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様式 第１
平成 年 月 日
三重 県地 域事 務局三重 県中 小企 業団 体中 央会会 長 佐久 間 裕之 殿
申請 者住 所（ 〒 ）
氏 名（ 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞ ※ 「 本 社 の 所 在 地 」 と 「 補 助 事 業 の 主 た る
実 施 場 所 」 が 異 な る 場 合 は 二 段 書 き に て 両 方 の
住 所 を 記 載 し て く だ さ い 。
※ 共 同 設 備 投 資 で 申 請 を 行 う 場 合 は 事 業 管 理 者 と
事 業 実 施 企 業 を 連 名 で 記 載
平成 ２６ 年度 ものづくり・ 商業 ・サービス革 新補 助金 に係 る補助 金交 付申 請書
ものづくり・商 業・ サー ビス革新 補助 金交 付規 程第 ５条 第１ 項の規定 に基 づき、上 記補助金 の交 付について下 記のとおり、 補助 金の交付 を受 けたく関 係書 類を添えて申 請します。
記
１． 事業 計画 名 ※ 別 紙 「 （ ２ ） 事 業 内 容 「 １ ． 」 の 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 補助 事業 に要 する経費 、補 助対 象経 費及 び補 助金 交付 申請 額（１ ）補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き）（２ ）補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き）（３ ）補助 金交 付申 請 額 円（ 税抜 き）
＜内 訳 ＞ ※ 共 同 設 備 投 資 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。
＜事 業管 理者 ＞ 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付決 定 額 円（ 税抜 き）
1
受付番号：
＜事 業実 施企 業１ ＞ 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付決 定 額 円（ 税抜 き）
＜事 業実 施企 業２ ＞ 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付決 定 額 円（ 税抜 き）
※ 以 下 、 必 要 に 応 じ て 追 加 し て く だ さ い 。
３． 補助 事業 の内 容及 び補 助事 業に要する経 費の配分 別紙 補 助事 業計 画書 のとおり
（添 付書 類） ① 平 成２ ６年 度ものづくり・商 業・ サー ビス革新 補助 金に係る補助 事業 計画 書（ 別紙） ② 技 術導 入計 画書 （補 助事 業計 画書 の別 紙１ ） ③ 専 門家 指導 計画 書（ 補助 事業 計画 書の別紙 ２） ④ 委 託に係る計画 書（ 補助 事業 計画 書の別紙 ３） ⑤ 知 的財 産権 等取 得書 （補 助事 業計 画書 の別 紙４ ） ⑥ 直 接人 件費 支出 対象 者一 覧表 （補 助事 業計 画書 の別 紙５ ） ⑦ クラウド利 用費 の内 容（ 補助 事業 計画 書の別紙 ６） ⑧ 補 助対 象物 件に関する、 見積 書、 カタログ、仕 様書 等補 助対 象経 費の内容 、信 ぴょ
う性 を証 する書類 （写 しでも可 ） ⑨ その他 三重 県地 域事 務局 が必 要と認める書 類 ※ 上 記 ① ～ ⑨ に つ い て 、 添 付 書 類 が 不 要 な 項 目 に つ い て は 削 除 し 、 見 出 し 番 号 を 変 更
し て 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 １ ） 申 請 書 の 用 紙 サ イ ズ は 原 則 と し て Ａ ４ 版 の 片 面 印 刷 と し 、 添 付 書 類 と と も に 提 出
し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 上 記 の 提 出 に 加 え て 、 申 請 書 の 内 容 が 全 て 入 力 さ れ た 「 ｗ ｏ ｒ ｄ 」 の フ ァ イ ル を 、
電 子 媒 体 （ Ｃ Ｄ － Ｒ ） に 保 存 の う え 、 １ 部 提 出 し て く だ さ い 。
（様式第１の別紙－①：革新的サービス）
補助事業計画書（１）申請者の概要等
１． 申請 者の概要
企 業 名：
代表 者の役職 及び氏名 ：
住 所： （〒 － ）
電話番号 ： FAX 番号 ：
補 助 事 業 の 実 施 が 本 社 の 所 在 地 と 異 な る 場 合 の 実 施 場 所 （ 革 新 的 サ ー ビ ス の開発、 提供の拠点となることが条 件です。 ）住 所： （〒 － ）事業 所名 ：（ 本 社 住 所 で は な く 本 欄 の 住 所 で 事 業 を 行 う 場 合 は 、 本 欄 記 載 の 都 道 府 県 の 地 域
事 務 局 に 事 業 計 画 書 を 提 出 し て く だ さ い 。 ）
電話番号 ： FAX 番号 ：
【今後の連絡先】担当者の役職 及び氏名 ：
担当者の ： ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本 金 ( 出資 金 ) 万円 従業員 人
主 た る 業種（ 日 本 標 準 産 業
分 類 、 中 分 類 ）
２．株主 等一 覧表 （平 成 年 月 日現在）
主 な株主又は 出
資 者（ 注 ） 出 資 比 率
の 高 い も の か ら
記 載 し 、 大 企 業
は 【 】 に ◎ を
記 載 し て く だ さ
い 。 ６ 番 目 以 降
は 「 ほ か ○ 人 」
と 記 載 し て く だ
さ い 。
株主 名又は 出 資 者 名 所 在 地
大企
業注
.P３ ，
４ 参
照
出
資
比
率 (％ )
① 【
】
％
② 【
】
％
③ 【
】
％
④ 【
】
％
⑤ 【
】
％
⑥ ほか 人
％
３． 役員一覧 （監査役 を含む。 別紙 として添 付することも可能です。）
役職 名 氏名 フリガナ
生年 月日男女別
会社 名注 . 他
社 と 兼 務 の
