E d i t o

INTERVIEW (PR S. VALETTE) P. 2-4TDM, IRM et affections biliopancréatiques

IRM et TDM sont deux examens complémentaires ayant une spécificité paren-chymateuse pour la première et canalaire pour la seconde.

MISE AU POINT (DR J-L. FROSSARD) P.5-7Physiopathologie de la pancréatite aiguë :

Quoi de nouveau ?

La pancréatite aiguë consiste en une inflammation aiguë du parenchyme pan-créatique qui résulte d’une activation précoce et intra-acinaire du trypsinogèneen trypsine active. Cependant, la sévérité ultime de la pancréatite aiguë semblerésulter d’événements plus tardifs comme la production de cytokines et de ché-mokines.

FICHE PRATIQUE (PR PH. MONTRAVERS) P. 8-9L’antibiothérapie probabiliste dans la pancréatite

aiguë est-elle justifiée : comment procéder ?

L’instauration d’une antibiothérapie préventive est à ce jour un choix hypothétiquequi ne repose pas sur des preuves scientifiques avérées, bien qu’il existe un faisceaud’arguments suggérant l’utilisation de cette procédure chez les patients les plusgraves.

EN DIRECT DES CONGRÈS (DR H. BÉCHEUR) P. 10-12Journées Francophones de Pathologie Digestive

(Paris, 29 mars - 2 avril 2003)

REVUE DE PRESSE P. 13-15

S o m m a i r e

SOLVAY DIGEST

SEPTEMBRE 2003 N°27

RÉDACTEUR EN CHEF : Pr Philippe Lévy, Hôpital Beaujon (Clichy)COMITÉ DE LECTURE :Pr Marc Barthet, Hôpital Nord (Marseille)Pr Louis Buscail, CHU Rangueil (Toulouse)Dr Patrick Hastier, CH Princesse Grace(Monaco)Dr Marc Zins, Fondation Hôpital St Joseph(Paris)

PANCRÉASCOPIE ÉVOLUE

La pancréatologie est un desdomaines de notre spécialité quiévolue le plus en ce moment (cha-cun voit midi à sa porte, me direzvous…). Certains peuvent consi-dérer que le champ est petit mais,comme dans tous les domaines(notamment scientifiques), pluson agrandit la focale de la loupe,plus le champ d’investigationsemble étendu. Il en résulte par-fois des dérives dont nous noussommes rendus coupable sous laforme d’articles ou de mises aupoint sans doute trop pointus etéloignés de la pratique quoti-dienne. Nous avons souhaitérecentrer cette revue sur votrepratique quotidienne tout en enrestant en alerte par rapport auxnouveautés scientifiques dans ledomaine du fondamental. Ainsi dans ce numéro, deuxarticles sont très pratiques, consa-crés pour l’un au progrès de l’ima-gerie, pour l’autre à la difficile uti-lisation des antibiotiques au coursdes pancréatites aiguës sévères.A l’inverse, JL Frossard nous res-titue avec une grande clarté lesderniers concepts émergeantconcernant la physiopathologiede la pancréatite aiguë. Nous vousen souhaitons bonne lecture.

Philippe Lévy

I n t e r v i e w

2

Pancréascopie : Pouvez-vous nousrappeler quelles sont les diffé-rences techniques entre la tomo-densitométrie multiplanaire(TDMM) et l'IRM pour l'acqui-sition des images canalairespancréatiques et biliaires ?

Pr Valette : La principale différencerepose sur le mode d'acquisition dusignal. Dans le cas de la TDM, on utiliseuniquement l’absorption des rayonsX (RX). En revanche, pour l'IRM, il y aplusieurs façons d'acquérir le signal.C'est ce qui fait la richesse de cetexamen par rapport à la TDM et cequi permet d’explorer les structurescanalaires, mais également les struc-tures parenchymateuses, ou encoreles structures vasculaires.

