Éclampsie

Mayeur Nicolas Etcheverry Jonathan DESC réanimation médicale Toulouse Juin 2009

Plan

Définition et Épidémiologie

Données Physiopathologiques

Diagnostic

Prise en charge thérapeutique : la place du MgSO4

Séquelles à

long terme

Conclusion

Définitions

Sibai. Obstet Gynecol 2005

«

Convulsions et/ou coma inexpliqué survenant au cours de la grossesse ou du post partum dans un contexte de Pré éclampsie. »

RFE SFAR 2009

«

survenue d’une crise convulsive tonico clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse »

« pré éclampsie sévère : éclampsie ou troubles neurologiques rebelles »

RFE SFAR 2009

Épidémiologie Karnad et al. CCM 2005

Duley. Seminar of Perinat 2009Sibai. Obstet Gynecol 2005

Pré

éclampsie : 6 -

8 %

Éclampsie : 0,04 -

0,1 %

Éclampsie :

14 -

66 %des cas d’hospitalisation

en USI

Mortalité maternelle :1,8 %

vs 14 %

Morbidité maternelle :

CIVD (7 -

11 %) HRP (7 -

10 %)OAP (3 -

5 %) IRA (5 -

9 %) ACC (2 -

5 %)

Mortalité fœtale :6 % vs 27 %

Morbidité fœtale :Prématurité

: 50 %< 32 SA : 25 %

Sibai. Obstet Gynecol 2005Karnad et al. CCM 2005

Chronologie

«

The late

post partum Eclampsia

»

«

Convulsions survenant au cours de la grossesse ou du post partum dans un contexte de Pré éclampsie. »

Définition et Épidémiologie

Physiopathologie Pré éclampsie

Défaut d’invasion trophoblastique

Hypoxie placentairePlacenta

Fœtus

Dysfonction endothéliale

État pro inflammatoire et stress oxydatif

Micro angiopathie Vasospasme Perméabilitévasculaire

Activation coagulation

HELLP CIVDÉclampsie HTA / protéinurie

Boulanger. Néphrol and Therapeut 2007

Modification cardio vasculaires

volémie DC

RVS TA

Hémodynamique cérébrale

Vélocités ACM

R vasculaires cérébrales

Hémodynamique régionale cérébrale et Grossesse

Cipolla. Hypertension 2007Williams. Ultrasound Obstet Gyn 2003

Sherman et al. BJA 2002

Hémodynamique cérébrale et Pré éclampsieSherman et al. BJA 2002

Williams. Ultrasound Obstet Gyn 2003Cipolla. Hypertension 2007

Pré

éclampsie

Vélocités ACM

R vasculaires cérébrales

Vasospasme et œdème cytotoxique

?Adaptatif ou Pathologique

Hémodynamique cérébrale et Éclampsie

Éclampsie

P perfusion cérébrale

R vasculaire cérébrale

Williams. Ultrasound Obstet Gyn 2003Cipolla. Hypertension 2007

Perte auto régulation DSC

Dysfonction endothéliale œdème vasogénique

Altération barrière hématoencéphalique

Hyper perfusion

Neuro imagerie Dineen et al. Clin Radiology 2005

Sibai et al. AJOG 2009

Leuco encéphalopathie postérieure réversible

Oedéme bilatéral Localisation postérieure pariéto-occipitaleSubstance blanche Réversible

Œdème vasogénique

Physiopathologie cérébrale

Autres pistes

Wassef. Med Hypoth 2008

CytokinesPro inflammatoire

tPA

NKB

Dysfonction endothéliale

Perte régulationDSC

Hyper excitabiliténeuronale Éclampsie

Oedémevasogénique

Altération barrièreHémato

encéphalique

Aquaporine 4

R NMDA

CytokinesTNF αIL1 β

tPA

Diagnostic Shah et al. J Neurol Sciences 2007Sibai. Obstet Gynecol 2005

Trépied diagnostique

Hypertension Protéinurie Convulsions

Clinique !

HTA sévère : 20 –

54 %

HTA modérée : 30 -

60 %

HTA absente : 16 %

Protéinurie +++ : 48 %

Protéinurie absente: 14 %

Symptomatologie neurologique associée

Céphalées

Troubles visuels

Hyper réactivitétendineuse

50 - 75 %

19 - 32%

23 %

33 %Déficit mnésique

Diagnostic Place de l’imagerie cérébrale

Dilip et al. CCM 2005Dineen et al. Clin Radiology 2005

Pas en 1ère

intention !