場 合
昭
和 ・
平 成
年 月 日
平成 年 月～ 平成 年 月
平成 年 月～ 平成 年 月
①売上高
② 経常利益
③当期利益
４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万円）
（２）事業内容（枠に収まらな い 場 合 は 、適宜広げて く だ さ い 。複数ページに なって も
結構で す 。 ）
１．事業計画名（３０字程度）
２．事業計画の概要（１００字程度）
３．対象類型
中 小 サ ー ビ ス 事 業 者 の 生 産 性 向 上 の た め の ガ イ ド ラ イ ン と の 関 連 性 （ 該 当 す る 項 目に を 付 し て く だ さ い 。 複 数 選 択 可☑ ）
○ 付加価値の向上□ 新規顧客層への展開 □商圏の拡大 □独自性・独創性の発揮 □ブランド力の強化 □顧客満足度の向上□価値や品質の 見 え る化 □機能分化・ 連携 □ＩＴ利活用
〈Ⅰ〉
○ 効率の向上 □サービス提供プロセスの改善 □ＩＴ利活用〈Ⅱ〉
以下は該当者のみ を付してください☑
□申請時に有効な経営革新計画の承認を受けている。
４．事業類型（どちらか一方に を付してください）☑
□一般型 □試作開発＋設備投資 □設備投資のみ
□コンパクト型
５．事業の具体的な内容その１：革新的なサービスの開発や設備投資の具体的な取組内容
（ 注 ） 具 体 的 な 取 組 内 容 に お け る 各 工 程 に 沿 っ て 、 ど の よ う な ス ケ ジ ュ ー ル で 進 め て
い く の か を 記 載 し て く だ さ い 。
取 り 組 み 内 容実 施
者
実 施 時 期
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
（ 注 ） 設 備 投 資 のみ の案件 につ いて は、具体 的 な数値目標（ 定量・ 定 性 ） を 記 載 してください。
その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待され る効果） ○概 要
○ 事業計画（会社全体の計画を記載してください。）直近期末
( 年 月
期 )
１ 年後
( 年
月期 )
２ 年後
( 年 月
期 )
３ 年後
( 年 月
期 )
４ 年後
( 年 月
期 )
５ 年後
( 年 月
期 )① 売 上高② 営 業 利益③ 営 業 外費 用
経 常 利 益 (②－ ③ )対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
④ 人 件費⑤ 減 価 償却費
付 加 価 値 額(②+④+⑤)対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（ 申 請 中 の案件 を含む）※ 該 当 案 件 が あ る 場 合 の み 記 載 し て く だ さ い 。
事 業 名称及 び 事 業概
要
事 業 主 体 （ 関 係 省
庁 ・ 独 法 等 ）
実 施期間
補 助 ・ 委 託 額 万円
テーマ名
本 事 業 と の相違点及
び
事 業化・収益化の 見
込 み
（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た 特 殊 法 人 等 の 外 郭 機
関 を 含 む ） に よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら
「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」 又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後
申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、 本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施
企 業 の 関 与 又 は 同 一 の 技 術 シ ー ズ を 用 い る な ど ） と 思 わ れ る も の 又 は そ の 恐 れ が あ
る も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 複 数 案 件 が あ る 場 合 は 案 件 ご と に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。
（４）経費明細表
（ 単 位 ： 円 ）
A BB×2/3 以
内
経 費 区 分 補 助 事 業 に 要 す る
経 費
補 助 対 象
経 費
補 助 金
交 付 申 請
額
積 算 基 礎 （ A. 税
込 み ）
（ 税 込
み ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 未 満 ）
原 材 料 費
直 接 人 件 費
技 術 導 入 費
外 注 加 工 費
委 託 費
知 的 財 産 権 等 関 連 経
費
運 搬 費
専 門 家 経 費
雑 役 務 費
ク ラ ウ ド 利 用 費
合 計
（ 注 １ ） 費 目 を 使 用 す る 場 合 、 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 欄 、 補 助 対 象 経 費 欄 及 び 補 助 金 交 付
申 請 額 欄 に 数 字 を 必 ず 記 入 し て く だ さ い （ ０ 円 不 可 ） 。 ま た 、 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、
行 を 詰 め て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 一 般 型 」 の 場 合 、 機 械 装 置 費 以 外 の 経 費 に つ い て は 、 総 額 で ５ ０ ０ 万 円 （ 税 抜
き ） ま で を 補 助 上 限 額 と し ま す 。
（ 注 ３ ） 「 コ ン パ ク ト 型 」 で 機 械 装 置 費 を 計 上 す る 場 合 、 補 助 対 象 経 費 で 総 額 ５ ０ 万 円
（ 税 抜 き ） 未 満 に 限 り 対 象 と し ま す 。
（ 注 ４ ） 経 費 区 分 ご と に 、 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算
