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Ronéo n°3 – ED1 – UE6

UE6 Tissu sanguin

ED1 d’Hématologie

09/10/2017 9h-11h30

Mme Rousseaux

Ronéotypeur : Camille BLANCHARD

Ronéoficheur : Antoine DE KETELAERE

ED1 d’UE6 : Les anémies hémolytiques

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Ronéo n°3 – ED1 – UE6

Sommaire

I- Identification d’une anémie

1. Identification sur l’hémogramme

2. Physiologie du globule rouge

3. Les signes d’anémie

4. Les mécanismes d’adaptation à l’anémie

II- Caractérisation d’une anémie

1. Indices érythrocytaires importants

2. Les six étapes de la caractérisation d’une anémie

a) Le taux d’hémoglobine

b) Le volume des hématies

c) La chromie des hématies

d) La régénération

e) La morphologie des hématies

f) Les anomalies des autres lignées

3. Les principales causes d’anémie régénérative

4. L’hémolyse physiologique et pathologique

5. Les mécanismes de l’anémie physiologique

III- Application de la démarche diagnostique

1. Cas clinique n°2

2. Cas clinique n°3

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Ronéo n°3 – ED1 – UE6

Ce TD d’UE6 s’intéresse à l’étude de cas cliniques d’anémie. Les ED d’hématologie permettent de

faire le lien entre la clinique et la biologie.

I- Identification d’une anémie

Cas clinique n°1

Rappels de vocabulaire :

- adénopathie : ganglions enflés

- splénomégalie : augmentation de volume de la rate

- hépatomégalie : augmentation de volume du foie

Données cliniques :

Jeune homme de 25 ans, pâle, présentant un essoufflement, une splénomégalie, une fatigue depuis 15

jours, avec des antécédents personnels (épisodes similaires depuis l’enfance), un jaunissement du

blanc des yeux (ictère).

Hémogramme :

- Globules rouges (ou hématies ou érythrocytes) : 2,44 T/L (= 2,44 x 1012 /L) nombre

diminué (la normale est comprise entre 4,3 et 5,8 T/L chez l’homme)

- Hémoglobine : 8 g/dL inférieure à la normale (comprise entre 13,4 et 16,7 g/dL chez

l’homme

- VGM (volume globulaire moyen) : 90 fL normal (compris entre 78 et 97 fL)

- Réticulocytes : 250 G/L nombre élevé (la normale est comprise entre 20 et 150 G/L)

- Plaquettes (ou thrombocytes) : 300 G/L normales (entre 150 et 450 G/L)

- Leucocytes (ou globules blancs) : 11 G/L normaux (entre 3,8 et 11,4 G/L)

• Polynucléaires neutrophiles : 84% PNN= 11x (84/100) = 9,24 G/L soit un nombre

supérieur à la normale (entre 1,7 et 7,5 G/L)

• Lymphocytes : 12% Ly= 11x (12/100) = 1,32 G/L soit un nombre normal (entre

1,2 et 4 G/L)

• Monocytes : 4% Mo= 11x (4/100) = 0,44 G/L soit un nombre normal (entre 0,2 et

0,8 G/L)

On observe également des sphérocytes sur frottis.

NB : les valeurs de référence sont à connaître par cœur (elles sont toutes dans le tableau donné en

début de TD)

/ !\ Pour les différents types de cellules leucocytaires, les valeurs dans l’hémogramme sont données en

pourcentages, mais on utilise uniquement les VALEURS ABSOLUES pour le diagnostic. Il ne faut

donc pas oublier de calculer cette valeur en multipliant le nombre total de leucocytes par le

pourcentage du type cellulaire voulu !

Bilan biochimique :

- Dosage de l’haptoglobine (protéine de transport de l’hémoglobine) : taux très bas

- Dosage de la bilirubine (protéine de dégradation de l’hémoglobine) : augmentation de la

bilirubine non conjuguée/libre/indirecte (la bilirubine existe également sous forme

conjuguée/directe, mais ce n’est pas celle qui nous intéresse ici) (et donc également de la

bilirubine totale, c’est-à-dire de la bilirubine conjuguée et non-conjuguée)

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Définition du problème : C’est un adulte mâle (25 ans) qui présente une anémie hémolytique en 15

jours.