LE SCANNER N'EST PAS

SPÉCIFIQUEMENT ORIENTÉ VERS

L'EXPLORATION

CANALAIRE

Le scanner réalise des coupes dansun plan axial et permet donc uneétude du parenchyme (foie, pancréas)et, à l'intérieur de ces structuresparenchymateuses, des voies biliaireset du canal pancréatique. On trouvedonc les structures canalaires sur lesdifférentes coupes, sans pour autantavoir une imagerie directe de cesdernières.Les coupes sont réalisées aprèsinjection d'un produit de contrasteiodé. Les coupes sont de l'ordre de 2à 3 mm d'épaisseur et c'est leur empi-lement qui est examiné. Le tempsd'acquisition pour des coupes finesest de l'ordre de15 à 20 secondes.En ce qui concerne l’IRM, lestechniques d'acquisition montrentdirectement les structures canalaires,

avec la possibilité, au cours deséquences T2, de visualiser le liquideintracanalaire qui apparaît brillant,extrêmement blanc. On peut doncobtenir différents types de rensei-gnements sur les canaux, avec unesémiologie identique à celle desopacifications rétrogrades.Cette imagerie canalaire (cholangio-IRM, bili-IRM ou wirsungo-IRM) nenécessite pas d’injection de produitde contraste.L'acquisition des coupes pondéréesT2 durent 2 à 3 secondes. Les coupessont répétées dans différents plansafin d’obtenir une image tridimen-sionnelle de ces structures.A côté deces images purement canalaires, onpeut également voir le parenchyme,comme au scanner, les vaisseaux

(angio-IRM) en injectant dans ce casun produit de contraste à base degadolinium.

LA SOMME DES IMAGERIES

CANALAIRE, PARENCHYMATEUSE

ET VASCULAIRE EST UTILISÉE POUR

L’EXPLORATION HÉPATIQUE

OU PANCRÉATIQUE COMPLÈTE

PAR IRM

Pancréascopie : Quelle techniqueest la plus chronophage ?

Pr Valette : Le scanner est un exa-men qui dure, pour le patient, entre20 mn et une demi-heure, et l'IRMpeut aller de 20 mn pour une simple

TDM, IRM et pathologie biliopancréatique

L ’IRM et la TDM sont deux techniques complémentaires nous explique le Pr P. Valette (Lyon).L’une est plus spécifique de l’étude canalaire (IRM) et l’autre de l’étude parenchymateuse(TDM).

IRM : sténose tumorale de la convergnece des voies biliaires associée à un pancreas divisum

I n t e r v i e w

3

imagerie canalaire (recherche d'unelithiase par exemple) à environ 45 mnsi l'on utilise plusieurs techniquesd'acquisition (bilan de résécabilitéd'une tumeur du pancréas parexemple). Il s'agit là du tempsmachine, temps total passépar le patient entre lemoment où il arrive et oùil repart.Le temps-console est définipar deux paramètres :- le temps d'interprétation

des images- le temps de post-traite-

ment, ces consoles per-mettent en effet de recal-culer d'autres plans decoupe, d'autres façons dereprésenter les images.

Le temps-console est à peuprès comparable pour lesdeux techniques, les prin-cipes de recalcul n'étantpas fondamentalement dif-férents. Le temps-consolepeut varier de 0 à environ30 mn, selon que le radio-logue décide de faire des recons-tructions ou pas.

Pancréascopie : Y a-t-il unedifférence en termes de coûts ?

Pr Valette : Le scanner est facturé150 €, l'IRM 300 € soit du simple audouble

Pancréascopie : L'une de cestechniques est-elle plus diffuséeque l'autre en France ?

Pr Valette : Le scanner est bien plusdiffusé en France, puisqu'il y a environune IRM pour 10 scanners.Il existe donc un réel problème d’accèsà l’IRM en France.De plus, l'IRM a long-temps et surtout été utilisée pour lesaffections ostéo-articulaires et neuro-logiques. L'accès à ces techniques pourles affections digestives est donc plusdifficile, ce d'autant que la mise enœuvre de ces techniques pour l'ex-ploration digestive et bilio-pancréa-tique est complexe. Les radiologuesont tendance à privilégier les examens

qui leur sont le plus fréquemmentdemandés et qui sont plus simples etplus rapides, c'est-à-dire l'ostéo-arti-culaire.L'IRM, comme le scanner et l'écho-endoscopie, sont des techniques opé-

rateur-dépendant. Il y a donc là uneexplication supplémentaire à son déve-loppement tardif dans le domaine de lapathologie digestive.