基 礎 （ 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 ） を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ５ ） 合 計 の み で は な く 、 経 費 区 分 ご と に 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ６ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を 遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を 意
味 し 、 こ こ で は 消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額 と 消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し
て く だ さ い 。
（ 注 ７ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の
う ち で 補 助 対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。
な お 、 本 事 業 で 使 用 す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用
の パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な
ど ） に つ い て は 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 と な り ま す が 、 補 助 対 象 外 で
あ る た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま せ ん 。
（ 注 ８ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ち で 補
助 金 の 交 付 を 希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を
乗 じ た 額 （ １ 円 未 満 は 切 捨 て ） を い い ま す 。
（ 注 ９ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が 設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ）
さ れ て い る も の が あ り ま す の で ご 注 意 く だ さ い 。
＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費
( 円 )資金 の調達先
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入 金
そ の 他
合 計 額
＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費 ( 円 ) 資金 の調達先
自 己 資 金
借 入 金
そ の 他
合 計 額
（５） 資金調達内訳
経理担当者の役職名・氏名
（ 注 ） 補 助 金 の 支 払 い は 、 原 則 と し て 事 業 終 了 後 の 精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、
補 助 金 相 当 分 の 資 金 を 確 保 す る 必 要 が あ り ま す 。
（様式第１の別紙－②：ものづくり技術）補助事業計画書
（１）申請者の概要等
１． 申請 者の概要
企 業 名：
代表 者の役職 及び氏名 ：
住 所： （〒 － ）
電話番号 ： FAX 番号 ：
補 助 事 業 の実 施 が 本 社 の所 在 地 と異 なる 場 合 の実 施 場 所 （開発機能があることが条件 です。）住 所： （〒 － ）事業 所名 ：（ 本 社 住 所 で は な く 本 欄 の 住 所 で 事 業 を 行 う 場 合 は 、 本 欄 記 載 の 都 道 府 県 の 地 域
事 務 局 に 事 業 計 画 書 を 提 出 し て く だ さ い 。 ）
電話番号 ： FAX 番号 ：
【今後の連絡先】担当者の役職 及び氏名 ：
担当者の ：ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本 金 ( 出資 金 ) 万円 従業員 人
主 た る 業種（ 日 本 標 準 産 業
分 類 、 中 分 類 ）
２．株主 等一 覧表 （平 成 年 月 日現在）
主 な株主又は 出
資 者（ 注 ） 出 資 比 率
の 高 い も の か ら
記 載 し 、 大 企 業
は 【 】 に ◎ を
記 載 し て く だ さ
い 。 ６ 番 目 以 降
は 「 ほ か ○ 人 」
と 記 載 し て く だ
さ い 。
株主 名又は 出 資 者 名 所 在 地
大企
業注
.P３ ，
４ 参
照
出
資
比
率 (％ )
① 【
】
％
② 【
】
％
③ 【
】
％
④
【
】％
⑤ 【
】
％
⑥ ほか 人
％
３． 役員一覧 （監査役 を含む。 別紙 として添 付することも可能です。）
役職 名 氏名 フリガナ
生年 月日男女別
会社 名注 . 他
社 と 兼 務 の
場 合
昭
和 ・
平 成
年 月 日
平成 年 月～ 平成 年 月
平成 年 月～ 平成 年 月
①売上高
② 経常利益
③当期利益
４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万円）
（２）事業内容（枠に収まらな い 場 合 は 、適宜広げて く だ さ い 。複数ページに なって も
結構で す 。 ）
１．事業計画名（３０字程度）
２．事業計画の概要（１００字程度）
３．対象類型
下記技術との関連性（該当する項目に を付してください。複数選択可）☑
□デザイン □情報処理 □精密加工 □製造環境□接合・実装 □立体造形 □表面処理 □機械制御□複 合 ・ 新 機 能 材 料 □材 料 製 造 プ ロ セ ス □バイオ □測定計測
