© Masson, Paris. CAS Ann. Fr. Anesth. Reanim., 6 : 122-124, 1987 CLINIQUE

Echec du lavage gastrique dans une intoxication medicamenteuse grave, Inter t de la fibroscopie oeso-gastrique

Usefulness of fibre-optic oeso-gastroscopy after failure of gastric lavage in severe drug overdose

D. FRANCON *, P. JEAN **, M. INCHAUSPE *, A. CALDERON *, F. DUBOULOZ *

• Departement d'Anesth~sie-R6ammation Centre-Ville, HOpital de la Ttmone, F 13385 Marseille Cedex • * Centre Antt-Poisons, HOpltal Salvator, F 13274 Marseille Cedex

R~SUME : Les auteurs rapportent un cas d'intoxication polymddi- camenteuse dans lequel le lavage gastrique n'a pas permls de vlder l'estomac. Une tentative de fragmentation de l'amalgame avec un fibroscope gastnque a 6chou6, ce qui a amen6 une gastrotomie. La fibroscopie, associde au lavage gastnque, dolt 6tre prdcoms6e dans certaines satuations pour wder rapldement l'estomac.

ABSTRACT . A case is reported of massive drug self-poisoning (more than 200 pills associated with shces of oranges) in which repeated gastric lavage failed to empty the stomach. An attempt to split up the amalgamated pills, adherent to the gastric mucosa, by fibre-optic gastroscopy failed and a gastrotomy was required. Endoscopy together with gastric lavage is indicated m certain situations to quickly empty the stomach and so shorten the course of the poisoning Indications are the large number of pills swallowed, a poor result of the treatment, a worsening of the climcal condition despite treatment, and three positive gastric toxicologxcal assays within the first 24 h.

Le trai tement des intoxicat ions a igurs m r d i c a m e n - teuses a deux buts essentiels : 61iminer le toxique et corriger les troubles qu ' i l engendre. L ' r v a c u a t i o n gastri- que s ' impose rap idement , par di f f r rentes modal i t rs , essent ie l lement les vomissements p rovoqurs ou le lavage gastr ique, mais l ' e f f icaci t6 absolue de ces mr thodes n ' e s t pas constante.

Nous rapportons une observat ion oil le recours ~t une endoscopie ~eso-gastrique et h une gas t ro tomie de vidange a 6t6 nrcessa i re , aprrs 6chec de plusieurs lavages gastr iques.

OBSERVATION

Une panente ~g6e de 60 ans est revue dans un secteur d'urgences pour une intoxication volontaire polym6dicamenteuse. Le 2/2/1982 ~t 10 h 30 (to), elle a absorb6 du lorazepam et de la cyamemazine en quantit6 indetermin6e, ainsl que 180 comprim6s

dos6s h 50 mg d'amltnptyline. A 12 h 30, (to + 2 h), lors de son admission, la malade est en coma hypotonique ar6actif, en detresse respiratoire avec une hypoxemle (Po2 53 mmHg) n6cessltant une mtubation orotracheale et une ventilation artifl- clelle. Son 6tat hemodynamlque, avec une presslon arterielle systolique ~ 90 mmHg et une frequence cardiaque ~ 90 b - min - l . justifie un remolissage vasculaire.

Sur I'ECG sont notes des troubles de la conduct]on, associant un rythme nodal ?i un bloc de branche drmt incomplet. Apres stabihsation de l'6tat h6modynamique et mlse en place d'une sonde urinaire, un lavage gastnque de 20 1 d'eau sal6e tilde est pratiqu6 a l'aide d'une sonde de Faucher n ° 24. Des prfl~vements pour recherche toxicologique sont realis6s. La correction d'une hypothermie h 34 °C est entrepnse par couverture chauffante. Les membres infeneurs sont surelev6s et bandes. A 15 h (to + 4 h 30), les troubles de la conduct]on s'aggravent. L'ECG montre un bloc auriculo-ventnculaire complet : disparition des ondes P, 61argisse- ment des complexes QRS (0,14 s), allongement du segment QT (0,48 s). La perfusion de 250 ml de lactate de soude molaire en 10 min permet la restauration d'un rythme sinusal lent. Un deuxleme lavage gastrique de 20 1 est associ6 ~ une purge

Requ le 15 septembre 1986, accept6 apr~s rdvislon le 15 decembre Ttres a part : F. Dubouloz. 1986.