Pancréascopie : Laquelle de cestechniques donne les meilleuresi m a g e s p o u r l e s c a n a u xpancréatiques, pour la voisbiliaire principale (VBP), pourles VB intra-hépatiques ?

Pr Valette : D'une manière générale,si on réduit la question de l'explorationdes affections biliaire et pancréatique àl'exploration des canaux, dans tous lescas la réponse sera l'IRM. En effet,comme nous l’avons dit précédemment,l'IRM permet une visualisation directe(ce qui a longtemps été l'image de réfé-rence pour le diagnostic des lithiasesou des tumeurs par exemple). Maisl'exploration des affections des voiesbiliaires et du pancréas ne peut pas êtreréduite à la simple exploration cana-laire. Les parenchymes et les structuresvasculaires de voisinage doivent égale-ment être éxaminés dans certains cas.

Pancréascopie :Sur quels critèreschoisir l’une ou l’autre des tech-niques pour les affections sui-vantes : calculs de la VBP,TIPMP,fistule pancréatique et rupturecanalaire, diangostic différentiel

entre PCC et adéno-carcinome,diagnostic dela PCC ?

Pr Valette : Pour les affec-tions lithiasiques, c'est cequi se passe dans le canalqui nous intéresse à la dif-férence des tumeurs oùl'on prend en compte leparenchyme. Donc pour lescalculs de la VBP, commedu reste pour le canal deWirsung, c'est la cholangio-IRM qui est la méthode deréférence avec une sensi-bilité diagnostique supé-rieure à 95 % et une valeurprédictive positive ou néga-tive de l 'ordre de 90 à95 %.

LA CHOLANGIO-IRM EST UNE TRÈS

BONNE MÉTHODE DANS

L’EXPLORATION LITHIASIQUE, SES SEULS ÉCHECS ÉTANT LIÉS

À LA TAILLE DES CACLULS

(MOINS DE 2 MM À PROXIMITÉ

DE L'AMPOULE DE VATER)

Pour les TIPMP, l ’é lément endo-canala ire est très important :recherche d’une dilatation du canal,de végétations intra-canalaires. L’IRMest donc l’examen de choix. Mais lesvégétations intra-canalaires nousintéressent aussi dans la façon dontelles prennent le produit de contrasteet cela peut se faire aussi bien avec lescanner qu'avec l'IRM (avec injectionde galodinium). Ces techniques per-mettent d’analyser la paroi du canalà la recherche d’une tumeur intra-canalaire, à l’identification du reten-tissement de la maladie sur les struc-tures vasculaires de voisinage.

suite page 4

Scanner : petit cancer (20 mm) du pancréas

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4

DANS LE CADRE DES TIPMP,MÊME SI L'IRM DOIT ÊTRE

FAIT DANS UNE PREMIER TEMPS,LE SCANNER APPORTE ÉGALEMENT

DES ÉLÉMENTS INTÉRESSANTS

Quant aux fistules pancréatiques oubiliaires et les ruptures canalaires,on setrouve dans le cadre de préoccupationsdiagnostiques purement « canalaires »,il s'agit de savoir s'il existe une rupturecanalaire, avec fuite dans les espacesperi-pancréatiques ou péri-biliaires.L'intérêt de l'IRM n'est plus à démon-trer,d'abord parce qu'il s'agit d'une ima-gerie canalaire avec mise en évidencedes liquides et surtout parce que l'onpeut utiliser deux astuces techniquesqui permettent de potentialiser la miseen évidence des fistules.

Ces deux astuces sont lessuivantes :

- pour les voies pancréatiques,c'est l'injection de sécrétine quidéc lenche une sécré t ionpancréatique avec commeconséquence l’augmentation dela quantité de liquide intra-canalaire pancréatique , d'oùune meilleure visualisation dela fistule,

- pour le s vo ie s b i l i a i re s ,l’injection d’un produit à basede manganèse, qui a la particu-larité de s'accumuler dans labile, permet une biligraphiemontrant l'extravasation duproduit de contraste dans lafistule.

