Anémies hémolytiques Diagnostic étiologique - …€¦ · étiologique d’un DICV, apoptose lymphocytaire devant un syndrome d’Evans, génétique du syndrome de Wiskott Aldrich,

14-15 mars 2008 C Pondarre

DES Pédiatrie Clermont Ferrand 1

Anémies hémolytiques Diagnostic étiologique

C. Pondarré, Journée DES Clermont Ferrand mars 2008



Diagnostic positif Les anémies hémolytiques ont en commun certaines manifestationscliniques:

-une anémie-un ictère-parfois splénomégalie-parfois hémoglobinurie (penser à faire une BU)

Au plan biologique il s’agit d’anémies:-normocytaires ou macrocytaires-régénératives (réticulocytes élevés)



Anémies microcytaires et hypochromesVGM et TCHM abaissés

Cq d’une diminution de la synthèse d ’Hb(dim synthèse de l’hème ou de la globine)

Ex clé: ferritine

Anémies normo ou macrocytaires, arégénérativesVGM nl ou augmenté, Réticulocytes abaissés

Cq d ’une insuffisance de production médullaire

Anémies normo ou macrocytaires, régénérativesVGM nl ou augmenté, Réticulocytes augmentés

Hyposidérémiques

Normo ou hypersidérémiques

A. inflammatoires(ferritine élévée)

A. par carence martiale(ferritine effondrée)

Sd thalassémiques

A. sidéroblastiques

Myelogrammeindispensable

Saturnisme

Hémorragie aiguë(contexte clinique évocateur)

Hémolyse = raccourcissement de la durée de vie du GR

Examen clé =Bilan d’hémolyse



A. Hémolytiques corpusculaires constitutionnelles

A. hémolytiques acquisesextracorpusculaires

Anomalie de la membrane du GR (Sphérocytose H)

Anomalies de structure de laglobine (Sd drépanocytaires)

Anomalie enzymatique du GR(déficit en G6PD)

AHAI

SHU

HPN

A. hémolytiques acquisescorpusculaires



Diagnostic étiologique

Orienté par la présentation clinique:

-contexte aigu, chez un enfant sans ATCD : à priori acquise-contexte chronique, chez un nourrisson : rechercher une causeconstitutionnelle

Confirmé par les tests biologiques : bilan d’hémolyse

A faire avant toute transfusion+++++++



AH constitutionnelles



Physiopathologie:

• liées à des mutations de gènes codant des protéines membranaires du GR

• Ces mutations entraînent une perte de la forme discocytaire (biconcave) normale du GR avec passage à une sphère

• Les sphérocytes sont sélectivement captés et détruits par la rate

Anémies hémolytiques d’origine membranaire



Reconnues habituellement sur l’aspect des cellules sur le frottis sanguin.

On distingue:-sphérocytose héréditaire (SH)

-elliptocytose héréditaire (EH) et pyropoïkilocytosehéréditaire (PPH)

-stomatocytose héréditaire (StH)= maladies héréditaires de la perméabilité aux cations.

SH, EH, PH et StH rendent compte de la majorité des AH d’origine membranaire



ANK ANK4.24.2

La membrane érythrocytaire

Désigne la bicouche phospholipidique contenant:-les protéines transmembranaires (bande 3, glycophorines)-le squelette érythrocytaire, assemblage de protéines entrelacées en mailles régulières et tapissant la face interne de la bicouche (spectrine, actine, ankyrine, protéine 4.1, protéine 4.2).

Les protéines du cytosquelette interagissent avec la couche lipidique et les protéines transmembranaires pour donner à la membrane cellulaire sa force et son intégrité>>>performances mécaniques des GR.



La sphérocytose héréditaire (SH)

Caractéristiques:-présence de GR sphériques-perte d’un fragment membranaire responsable de la diminution de la surface du GR-rapport surface/volume GR diminué

Epidémiologie:-incidence: 1/1000 à 1/4000 naissances-transmission habituelle AD, -dans 20% des cas, l’absence d’ATCD familial suggère une mutation de novo ou AR



Signes cliniques: triade caractéristique-Anémie (formes néonatales possibles)

*en général modérée, parfois absente, (Hl compensée par l’augmentation de la production médullaire) parfois sévère.