以下は該当者のみ を付してください☑ 。□「中小企業のものづくり基盤技術の高度化に関する法律」の法認定を受けてい
る。４．事業類型（どちらか一方に を付してください。）☑
□試作開発＋設備投資 □設備投資のみ５．事業の具体的な内容その１：画期的な試作品の開発や生産プロセス革新の具体的な取組内容
（ 注 ） 具 体 的 な 取 組 内 容 に お け る 各 工 程 に 沿 っ て 、 ど の よ う な ス ケ ジ ュ ー ル で 進 め て
い く の か を 記 載 し て く だ さ い 。
取 り 組 み 内 容実 施
者
実 施 時 期
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
（ 注 ） 設 備 投 資 のみ の案件 につ いて は、具体 的 な数値目標（ 定量・ 定 性 ） を 記 載 してください。
その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待され る効果） ○概 要
○ 事業計画（会社全体の計画を記載してください。）直近期末
( 年 月期 )
１年後( 年 月期 )
２年後( 年
月期 )
３年後( 年
月期 )
４年後( 年 月期 )
５年後( 年 月期 )
① 売 上高
② 営 業 利益③ 営 業 外費 用
経 常 利 益 (②－ ③ )対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
④ 人 件費⑤ 減 価 償却費
付 加 価 値 額(②+④+⑤)対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（ 申 請 中 の案件 を含む）※ 該 当 案 件 が あ る 場 合 の み 記 載 し て く だ さ い
事 業 名称及 び 事 業概
要
事 業 主 体 （ 関 係 省
庁 ・ 独 法 等 ）
実 施期間
補 助 ・ 委 託 額 万円
テーマ名
本 事 業 と の相違点及
び
事 業化・収益化の 見
込 み
（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た 特 殊 法 人 等 の 外 郭 機
関 を 含 む ） に よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら
「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」 又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後
申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、 本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施
企 業 の 関 与 又 は 同 一 の 技 術 シ ー ズ を 用 い る な ど ） と 思 わ れ る も の 又 は そ の 恐 れ が あ
る も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 複 数 案 件 が あ る 場 合 は 案 件 ご と に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。
（４）経費明細表（ 単 位 ： 円 ）
A BB×2/3 以
内
経 費 区 分 補 助 事 業 に 要 す る
経 費
補 助 対 象
経 費
補 助 金
交 付 申 請
額
積 算 基 礎 （ A. 税
込 み ）
（ 税 込
み ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 未 満 ）
原 材 料 費
直 接 人 件 費
技 術 導 入 費
外 注 加 工 費
委 託 費
知 的 財 産 権 等 関 連 経
費
運 搬 費
専 門 家 経 費
雑 役 務 費
ク ラ ウ ド 利 用 費
合 計
（ 注 １ ） 費 目 を 使 用 す る 場 合 、 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 欄 、 補 助 対 象 経 費 欄 及 び 補 助 金 交 付
申 請 額 欄 に 数 字 を 必 ず 記 入 し て く だ さ い （ ０ 円 不 可 ） 。 ま た 、 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、
行 を 詰 め て く だ さ い 。
ま た 、 機 械 装 置 費 以 外 の 経 費 に つ い て は 、 総 額 で ５ ０ ０ 万 円 （ 税 抜 き ） ま で を 補 助 上
限 額 と し ま す 。
（ 注 ２ ） 経 費 区 分 ご と に 、 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算
基 礎 （ 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 ） を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 合 計 の み で は な く 、 経 費 区 分 ご と に 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ４ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を 遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を 意 味
し 、 こ こ で は 消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額 と
消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し て く だ さ い 。
（ 注 ５ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の う ち
で 補 助 対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。 な