Enfin, le choix entre IRM et scannerpour différencier la pancréatitechronique calcifiante (PCC) del'adénocarcinome, reste une questiondifficile.Les deux techniques sont à peu près àégalité pour la mise en évidence desnodules pancréatiques, le scanner étantpeut-être un peu plus sensible pour ladétection de très petites lésions (onadmet actuellement qu'un scanner bien

fait a une sensibilité de l'ordre de 85 à90 % pour des lésions supérieures à10 mm, donc un peu moins sensibleque l'écho-endoscopie). L'IRM, lors-qu'elle fonctionne bien, a une sensibilitédu même ordre, bien qu'un peu infé-rieure.Cependant, il existe une différencefondamenta le entre ces deuxtechniques ; le scanner est très repro-ductible alors que l'IRM ne l'est pas for-cément pour une proportion de 20 à30 % des patients, pour des raisonstechniques (respiration inadaptée dupatient etc..), ce qui laisse donc lescanner au premier rang pour cesproblèmes de pathologie parenchyma-teuse.Ensuite lorsqu’une lésion focalisée estidentifiée, il faut pouvoir distinguer unnodule tumoral d’un nodule depancréatite chronique.Ce problème sepose lorsque l'on n'a pas, dans un cascomme dans l'autre, tous les signescaractéristiques de l'affection tant surle plan clinique que de l'imagerie et quel’on est en présence d'un nodule pan-créatique apparemment unique et depetite taille. Le pouvoir de détectionde ces petites lésions d'origine indé-terminée est plutôt supérieur au scan-ner et à l'IRM qu'à l'échographie. Pource qui est de la caractérisation, sauf casparticulier où l'on a une prise decontraste en faveur d'une maladieinflammatoire, on n'a pas tellement designe pour différencier une tumeurmaligne d'un nodule de pancréatitechronique. Dans la plupart des cas, ilfaut alors raisonner avec l’aide d’autresexamens, soit l'écho-endoscopie, soitla ponction dirigée, pour essayer defaire la part des choses.En présence d'une PCC, sur le plan desinformations complémentaires, l'IRMva encore une fois très bien montrerl'état du canal de Wirsung, la présencede sténoses, la présence de calculs et,ce faisant,expliquer éventuellement unesymptomatologie douloureuse. Lespseudo-kystes sont aussi bien docu-mentés par l'IRM que par le scanner, demême que les poussées inflammatoires.

Les calcifications sont mieux vues sur lescanner et ne sont pas visibles en IRM.

SCANNER ET IRM SONT

COMPLÉMENTAIRES ET SOUVENT

ASSOCIÉES DANS LES

SITUATIONS COMPLEXES

OÙ L'ON VEUT

ALLER DANS LE DÉTAIL

Pancréascopie : Quel avenirprédisez-vous pour ces deuxtechniques ? Sommes - nousarrivés à la fin des progrès de laTDM, de l'IRM ?

Pr Valette :Nous ne sommes certaine-ment pas arrivés à la fin des progrès deces deux techniques.L’évolution des tech-niques va vers une meilleure résolutionspatiale, avec la visualisation de détails deplus en plus petits, avec le moins d'arte-fact possible (respiratoire, liés au mou-vement digestif) et donc vers unemeilleure reproductibilité.

Propos recueillis par le Dr A. Nayrac

POUR LA PRATIQUE ON RETIENDRA :

- Pour tout ce qui est affection cana-laire pure (au premier rang des-quelles les calculs, les sténoses dela PC et les TIPMP) : IRM en pre-mière intention

- Pour tout ce qui est suspicion d’affection tumorale, adéno-carcinome etc,on commence parle scanner et on affine si nécessaireavec l’IRM.

