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Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 1–6

Article original

Échocardiographie transthoracique dans un institut de cardiologie à Abidjan(Côte d’Ivoire) : motifs et évaluation de la pertinence des indications

Transthoracic echocardiography in a heart institute in Abidjan (Ivory Coast): Indications andevaluation of the request appropriateness

J.B. Anzouan-Kacou a,∗, E. Siransy b, M.P. Nchoh-Mottoh a, A. Ekou a,D. Bamba-Kamagaté a, E.M. Kadio a

a Service des explorations externes, institut de cardiologie d’Abidjan, BP V 206, Abidjan, Côte d’Ivoireb Laboratoire de physiologie et d’explorations fonctionnelles, UFR sciences médicales d’Abidjan, Abidjan, Côte d’Ivoire

Recu le 25 octobre 2012 ; accepté le 27 avril 2013Disponible sur Internet le 22 mai 2013

ésumé

Objectifs. – Le but de ce travail était de préciser les situations cliniques motivant des demandes des échographies transthoraciques (ETT) dansn institut de cardiologie en Côte d’Ivoire et d’évaluer la pertinence des indications.

Patients et méthode. – Il s’agit d’une étude observationnelle et prospective réalisée à l’institut de cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire) surne période de six mois. Les 1733 examens retenus ont été classés selon les indications et leur degré de pertinence définis par l’Americanollege of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, l’American Society of Echocardiography et l’American Heart Association

ACCF/ASE/AHA).Résultats. – Dans cinq cas (0,3 %), les indications n’étaient pas répertoriées dans le document de l’ACCF/ASE/AHA. L’indication la plus

réquente était l’évaluation initiale d’une hypertension artérielle (HTA) à la recherche d’une cardiopathie hypertensive (47,3 %). Toutes indicationsonfondues, l’évaluation dans le contexte d’une HTA représentait 853 examens (49,2 %). L’insuffisance cardiaque représentait 5,3 % des indications,ais regroupait 302 demandes (17,4 %) quand on y associait l’HTA avec des signes évocateurs d’insuffisance cardiaque. Les demandes d’examen

taient jugées appropriées dans 95,3 % des cas, inappropriées dans 3,2 % et incertaines dans 1,6 %. Dans le groupe des indications inappropriées,es patients étaient significativement plus jeunes, les examens étaient plus souvent normaux et moins souvent absolument anormaux.

Conclusion. – Le profil de morbidité cardiovasculaire dans notre institution est dominé par le spectre de l’HTA et de l’insuffisance cardiaque.haque indication doit être pesée pour la rentabilité de l’ETT.

2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Échocardiographie transthoracique ; Indications ; Critères de pertinence ; Hypertension artérielle ; Insuffisance cardiaque ; Afrique

bstract

Objectives. – The aim of this study was to clarify the clinical situations motivating indications of transthoracic echocardiography (TTE) in aardiology institute in Côte d’Ivoire and to assess the appropriateness of indications.

Patients and methods. – This is a prospective and observational study conducted over a period of 6 months. The 1733 enrolled were classifiedccording to the indications and their relevance defined by the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force,he American Society of Echocardiography and the American Heart Association (ACCF/ASE/AHA).

ocument ACCF/ASE/AHA. The most common indication was the initial

Results. – In five cases (0.3%), indications were not listed in the d valuation of hypertension (HTA) and suspicion of hypertensive heart disease (47.3%). All indications, the assessment in the context of hypertension

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : jb anzouan@yahoo.fr, anzouan@hotmail.com (J.B. Anzouan-Kacou).

003-3928/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2013.04.015

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epresented 853 examinations (49.2%). Heart failure accounted for 5.3% of indications, but consisted of 302 applications (17.4%) when wasssociated hypertension with signs suggestive of heart failure. Requests were considered as appropriate in 95.3%, inappropriate in 3.2% andncertain in 1.6%. In the group of inappropriate indications patients were significantly younger, and were examinations more often normal andess often absolutely abnormal.