お 、 本 事 業 で 使 用 す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用 の
パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な ど ）
に つ い て は 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 と な り ま す が 、 補 助 対 象 外 で あ る
た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま せ ん 。
（ 注 ６ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ち で 補 助
金 の 交 付 を 希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を 乗
じ た 額 （ １ 円 未 満 は 切 捨 て ） を い い ま す 。
（ 注 ７ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が 設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ） さ
れ て い る も の が あ り ま す の で ご 注 意 く だ さ い 。
＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費
( 円 )資金 の調達先
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入 金
そ の 他
合 計 額
＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費 ( 円 ) 資金 の調達先
自 己 資 金
借 入 金
そ の 他
合 計 額
（５） 資金調達内訳
経理担当者の役職名・氏名
（ 注 ） 補 助 金 の 支 払 い は 、 原 則 と し て 事 業 終 了 後 の 精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、
補 助 金 相 当 分 の 資 金 を 確 保 す る 必 要 が あ り ま す 。
（様式第１の別紙－③：共同設備投資）補助事業計画書
（１）事業管理者と事業実施企業の概要等（ 本ページを複製し て 、 全 て の 事 業 実 施 企 業ごと に 記 載 し て く だ さ い 。 ）
１． 申請 者の概要
事業 管理 者名又は事業 実施 企業 名：
代表 者の役職 及び氏名 ：
住 所： （〒 － ）
電話番号 ： FAX 番号 ：
補 助 事 業 の実 施 が 本 社 の所 在 地 と異 なる 場 合 の実 施 場 所 （ 事 業 管 理 者 の 場 合 は不要）住 所： （〒 － ）事業 所名 ：（ 本 社 住 所 で は な く 本 欄 の 住 所 で 事 業 を 行 う 場 合 は 、 本 欄 記 載 の 都 道 府 県 の 地 域
事 務 局 に 事 業 計 画 書 を 提 出 し て く だ さ い 。 ）
電話番号 ： FAX 番号 ：
【今後の連絡先】担当者の役職 及び氏名 ：
担当者の ： ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本 金 ( 出資 金 ) 万円 従業員 人
主 た る 業種（ 日 本 標 準 産 業
分 類 、 中 分 類 ）
創業 ・設立日
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日
２．株主 等一 覧表 （平 成 年 月 日現在）
主 な株主又は 出
資 者（ 注 ） 出 資 比 率
の 高 い も の か ら
記 載 し 、 大 企 業
は 【 】 に ◎ を
記 載 し て く だ さ
い 。 ６ 番 目 以 降
は 「 ほ か ○ 人 」
と 記 載 し て く だ
さ い 。
株主 名又は 出 資 者 名 所 在 地
大企
業注
.P３ ，
４ 参
照
出
資
比
率 (％ )
① 【
】
％
② 【
】
％
③ 【
％
】
④ 【
】
％
⑤ 【
】
％
⑥ ほか 人
％
３． 役員一覧 （監査役 を含む。 別紙 として添 付することも可能です。）
役職 名 氏名 フリガナ
生年 月日男女別
会社 名注 . 他
社 と 兼 務 の
場 合
昭
和 ・
平 成
年 月 日
平成 年 月～ 平成 年 月
平成 年 月～ 平成 年 月
①売上高
② 経常利益
③当期利益
４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万円）
（２）事業内容（枠に収まらな い 場 合 は 、適宜広げて く だ さ い 。複数ページに なって も
結構で す 。 ）
１．事業計画名（３０字程度）
２．事業計画の概要（１００字程度）
３．対象類型
以下は事業実施企業のうちの１社でも該当していれば を付してください☑
□申請時に有効な経営革新計画の承認を受けている。 ４．事業の具体的な内容その１： 革 新 的 な試作品開発やプロセス改善等 の具体 的 な取組内 容や事 業 実 施 に係 る
全経費内 容
その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待され る効果） ○概 要
○ 本事業に参画する全企業の事業計画（全ての事業実施企業の合計値を記入してください。）
直近期末( 年 月期 )
１年後( 年 月期 )
２年後( 年 月期 )
３年後( 年 月期 )
４年後( 年 月期 )
５年後( 年 月期 )
① 売 上高② 営 業 利益③ 営 業 外費 用
経 常 利 益 (②－ ③ )対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
④ 人 件費⑤ 減 価 償却費
付 加 価 値 額
(②+④+⑤)対 前 年 伸 び率 （ ％ ）
（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（ 申 請 中 の案件 を含み 、 本 項 目 を複製し て 全 て の 事 業 実 施 企 業 に つ い て 記 入 し て く だ さ
い 。 ）※ 該 当 案 件 が あ る 場 合 の み 記 載 し て く だ さ い 。