1. Identification sur l’hémogramme

L’anémie est caractérisée par une diminution de l’hémoglobine (Hb) dans le sang. Les normes

pour la valeur de l’hémoglobine varient selon l’âge et le sexe du patient. (les normes sont à connaître

par cœur)

Patient Homme Femme Femme

enceinte

Nouveau-né Enfant jusqu’à

10 ans

Valeur de Hb (en g/dL) en cas

d’anémie

<13,4 <11,5 <10,5 <14 <12

/ !\ Dans certains laboratoires, la valeur de l’hémoglobine est donnée en g/L. Attention aux unités !

Hémogramme du patient : L’hémoglobine du patient est de 8g/dL, ce qui indique une anémie.

2. La physiologie du globule rouge (GR)

Le GR est formé d’une membrane contenant des enzymes et de l’hémoglobine (Hb).

C’est un des éléments circulant dans le sang, ayant la forme d’un disque biconcave de diamètre 7 µm

et sans noyau (énucléé). Sa forme de disque biconcave est visible au microscope optique avec la

coloration au M.G.G. (May Grunwald Giemsa) : le GR présente une zone plus claire en son centre. Sa

membrane est déformable, ce qui lui permet de passer dans les petits capillaires sanguins.

La durée de vie du GR est de 120 jours, et elle peut être étudiée à l’aide d’un marquage isotopique.

La fonction des GR est le transport et le maintien de l’Hb sous sa forme fonctionnelle. L’hémoglobine

a quant à elle un rôle de transport de l’oxygène dans l’organisme.

/ !\ Piège : le nombre de globules rouges ne définit pas l’anémie : en effet ils peuvent varier en taille et

en nombre, ce qui ne permet pas de bien caractériser l’anémie (cf. l’exemple de la comparaison entre un

sujet sain, un sujet présentant une anémie microcytaire et un sujet présentant une macrocytose sans

anémie)

Valeurs / Sujet Sain Anémie microcytaire Macrocytose sans anémie

Nombre de GR Normal Normal Diminué

Hémoglobine Normale Diminuée Normale

Hématocrite Normale Diminuée Normale

De même, il faut faire attention lors du diagnostic aux fausses anémies par hémodilution.

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En cas d’anémie vraie, le volume globulaire diminue pour un volume plasmatique identique (par

rapport à un sujet sain), tandis qu’en cas de fausse anémie par hémodilution, le volume plasmatique

augmente (le volume de distribution augmente), mais le volume globulaire reste inchangé et

l’hémoglobine diminue.

Cela peut arriver en cas de splénomégalie, à partir du deuxième trimestre d’une grossesse, ou

lorsqu’un patient présente des immunoglobulines (Ig) monoclonales (dirigées contre un seul antigène)

lors d’une maladie hématologique par exemple.

Les Ig monoclonales se distinguent des Ig polyclonales (dirigées contre plusieurs antigènes),

qui sont présentes à l’état normal.

3. Les signes d’anémie

Il existe différents types de signes d’une anémie :

• Signes directs d’adaptation à l’anémie, décompensation ou aggravation d’une pathologie

préexistante :

- Pâleur généralisée : cutanée (paume des mains) et au niveau des muqueuses. Elle est due à

une vasoconstriction permettant d’adapter la circulation.

- Manifestations fonctionnelles : asthénie +/- marquée, dyspnée spontanée ou à l’effort,

tachycardie d’effort puis constante, souffle cardiaque anorganique

• Signes de gravité :

- Dyspnée au moindre effort

- Signes d’anoxie cérébrale (céphalée, acouphènes, vertiges, myodésopsies ou mouches

volantes, voire coma)

- Signes de retentissement sur les organes (ischémie) : cœur, appareil digestif, reins

• Eléments modifiant la tolérance à l’anémie

- Intensité de l’anémie : chute de plus de 2 g/dL

- Rapidité d’installation

- Antécédents, comorbidité

- Age

4. Les mécanismes d’adaptation à l’anémie

Il existe différents mécanismes d’adaptation à l’anémie :

- Mécanisme extra-érythrocytaire : vasoconstriction au niveau des organes « non nobles »

pour favoriser la circulation vers le cœur et le cerveau, et augmentation du débit cardiaque

par augmentation du rythme cardiaque

- Mécanisme intra-érythrocytaire : augmentation de la glycolyse et augmentation de la

production du 2,3 diphosphoglycérate (DPG), qui modifie l’affinité de l’hémoglobine pour

l’oxygène (libération plus facile de l’O2 et meilleure oxygénation des tissus) en se plaçant au

centre des chaînes de globine.