Conclusion. – The profile of cardiovascular morbidity in our institution is dominated by the spectrum of hypertension and heart failure. Eachndication must be balanced for the profitability of the ETT.

2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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eywords: Transthoracic echocardiography; Indications; Appropriate criteria;

. Introduction

Le développement de l’échocardiographie transthoraciqueETT) a révolutionné le diagnostic et la prise en charge des mala-ies cardiovasculaires [1]. Les conséquences sont doubles : unemélioration des performances diagnostiques et une explosionu nombre de demandes, posant le problème de la rationali-ation et de la pertinence des prescriptions d’examen [2]. Enfrique sub-saharienne, les maladies cardiovasculaires contri-uent pour 10 % à la mortalité [3]. En Côte d’Ivoire, commeans le reste de l’Afrique sub-saharienne, en pleine transitionpidémiologique, le spectre des maladies cardiovasculaires estominé par l’hypertension artérielle (HTA) et l’insuffisance car-iaque avec comme étiologies les cardiopathies dilatées, lesardiopathies hypertensives, les valvulopathies rhumatismalestant en net recul [4–6]. Le but de ce travail était de préciseres situations cliniques motivant des demandes des ETT dans unnstitut de cardiologie en Côte d’Ivoire et d’évaluer la pertinencees indications.

. Méthodologie

Type et cadre de l’étude : il s’agit d’une étude observation-elle et prospective réalisée à l’institut de cardiologie d’Abidjanur une période de six mois, entre le 1er janvier 2012 et le0 juin 2012. L’Institut de cardiologie d’Abidjan (60 lits) est leeul institut hospitalo-universitaire spécialisé dans la prise enharge des maladies cardiovasculaires en Côte d’Ivoire (méde-ine, cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiovasculaire,hirurgie thoracique, cardiologie pédiatrique). Il est situé àbidjan, capitale économique de la Côte d’Ivoire. Le labora-

oire d’échocardiographie au sein du service des explorationsxternes réalise environ 6000 échocardiographies (transthora-ique et transœsophagienne) par an [7].

. Patients

Patients recus consécutivement au laboratoire’échocardiographie de notre institut pour la réalisation’une ETT entre le 1er janvier et le 30 juin 2012.

.1. Critères d’inclusion

Patients de 18 ans au moins admis consécutivement pour laéalisation d’une ETT pendant la période d’étude.

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tension; Heart failure; Africa

.2. Critères de non inclusion

Patients avec des dossiers incomplets du point de vue desndications et/ou de la conclusion l’examen.

.3. Échantillonnage

Pendant la période d’étude, 2030 examens ont été réalisés.ur 100 examens, l’indication n’a pas pu être précisée avecxactitude. Cent quatre-vingt-dix-sept patients avaient un âgenférieur à 18 ans. Tenant compte des critères, 1733 examensnt été retenus.

. Méthode

Tous les patients ont bénéficié d’un ETT. Pour chaque exa-en, les caractéristiques d’âge, de sexe, le lieu où l’examen a

té prescrit (institut de cardiologie d’Abidjan ou prescriptionors de l’institut), l’indication de l’examen et les résultats ontté évalués.

Les indications des examens ont été répertoriés selones critères de l’American College of Cardiology Foun-ation Appropriate Use Criteria Task Force, l’Americanociety of Echocardiography et l’American Heart AssociationACCF/ASE/AHA) [8]. Cette classification permet de répartires indications en sept grands groupes :

évaluation générale des structures et fonctions cardiaques ; évaluation cardiovasculaire dans le contexte de l’urgence ; évaluation des fonctions valvulaires ; évaluation de structures intracardiaques ou extracardiaques et

des cavités ; évaluation d’anomalies aortiques ; évaluation de l’HTA, l’insuffisance cardiaque et des cardio-

myopathies ; cardiopathies congénitales de l’adulte. Chaque grand groupe

est divisé en indications et en scénario clinique plusprécis. Deux cent indications numérotées sont ainsi réper-toriées (de numéro 1 à numéro 200). Chaque indication estclassée en « indication appropriée », « indication inappro-priée », « indication incertaine » en fonction de son niveau depertinence.

