ParticularitParticularitéés du s du sepsissepsis(grave) chez le nouveau(grave) chez le nouveau--nnéé

C. CastellaC. CastellaNNééonatologie onatologie -- CHU de BordeauxCHU de Bordeaux

99èèmes Journmes Journéées des d’’Urgences PUrgences Péédiatriques diatriques du Suddu Sud--OuestOuest

5 d5 déécembre 2008cembre 2008

Infections nInfections nééonatalesonatales

•• ProblProblèème de santme de santéé publique : 1% des publique : 1% des naissances dans les pays naissances dans les pays ««ddééveloppveloppééss»»

•• PrPréécoces (IMF) ou tardivescoces (IMF) ou tardives

•• Communautaires ou nosocomialesCommunautaires ou nosocomiales

•• IMF = 10% de la mortalitIMF = 10% de la mortalitéé nnééonatale globaleonatale globale

Aujard Y. EMC, Pédiatrie, 4-002-R-90, 2001

SepsisSepsis nnééonatalonatal

•• PrPréématurmaturéés ++ :s ++ :–– septicsepticéémie chez 2 mie chez 2 àà 6% des b6% des béébbééss–– risque de LMPVrisque de LMPV

•• StreptoStrepto B : mortalitB : mortalitéé éélevlevéée autour de 20%e autour de 20%–– Infections tardives comme prInfections tardives comme préécocescoces

•• EpidEpidéémiologie particulimiologie particulièèrere

Epibac 2006

en Aquitaine

SepsisSepsis nnééonatalonatal

•• Signes cliniques avec bactSignes cliniques avec bactééririéémie ou mmie ou mééningiteningite

•• En pratique : En pratique : –– septicsepticéémie mie ««isolisolééee»»–– mmééningite (30% en cas de bactningite (30% en cas de bactééririéémie ?)mie ?)–– pypyéélonlonééphritephrite–– pneumopathiepneumopathie–– arthrite ou ostarthrite ou ostééomyomyéélitelite

d’après Vergnano S, Sharland M, Kazembe P, Mwansambo C, Heath PT.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 May;90(3):F220-4.

Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique•• tout nouveautout nouveau--nnéé qui va mal, sans raison apparente, est a qui va mal, sans raison apparente, est a

priori suspect d'infection (difficultpriori suspect d'infection (difficultéés de s de têttêtééee ++)++)

•• fifièèvre vre (> 37,8(> 37,8°°C) ou hypothermie (< 35C) ou hypothermie (< 35°°C)C)

•• signes respiratoires : geignements, signes respiratoires : geignements, tachypntachypnééee, dyspn, dyspnéée, e, pauses respiratoires, dpauses respiratoires, déétresse respiratoire tresse respiratoire

•• signes neurologiques : fontanelle tendue, somnolence, signes neurologiques : fontanelle tendue, somnolence, troubles du tonus, troubles de conscience, convulsions troubles du tonus, troubles de conscience, convulsions

•• signes cutansignes cutanéés : purpura, s : purpura, ééruptionruption

DDéétresse htresse héémodynamiquemodynamique•• HypoperfusionHypoperfusion

–– nonnon--spspéécifiques : diurcifiques : diurèèse, lse, lééthargie, teint gris, thargie, teint gris, pâleur des extrpâleur des extréémitmitééss

–– TRCTRC–– lactate, acidoselactate, acidose

•• HHéépatompatoméégalie, cardiomgalie, cardioméégaliegalie

•• TachycardieTachycardie / bradycardie, hypotension / bradycardie, hypotension artartéériellerielle

mmHg

FiFièèvre < 1 mois vre < 1 mois BilanBilan

•• NFS et plaquettesNFS et plaquettes•• CRPCRP•• HHéémoculture (1 ml)moculture (1 ml)•• BU et ECBUBU et ECBU

–– si nitrites : infection urinairesi nitrites : infection urinaire–– si BU si BU -- : mauvaise VPN, donc envoyer l: mauvaise VPN, donc envoyer l’’ECBUECBU

•• DextroDextro ! (hypoglyc! (hypoglycéémie = mauvais pronostic)mie = mauvais pronostic)•• PL si point dPL si point d’’appel ou happel ou héémoculture positivemoculture positive

LCR du nouveau-né

Prise en charge du choc septiquePrise en charge du choc septique•• Choc Choc hypovolhypovoléémiquemique

remplissage 20 ml/kg le plus vite possible remplissage 20 ml/kg le plus vite possible jusqujusqu’à’à 60 ml/kg60 ml/kg

(s(séérum physiologique 2 fois, puis collorum physiologique 2 fois, puis colloïïdes)des)dopamine (10 dopamine (10 àà 2020γγ/kg/min) / noradr/kg/min) / noradréénaline ??naline ??