事 業 名称及 び 事 業概
要
事 業 主 体 （ 関 係 省
庁 ・ 独 法 等 ）
実 施期間
補 助 ・ 委 託 額 万円
テーマ名
本 事 業 と の相違点及
び
事 業化・収益化の 見
込 み
（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た 特 殊 法 人 等 の 外 郭 機
関 を 含 む ） に よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら
「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」 又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後
申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、 本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施
企 業 の 関 与 又 は 同 一 の 技 術 シ ー ズ を 用 い る な ど ） と 思 わ れ る も の 又 は そ の 恐 れ が あ
る も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 複 数 案 件 が あ る 場 合 は 案 件 ご と に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。
（４）経費明細表
（ 単 位 ： 円 ）
A BB×2/3 以
内
経 費 区 分 補 助 事 業 に 要 す
る 経 費
補 助 対 象
経 費
補 助 金
交 付 申 請
額
積 算 基 礎 （ 導 入 す
る 機 械 装 置 の 内
容 ）
（ 税 込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ） （ A. 税 込 み ）
直 接 人 件 費 （ 事 業
管 理 者 名 ）
機 械 装 置 費 （ 事 業
実 施 企 業 名 ）
機 械 装 置 費 （ 事 業
実 施 企 業 名 ）
合 計
（ 注 １ ） 経 費 区 分 の 括 弧 内 に 社 名 を 記 入 の 上 、 本 項 目 を 複 製 し て 、 全 て の 事 業 実 施 企 業
が 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算 基 礎 を 記 入 し て く だ
さ い 。
（ 注 ２ ） 補 助 金 交 付 申 請 額 の 合 計 は 、 各 事 業 実 施 企 業 合 計 で 最 低 １ ０ ０ 万 円 以 上 （ 補 助 下 限
額 ） を 計 上 す る 必 要 が あ り ま す 。
（ 注 ３ ） 「 機 械 装 置 費 」 を 取 得 す る た め の 経 費 と し て 、 補 助 対 象 経 費 で 単 価 ５ ０ 万 円 ／ 社
（ 税 抜 き ） 以 上 を 計 上 す る 必 要 が あ り ま す 。
（ 注 ４ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を 遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を 意 味
し 、 こ こ で は 消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額 と 消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し て
く だ さ い 。
（ 注 ５ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の う
ち で 補 助 対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。
な お 、 本 事 業 で 使 用 す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用
の パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な
ど ） に つ い て は 補 助 対 象 外 で あ る た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま せ
ん 。
（ 注 ６ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ち で 補
助 金 の 交 付 を 希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を
乗 じ た 額 （ １ 円 未 満 は 切 捨 て ） を い い ま す 。
＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費
( 円 )資金 の調達先
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入 金
そ の 他
＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費 ( 円 ) 資金 の調達先
自 己 資 金
借 入 金
そ の 他
合 計 額
合 計 額
（５－１） 資金調達内訳 （事 業管 理者 名： ）
経理担当者の役職名・氏名・
（本 項目 を複製して全 ての事業 実施 企業 について記入 してください。）
＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費
( 円 )資金 の調達先
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入 金
そ の 他
合 計 額
＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分
事 業 に 要 す る経 費 ( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
借 入 金
そ の 他
合 計 額
（５－２） 資金調達内訳 （事 業実 施企 業名 ： ）
経理担当者の役職名・氏名
＜事 業全 体に要する経 費調達一 覧＞