Convulsions < 20 SA

Convulsions > 48h après accouchement

Présentation neurologique

atypique

:

Déficit neurologique focaliséComa prolongé….

Éliminer un diagnostic différentiel

Rupture MAV

Thrombose veineuse

Tumeur gliale de bas grade Métastases cérébrales

Craniopharyngiome

Traitement éclampsie : MgSO4

Anna, G; Stroke 2009

Inhibition

récepteur NMDA↑

du seuil

convulsivant

4 études RCT

Mg2+

> phénytoine

et diazepam ↓

mortalité

et récidive crise éclampsie

Cochrane database Syst Rev; 2003

Collaborative eclampsia trial; Lancet 1995

Prévention éclampsie: MgSO4

?

Modifications vasculaires :• vasodilatation•↓enzyme de conversion circulante• inhibition agrégation plaquettes

Magnésium ↓

perméabilité

BHE :• ↓

œdème

•

↓

passage hydro-électrolytique paracellulaire• pas d’effet sur AQP 4

Anna, G; Stroke 2009

Euser, AG; Exp Physio 2008

50 % traitement anti HTA : prééclampsie

sévère.Majorité

des patientes décédées n’avaient pas convulsé

augmentation mortalité

infantile?

• Etude prospective :10110

patientes, 33 pays

MgSO4

4g bolus

puis 1g/h pendant 24h

• Objectif principaux :éclampsie, morbi-mortalité

maternel et fœtal

!

éclampsie ↓

58%mortalité

maternelle ↓

45%

RR Mg vs placebo

2002

Mortalité

materno-fœtale identique Mg2+

vs placebo

MgSO4 et pronostic neurologique

nouveau né

?Données insuffisantes

Pronostic nouveau-né

Cochrane database Syst Rev; 2007Crowhter; JAMA 2003

2006

1650 patientes avec pré-éclampsies sévères

2003

Prophylaxie primaire

Comparaison aux anti-convulsivants1.

> Phénytoine

(3 RCT)

↓

éclampsie de 1% à

0%2.

> Autres anti-convusivants

En comparaison aux anti-hypertenseurs

(4 RCT) ↓

éclampsie de 3,2% à

0,3 %

Coetzee; BJOG 1998

Lucas, MJ; NEJM 1995

Duley; Cochrane Database Syst Rev 2003

Intérêt sulfate de magnesium

dans pré-éclampsie sévère

Magnésium : bénéfice/risque ?

Augmentation morbidité

respiratoire

materno-fœtale précoce ?

zone thérapeutique [4-7 mEq/l]Index thérapeutique paralysie musculaire si > 7 mEq/l

létale si [Mg2+]s

> 13 mEq/l Donaldson, JO; Clinical Neuropharmacol 1986

pas d’indication dans prévention pré-éclampsie non sévère

doute dans le HELLP syndrome

MgSO4 = anti-hypertenseur et tocolytiqueCochrane data base Syst Rev 2003, 2005Livingston JC obst Gynecol, 2003

antidote 1g gluconate de calcium

Sibai, BM; AJOG 2004

Prise en charge

Si récidive : pas de consensus 2ème bolus de 2g ou clonazepam

EME Iresp

A

IOT

Hypoventilation maternelle SFA (RCF) régressive (3-10min)

stabiliser état maternel +++

LVAS - PLS - O2 - VVPMgSO4

: bolus

4g en 15 min puis 1 à

2g/hContrôle raisonnable

PAM (DSC /DSUP)

Extraction fœtale+++ et poursuite MgSO4 pendant 48h

Séquelles neurologiques

(substance blanche)

2009

HTA (RR = 3,7) Evènement cardiaque ischémique fatal(RR = 2,16)

RR AVC (RR = 1,81)TVP (RR = 1,79)

4 millions

de patientes. Suivi entre 10 et 17 ansRétrospectif ++

570 433 patientes, 17±9 ans de suivi moyen2 facteurs confondants

non éliminés (HTA et tabac)

2008

Biais de sélection ?Conséquence de la (pré)éclampsie ?(pré)éclampsie reflet d’une susceptibilité

individuelle ?

Conclusion

!

Complications HTA = 17,4 % mort materno-fœtale en FranceCNEMM décembre 2006

Physiopathologie non élucidée

Prévention pré-éclampsie sévère

et traitement première intention éclampsie : MgSO4

et prise en charge

obstétricale.

Effets secondaires Mg potentiellement graves

Pronostic à

long terme sur le rein, cœur, et cerveau ?