•• Augmentation des rAugmentation des réésistances pulmonaires avecsistances pulmonaires avecrisque drisque d’’HTAPP en situationHTAPP en situation dd’’hypoxhypoxéémiemie

dopamine + NO ? dopamine + NO ? noradrnoradréénaline (0,2 naline (0,2 àà 0,80,8γγ/kg/min)/kg/min)

•• Puis adaptation selon rPuis adaptation selon rééponse et ponse et éévaluation valuation ((ééchographie cardiaque)chographie cardiaque)

D’après J.C. Rozé

Prise en charge du choc septiquePrise en charge du choc septique•• HHéémisuccinatemisuccinate dd’’hydrocortisone si rhydrocortisone si réésistance ou sistance ou

incapacitincapacitéé de sevrage aux de sevrage aux inotropesinotropes–– 1 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6h pendant 5 jours1 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6h pendant 5 jours

•• Lutte contre lLutte contre l’’hyperglychyperglycéémie prolongmie prolongééee

•• HHéémofiltrationmofiltration ? difficile en pratique < 5kg? difficile en pratique < 5kg

•• Immunoglobulines polyvalentes non validImmunoglobulines polyvalentes non validééeses

•• GG--CSF en cas de neutropCSF en cas de neutropéénie ?nie ?

•• ProtProtééine C activine C activéée (CI)e (CI)

AntibiothAntibiothéérapierapie

•• Infections prInfections préécoces : coces : –– ccééfotaximefotaxime + aminoside + aminoside –– amoxicillineamoxicilline si contexte si contexte éévocateur de listvocateur de listéérioseriose

((exceptionnelexceptionnel))

•• Infections tardives : Infections tardives : –– C3G + gentamicine 3 mg/kg/j (pyC3G + gentamicine 3 mg/kg/j (pyéélonlonééphrite)phrite)–– amoxicillineamoxicilline si IU si IU àà ententéérocoque (rare)rocoque (rare)–– vancomycinevancomycine 60 mg/kg/j si m60 mg/kg/j si mééningiteningite

SepsisSepsis ≠≠ bactbactééririéémiemie

•• Attention aux virus !Attention aux virus !

•• HerpHerpèès ns nééonatal onatal –– FiFièèvrevre–– Voix Voix ééraillrailléée, cri e, cri éétoufftoufféé–– MMééningite lymphocytaireningite lymphocytaire–– etet…… vvéésiculessicules

HerpHerpèès ns nééonatalonatal

HerpHerpèès Ns Nééonatalonatal•• EpidEpidéémiologie mal connuemiologie mal connue

Incidence 6 Incidence 6 àà 20 / 100 000 naissances (USA)20 / 100 000 naissances (USA)3 / 100 000 (?) en France, soit 20 cas / an3 / 100 000 (?) en France, soit 20 cas / an

•• Formes Formes cutancutanééoo--muqueusesmuqueuses (1/3 cas)(1/3 cas)forme dissforme dissééminminéée 75% en le 75% en l’’absence de absence de tttttt

•• Formes Formes mmééningoningo--encencééphalitiquesphalitiques (1/3 cas)(1/3 cas)

•• Formes dissFormes dissééminminééeses (1/3 cas) :(1/3 cas) : atteinteatteinterespiratoire, hrespiratoire, héépatique, neurologique, patique, neurologique,

cutancutanééomuqueuseomuqueuse et het héématologiquematologique

HerpHerpèès ns nééonatalonatal

ConclusionConclusion

•• SepsisSepsis nnééonatal = pathologie grave onatal = pathologie grave ((morbimorbi--mortalitmortalitéé éélevlevéée)e)

•• Signes non spSignes non spéécifiquescifiques•• Attention Attention àà la fila fièèvre < 1 moisvre < 1 mois•• StreptoStrepto B et E. coli ++B et E. coli ++•• Hospitalisation et prise en charge de rHospitalisation et prise en charge de rééa a

spspéécifique en cas de choc septiquecifique en cas de choc septique