/ !\ schéma de la glycolyse et de la voie des pentoses phosphate à connaître, mais impossible de

récupérer le schéma du diapo…

II- Caractérisation d’une anémie

1. Indices érythrocytaires très importants (obtenus par NFS = Numération de Formule Sanguine)

Certaines données sont mesurées et d’autres calculées par les automates (les formules sont à savoir)

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- Nombre de GR (mesuré) : exprimé en T/L. La mesure s’effectue grâce à deux plaques situées

de part et d’autre d’une membrane percée d’un trou, dès qu’un GR passe cela déclenche une

impulsion. On obtient alors une courbe permettant de calculer le nombre de GR.

- Hémoglobine (Hb) (mesurée) : exprimée en g/dL (c’est une concentration). Son dosage

(mesure de la concentration) est effectué par spectrophotométrie (mesure de l’absorbance de la

lumière par la solution en fonction de la longueur d’onde)

- Hématocrite (Ht) (calculée) : exprimée en %. C’est le volume occupé par les GR par rapport

au volume total. Elle se calcule à l’aide de la formule suivante :

Ht = (nombre de GR x VGM) /10

Les valeurs normales sont comprises entre 39 et 49% chez l’homme, et entre 34 et 45% chez

la femme.

- Volume Globulaire Moyen (VGM) (calculé) : exprimé en femtolitre (fL). C’est le volume

moyen de l’ensemble de la population de GR. Il se calcule à l’aide de la formule suivante :

VGM = (Ht/nombre de GR) x 10

Comment calculer VGM et Ht ? On a à chaque fois une équation avec deux inconnues puisque seuls

sont mesurés le nombre de GR et l’hémoglobine. L’automate utilisé calcule l’un des deux : soit le VGM,

soit l’hématocrite, selon l’appareil.

- Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (TCMH) (calculée) : exprimée en pg/L

(picogramme par litre), calculée par rapport à un GR. Elle se calcule grâce à la formule

suivante :

TCMH= (Hb/nombre de GR) x 10

- Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine pour 100 mL de GR (CCMH)

(calculée). Elle se calcule à l’aide de la formule suivante :

CCMH = (Hb/Ht) x 100

- Nombre de réticulocytes (mesuré) : exprimé en G/L. Il peut aussi s’exprimer en pourcentage

du nombre de GR.

/ !\ Toujours comparer ses résultats aux normes afin d’éviter les valeurs aberrantes en cas d’erreur de

calcul (notamment de facteur 10). Une Hématocrite à 3% n’est pas possible : oubli du facteur 10.

Les valeurs seuil sont les suivantes :

- VGM : microcytaire en dessous de 78 fL et macrocytaire au-delà de 97 fL

- CCMH : hypochrome en-dessous de 32 g/dL et hyperchrome au-delà de 36 g/dL.

- Réticulocytes : arégénérative en-dessous de 150 G/L et régénérative au-delà

2. Les six étapes de la caractérisation d’une anémie

L’anémie est caractérisée par plusieurs éléments :

a) Le taux d’hémoglobine

b) Le volume des hématies (VGM)

Si le VGM est diminué on parle d’anémie microcytaire, s’il est stable d’anémie normocytaire et

s’il augmente d’anémie macrocytaire.

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c) La chromie (liée à la CCMH et à la TCMH)

Si les GR ont une couleur normale on parle de normochromie, s’ils sont plus clairs

d’hypochromie et s’ils sont plus foncés d’hyperchromie.

d) La régénération.

Comment garder un taux stable d’hémoglobine ? Chaque jour, une hématie sur 120 est détruite,

il faut donc compenser cette perte par la formation de nouvelles hématies.

La régénération dépend du nombre absolu de réticulocytes, c’est-à-dire d’hématies immatures.

On parle d’anémie régénérative lorsqu’il y a une production importante de réticulocytes, soit quand la

moelle cherche à compenser le manque d’hémoglobine. Le cut-off (la limite au-delà de laquelle on

considère qu’une anémie est régénérative) est situé à 150 G/L.

Lorsqu’on est en-dessous de ce seuil, l’anémie peut être arégénérative ou en cours de

régénération (ce n’est alors pas encore visible à l’hémogramme). Le nombre de réticulocytes donne une

indication supplémentaire sur la nature de l’anémie : elle est centrale (l’origine est dans la moelle

osseuse) ou périphérique (l’origine est sanguine).

Rappel sur la physiologie du réticulocyte :

La formation des érythrocytes à partir du proérythroblaste se fait en plusieurs étapes :

proérythroblaste (nucléé) érythroblaste basophile (nucléé) polychromatocyte I (nucléé)

polychromatocyte II (nucléé) érythroblaste acidophile (nucléé) réticulocyte (anucléé)

érythrocyte (anucléé).