*épisodes d’hypoplasie érythroblastique provoqués par les infections (parvovirus B19), la grossesse, la chirurgie

-Hémolyse*splénomégalie habituelle, augmente lors de

l’accentuation de l’HL, au cours des états infectieux*ictère variable. La production de pigments biliaires

favorise la formation de calculs vésiculaires



Signes biologiques caractéristiques de la SH

-Sphérocytes= GR petit et dense sur le frottis sanguin(% sphérocytes de 5 à 40%)

VGM normal ou diminué (microsphérocytose), CCHM élevé (GR dense)

-fragilité mécanique (rarement mesurée)-Epreuve de l’autohémolyse spontanée à 37°C (après 48H

d’incubation stérile); corrigée par le glucose

-résistance diminuée aux solutions hypotoniques*présente dans 80% cas*peut être mesurée dans un ektacytomètre en gradient d’osmolarité

-déformabilité diminuée (ektacytomètre)*courbe des index de déformabilité de la SH *meilleure méthode de diagnostic, spécifique et sensible



Sphérocytose

héréditaire



Traitement de la sphérocytose héréditaire

*Transfusions à la demande(en fonction de la tolérance clinique)

*Ac folique en cas d’hémolyse importante(Spéciafoldine 5 mg, 5 jours par semaine)

*Epo recombinante dans la période post-natale (jusqu’à 9mois)Période où la production médullaire est dépriméeNeoRecormon (1000 U/kg par semaine en 3 fois )Associer un traitement par fer pendant toute la durée du

ttt par epo



Splénectomie

-corrige l’anémie alors que l’anomalie des GR persiste avec ses conséquences morphologiques. -après splénectomie, la durée de vie des GR devient quasi-normale

* indications:-patients symptomatiques (besoin de transfusions, mauvaise

tolérance clinique de l’anémie avec asthénie, absentéisme scoliare…) pour éviter la formation de calculs vésiculaires et les crises d’érythroblastopénie

-cholecystectomie doit toujours être accompagnée de splenectomie pour éviter la formation de nouveaux calculs

*Age: à retarder après l’âge de 4 ans

*prévention des infections à germes encapsulés par la vaccination 15 jours avant la splénectomie (antipneumo, méningo, haemophilus) et l’oracilline (50.000 à 100.000U/kg/j)



Physiopathologie:

• G6PD: première et principale enzyme de la voie des pentoses, source de régénération du NADPH, essentiel pour la prévention des dommages liés aux oxydants.

• L’exposition à un agent oxydant entraîne une crise hémolytique aiguë

• En absence d’exposition, l’hémolyse est modérée (voire absente)

Anémies hémolytiques par déficit en G6PD



Génétique:

• G6PD: situé sur l’X• Nombreux variants de l’enzyme

– Variants Afrique noire (10% population). Activité enzymatique 5 à10 % des valeurs normales

– Variants méditerranéens. Activité 1% des valeurs normales

Epidémiologie:

• Enzymopathie la plus fréquente dans le monde• Afrique, Asie du Sud-est, pourtour méditerranéen



Clinique:

• Sujet masculin le plus souvent (cas féminins possibles)• Ictère néonatal habituel (associé à une anémie moins

importante que ne le laisserait supposer l’ictère)

• Episodes d’AH aiguë– Déclenchés par une agent oxydant (médicamenteux, fèves

(sévères), ou lors des infections virales)– Hl apparaît qq heures à 2-3 jours après l’exposition– Pâleur, hémoglobinurie, ictère– Douleurs abdo, et dorsales, état de choc dans les formes

graves– Récupération en général rapide

• Plus rarement AH chronique– Variants méditerranéens– Peut être sévère et nécessiter un support transfusionnel



Biologie:

• NFP normale en dehors des crises aiguës et formes chroniques• A normocytaire régénérative en cas d’hémolyse• Frottis

– Corps de Heinz (précipitation de l’Hb) • Dg positif:

– Détermination de l’activité G6PD (parfois normale en cas de réticulocytose élevée)

Traitement:

• Surtout préventif (listes pour les parents avec carte de soins et pour les médecins diffusées par l’ HAS)