Nous avons ainsi identifié les indications les plus fréquentes etes résultats retrouvés dans chaque indications : normaux (exa-

en avec tous les critères de normalité absolue compte tenu

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J.B. Anzouan-Kacou et al. / Annales de

e l’âge et du sexe), anormaux (examen avec des résultatsbsolument anormaux), anomalie mineure (toute échographieardiaque qui ne révélait pas une pathologie cardiovasculaireans critère de normalité absolus).

Nous avons évalué les caractéristiques des patients dans cesifférents groupes.

. Traitement des données

La saisie et l’analyse des données ont été effectuées grâceux logiciels EPI info version 6.04 et Microsoft Excell 2010.es variables continues ont été présentées sous forme deoyenne ± écart type. Le test t de Student apparié a permis

a comparaison des moyennes avec un seuil de significativitétatistique inférieur à 0,05.

. Résultats

L’âge moyen de l’ensemble des 1733 patients était de2,3 ± 15,7 ans.

La série se composait de 899 hommes (51,9 %) d’âgeoyen 52 ± 16,1 ans et de 834 femmes (48,1 %) d’âge moyen

2,7 ± 15,4 ans. Millle trois cent quatre-vingt-dix patients80,2 %) ont été référés de notre institution, 343 patients (19,8 %)rovenaient d’autres structures de santé.

Dans cinq cas (0,3 %), les indications n’étaient pas réper-oriées dans le document de l’ACCF/ASE/AHA. Le Tableau 1ésume l’ensemble des indications classées selon les sept grandsroupes nosologiques. L’évaluation de l’HTA, l’insuffisanceardiaque et des cardiomyopathies (58,2 %) et l’évaluation géné-ale des structures et fonctions cardiaques (34,3 %) dominaientes groupes d’indication. Parmi les 1728 études restantes, 164695,3 %) étaient jugées appropriées, 55 (3,2 %) inappropriées et7 (1,6 %) incertaines.

Le Tableau 2 identifie les dix situations cliniques les plus fré-uentes de réalisation de l’ETT. Ces dix indications réunissaient591 examens (91,8 %).

L’indication la plus fréquente (numéro 67 de la classifica-ion de l’ACCF/ASE/AHA) était l’évaluation initiale d’une HTA

la recherche d’une cardiopathie hypertensive. Toutes indi-ations confondues, l’évaluation dans le contexte d’une HTAeprésentait 853 examens (49,2 %). L’âge moyen des patientsypertendus était de 55,7 ± 13,2 ans. Il existait dans ce groupene prédominance féminine discrète (442 femmes soit 51,8 %).

La deuxième indication était représentée par les symptômes ou conditions potentiellement liées à unetiologie cardiaque. . . » (Tableau 2), indication numéro 1 de’ACCF/ASE/AHA). L’âge moyen des patients de ce groupetait de 47,5 ± 17,3 ans. Il existait une prédominance féminineiscrète (162 femmes soit 51,6 %).

L’évaluation d’une insuffisance cardiaque (indication numéro0 de l’ACCF/ASE/AHA) représentait 5,3 % des indications.’âge moyen des patients de ce groupe était de 58 ± 15,7 ans. Il

xistait une prédominance masculine (57 hommes soit 62,6 %).

Cette indication regroupait cependant 302 demandes17,4 %) quand on y associait l’indication HTA, avec desymptômes de dyspnée ou d’orthopnée dans le cadre de la

irpt

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echerche d’une cardiopathie hypertensive. Le Tableau 3résente la répartition des cinq indications les plus fréquentesn fonction des tranches d’âge. L’évaluation d’une HTAeprésentait l’indication dominante après 40 ans et 21,8 % desndications avant cet âge.