Les réticulocytes sont des érythroblastes acidophiles qui viennent d’énucléer. Au cours de la

maturation, le nombre de cellules augmente, leur taille diminue et leur basophilie aussi (la basophilie se

détecte grâce à la coloration bleue au M.G.G.). Les réticulocytes sortent de la moelle osseuse par

diapédèse, puis maturent dans le sang circulant en 24 à 48 heures. Ils ont une couleur bleue-grisée au

M.G.G. car ils sont riches en ARN, et sont plus gros que les GR.

/ !\ Il faut toujours les interpréter en fonction de la durée de l’anémie et du taux d’hémoglobine.

On demande le nombre de réticulocytes UNIQUEMENT en cas d’anémie. En effet, chez le sujet

sain, le nombre de réticulocytes peut être inférieur à 100 G/L sans problème. Il existe un temps de latence

avant l’apparition des réticulocytes dans le sang car la maturation dure 5 à 6 jours. Il faut donc refaire

des dosages à intervalle réguliers si le premier revient très faible. Le taux normal est atteint au bout de

7 à 10 jours.

e) La morphologie des GR, les anomalies.

Elles sont visibles au frottis en laboratoire.

Réalisation d’un frottis

On commence par déposer une goutte de sang sur une lame de verre, puis on approche une

deuxième lame : par capillarité le sang s’étale le long de la bordure de la deuxième lame. En faisant

glisser la lame on étale la goutte de sang.

Un bon frottis sanguin présente une forme en langue de chat, avec une zone plus mince au bout

qui est le lieu de l’observation microscopique car les cellules n’y sont pas agglutinées.

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Examen du frottis sanguin

• Anisocytose : cellules de tailles différentes (exemple : microcytes)

• Poïkilocytose : cellules de formes différentes (exemples : acanthocytes avec des « pics » sur la

membrane, dacryocytes en forme de larmes ou de poires, drépanocytes en forme de faucilles

qui sont une donnée importante en cas d’anémie, cellules cibles qui présentent une zone plus

sombre en leur centre)

• Les érythroblastes acidophiles (noyau très bleu au microscope optique au M.G.G., proche de

la membrane, prêt à être expulsé) ne sont normalement pas présents dans le sang. Ils peuvent

indiquer une drépanocytose.

f) Les anomalies des autres lignées

Les plaquettes sont en nombre important, mais pour les globules blancs, ce sont les

polynucléaires neutrophiles (PNN) les plus nombreux, ce que l’on constate avec la formulation

sanguine. On peut effectuer un comptage direct par microscopie ou alors à l’aide d’un automate qui

calcule la granulosité et la fluorescence des cellules. L’automate place des points correspondant aux

cellules sur un graphique, selon les populations de référence.

Les valeurs sont identiques chez l’homme et chez la femme mais il faut faire attention à l’âge qui est un

facteur de variation.

- Polynucléaires neutrophiles : 1,7 à 7,5 G/L (les plus importants)

- Polynucléaires éosinophiles : <0,6 G/L

- Polynucléaires basophiles : <0,1 G/L

- Monocytes : 0,2 à 0,8 G/L (les plus importants)

- Lymphocytes : 1,2 à 4 G/L (les plus importants)

Il existe une hyperlymphocytose (augmentation du nombre de lymphocytes) normale ou physiologique

chez l’enfant jusqu’à 10-12 ans.

L’analyse des autres lignées cellulaires est indispensable car elle permet de savoir si l’anémie est isolée

ou non, et aide à l’orientation étiologique.

- Hyperleucocytose : augmentation du nombre de globules blancs (>11,4 G/L)

- Polynucléose : augmentation du nombre de polynucléaires (> 7,5 G/L)

- Hyperlymphocytose : augmentation du nombre de lymphocytes (>4 G/L)

- Monocytose : augmentation du nombre de monocytes (>0,8 G/L)

Caractérisation de l’anémie du patient

Il y a des données manquantes sur l’hémogramme pour caractériser son anémie : la CCMH et

l’Hématocrite. On les calcule donc à l’aide des formules suivantes :

Ht= (nombre de GR x VGM) /10 = (2,44 x 90) /10 = 21,9%

CCMH = (Hb/Ht) x 100 = Hb x 1000 / (nombre de GR x VGM ) = 8000 / (2,44 x 90) = 36,4 g/dL (>36

g/dL)

Le patient présente donc une anémie normocytaire hyperchrome régénérative avec présence

de sphérocytes (couleur uniforme sans zone claire au centre). Les sphérocytes peuvent être liés à un

traitement, une déshydratation ou à un problème analytique comme la présence de lipides.