区 分
事 業 に 要 する 経 費
( 円 )資金 の調達先
＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分
事 業 に 要 す る経 費 ( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
借 入 金
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入 金
そ の 他
合 計 額
そ の 他
合 計 額
（５－３） 資金調達内訳 （事 業実 施企 業名 ： ）
経理担当者の役職名・氏名
（ 注 ） 補 助 金 の 支 払 い は 、 原 則 と し て 事 業 終 了 後 の 精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、
補 助 金 相 当 分 の 資 金 を 確 保 す る 必 要 が あ り ま す 。
補助 事業 計画 書の別紙 １ ※ 技 術 導 入 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
技術 導入 計画 書
事業 者名 ：
技術 の指 導者
所属先名称及 び役 職・ 氏名
住所
技 術 の 種 類 及 び 名 称（ 知 的 財 産 権 の 場 合 は 、 そ の種類 、許可 年 月 日 、許可 番 号を 含 む 。 ）
契 約 予 定 期 間（始期及 び終期）
年 月 日から 年 月 日 まで ○○日間 を予定
契 約 予 定 金 額 １日当たりの単価 円（ 税抜き） 単価 円 （税込み） 総額 円 （税込み）
導 入 す る 技 術 の 概 要
（ 記 入
で き な け れ ば 別 紙 に ）
当 該 試 作 開 発 に お け る技 術 導 入 の 必 要 性 と 役 割
技 術 指 導 者 の 専 門 分 野 と指 導 等 の 実 績
技 術 指 導 者 の保 有 資 格
技 術 指 導 者 の経 歴
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
補助 事業 計画 書の別紙 ２ ※ 専 門 家 経 費 （ 謝 金 ） を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
専門 家指 導計 画書
事業 者名 ：
専門 家
所属先名称及 び役 職・ 氏名
住所
契 約 又 は 委 嘱 予 定 期 間（始期及 び終期）
年 月 日から 年 月 日 まで ○日 間 を予定
契 約 予 定 金 額 １ 日当たりの単価 円 （ 税抜き） 単価 円 （ 税込み） 総額 円 （ 税込み）
指 導 の 概 要
（ 記 入
で き な け れ ば 別 紙 に ）
専 門 家 の 専 門 分 野 と指 導 等 の 実 績
専 門 家 の 保 有 資 格
専 門 家 の 経 歴
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
補助 事業 計画 書の別紙 ３ ※ 委 託 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
委託 に係 る計 画書
事業 者名 ：
委託予定先
名称
住所
主な事業 内容
委 託 す る 業 務 等 の 内 容
委 託 の 必 要 性 と 役 割
委 託 予 定 期 間（始期及 び終期）
年 月 日から 年 月 日 まで
委 託 予 定 金 額 円（ 税込 み）
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
補助 事業 計画 書の別紙 ４ ※ 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ
い 。
知的 財産 権等 取得 書
事業 者名 ：
取 得 予 定 技 術 の 題 名
種 類（ 該 当 す る 項 目 を ○ で 囲 ん で
く だ さ い 。 ）
特許権 ・ 実用 新案権 ・ 意匠権 ・ 商標権国際規格認証その他（具体 的に ）
取 得 に 関 す る 責 任 者 の団 体 名 ・ 役 職 名 及 び 氏 名（弁理士の 場 合 は登録番 号 及び 氏 名 )取 得 に 要 す る 経 費 の総 額 （ 補 助 事 業 に 要 す る 経費 ） ・支 払 方 法 及 び 期 日
総 額 円 ( 税込 み )
取 得 予 定 技 術 の 概 要
（ 記 入 で き な け れ ば 別 紙 に ）
取 得予定 技 術 と 補 助 事 業 と の密 接 な 関 連 性 に 関 す る 説 明
（ 記 入 で き な け れ ば 別 紙 に ）
（ 注 １ ） 複 数 の 知 的 財 産 権 等 取 得 を 計 画 す る 場 合 は 、 各 項 目 内 で 番 号 を 付 し て 区 別 し て く
だ さ い 。
（ 注 ２ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
補助 事業 計画 書の別紙 ５ ※ 試 作 品 等 の 開 発 に 係 る 直 接 人 件 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載
し て く だ さ い 。
直接 人件 費支 出対 象者 一覧 表
事業 者名 ：
職 種 氏 名 部 署 役 職 採用 年月 日
（例）機械設 計 金型 二郎
主任 昭和50 年7 月7日
（例）プログラマー
鋳造 三郎
昭和51 年3 月26 日
（例）溶接加工 溶接 四郎
昭和54 年1 月1日
（例）鋳造加工 鋳造 太一
平成元年4 月1 日
【時間単価算出方法計算式】
氏 名
Ａ Ｂ Ｃ（ Ａ ＋ Ｂ ） ÷
Ｃ
年間総支給額
年間法定福利 費
（ 事 業 者 負 担
分 ）
年間 理論総労働時間
人件 費時間単価
（ 注 １ ） 人 件 費 時 間 単 価 は 、 １ 円 未 満 を 切 り 捨 て て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 設 備 投 資 の み の 事 業 者 の 場 合 、 人 件 費 は 補 助 対 象 と な り ま せ ん 。
補助 事業 計画 書の別紙 ６ クラウド利用 費の内容※ ク ラ ウ ド 利 用 費 を 計 上 す る 場 合 は 、 ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 か ら 聴 き 取 り を 行 う