Sur l’ensemble des 1728 examens, 395 (23,1 %) étaient abso-ument normaux, 486 (28,4 %) absolument anormaux et 83248,6 %) avec une anomalie mineure.

Les caractéristiques des patients tenant compte du niveau deertinence des indications (approprié ou inapproprié) apparaîtans le Tableau 4. Dans le groupe des indications inappropriées,es patients étaient significativement plus jeunes, les examenstaient plus souvent normaux et moins souvent absolument anor-aux.Les indications inappropriées les plus souvent retrouvées

pparaissent dans le Tableau 5. Elles étaient dominées par l’évaluation en routine de l’HTA en absence de signe ou deymptômes de cardiopathies hypertensive » indication numéro8. Dans l’évaluation d’une HTA, indication la plus fréquenteans notre institution, 29 examens (3,4 %) étaient inappropriést sept (0,8 %) d’indication incertaine.

Les 27 patients de la série (18 hommes soit 66,7 % et femmes 33,3 %) ayant une indication incertaine avaient unge moyen de 50,7 ± 15,4 ans. Les deux indications incertaineses plus fréquentes étaient « l’évaluation en routine » (≥ 1 an)’une cardiomyopathie connue sans changement dans le statutlinique ou les explorations cardiologiques (numéro 89), 17 cast la « réévaluation d’une cardiopathie hypertensive » connueans changement dans le statut clinique ou les explorations car-iologiques (numéro 69), sept cas.

. Discussion

Notre travail démontre que le premier grand groupe’indication dans les demandes d’ETT était représentée par

l’évaluation de l’HTA, l’insuffisance cardiaque et des cardio-yopathies (58,2 %). L’évaluation d’une HTA en particulier

eprésentait 853 demandes (49,2 %), dont 29 étaient inappro-riées. L’HTA constitue un véritable problème de santé publiquen Afrique sub-saharienne avec une prévalence dans la popula-ion générale de cette zone géographique estimée à 36,8 % de laopulation [9]. En Côte d’Ivoire, cette prévalence est en netteroissance, passée de 13,9 % en 1976 [10] à 21,7 % [11] en 2005.ans notre institution la prise en charge d’une HTA constitue leremier motif de consultation [12]. Les patients évalués en écho-ardiographie dans cette indications étaient jeunes (55,7 ans).ette prédominance de l’indication HTA se retrouve dans plu-

ieurs séries de pays en voie de développement : au Nigéria [13],ans un centre médical tertiaire, Ogah et al. rapportent une acti-ité de 1441 examens sur une période de 18 mois. L’HTA et laecherche des cardiopathies hypertensives représentent 65,5 %es indications dans cette série. Au Brésil [14], l’HTA et laecherche des cardiopathies hypertensives représente 30 % des

ndications. Dans les séries nord- américaines, l’indication HTAeprésente moins de 1 % des indications [2,15], l’indicationremière de la demande des échocardiographies étant représen-ée par « Symptômes ou conditions potentiellement liées à une

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Tableau 1Grands groupes d’indications en fonction de leur fréquence.

Groupes d’indications listées par l’ACCF/ASE/AHA Totaln (%a)

Appropriéesn (%b)

Inappropriéesn (%b)

Incertainesn (%b)

Évaluation générale des structures et fonctions cardiaques 594 (34,3) 569 (95,8) 25 (4,2) 0 (0)Évaluation cardiovasculaire dans le contexte de l’urgence 19 (1,1) 17 (89,5) 1 (5,3) 1 (5,3)Évaluation des fonctions valvulaires 64 (3,7) 63 (98,4) 0 (0) 1 (1,6)Évaluation de structures intracardiaques ou

extracardiaques et des cavités31 (1,8) 30 (96,8) 1 (3,2) 0 (0)

Évaluation d’anomalies aortiques 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)Évaluation de l’hypertension artérielle, l’insuffisance

cardiaque et des cardiomyopathies1006 (58,2) 953 (94,7) 28 (2,8) 25 (2,5)

Cardiopathies congénitales de l’adulte 14 (0,8) 14 (100) 0 (0) 0 (0)

ACCF/ASE/AHA : American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, l’American Society of Echocardiography et l’American HeartAssociation.

a Pourcentage sur l’effectif total des 1728 examens.b Pourcentage sur l’effectif du groupe d’indication.

