Prévention de la mortalité maternelle liée à la pré-

éclampsie/éclampsie (PE/E)

Objectifs

Démontrer que la PE/E est une priorité de santé publique

Définir les interventions disponibles pour la prévention, détection et prise en charge de la PE/E

Partager les expériences des pays et les résultats attendus

PE/E: Hypertension liée à la grossesse

18% de tous les décès maternels dans le monde Plus élevée en

Amérique Latine

Des chiffres en 2002: 4 152 000 cas de PE/E 63 000 décès

maternels …et de beaucoup de

bébés

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5%

10%

15%

20%

25%

30%

Afrique Asie AmériqueLatine etCarraibes

Troubles hypertensifs

Troubles hypertensifs

Sources: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010; Balancing the Scales, Engender Health, 2007; Khan et al.,

2006

La pré-éclampsie/éclampsie (PE/E)

Deuxième cause directe spécifique de la mortalité maternelle après l’hémorragie ↓TMM, ↑ % éclampsie

7 à 15% des femmes enceintes vont développer la PE

1 à 3% vont progresser vers l’éclampsie

Augmente le risque de mortalité périnatale

Sources: Khan et al., 2006; WHO 1994; Lain, K et al 2002; Dolea, C., and AbouZahr, C. 2003; Indonesia Maternal Health

Assessment, 2010

Avec le déclin du TMM en Indonésie, une plus grande proportion des décès maternels est

maintenant liée à l’éclampsie.Taux de mortalité maternelle en Indonésie

(1990-2015)

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Causes de décès maternels au cours du temps (1995–2005)

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Causes de décèsSource: Enquête sur la santé des ménages, Indonéie,

1995–2001

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Le fardeau de la PE/E

Photo credit: Stephjanie Suhowatsky

Source: Balancing the Scales, Engender Health, 2007

Une femme dans un pays en développement est

7 fois plus susceptible de développer la PE,

3 fois plus susceptible d’évoluer vers une éclampsie, et

14 fois plus susceptible de mourir des suites de l’éclampsie.

Pourquoi les femmes meurent-elles de la PE/E?

Des CPN peu fréquentes impliquent un dépistage peu fréquent Faible niveau de détection lors des CPN de TA élevée, et

protéinurie <50% des femmes accouchent avec un prestataire qualifié

(SBA) Réticence à prendre en charge:

Inquiétudes concernant la prise en charge des cas de PE sévères Réticence à administrer la dose de charge de MgSO4 avant la

référence/le transfert

Accès limité aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU)

Source: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010

Hypertension pendant la grossesse

Source: Wagner, LK. First Choice Community Healthcare. American Family Physician;70(12):2317-2324. 15 December 2004.

La pré-éclampsie, un trouble de l’hypertension pendant la grossesse

Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg

Avant 20 semaines de gestation Après 20 semaines de gestation

Pas de protéinurie, ou stable

Aggravation ou survenue de

protéinurie, élévation de la TA, ou syndrome

HELLP

Protéinurie Pas de protéinurie

pré-éclampsie Hypertension gestationnelle

Hypertension chronique Pré-éclampsie

superimposée ou hypertension

chronique

Qu’est ce que la PE/E?

Diagnostique probable Signes et symptômes typiques

PE légère TA diastolique comprise entre 90 et 110 mm Hg en deux occasions, à

4 h d’intervalle, Protéinurie 2+

PE sévère

TA diastolique de 110 mm Hg ou plus Protéinurie 3+ ou plus Hyper réflexivité (patellaire ou biceps) Maux de tête (fréquence croissante, analgésiques classiques

inefficaces) Vision floue Oligurie (diurèse <400 mL en 24 heures) Douleur abdominale haute (épigastrique ou de l’hypocondre droit) Œdème pulmonaire

Eclampsie

Convulsions et coma (patiente inconsciente) Tension artérielle diastolique de 90 mm Hg ou plus Protéinurie 2+ ou plus Coma (patiente inconsciente) Autres symptômes et signes cliniques de PE sévère

Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011

Y a –t-il des facteurs de risque de la PE?

Antécédents familiaux de PE ou PE/E lors d’une grossesse précédente

Condition préexistante: obésité, hypertension chronique et diabète

Age: Adolescentes, femmes >35 ans Primigeste Problèmes avec des grossesses

précédentes (RCIU, décollement placentaire, mort fœtale)

Première grossesse, avec un nouveau partenaire

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Toutes les femmes enceintes sont à risque.

Elles ont toutes besoin de services de prévention et de détection précoce de

la PE.

Que peut-on faire?

Prévention

Prise en charge

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Chercher des solutions simples, peu coûteuses et efficaces pour atteindre toutes

les femmes enceintes.

Prévention

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Près de 100 interventions testée lors d’essais randomisés

Prévention primaire

Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011

Intervention Résultat de la grossesse Recommandé?