か 、 又 は 、 本 様 式 と 同 内 容 の 利 用 明 細 書 を 徴 収 す る な ど し て 、 内 容 や 概 算 額 を 記 載 し て
く だ さ い 。 （ ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 に よ る 記 載 も 可 で す 。 ）
（ 単 位 ： 円 ）
ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 内 容 （ ク ラ ウ ド 事 業 者 か ら 提 供 さ れ る サ ー ビ ス ）
１ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 名
２ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 名 称
３ ． 今 回 契 約 し よ う と す る 契 約 数 （ ユ ー ザ ー 数 ・ 台
数 等 ）
４ ． ク ラ ウ ド の 形 態
※ ク ラ ウ ド は 、 い わ ゆ る ホ ス テ ィ ン グ が 対 象 で あ
り 、 オ ン プ レ ミ ス ・ ハ ウ ジ ン グ （ 自 社 で ハ ー ド と
し て サ ー バ ー を 保 有 、 借 用 、 リ ー ス す る 場 合 ） は
対 象 外 で す 。
※ 該 当 す る ク ラ ウ ド 形 態 に ○
印 を 付 す こ と
（ 複 数 選 択 ： 可 ） 。
IaaS ・ PaaS ・
SaaS （ ASP を 含 む ）
５ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 概 要
※ VPS / CMS 、 ア プ リ ケ ー シ ョ ン サ ー ビ ス 利 用 な
ど 、 ど の よ う に ク ラ ウ ド を 使 用 し て い こ う と す る
の か 、 概 略 を 記 載 し て く だ さ い 。
６ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス ス ペ ッ ク 等
（ SaaS の 場 合 は 使 用 す る ア プ リ ケ ー シ ョ ン の 内 容 、
ス ペ ッ ク 等 を 、 PaaS ・ IaaS 等 の 場 合 に は CPU ・ 割 当
メ モ リ （ デ ィ ス ク 容 量 ） ・ 最 大 ネ ッ ト ワ ー ク 帯
域 、 OS・ デ ー タ ベ ー ス ・ ミ ド ル ウ エ ア ・ ア プ リ ケ ー
シ ョ ン サ ー バ ー 等 を 記 載 し て く だ さ い 。 ）
７ ． 開 発 ・ カ ス タ マ イ ズ す る ソ フ ト 等 の 内 容
８ ． 初 期 費 用 ０
９ ． 月 額 利 用 料
金
a. 固 定 料 金 部 分 の 費 用 ０
b. 従 量 制 料 金 部 分 の 費 用 ０
ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 費 用 計 （ ８ ＋ ９ ） ０
＜参考様式３＞参考様 式【人 件 費】
事業者名：所属：
氏名：
直近１ 年 2014 4年 月 ５月 ６月 賞与 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 賞与 １月 ２月 ３月 合 計
基本給 0賞与 0家族手当 0住居手当 0通勤手当 0役付手当 0職階手当 0皆勤手当 0能率手当 0
000
役員報酬の内給与相当分 0
総支給額 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
直近１ 年 2014 4年 月 ５月 ６月 賞与 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 賞与 １月 ２月 ３月 合 計
健康保険 0厚生年金保険 0雇用保険 0介護保険 0児童手当拠出金
0
労災保険 000
計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0平成２６年度補正ものづくり・商業・サービス革新補助金に係わる従事者の給与実績は上記の通りであることを証明します。
平 成 年 月 日 名称 （社名） 部署・役職名 証明者氏名 印
時間単価算出 のための人 件 費 対 象 者賃金台帳
【事業者負担分の年間法定福利費】
32
※ 時 間 単 価 算 出 に 当 た り 、 法 定 福 利 費 を 加 算 し な い 場 合 に は 、 事 業 者 負 担 分 の 年 間 法 定 福 利 費 欄 を 記 入 す る 必 要 は あ り ま
せ ん 。
＜参考様式１５＞
ア ル バ イ ト 契 約 書 （ 又 は 、 覚 書 ） （ 又 は 、 雇
用 契 約 書 （ 雇 用 に 際 し て の 覚 書 な ど ） ）
○○○を甲とし、○○○を乙として、嘱託に関して次の通り、契約を締結する。
第１条 甲は、乙に次の業務を委嘱する。 甲が実施する「平成２６年度ものづくり・商業・サービス革新補助金」に関する
○○○○○○業務
第２条 甲が乙に委嘱する期間は、次の通りとする。平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
始 業 ・ 終 業 の 時 間 ： 時 分 ～ 時 分 休憩時間： 時 分 ～ 時 分
第３条 乙の嘱託料は次のとおりとする。（１）１時間当たり○○○○円。ただし、１日当たり○○○○円を限度とする。（２）賞与、時間外手当、退職金は支給しない。
第４条 甲は、乙に対し、毎月末日に「平成２６年度ものづくり・商業・サービス革新補助金」に従事した当月日数分の嘱託料を乙の指定する銀行口座に払い込むこととする。
第５条 乙の勤務場所、勤務日時等は、甲乙協議して決定する。
第６条 この契約期間中の甲及び乙がこの契約を取りやめたい理由が生じた時は、甲乙協議のうえ、決定する。
第７条 この契約書に定めのない事項については、甲乙協議して定めるものとする。
以上の通り契約書を作成し、甲乙記名捺印のうえ、各１通を保有する。
平成 年 月 日
甲 住所 補助 事業 者名 代表 者役 職及 び氏 名
㊞
34
乙 住所 氏名
㊞