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Les sphérocytes apparaissent comme des cellules sphériques avec perte du halo central et

diminution de la taille apparente sur un frottis sanguin. Ce sont des cellules hyperdenses déshydratées,

par perte de surface de la membrane érythrocytaire. Ce ne sont pas des cellules spécifiques d’une

pathologie, mais elles orientent le diagnostic vers certaines pathologies.

L’hémogramme révèle une leucocytose normale à 11 G/L avec polynucléose neutrophile

modérée à 9,24 G/L , et des plaquettes normales.

Quels sont les signes cliniques en lien avec l’anémie ? pâleur, essoufflement, fatigue.

Il a ces symptômes depuis environ deux semaines, donc événement rapide car la durée de vie

normale des GR est de 120 jours. Ceci oriente le diagnostic vers une origine périphérique. La

description de cas familiaux oriente vers une étiologie congénitale.

3. Les causes d’anémie normocytaire régénérative

Ce type d’anémie a deux causes principales : un saignement aigu (il y a alors compensation par la

moelle d’une anémie brutale) ou une hyperhémolyse (c’est une destruction trop importante des GR

entraînant une diminution de leur durée de vie)

4. L’hémolyse physiologique et pathologique

Examens complémentaires du patient : la biologie

Le patient ne signale aucune hémorragie, ce qui oriente le diagnostic vers une hyperhémolyse. Les

résultats du bilan biochimique confirment ce diagnostic :

- effondrement de l’haptoglobine (dû à l’hémolyse)

- augmentation de la bilirubine non conjuguée (indique une hémolyse importante)

Hémolyse physiologique

L’hémolyse physiologique est effectuée par les macrophages médullaires (de la moelle

osseuse) mais également par les macrophages du foie (hépatiques). Il existe deux types d’hémolyse :

l’hémolyse intra tissulaire (majoritaire en conditions physiologiques) et une hémolyse intra vasculaire

(faible en conditions physiologiques)

Les hématies vieillissantes sont phagocytées au bout de 120 jours. A l’intérieur du macrophage,

l’hémoglobine est libérée puis catabolisée, d’abord en hème avec libération de globine, puis en

biliverdine, avec la libération du Fer.

Cette biliverdine donne alors de la bilirubine non conjuguée, qui est libérée dans la circulation

par le macrophage, et qui va se lier à l’albumine présente dans le sang, permettant ainsi son transport.

La bilirubine non conjuguée est alors transportée jusqu’au foie où elle subit une réaction de

conjugaison, catalysée par la glucuronyl transférase, pour donner la bilirubine conjuguée.

La bilirubine conjuguée passe alors dans les voies biliaires pour être libérée dans l’intestin sous

forme de pigments biliaires, donnant par la suite du stercobilinogène éliminé dans les selles (il est

responsable de leur couleur foncée). Une partie des pigments biliaires est réabsorbée au niveau de

l’intestin puis est filtrée par les reins, où ils sont éliminés sous forme d’urobiline (responsable de la

couleur foncée des urines).

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Hémolyse pathologique

L’hémolyse pathologique a lieu essentiellement dans la rate, mais aussi dans la moelle

osseuse et dans le foie (comme l’hémolyse physiologique). Elle s’effectue à deux niveaux : le niveau

intra vasculaire et le niveau intra tissulaire, selon deux voies qui communiquent entre elles.

Au niveau vasculaire, il y a une rupture du GR : c’est une lyse cellulaire entraînant une

libération enzymatique et donc une augmentation de la LDH (Lactate Déshydrogénase) , constituant

membranaire du GR, ainsi que la libération d’hémoglobine. L’hémoglobine peut alors donner des

dimères de globines se liant à l’haptoglobine (protéine de transport de l’hémoglobine), réduisant ainsi

sa durée de vie (ce qui explique l’effondrement du taux d’haptoglobine dans le sang), et sa

destruction au niveau du rein.

Le dimère de globine lié à l’haptoglobine est normalement éliminé au niveau du foie, mais un

trop plein de ce composé au niveau du foie va entraîner un passage dans les urines au niveau du rein

(hémoglobinurie). Cela entraîne une coloration foncée des urines (couleur tirant sur le bordeaux). Le

Fe3+ est réabsorbé par les cellules tubulaires : c’est l’hémosidérinurie secondaire, visible par la

coloration de Perls. L’hémoglobine libérée dans le sang par rupture intra vasculaire du GR peut

également passer directement dans le macrophage.