TDM, IRM et pathologie biliopancréatique (Suite de la page 3)

IRM : empierrement de la voie biliaire principale et lithiaseintra-hépatique gauche

M i s e a u p o i n t

5

Le manque d’accès au pancréas humainpendant une pancréatite aiguë a obligéles chercheurs à développer desmodèles expérimentaux.L’administration intraveineuse d'un ana-logue de la cholécystokinine (la céru-léine), par exemple, induit chez le ron-geur une pancréatite aiguë caractéri-sée par une hyper-amylasémie, unœdème, une nécrose et une activationintra-pancréatique du trypsinogène etdes autres enzymes digestifs (1).L’activation du trypsinogène en tryp-sine active est un phénomène trèsprécoce dans ce modèle et précède lasurvenue d’anomalies pancréatiquesbiochimiques et morphologiques.

ACTIVATION INTRA-ACINAIRE DU

TRYPSINOGÈNE : LA THÉORIE DE LA

CO-LOCALISATION

Durant les étapes initiales d’unepancréatite, le processus de sécrétionexocrine est aboli. Il en résulte uneaccumulation sous-apicale des granulesde zymogènes qui contiennent les pro-enzymes digestifs inactifs destinés àl ’exocytose et des granules delysosomes (contenant des enzymeslysosomiales) (2). Certaines donnéessuggèrent que le processus physiolo-gique de ségrégation entre pro-enzymesdigestifs et enzymes lysosomiales auniveau du système de Golgi est forte-ment perturbé (3). Normalement, lors

de leur passage dans l’appareil de Golgi,les hydrolases lysosomiales sontphosphorylées permettant ainsi unadressage spécifique dans le comparti-ment pré-lysosomial alors que les pro-enzymes digestifs sont simplement accumulés dans des vacuoles conden-santes où ils maturent en zymogènes (4).

Ce défaut de ségrégation permet auxpro-enzymes digestifs et aux enzymeslysosomiales d’être co-localisés en defragiles vacuoles intra-cytoplasmiques.La céruléine semble pouvoir directe-

Physiopathologie de la pancréatite aiguë : quoi de nouveau ?

La pancréatite aiguë consiste en une inflammation aiguë du parenchyme pancréatique. Les facteursqui déterminent la sévérité de la pancréatite ne sont pas connus à l’heure actuelle. Les étudesrécentes suggèrent que la sévérité ultime de la pancréatite résulte d’événements plus tardifs quela lésion de l’acinus pancréatique qui semble être la lésion initiale. L’activation prématurée et intra-acinaire du trypsinogène en trypsine active serait l’événement clé qui conduit à une pancréatite aiguë.Les événements subséquents consistent en une réponse inflammatoire systémique, responsable dedéfaillances multiples d’organe. L’existence d’une fenêtre thérapeutique durant les 36-48 premièresheures après le début de pancréatite est suggérée par la recherche fondamentale. Il reste, toutefois,à définir l’agent thérapeutique à administrer durant cette brève période.

--

-

-

+

Lésion acina ire

Try psinog ène Cathepsine B

Try psine

SPINK 1

Pro-enzymes digestifs

Enzymes activ és

Amplification

Feed -back négat if

LUMIÈRE ACIN AIRE

Figure 1 :Activation du trypsinogène en trypsine active (figure adaptée de la référence 3). Il s’agit d’une étapefondamentale dans l’activation des autres pro-enzymes digestifs en leurs composés actifs. Cette réaction esthautement contrôlée. La trypsine active peut en effet être inhibée par le SPINK-1 (Serine Protease InhibitorKazal-1), une enzyme cytoplasmique dont certaines mutations modifient le cours de certaines formes de

pancréatite. Il existe de plus un rétro-contrôle négatif exercé par la trypsine elle-même. En effet, la trypsine estcapable de s’auto-inactiver, empêchant ainsi une réaction par trop intense en réponse à un stimulus toxique.Certaines formes de pancréatite héréditaire sont précisément dues à des mutations du gène du trypsinogène

cationique qui empêchent le rétro-contrôle négatif.

suite page 6

M i s e a u p o i n t

6

ment permettre la co-localisation d’uncertain nombre de granules de zymo-gène et de granules lysosomiaux parleur fusion spontanée (5).Ces donnéessupportent l’existence du phénomènede la co-localisation par au moins deuxmécanismes différents. La découverteque la cathepsine B, une enzyme lyso-somiale acinaire, est capable d’activer letrypsinogène fait suggérer que le sited’activation du trypsinogène se situebel et bien dans la cellule acinaire.