• Transfusion• Splénectomie inefficace



Déficit enzymatique du GR le plus fréquent en Europe• Transmission AR• Tableau d’hémolyse chronique franche avec poussées (ictère et

splénomégalie habituels)

Anémies hémolytiques par déficit en Pyruvate kinase

Diagnostic: Détermination de l’activité enzymatique qui est effondrée

Traitement: TransfusionsSplénectomie si HL sévère (efficacité partielle)



AH autoimmunes(AHAI)



Aspects cliniquesPARMI LES ETIOLOGIES D’ANEMIE HEMOLYTIQUE, L’AHAICONSTITUE UNE URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE :Risque de choc, de malaise grave, d’insuffisance rénale aiguë,

Début souvent brutal (2 formes):

• Hémolyse intra vasculaire (pâleur intense, polypnée, tachycardie, fièvre, douleurs diffuses, urines rouges ou noires (hémoglobinurie). Anémie sévère.

• Hémolyse extravasculaire– Pâleur, subictère, splénomégalie, bili élevée– Diagnostic différentiel SHU



Aspects biologiques

• Anémie de profondeur variable, < 11 g/dL• VGM très variable, le plus souvent normocytaire, parfois

macrocytaire (agglutinats)• Réticulocytose très variable, parfois effondrée (45 % des AHAI

ont des rétic < 150 G/L au diagnostic)• Frottis : schizocytes, polychromasie, dacryocytes, hématies

piriformes, sphérocytes, érythroblastes• Elévation LDH, bilirubine libre (pas toujours), effondrement

haptoglobine



Examen clé: test de coombs



Caractérisation des autoanticorps

• Isotype : Ig G, M, A• Spécificité antigénique• Optimum thermique

Ac froids < 37 °C (in vitro, 4 °C)Ac chauds = 37 °C

• TitreDe façon simple, isotype et optimum thermique

coincident = Ig G : chauds /Ig M : froidsMais il existe des exceptions

3 entités clinicobiologiques chez l’enfant



VariableParfois prolongée

Bénigne, transitoireHémolyse : 2-3 semAgglu - : < 6 moisChez l ’adulte=sévère

Le plus souvent chronique, immunosuppression prolongée

Mode évolutif

Transfusion, chaudCS

Transfusion, chaudCS pas en 1ère intention

Transfusion / CSAutres IS, splénectomie

Traitement (+ tttétiologique )

Chroniques idiopathiquesPost-infectieuses ou post vaccination (ROR) Haemophilus, Mycoplasme;Syphilis

Mycoplasme (I)EBV (i), CMV, grippe,maladies éruptives, VIH, grippe Listeria, E coli / palu..

Primitives, contexte autoimmun, déficits immunitaires,…

Causes

Intravasculaire, souvent brutale

Intravasculaire, foieAgglutinats au frottis

Rate, intravasculairepossible

Site d’hémolyse principal

PI/iAg rhesus et autresSpécificité

élevémodéréTrès faible ou absentTitre

Ig G, C3C3

C3C3

NON RÉALISÉIg G, +/- C3

Coombs direct4 °C37 °C

4 °C (biphasique : se fixe à4 °C et active le C à 37 °C)

4 °C37 °COptimum thermique

Ig G

AH à Ac chauds

Ig GIg M (>>Ig G, A)Isotype

Hémoglobinurie paroxystique a frigore

Agglutinines froides



AHAI secondaires-Pathologies inflammatoires systémiques; Lupus ++; ACJ-néoplasies et en particulier maladie de Hodgkin-Déficits immunitaires :

Déficit en PNP Syndrome de Wiskott AldrichDéficits immunitaires communs variablesDéficits en sous-classes d’Ig GDéficits sur la voie du complémentAutres déficits fonctionnels T

-Après grefffe de CSH-Syndrome de Di George-Sarcoidose-Syndromes lymphoprolifératifs auto-immuns ALPS

Nécessité d’un bilan immunitaire et d’autoimmunitédevant toute AHAI de l’enfant sauf si le diagnostic est évident (mycoplasme, par ex.)