Le macrophage phagocyte le GR avec une libération d’une petite quantité d’hémoglobine dans

le plasma. Le GR est alors détruit à l’intérieur du macrophage et est dégradé de la même manière que

dans les conditions physiologiques : l’Hb donne de l’hème et de la globine, l’hème est alors catabolisé

en biliverdine (à l’origine de la bilirubine non conjuguée) et en Fer, avec libération de monoxyde de

carbone (CO).

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La bilirubine non conjuguée libérée dans le sang par le macrophage se fixe à l’albumine, puis

est conjuguée au niveau du foie pour être éliminée par les voies biliaires, puis dans les selles sous

forme de stercobilinogène et de stercobiline (issue du stercobilinogène). Une partie de la globine liée

à l’haptoglobine (voie intra vasculaire) est phagocytée et entre alors dans la voie intra tissulaire.

/ !\ Ne pas confondre hémoglobinurie (présence d’HEMOGLOBINE dans les urines) et hématurie

(présence d’HEMATIES dans les urines).

Les signes cliniques en lien avec l’hémolyse sont la splénomégalie (due à une augmentation d’activité

des macrophages spléniques) et l’ictère (lié à une augmentation de la bilirubine).

Démarche diagnostique

Le patient est E., 25 ans, de sexe masculin. C’est un jeune adulte avec antécédents. L’hémogramme

indique une anémie, avec un taux d’hémoglobine égal à 8g/dL. Sa pathologie est d’installation rapide

puisqu’elle a commencé il y a quinze jours. Le bilan biochimique (dosage des enzymes) indique une

hémolyse importante.

Son organisme met alors en place des mécanismes de compensation :

- Augmentation des réticulocytes permettant une régénération des GR. Ils sont reconnaissables

car ce sont des GR jeunes contenant beaucoup d’ARN.

- Présence plus ou moins importante d’érythroblastes circulants : les « blastes » sont des

cellules immatures qui normalement ne circulent pas dans le sang. Leur présence dans la

circulation est souvent associée aux leucémies (mais pas que !)

- Augmentation des polynucléaires, associée à une myélémie plus ou moins marquée : la

myélémie correspond au passage dans le sang de cellules immatures comme les

promyélocytes, les myélocytes et les métamyélocytes. Ces cellules sont à l’origine des

polynucléaires (cf. Cours 1 d’UE 6 p.6).

- Augmentation des plaquettes

Les mécanismes d’adaptation sont différents selon l’âge, l’état physiologique du patient et la rapidité

d’installation de la pathologie.

La diminution de la PO2 rénale entraîne une augmentation de la synthèse d’EPO (érythropoïétine),

qui est libérée dans le sang et favorise l’epoïèse et l’hématopoïèse (formation des cellules sanguines).

Ceci explique l’augmentation des réticulocytes et des plaquettes.

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Les signes cliniques associés à l’anémie sont l’asthénie, due à un détournement du dioxygène

vers les organes « nobles » comme le cerveau ou le cœur, la dyspnée d’effort permettant une

augmentation des apports en O2, et une pâleur cutanéomuqueuse, ainsi que des céphalées ou des

étourdissements et une tachycardie ou palpitation.

L’hyperhémolyse correspond à une destruction importante des GR, entraînant une libération

d’hémoglobine. Il existe des signes biologiques d’hyperhémolyse. L’hémolyse intravasculaire entraîne

une chute du taux d’haptoglobine, ainsi qu’une augmentation de la LDH. L’hémolyse intra-tissulaire

entraîne une augmentation de la bilirubine totale et de la bilirubine non conjuguée. Les signes cliniques

associés sont : la splénomégalie, l’ictère conjonctival et les selles et urines foncées (non mentionnées

par le patient).

Tous ces signes permettent de remonter à l’étiologie de la pathologie. L’étiologie est l’étude de

la cause. Dans ce cas on peut mettre en lien le diagnostic d’anémie normocytaire hyperchrome

régénérative, due à une hyperhémolyse, avec la présence de sphérocytes sur l’hémogramme et avec les

antécédents familiaux du patient, ainsi qu’avec son âge (indiquant une cause congénitale). La cause

de l’anémie est donc une sphérocytose héréditaire.