Prévention du RCIU Théoriquement, contribue à la prévention primaire de la PE (et RCIU) pour la prochaine génération

Oui

Planification familiale Peut réduire les grossesses à risque de PE Oui

Prévention avant la conception et ou traitement de l’obésité

Peut réduire le risque de la PE Oui

Supplémentation en calcium

Réduit la PE chez les femmes à risque élevé ayant un apport alimentaire en calcium faible; aucun effet sur la santé périnatale

Risque élevé d’hypertension gestationnelle, ayant un faible apport alimentaire en calcium

Aspirine à faible dose Réduit la PE; Réduit la mortalité fœtale et néonatale

Populations à risque élevé

Supplémentation en magnésium ou zinc

Aucune réduction de PE Preuves insuffisantes pour recommander*

Supplémentation en huile de poisson ou autres sources d’acides gras

Aucune différence sur les populations à faible ou haut risque

Preuves insuffisantes pour recommander*

Héparine ou héparine de bas poids moléculaire

Réduction de la PE chez les femmes ayant des maladies rénales et une thrombopénie

Preuves insuffisantes pour recommander*

Vitamines antioxidantes (C, E)

Réduction de la PE dans un essai Preuves insuffisantes pour recommander*

Restriction protéique ou de sel

Aucun effet Non

Impact potentiel du calcium

Le calcium réduit la PE de près de 48% chez les femmes: Présentant un risque

élevé Dont l’apport en

calcium est faible La supplémentation en

calcium : Prévient 21 500 décès

maternels Diminue les années de

vie ajustées à l’incapacité de 620 000

Source: Bhutta et al., Lancet, 2008

Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays

Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays

Résultats maternels et néonatals

Supplémentation en fer et acide foliqueSuppléments de micronutriments multiples maternelsIode maternel par iodation du selSupplémentation en calcium maternelInterventions pour la réduction de la consommation de tabac ou pollution dans les maisons

Suppléments maternel d’énergie équilibrée et de protéineSuppléments maternels en iodeDéparasitage maternel pendant la grossesseTraitement préventif intermittent du paludismeMoustiquaires imprégnés d’insecticides

Nouveau-nés

Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel)

Supplément en vitamine A pour le nouveau-néClampage tardif du cordon

Nouveau-nés et enfants

Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel)

Communication en changement de comportement pour l’allaitement de complément *

Supplément en zinc

Zinc pour la prise en charge de la diarrhée

Fortifier ou donner un supplément en vitamine A

Transfert monétaires conditionnels (accompagnés éducation nutritionnelle)

Déparasitage

Programmes de fortification en fer et alimentation de complément à l’allaitement maternel

Moustiquaires imprégnés d’insecticides

*Suppléments de nourriture chez la population qui vit dans l’insécurité alimentaire

Tableau 1: interventions qui affectent la sous-nutrition maternelle et infantile

Apport quotidien en calcium

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860

346 363

499 498

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500

1000

1500

Apport quotidien en calcium, dose recommandée chez les adultes

(1000−1200 mg/day)

Apport quotidien en calcium, femmes enceintes (1300−1500 mg/jour)

Source: Calcium and Prevention of Pre-eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E

working group 2010

Impact potentiel de l’aspirine

Réduction du risque de PE de 17% >75 mg d’aspirine par jour

Réduction de la mortalité fœtale, néonatale et infantile de 14%

Usage quotidien d’aspirine à faible dose avant 16 semaines de gestation parmi les femmes à risque de PE = réduction significative de: PE PE sévère RCIU Naissance prématurée

Source: Bujold et al., 2010; Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF.

(Cochrane Review) 2007

Avantages de la prévention de la PE

Photo credit: Geeta Sharma

Les bébés nés de femmes souffrant de PE

sont 5 foisPlus susceptibles de mourir

Que ceux nés de mères sans PE

Dépistage de la PE/E: couverture de la CPN

Source: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009

Dépistage de la PE: TA élevée, protéinurie

Mesure de la TA: Formation importante

nécessaire Matériel solide et entretenu Seulement 50% des femmes

reçoivent des CPN Toutes les femmes qui font des

CPN n’ont pas de prise de TA Mesure de la protéine:

Les tests ne sont pas disponibles dans les milieux à faible ressource

Il n’est pas possible de faire bouillir dans les sites à haut volume

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Source: Mandel B, Evidence-Based for PE/E Strategy, 2009

La CPN en Afrique: mesure de la TA et analyse d’urine

Source: DHS (as noted on the slide)

Dépistage de la PE: Test de diagnostic de la protéine sur le lieu de soins

Jhpiego—JHU-BME: Patent Pending

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Voici un exemple de test de diagnostic sur le lieu de soins: Faible coûtFacile à utiliser: CPN, niveau communautaireRésultats immédiats

CordonCouleur de fond de la solution

(encre lorsqu’elle sort du marqueur)

Couleur du boitier équivalente à la lecture positive

Instructions faciles à lire

pour utilisation correcte

Prise en charge de la PE/E et prévention de l’éclampsie

Prise en charge de la PE sévère et de l’éclampsie: Anti-convulsivants: le sulfate de magnésium peut

réduire la survenue des crises éclamptiques de plus de 50% et des décés maternels de 46%.