Bilan initial devant AHAIEn urgence au diagnostic d’anémie hémolytique aiguë, si possible avant transfusion

• NFS, réticulocytes, VGM, frottis, volume plaquettaire• Groupe, Rhésus, sérothèque• Haptoglobine, ionogramme, créatinine, bilirubine, transaminases, GGT, PAL, LDH• TP, TCA, fibrinogène• Test de Coombs : direct, indirect, titre, spécificité• Diagnostic différentiel : électrophorèse de l’Hb, G6PD, PK, résistance osmotique…

Dès que le chiffre d’hémoglobine le permet

• Sérologies (EBV, mycoplasme, parvovirus, autre selon clinique)• Dosage pondéral IgG, Ig A, Ig M, et sous-classes (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), IgE, IgD• Phénotypage lymphocytaire : lymphocytes CD3, CD4, CD8, CD19, NK, CD3+CD4-CD8-• Anticorps anti-nucléaires, anti DNA natif (Farr), autres autoanticorps• C3, C4, CH50• Radio pulmonaire de face, échographie abdominale à discuter

• Si le contexte est évocateur : bilan immunitaire plus précis (diagnostic étiologique d’un DICV, apoptose lymphocytaire devant un syndrome d’Evans, génétique du syndrome de Wiskott Aldrich, ADA, PNP), recherche d’arguments en faveur d’un lupus, enzyme de conversion, caryotype constitutionnel avec FISH (microdélétions du 22q11… )



Prise en charge à la phase aiguë

1) Transfusion : quel que soit le type• Détermination du groupe sanguin souvent délicate en raison

de la présence des autoanticorps en grande quantité sur les hématies : contact direct avec le centre de transfusion

• Indications de transfusion, fonction de la sévérité clinique et biologique. Epreuve de compatibilisation. Réchauffé à37 °C pour MAF et HPF

• Un cercle vicieux est parfois initié par l’hémolyse du culot transfusé. Risque de mauvais rendement transfusionnel.



Corticothérapie et critères de réponse2) Corticothérapie

• 2 mg/kg, > 48 h• Décroissance autorisée si : Hb > 11g/dL , et rétic < 120

000/mm3• Maximum 4 semaines à 2 mg/kg/j• Durée totale 4 à 6 mois : décroissance par paliers de 0,25

mg/kg/j / 15j pour atteindre le palier de 1 mg/kg/j au maximum en 2 mois, puis de 0,15 mg/kg/j / 10 à 15j, éviter le passage 1j/2

Critères de réponse-CORTICORESISTANCE = Hb < 80 g/L ou nécessité de transfusion à

J 21-CORTICODEPENDANCE = nécessité de maintenir la corticothérapie

à 2 mg/Kg/j après 6 semaines de traitement

NB :En cas d’infection documentée avec agglutinines froides (n= 10/245 dans le

registre) : pas d’indication de corticothérapie systématiquePas d’indication des Ig en 1ère intention, pas de vaccination



En cas d’échec de la corticothérapie…

• Recours à un traitement immunosuppresseur :- Anticorps monoclonaux anti CD 20 (mabthera)- Ciclosporine- Cellcept, imurel

• Discuter l’indication d’une splénectomie (Ac chauds ++)



Cohorte prospective nationale de suivides AHAI et syndrome d’Evans de l’enfant

S.F.P. – S.H.I.P CHU Bordeaux



Un nombre croissant d’enfants enregistrés

36 5075 82 92

32

7999

127153

50

129

174209

245

0

50

100

150

200

250

300

2002 2003 2004 2005 2006

Sd Evans �AHAI isol es Total AHAI

35 AHAI / an

10 Evans / an

Nom

bre

d’en

fant

s de

moi

ns d

e 18

ans

enr

egis

trés



Cohorte nationale AHAI - EvansDémographie

010203040

1 3 5 7 9 11 13 15 17

0

5

10

1 3 5 7 9 11 13 15 17

Age médian au dg : 2,9 ans (0,2-17,4)

Age médian au dg : 6 ans(0,1-17)

AHAI isolées (n=138)

Sd d’Evans (n=88)