5. Les mécanismes de l’anémie hémolytique

Ces mécanismes sont à connaître

L’anémie hémolytique est liée à une diminution de la durée de vie des GR, qui peut avoir des

causes globulaires ou corpusculaires, ou des causes extra-globulaires ou extra-corpusculaires. Dans

le cas d’une anémie hémolytique, on observe une augmentation du taux de réticulocytes avec une

diminution de l’haptoglobine, et une augmentation de la LDH, de la bilirubine non conjuguée et de

la bilirubine totale.

• Causes globulaires/corpusculaires :

- Anomalies de la membrane du GR : visible en clinique, par un frottis ou par des

examens spécialisés. Exemple d’anomalie de la membrane : s’il y a une anomalie de

la protéine bande 3 (protéine d’ancrage reliant le cytosquelette et la membrane, cf.

Cours 2 d’UE6 p.7), on observe au microscope au niveau de la membrane des

excroissances en forme de champignon.

- Déficit enzymatique : visible en clinique, ou par un dosage enzymatique. Ce déficit

concerne notamment des enzymes impliquées dans la glycolyse : la G6PD (Glucose-

6-Phosphate Déshydrogénase) et la pyruvate kinase.

- Anomalies de l’hémoglobine : visible en clinique, par frottis, ou par exploration de

l’hémoglobine (électrophorèse). Ces anomalies peuvent toucher différents types

d’hémoglobine comme l’Hb C ou E.

• Causes extra-globulaires/extra-corpusculaires :

- Toxique : liée à un médicament, une intoxication au plomb (rare)…

- Mécanique : en général on recherche des schizocytes sur le frottis. Ce sont des GR

fragmentés qui peuvent avoir plusieurs formes : une forme de triangle, une forme de

casque, ou une forme à bord droit.

- Infectieuse : exemple du paludisme ou de la babésiose, qui sont des maladies dues à

la présence d’un parasite intra-érythrocytaire, visible sur frottis

- Immunologique : les causes immunologiques sont nombreuses, comme l’auto-

immunité, l’incompatibilité fœto-maternelle, ou liée à un médicament comme la

pénicilline (mauvaise réaction au médicament) … On peut mettre en évidence l’aspect

immunologique par un test de Coombs, qui met en évidence les anticorps (Ac) fixés

sur les GR), grâce à des Ac anti Ig G humaines. Le test s’effectue dans les cupules

surmontant un puits sur les parois duquel on a déposé un gel contenant des Ig. Si les

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hématies ne présentent pas d’anticorps à leur surface, elles passent aisément dans le

puits et s’accumulent au fond, mais s’il y a présence d’Ac à leur surface, elles se

fixent à la paroi à cause de la liaison Ac-Ig et s’accumulent au milieu du puits.

III- Application de la démarche diagnostique

1. Cas clinique n°2

Données cliniques :

- Remplacement de valve aortique

- Splénomégalie (rate palpable)

- Pâleur

- Ictère (conjonctives un peu jaunes)

Données biologiques :

- Présence de schizocytes (hématies fracturées)

- Hémoglobine : 9,8 g/dL inférieure à la normale (<11,5 g/dL)

- VGM : 85 fL normal (entre 78 et 97 fL)

- CCMH : 33,1 g/dL normal (entre 32 et 36 g/dL)

- Réticulocytes : 188 G/L nombre supérieur au cut-off (150 G/L) donc l’anémie est

régénérative

- Leucocytes : 8,8 G/L nombre normal (entre 3,8 et 11,4 G/L)

• Polynucléaires neutrophiles : PN = (56/100) x 8,8 = 4,93 G/L nombre normal (entre 1,7

et 7,5 G/L)

• Lymphocytes : Ly = (33/100) x 8,8 = 2,9 G/L nombre normal (entre 1,2 et 4 G/L)

• Monocytes : Mo = (9/100) x 8,8 = 0,8 G/L normal (entre 0,2 et 0,8 G/L)

• Polynucléaires éosinophiles : PE = (1/100) x 8,8 = 0,08 G/L nombre normal (entre 0,04

et 0,6 G/L)

• Polynucléaires basophiles : PB = (1/100) x 8,8 = 0,08 G/L nombre normal (entre 0 et 0,1

G/L)

On détecte donc une anémie modérée à 9,8 g/dL normocytaire, normochrome, régénérative

avec une leucocytose normale et présence isolée de schizocytes.

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En situation normale, il n’y a pas de schizocytes. On évalue leur nombre en pourcentage par

rapport au nombre total de GR. Pour ce faire on effectue un comptage de 1000 GR au microscope. Si

on obtient un nombre supérieur à 1%, on considère que c’est une urgence.