I~CHEC DU LAVAGE GASTRIQUE 123

F~g. 1. - - Amalgame de comprimrs et de pulpe d'orange 6vacu6 par la gastrotomie.

osmotlque, rralisre par 250 ml de mannitol 25 %. L'rtat hrmody- namlque reste stable (pression artrrielle h 100 mmHg, pouls 80 b - mm-l). A 16 h (to + 5 h 30), rrapparaissent un bloc auriculo-ventnculalre complet, une chute de la pression systolique

70 mmHg et un collapsus prrtphrrique Le bloc crde avec 250 ml de lactate de soude perfus6 en 10 mm. Le hquide de fin de deuxi~me lavage contlent encore de l'amitriptyline. La natrrmie attemt 157 mmol • 1-1. Apr~s avis cardiologlque, une sonde endocavita~re est mise en place avec un stimulateur (Medtromc 5880) h la demande (frrquence h 70, seuil a 6)

A 21 h 30 (to + 11 h), l'rtat hrmodynamlque est stable avec une pression systolique ~t 90 mmHg Le trac6 61ectrocardiographl- que montre un rythme sinusal spontan6 ~ 75 b • min -~, un espace PR variable, des complexes QRS fins. La natrrmie est revenue spontanrment ~t 140 mmol - 1-1. Un trmslrme lavage gastrique de 301 est pratiqur. Le liquide de fin de lavage revient nche en amitriptyline. Un troislrme 6pisode de troubles de la conduction rrgresse sous perfus~on de lactate.

La pers~stance des troubles de la conduction et d'amitriptyhne dans le liquide gasmque malgr6 tro~s lavages (70 1 au total) fa~t rraliser une endoscopie gastrique le 3/2 (to + 24 h). Celle-ci rrv~le d'importantes 16s~ons traumat~ques cesophagiennes et un conglomrrat grlatineux comportant des drbns ahmentaires, Apr6s 6chec de la tentative de fragmentation sous endoscopie, une gastrotomie de vidange est pratlqure 26 h aprrs la pnse mrdlca- menteuse : elle permet l'rvacuation d'un amalgame de la tadle d'un poing, constitu6 de comprimrs et de quartlers d'orange que la malade avouera a posterion avoir aval6 pour faciliter l'ingestion des comprimrs. Apr~s extractmn, la masse analysre au laboratoire de toxicologie confinne la prrsence d'une grande quant~t6 d'am~triptyline, de lorazrpam et de cyamrmazine (fig. 1). Les suites oprratoires sont s~mples. Les troubles de la conduction ont drfimtivement disparu. La sonde endocavitaire est enlevre le 4/2. La malade sort du coma le troisirme jour et quitte le Service de rranimation le septi~me jour pour &re hosp~tahsre en milieu psychiatrique.

COMMENTAIRES

Dans cette observation sont retrouvEs les effets cardiaques bien connus mais relativement peu fr6quents de l ' intoxication aux antidrpresseurs tricycliques, essen- tieIlement une tendance au collapsus et des troubles de

la conduction. Ils relbvent de l 'effet anticholinergique et de l 'effet sur le recaptage des catrcholamines. Un effet ~ quinidine-like ~> sur la conduction et une action inotrope nrgat ive ont 6t6 en outre drmontrrs . L 'appar i - tion des manifestations hrmodynamiques justifie un traitement symptomatique par lactate de soude molaire, qui trouve ici ses limites devant la rrcidtve des troubles et une 616vation significative de la natrrmie. L'61imina- tion rapide et cont r r l re du toxique est donc nrcessaire.

Le lavage gastrique est la technique la plus frrquem- ment pr6conis6e. I1 peut 6tre r6alis6 chez un malade conscient ou non. Dans ce cas, l ' intubation est nrces- saire avec ou sans ventilation assistre. La quantit6 d ' eau salre (proche de l ' lsotonie, ~ une temprrature vo~sine de 35 °C) oscille autour de 20 1 chez l 'adulte et autour de 200 ml • kg -~ chez l 'enfant . Le rin~age de l 'es tomac peut se faire par 6coulement simple de l ' eau dans une sonde de Faucher (diamrtre suprrieur ou 6gal ~t 1 cm) ou plus rarement par une sonde ~t double courant permettant un lavage hydrique sal6 sous pression et une aspiration continue du liquide gastrique [5]. Plus r rcemment , a 6t6 proposre , plus particuli~rement chez l 'enfant [8], l ' rva - cuation de l ' ensemble du tube digestif par une sonde de Lrvin avec un d6bit de 300 ml min -~ de srrum physiologique et de lactate (dose totale : 4 h 6 1) [1].

