNET. Ce sont là des piègesdiagnostiques, qui font partir les endocrino-logues pédiatres sur de fausses pistes. Il s’agiten fait d’une pléiade de manifestations hypotha-lamiques de dysrégulations hormonales cau-sées par des défauts fonctionnels ou organiques(on l’ignore) des circuits de contrôle neuroendo-criniens.

Ce n’est pas un syndrome anodin car le risqueest important d’arrêt cardiaque ou respiratoire (lacommande ventilatoire est fragile et ne doit pas

être exposée à une oxygénothérapie). Ces enfantsdoivent être entourés et surveillés de très près encas d’anesthésie ou d’évènements respiratoires,parfois une simple pneumopathie.

Le détail des signes endocriniens révèle des pro-fils très variables selon les patients, et chez unmême patient, pouvant prêter à confusion avecdes maladies endocriniennes :- la maladie de Cushing car certains cas de ROHHADNET ont des valeurs élevées du cortisolsanguin et urinaire avec ACTH plutôt élevé- avec une tumeur surrénalienne secrétant ducortisol - avec une hypothyroïdie centrale- avec un déficit en POMC et l’insuffisance corti-cotrope qu’il cause- avec une obésité du type microdélétion 16p11.2car le syndrome ROHHADNET s’associe assezsouvent à des troubles du comportement, danscertains cas des syndromes psychiatriques marqués.

Les tumeurs de la loge surrénalienne observéesdans le syndrome ROHHADNET sont le plus sou-vent des ganglioneuromes sans évolutivité, quipeuvent ne pas être présents au début. Ils necontiennent en règle pas de blastes, mais desexceptions à cette règle sont possibles dans l’étatactuel de la description du syndrome. Il n’y a pasde corticosurrénalomes malins décrits. Ils n’y aen général pas non plus de tumeurs secrétant decatécholamines. Ici les valeurs étaient : Norméta-nephrine urinaire: 74 nmoles/mmol creatinine (N 50-300), Norépinephrine urinaire : 18 nmoles/mmol creatinine (N 12-50), Epinéphrine urinaire:< 2 nmoles/mmol creatinine (N 2-12). Devant unetumeur du syndrome de ROHHADNET, la sur-veillance et la decision d’exérèse doivent êtrepesées au cas par cas.

7Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 15

Avec le soutien institutionnel du Laboratoire Sandoz

Références

1. Bougnères P, Pantalone L, Linglart A, Rothenbuhler A, Le Stunff C. Endocrine manifestations of the rapid-onsetobesity with hypoventilation, hypothalamic, autonomic dysregulation and neural tumor (ROHHADNET) syndromein early childhood. J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93 : 3971-80.

2. Ize-Ludlow D, Gray J, Sperling MA, Berry-Kravis EM, Milunsky JM, Farooqi IS, Rand CM, Weese-Mayer DE.Rapid onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation, and autonomic dysregulation presenting inchildhood. Pediatrics 2007 ; 120:e179-e188.

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