Tableau 2Les dix indications les plus fréquentes.

Indications listées par l’ACCF/ASE/AHA Nombre (%)

Numéro 67 : suspicion de cardiopathie hypertensive. Évaluation initiale 817 (47,3)Numéro 1 : symptômes ou conditions potentiellement liées à une étiologie cardiaque comprenant mais non limités à des

précordialgies, dyspnée, palpitations, AVC, AIT, accidents ischémiques périphériques314 (18,2)

Numéro 2 : évaluation initiale pour maladie cardiaque ou anomalie structurale incluant mais non limité à la radiographie thoracique,l’échographie de stress, l’électrocardiogramme ou le dosage des biomarqueurs cardiaques

221 (12,8)

Numéro 70 : évaluation initiale d’une insuffisance cardiaque (systolique ou diastolique) connue ou suspectée, basée sur dessymptômes ou des résultats anormaux d’examens paracliniques

91 (5,3)

Numéro 34 : évaluation initiale quand il existe une suspicion raisonnable de valvulopathie ou d’anomalie structurale cardiaquedevant un souffle ou un click

35 (2)

Numéro 68 : évaluation en routine de l’HTA en absence de signe ou de symptômes de cardiopathies hypertensive 29 (1,7)Numéro 87 : réévaluation d’une cardiomyopathie connue avec modifications de l’état clinique ou des examens paracliniques ou

dans le but de guider le traitement29 (1,7)

Numéro 61 : réévaluation d’un épanchement péricardique connu dans le but de guider la prise en charge 21 (1,2)Numéro 5 : arythmie complète par fibrillation auriculaire, tachycardie supraventriculaire, tachycardie ventriculaire soutenue ou non 17 (1)Numéro 10 : évaluation initiale de fonction ventriculaire sans signe ou symptômes de maladie cardiovasculaire 17 (1)

ACCF/ASE/AHA : American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, l’American Society of Echocardiography et l’American HeartAssociation.

Tableau 3Répartition des cinq indications les plus fréquentes en fonction des tranches d’âgea.

Tranches d’âge 1re indication laplus fréquente

2e indication laplus fréquente

3eindication laplus fréquente

4e indication laplus fréquente

5e indication laplus fréquente

< 40 ans Numéro 1 105 (29,4 %) Numéro 6778 (21,8 %) Numéro 2 59 (16,5 %) Numéro 7014 (3,9 %) Numéro 6813 (3,6 %)[40–60 ans [ Numéro 67424 (53,8 %) Numéro 1129 (16,5 %) Numéro 2106 (13,2 %) Numéro 7031 (3,9 %) Numéro 6814 (1,8 %)≥ 60 ans Numéro 67315 (54,7 %) Numéro 1 80 (13,9 %) Numéro 2 56 (9,7 %) Numéro 70 46 (8 %) Numéro 8714 (2,4 %)

a Résultats présentés sous la forme nombre (pourcentage de l’indication dans la tranche d’âge considérée).

Tableau 4Résultats des examens en fonction du niveau de pertinence des indications.

Caractéristiques Indications appropriées(n = 1646) Indications inappropriées(n = 55) Comparaison statistique (p)

Âge (ans) 52,6 ± 15,7 46,8 ± 17,1 0,007Hommes, n (%) 847 (51,5) 30 (54,5) 0,65Patients extérieurs, n (%) 297 (18,4) 12 (22,2) 0,5Proportion d’examens anormaux, n (%) 466 (28,6) 8 (14,5) 0,02Proportion d’examens normaux, n (%) 363 (22,3) 25 (45,5) < 10−4

J.B. Anzouan-Kacou et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 1–6 5

Tableau 5Récapitulatif des indications inappropriées.