L'efficacit6 du lavage gastrique est indiscutable mais prrsente nranrnoins des limites. Outre les contre- indications bien connues (absorpnon de produits caus- tiques, prtroliers et moussants concentrrs, agitation incontrr l re , pression art6rielle systolique mfrrieure 80 mmHg, risque convulsif), son utilisation n 'es t pas drnure de risque chez le patient gastrectomis6 ou porteur de varices ~esophagiennes, d'ot~ la nrcessit6 d 'un lavage gastrique prudent avec de faibles quantitrs de liquide. De plus, l ' intoxicat ion mrdicamenteuse trrs rrcente, en particulier sans psychotrope, associre ~ une prise alimentaire para~trait remettre h l 'honneur les vomissements provoqurs chez un patient conscient : les blocs de comprimrs ne sont alors pas encore dr l i t rs et les aliments sont difficilement 6vacurs par la sonde gastrique [4].

Les complications du lavage sont exceptionnelles [3J. L' intubation chez le malade comateux n 'assure pas toujours une srcurit6 absolue, en particulier avec les sondes ~ ballonnet ~ basse-pression ~ [7]. La survenue au cours d 'un lavage gastrique d 'un ~ed6me aigu pulmonaire iatrogrne est possible [9]. La bonne position du tube de Faucher doit 6tre vrr i f i re avant le drbut du lavage. Les 16sions traumatiques (rrosions et/ou ulcrra- tions buccopharyngres , cesophagiennes et gastriques, surtout si la sonde est neuve) passent le plus souvent inaper~ues car sans modification clinique [2]. D'autre part des troubles hydro-61ectrolytiques peuvent s 'obser- ver si le rin~age drpasse 20 1 et en cas d 'erreur dans la teneur en sodium du liquide de lavage. Des pr r l rve- ments d 'eau de lavage en vue d 'examens toxicologiques sont h rraliser au drbut et 2 h au mimlmum aprrs la fin

124 D. FRANCON ET COLL.

de l'6vacuation, aprbs avoir siphonn6 le r6sidu de liquide de lavage.

Dans l'observation pr6sent6e, la persistance de signes cliniques alarmants (troubles de la conduction) et la positivit6 constante des pr616vements malgr6 la r6p6ti- tion des lavages et la purge osmotique nous ont incit6 ?~ effectuer une fibroscopie cesogastrique. Celle-ci a pennis de comprendre l'inefficacit6 des lavages gastriques r6p6t6s en montrant l'existence du conglom6rat de comprlm6s et de quartiers d'orange. Cette accumulation s'explique par la grande quantit6 de m6dicaments ing6r6e, au total plus de 200 comprim6s. A de telles doses, les conditions de dissolution et de d6sint6gration sont inconnues. I1 est vraisetnblable que l'hydrosolubi- lit6 faible de la drogue et sa bonne stabilit6 dans les s6crdtions gastriques sont intervenues dans l'allonge- ment de l'absorption [6]. La grosse tub6rosit6, localisa- tion du conglom6rat, a servi de r6servoir, car exclue du lavage gastrique en d6cubitus dorsal. Cette observation illustre donc une limite inhabituelle au lavage gastrique.

La fibroscopie prend donc ici une importance certaine. La mise en 6vidence de 16sions muqueuses provoqu6es par le tube de lavage ne peut certes pas justifier ce geste de faqon syst6matique. Son but essentiel est de permettre la visualisation et 6ventuelle- ment la fragmentation du conglom6rat de comprim6s, responsable de l'6chec du lavage gastrique. Au Centre Anti-Poisons de Marseille, elle a 6t6 seulement r6alis6e 15 fois sur environ 3 000 intoxications m6dicamen- teuses. Dans ce cas clinique, l 'amalgame 6tait adh6rent ~t la paroi et si dense qu'il a rendu impossible sa fragmentation, justifiant alors la gastrotomie.

CONCLUSION

Lc lavage gastrique demeure au premier rang des moyens d'6vacuation des substances toxiques ing6r6es.

La mobilisation du patient pendant sa r6alisation peut 6tre int6ressante. Certains 6checs doivent 6tre connus et permettent de poser les indications de la fibroscopie Gesogastrique dans le contexte de la toxicologie d'urgence. On doit retenir comme indications formelles une importante quantit6 de m6dicaments ing6r6s, un 6tat clinique ne s'am61iorant pas avec le traitement ou rEcidivant ?~ l'arr6t du traitement, la positivit6 des recherches toxicologiques dans trois liquides de lavage en 24 h. Ce geste, simple et peu agressif, ne saurait s'associer syst6matiquement au lavage gastrique et demeure ainsi relativement exceptionnel.

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II ex~ste une activation du C3 s6nque des que I'lSS est superieur ou 6gal & 12 et une relation inverse entre le taux serique de C3 et la valeur de I ISS. Les auteurs insistent sur I mter0t pronostique de I'aba~ssement du C3, ainsi que

sur I'interet de la surveillance de I'evolutlon du taux serique.

M. FREYSZ