Anti-hypertenseurs: traitement indiqué pour le bénéfice de la mère, peut permettre la prolongation de la grossesse et améliorer la maturité fœtale.

Accouchement programmé: pour la PE sévère, dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes, pour l’éclampsie, dans les 12 heures qui suivent le début des convulsions.

Source: L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006. The Cochrane Library. Magpie Trial Collaborative Group: Lancet 2002.

Le sulfate de magnésium: données probantes

Traitement de la PE sévère Essai Magpie, 2002, 10 000 femmes, 33 pays A réduit l’incidence de l’éclampsie de 58% A réduit les décès maternels de 46%

Traitement de l’éclampsie Collaborative Eclampsia Trial (1995) a comparé les 3

traitements les plus populaires (sulfate de magnésium sulfate, diazépam, et phénytoine)

Le sulfate de magnésium a une récurrence de convulsions de 52% et 67% plus inférieures que le diazépam et la phénytoine, respectivement

Sources: Duley L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006; Duley L, Henderson-Smart D.

2003; Beguma R et al., 2001

Le sulfate de magnésium et le nouveau-né

Meilleurs résultats que le diazépam ou la phénytoine Moins de décès néonatals Des bébés plus vigoureux (5 minutes après la

naissance) Réduction du besoin de soins:

• Diminue les probabilités de long séjour à l’hôpital dans une salle de soins intensifs;

• Réduction du séjour dans l’unité de soins néonatals; et• Moins d’admissions néonatales à une unité de soins

spéciaux.

Source: Duley et al., 2003a

La prévention de l’éclampsie

Source: Sibai, 2005

Photo credit: Geeta Sharma

1 cas d’éclampsie

Peut être évité par la prise

en charge d’environ

7femmes souffrant de PE sévère

Traitement immédiat: le sulfate de magnésium

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< heures 6–12 heures >12 heures

% m

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# décès maternels % mortalité

Les patientes souffrant de PE/E sévère, ayant reçu une dose de charge avant la référence présentent: Un nombre réduit de

convulsions Des convulsions contrôlées Durée réduite à la pleine

conscience Mortalité maternelle et

mortinatalité réduite La dose de charge est utile

pour les accouchements à domicile et dans les structures périphériques.

Source: Rashida et al., 2004

Intervalle entre la crise et le traitement

Le sulfate de magnésium: défis

Pas uniformément recommandé dans les lignes directrices nationales de prestation de services

Disponibilité limitée: seulement inclus dans la moitié des listes globales de médicaments essentiels

Besoin perçu de monitorage attentif Exige des prestataire qualifiés, mis à jour et autonomes pour

son administration Comme l’éclampsie est rare, l’expérience liée à l’utilisation de

MgSO4 est mimine Economique: peu d’incitation pour les entreprises à

commercialiser Emballage peu pratique de 500–1000 mL (besoin de 250 mL)

Source: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

Source: Fernando Althabe presentation at CIHR, WHO and NIH Workshop Ottawa, September 24—25, 2009

Photo credit:Daniel Antonaccio

Avantages de l’utilisation du sulfate de magnésium

Une augmentation de l’utilisation

du sulfate de magnésium de 50% pourrait prévenir

10 à15 décès maternels

pour 100 000 naissances vivantes

Résultats attendus

Réduction de l’incidence de la PE parmi la population ayant une consommation alimentaire faible en calcium

Dépistage amélioré de la PE Amélioration de la prise en charge des cas de PE

sévères Augmentation de la prise de conscience des signes

de danger Diminution des cas d’éclampsie Réduction de la mortalité maternelle et périnatale

22 structures: Note moyenne sur 3 normes est passée de22% à 60%

Résultats: prise en charge améliorée de la PE/E sévère au Népal, 2009

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Résultats: réduction des taux de létalité liés à la PE/E

Utilisation du sulfate de magnésium à Purulia, West Bengal, Inde, 2002–2006

En perspective: 2003…2011?

“Les technologies identifiées il y a 5 ans continuent d’être les questions clés”

Suppléments nutritionnels pour prévenir la PE/E

Antiplaquettaires pour prévenir la PE/E Méthodes de détection précoce de la PE/E ou

du risque élevé de PE/E Passage à l’échelle de l’utilisation du sulfate de

magnésium pour la prévention et le traitement de l’éclampsie

Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009

Conclusion

L’éclampsie est un facteur majeur de la mortalité maternelle et néonatale.

Le calcium et l’aspirine peuvent réduire le risque de PE parmi certains groupes de femmes enceintes.

Il faut améliorer le dépistage de la PE, au cours de la CPN et pour atteindre les femmes privées de cet accès.

L’éclampsie peut être prévenue, par le diagnostique précoce et la prise en charge rapide de la PE.

Le sulfate de magnésium est efficace, et doit passer à l’échelle.