Indications listées par l’ACCF/ASE/AHA Nombre (%)

Numéro 68 : évaluation en routine de l’HTA en absence de signe ou de symptômes de cardiopathies hypertensive 29 (52,8)Numéro 10 : évaluation initiale de fonction ventriculaire sans signe ou symptômes de maladie cardiovasculaire 17 (30,9)Numéro 6 : bradycardie sinusale asymptomatique 5 (9,1)Numéro 3 : extrasystoles supraventriculaires ou extrasystoles ventriculaires rares sans autres arguments pour une

affection cardiovasculaire3 (5,4)

Numéro 30 : surveillance en routine d’une embolie pulmonaire avec fonction ventriculaire droite et pressionartérielle pulmonaire systolique normales

1 (1,8)

Total 55 (100)

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CCF/ASE/AHA : American College of Cardiology Foundation Appropriate Ussociation.

tiologie cardiaque », indication numéro 1 de la classificatione l’ACCF/ASE/AHA [8]. Ce grand groupe représentait 34,3 %ans notre série. Peut-être faut-il y voir la place prépondéranteu facteur de risque HTA dans les zones tropicales [9,16].

Le syndrome d’insuffisance cardiaque était une indicationetrouvée dans 17,4 %, en grande majorité en contexte d’HTA.

Avec 3,7 % des indications, l’étude des fonctions valvulairese positionne comme une indication peu fréquente dans notrenstitution, témoignant probablement de la baisse de l’incidencees valvulopathies rhumatismales dans notre contexte [6], baisseependant à réévaluer par des études prospectives, certainesonnées faisant état d’une augmentation de la prévalence [17].es chiffres sont exactement superposables à ceux retrouvés auigéria par Ogah et al. [13] : les indications « souffle cardiaque »

t « maladie valvulaire » représentaient respectivement 0,6 % et,4 %. Dans une étude échographique, Sani et al. [18] rapportentne prévalence de 9,8 % de valvulopathies rhumatismales. Laelative rareté de l’indication « recherche d’épanchement péri-ardique », pourtant relativement fréquent en zone tropicale etelle des examens réalisés dans le contexte de l’urgence (1,1 %,ableau 1) peut s’expliquer par le recrutement des patients horses services d’urgence et d’unités des soins intensifs.

Parmi les 1728 études réalisées, 1646 (95,3 %) étaient jugéesppropriées, 55 (3,2 %) inappropriées et 27 (1,6 %) incertaines.ans l’étude brésilienne de Barbosa et al. [14], les indications

ugées appropriées n’excèdent pas 75 % en utilisant une clas-ification de 2007. Pour Ward et al. aux États-Unis, le taux’indications appropriées atteint 96,5 % [2]. Ce taux est variablen fonction des versions des documents de consensus utilisésour jugés de la pertinence des indications, la version de 2011,ermettant de mieux cerner la pertinence des [2,19]. Dans notreérie, les indications étaient d’autant plus inappropriées que lesatients étaient jeunes. Les examens étaient plus souvent nor-aux dans les indications inappropriées, avec pour conséquence

’augmentation des dépenses de santé.

. Conclusion

Ces indications permettent de dégager le profil de morbi-

ité cardiovasculaire dans notre institution et dans notre pays.elui-ci reste dominé par le spectre de l’HTA et de l’insuffisanceardiaque. La place de l’ETT doit cependant être évaluée.haque indication doit être pesée pour la rentabilité de l’ETT et

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teria Task Force, l’American Society of Echocardiography et l’American Heart

ans le but de ne pas grever les dépenses de santé dans un paysù les populations ont des revenus modestes.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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