Les schizocytes peuvent apparaître en cas de valve défaillante, de microangiopathie

thrombotique telle que le Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU, touchant majoritairement les

enfants et en général de type infectieux avec E. Coli) ou que le Purpura Thrombotique

Thrombocytopénique (PTT, lié à un problème d’ADAMTS 13), ou qui peut être due à un

anticancéreux ou à l’envahissement de la moelle osseuse. Ils peuvent également apparaître en cas

d’endocardite ou de CIVD (Coagulation Intra Vasculaire Disséminée), ou de gros angiomes. Ils sont

donc liés à des causes extrinsèques aux GR.

Explication à la présence de schizocytes : remplacement de valve aortique possible dérèglement de

la valve causant une dégradation des GR.

Les signes cliniques de l’anémie : pâleur.

Les signes cliniques du mécanisme de l’hémolyse : ictère et splénomégalie. L’hémolyse est en lien

avec la présence de schizocytes.

La demande de dosage enzymatique révèle un taux élevé de LDH et de bilirubine non conjuguée,

ainsi qu’une diminution du taux d’haptoglobine, ce qui indique une hyperhémolyse.

La patiente a donc une hyperhémolyse due à la présence de schizocytes dans la circulation. Ces

schizocytes apparaissent à cause de sa nouvelle valve cardiaque (cause extra-globulaire

mécanique).

2. Cas clinique n°3

Données cliniques :

- Douleurs abdominales

- Urines foncées

- Apparition brutale des symptômes

- Jeune homme (15 ans)

- Antécédents familiaux (oncle)

- Prise d’un médicament

- Pâleur

- Teinte jaune des conjonctives : ictère

- Pas de voyage récent (cette donnée est en lien avec l’aspect infectieux : peu de risque de

paludisme ou autres)

Données biologiques :

- Hémoglobine : 4,5 g/dL très inférieure à la normale (<13,4 g/dL)

- VGM : 88 fL normal (compris entre 78 et 97 fL)

- CCMH : 32,5 g/dL normale (entre 32 et 36 g/dL)

- Plaquettes : 380 G/L nombre normal (entre 150 et 450 G/L)

- Réticulocytes : 200 G/L nombre supérieur au cut-off (150 G/L)

- Leucocytes : 16,6 G/L nombre supérieur à la normale (> 11,4 G/L)

• PNN : PN = (75/100) x 16,6 = 12,4 G/L nombre très supérieur à la normale (> 7,5 G/L)

• Lymphocytes : Ly= (14/100) x 16,6 = 2,3 G/L nombre normal (entre 1,2 et 4 G/L)

• Monocytes : Mo= (10/100) x 16,6 = 1,6 G/L nombre supérieur à la normale (> 0,8 G/L)

- Présence d’hématies anormales : hémi ghosts (hématies à moitié colorées au M.G.G. )

/ !\ Bilan biologique à faire AVANT la transfusion !

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Examens complémentaires :

- Electrophorèse de l’Hb : normale

- Dosage enzymatique : défaut de la G6PD, PK normale

On détecte donc une anémie profonde à 4,5 g/dL normocytaire, normochrome, régénérative

avec hyperleucocytose (polynucléose neutrophile et monocytose), sans anomalie du nombre de

plaquettes.

Les signes cliniques de l’anémie : pâleur

Les signes de gravité de l’anémie sont : les douleurs abdominales indiquant une ischémie au niveau

digestif, et l’apparition brutale des symptômes.

Le mécanisme de l’anémie est l’hyperhémolyse, indiquée par les urines foncées et la teinte jaune

des conjonctives.

La recherche d’autres signes cliniques pourrait mener à la découverte d’une splénomégalie due à

l’anémie hémolytique.

Les examens biologiques à demander sont : le dosage de la LDH, de la bilirubine non conjuguée et

de l’haptoglobine pour confirmer le diagnostic d’anémie hémolytique.

Le patient mentionne dans son anamnèse un oncle ayant présenté les même symptômes (donc

cela peut indiquer un caractère héréditaire de la pathologie), de plus il est jeune et c’est un homme

(il a donc un seul chromosome X) : cela oriente le diagnostic vers une étiologie congénitale. Les

examens complémentaires révèlent un déficit en G6PD, la pathologie a donc une cause

corpusculaire. Le médicament a été le facteur déclenchant, ce qui explique la brutalité de

l’apparition des symptômes.

Il peut être intéressant de demander l’origine géographique du patient pour orienter le diagnostic.

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