63% < 4 ans 13% > 10 ans

34% < 4 ans 31% > 10 ans



AHAI de l’enfant n=245Sous groupes étiologiques

6% post-infectieuse

46% isolée42% dys-immunité

6% association malformative

Test de Coombs : 1/3 Ig G, 1/3 Ig+C, 1/3 Ig MAgglutinines froides = 10/245



Facteurs pronostiques péjoratifsAntoine Pariente, USMR, Bordeaux, Mai 2005

Coombs IgG/IgG+c95% IC (0,09-0,5)

p = 0,0004

A 5 ans du diagnostic, 42% des enfants vivants sont en RC sans traitement

50%

10%

N = 167



Facteurs pronostiques péjoratifs

Cytopénie associée95% IC (0,21-1,25)

p = NS



AH corpusculaires acquises

Hémoglobinurie paroxystique nocturne

(HPN)



Aspects cliniques

Diagnostiquée dans 2 circonstances (mais grand polymorphisme clinique):

• HPN de novo: AH acquise avec urines foncées le matin, et parfois ictère modéré. – Régénération modérée (réticulocytose)– Leucopénie et/ou thrombopénie souvent associées (1/3 cas)

• Tableau d’aplasie médullaire idiopathique avec découverte d’un clone HPN (lors du diagnostic ou après traitement)



Évolution

Complications• Thrombose (peut être inaugurale; risque de 25% à 5 ans)

– Veines sus hépatiques (syndrome de Budd-Chiari)– SNC

• Crises douloureuses abdominales (20%)– origine incertaine, µthromboses mésentériques?

• Infections récurrentes sphère ORL et pulmonaire (20%)• Progression de l’HPN de novo vers un tableau de pancytopénie

Médiane de survie: 10 à 15 ans

Maladie rare: 220 cas diagnostiqués en 20 ans (données de la SFH)15% des HPN < 16 ans



Diagnostic

Examen de référence : cytométrie en flux à partirde sang total (GR, GB)• Populations cellulaires déficitaires en CD55 et CD59

– Très bonne sensibilité (permet de détecter des clones <%)

– Déficit significatif lorsque le % des cellules déficitaires > 5%

Abandonnés: Tets de Ham-Dacie et sucrose



PhysiopathologieLe déficit membranaire est responsable d’une sensibilitéanormale des GR à l’action du complément• CD55 et CD 59 exprimés à la surface des GR ont pour rôle

d’inhiber l’action du complément– Le déficit intéresse aussi d’autres molécules GPI ancrées

• Déficit lié à un défaut du système d’ancrage (ancre GPI)– GPI = Glycosyl-phosphatidyl-inositol (Gène responsable Pig-A, situé

sur le chromosome X)– Mutations diverses situés sur l’ensemble du gène, non récurrentes

• HPN = maladie de la cellule souche hématopoïétique de nature clonale



Traitement

• Transfusions de GR• Antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants en cas

d’ATCD de thrombose• Anticorps anticomplément (Eculizumab) pour le

traitement de l’anémie• Immunosupresseurs (formes pancytopéniques)• Transplantation de cellules souches

hématopoïétiques– Seul traitement curatif– Survie 50% à long terme



CAT devant une AH

AH aiguës souvent mal supportéesRisque de décompensation si prélèvements

sanguins



Avant toute transfusion +++++• Prélever au minimum

– NFP + réticulocytes + frottis– Groupage et phénotype 1 et 2– ACI et TCD

• Commander les GR• Juste avant la transfusion (GR disponibles auprès de l’enfant),

prélever le reste des examens à visée étiologique :– Fragilité osmotique– Enzymes érythrocytaires– Electrophorèse de l’Hb– Expression du CD55 et CD59 – Biochimie (LDH, coag, bilan hépatique, Iono créat, haptoglobine,

sérothèque etc…)– Sérologies (orientées selon le contexte clinique)

Prélever les quantités nécessaires aux différents tests Vérifier que les prescriptions sont bien comprises et appliquées par les infirmières ++++



Attention aux tableaux d’érythroblastopénie aiguë

Parvovirus B19• Anémie aiguë souvent mal supportée

– Contexte fébrile, pseudo grippal– Réticulocytes effondrés

• Peut être révélatrice d’une AH sous jacente– Drépanocytose, sphérocytose héréditaire etc….

• Faire un bilan d’hémolyse complet avant transfusion

Documents

Anémies hémolytiques Diagnostic étiologique - …€¦ · étiologique d’un DICV, apoptose lymphocytaire devant un syndrome d’Evans, génétique du syndrome de Wiskott Aldrich,