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Echographie pleuro-pulmonaire au cours de la ventilation mécanique en
réanimation
Annelise RAILLONSaint Etienne
DESC Réanimation MédicaleSéminaire LYON 2010
Introduction
• Poumon: évaluation précise indispensable
• TDM thoracique: technique de référence mais ! Aux risques et conséquences
• Radio thorax: simple mais imprécise, rentabilité diagnostique de la RT quotidienne faible
» Molgaard, Acta Anesthesiol Scand, 2005
• Place de l’échographie?
Principes
• Différence d’impédance acoustique élevée air/eau
• Air monte et l’eau descend
• Analyse part de la ligne pleurale et
• Basée sur l’évaluation des artéfacts
• Analyse dynamique
Matériels
• Sonde convexe ±linéaire
• 5 MHz (4-7.5 MHz)
• Doppler non nécessaire
• Nettoyage/désinfection» Bouhemad and al, Crit Care Med, 2007
Méthodes
• Abord intercostal direct
• Niveaux d’exploration 1+2+3
• Évaluation systématique
• Individualiser la plèvre et le diaphragme (et le foie)
Méthodes
Niveau 1: paroi thoracique antérieure (DD) (Syndrome interstitiel, pneumothorax)Niveau 2: paroi latérale (ligne axillaire antérieure) (épanchement pleural, consolidation, diaphragme)Niveau 3: en arrière de la ligne axillaire postérieureNiveau 4: abord postérieur et apex
Poumon normal
Ligne pleural :
-0,5 cm en profondeur, -interface pariétopulmonaire
Signe de la « chauve-souris »
Lignes A
Signe statique
Artéfacts non pathologiques
Lignes de répétition de la ligne pleurale
Glissement pleural
Cinétique crânio-caudale respiratoire
Correspond au glissement feuillet viscéral et pariétal de la plèvre
Signe du « bord de mer »
Epanchement liquidien
Image déclive sus-phrénique
Anéchogène
Signe du dièse: 4 bords bien délimités
Signe de la sinusoïde :rapprochementinspiratoire cyclique de la ligne pulmonaire vers la ligne pleurale
Echo vs TDM Spe et Se 93%Lichtenstein et coll Anesthesiology 2004;
Epanchement liquidien:évaluation du volume
Corrélation distance inter pleurale (DIP) expiratoire et volume liquidien drainé:
vol≥ 800 ml et -DIP ≥ 45 mm (droite) : Spe 76% et Se 94%-DIP ≥ 50 mm (gauche) : Spe 67% et Se 100%
Syndrome interstitiel Lignes B: en queue de comètes, hyperéchogène, naissent de la ligne pleurale
Rq: 30% sujets sains présentent des lignes B dans le dernier espace sus-phrénique
Si dist entre 2 = 3 mm : lésions en verre dépoli (œdème alvéolaire, Fibrose)
Si dist entre 2 lignes = 7mm: épaississement septas interlobulaires (œdème interstitiel, OAP)
Consolidation alvéolaire Hépatisation du poumon
Signe de la sinusoïde absent
Bordure profonde déchiquetée
Bronchogramme aérien: pneumopathie ≠atélectasie
98.5% des cas consolidation atteignent la paroi (permet visualisation écho)
Pneumothorax
• Abolition du glissement pleural : – VPN = 100%– Abolition non spécifique : apnée, jet ventilation,
ARDS, atélectasie…
• Lignes A présentes » Se 100% et Spe 63%, Lichtenstein D, ICM 1999
• Ligne B absente : 1 ligne B présente élimine le PNO
Pneumothorax
Spécificité de 100%Lichtenstein, ICM 2000
A l’expiration, le poumoncollabé, diminue de volume et ne touche plus la paroi.
A l’inspiration, accolement à la paroi
Le point poumon
ILA/ARDS
• Objectifs: – Evaluer la perte , l’extension et la distribution de la
ventilation pulmonaire
– Optimiser le PEEP au cours de l’ARDS/ILA
• Méthodes: – Examen de 6 régions (régions supérieure et inférieur paroi
antérieure, latérale et postérieure)
– Adaptation de la PEEP selon la distribution de la déventilation : focal ou diffus pour éviter hyperinflation ou un recrutement insuffisant
Autres applications
• Évaluation reventilation
• Contrôle après pose de matériel
• Estimation efficacité manœuvre de recrutement
• Ponction/ biospsie et surveillance post drainage
• Arbre décisionnel : the BLUE-protocol
Étude prospective sur 30 patients +PAVM
TDM=« gold standard »
Calcul d’un score de reventilation (12 régions pulmonaire) et 4 entités échographiques définis
Corrélation TDM/LUS:
perte aération ≥ 400ml = score LUS< -10
gain ≥ 400 ml = score ≥ 5
Conclusion: LUS apparaît pertinent pour évaluation effets ATB dans PAVM
• 32 patients , prospectif• TDM= référence• Diagnostics:
– Epanchements pleuraux
– Consolidation alvéolaire
– Syndrome alvéolo-interstitiel
Limites de l’échographie
• Patients peu échogènes/obèses
• Pansements / emphysème sous-cutané
• Epanchements pleuraux cloisonnés
• Artéfacts musculaires (dyspnée)
• Lésions profondes
• Difficultés diagnostiques:– OAP / syndrome interstitiel chronique/ OA
lésionnel
Conclusion
• Indications de plus en plus nombreuses– Contrôle post-intubation– Prédiction réussite extubation– Remplacer la RP quotidienne
• TDM reste le « gold standard «
• MAIS technique très prometteuse
• SI formation adéquate
MERCI POUR VOTRE ATTENTION