CATHEPSINE B DANS L’ACTIVATION

DU TRYPSINOGÈNE : LE PIVOT CENTRAL ?

Des données in vitro et in vivo confir-ment le rôle important joué par lacathepsine B dans l’activation dutrypsinogène en trypsine. Ainsi,l’adjonction d’un inhibiteur spécifique dela cathepsine B dans un modèle in vitrode stimulation d’acini par la céruléine(modèle connu pour activer le trypsi-nogène en trypsine) prévient complè-tement l’activation du trypsinogène en

trypsine (5).Dans une approche in vivo,Lerch et al. ont apporté récemment lapremière évidence directe du rôle dela cathepsine B dans la transformationdu trypsinogène en trypsine par l’utili-sation de souris génétiquementdéficientes en cathepsine B (6). En effet,la délétion de ce gène permet deréduire de près de 62 % les paramètresde sévérité de la pancréatite aiguë.Cesrésultats confirment l’existence duphénomène de co-localisation et de l’activation intra-acinaire préma-turée des précurseurs digestifs par lacathepsine B. Toutefois, la protectionengendrée par l’absence génétique decathepsine n’étant que partielle,on doitpostuler l’existence d’autres voiesd’activation du trypsinogène.

PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE

HUMAINE : UNE CONFIRMATION DES

DONNÉES EXPÉRIMENTALES

La découverte récente de l’anomaliegénétique qui conduit à l’émergencede certaines formes de pancréatite

héréditaire confirme le rôle centralde la transformation du trypsinogèneen trypsine chez l'homme. En effet,certaines formes de pancréatitehéréditaire résultent d'une mutationponctuelle survenant dans le gène dutrypsinogène (7). Cette mutationentraîne une résistance à l’auto-inactivation de la trypsine par latrypsine elle-même (un mécanismeprotecteur physiologique prévenanttoute activation non-contrôlée desenzymes digestifs) et aboutit à uneauto-digestion du pancréas. Oncomprend dès lors mieux les consé-quences cliniques de cette mutation :jeune âge lors de la première pousséede pancréatite,pancréatite récidivante,évolution vers une forme depancréatite chronique et prévalenceaugmentée d ’adénocarcinomepancréatique.

EVÉNEMENTS TARDIFS AU COURS

DE LA PANCRÉATITE

La pancréatite aiguë ressemble en de nombreux points au syndromed’inflammation systémique ou SIRS(Systemic Inflammatory ResponseSyndrome) responsable de défaillancesmultiples d’organe. C'est ainsi qu'onattribue un rôle essentiel aux cytokineset aux cellules inflammatoires dans laphysiopathogénie de la pancréatiteaiguë (8).

Certains travaux ont montré que lacellule acinaire était capable deproduire, en réponse à un stimulusdélétère, des cytokines pro-inflam-matoires, tels que le TNF-α , unecytokine dont le rôle est bien dé-montré dans l’induction de l’apoptoseet des médiateurs chémotactiques pourles leucocytes comme le MCP-1(Monocyte Chemotactic Protein-1).Onsait maintenant que les neutrophilessont les premières cellules à infiltrer lepancréas, 2 à 3 heures après l'adminis-tration de la céruléine. Sous l’effet descytokines produites localement, l’en-dothélium des veinules post-capillaires

Figure 2 : La sévérité de la pancréatite semble également résulter d’un équilibre entre nécrose et apoptose.La nécrose est la conséquence d’un blocage irréversible de la fonction mitochondriale et survient de façon non

programmée : la cellule perd son intégrité et libère ses constituants cellulaires dans l’interstitium. Cette étape induitune réponse inflammatoire qui amplifie les dégats initiaux.A l’inverse, la mort par apoptose est programmée :

la cellule ne libère pas ses constituants. Il en résulte une moindre inflammation.

Physiopathologie de la pancréatite aiguë … (Suite de la page 5)

M i s e a u p o i n t

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est activé et exprime à sa surface plu-sieurs molécules pro-inflammatoiresdont le MIP-2 (Macrophage-Inflammatory-Protein-2) considérécomme l’homologue murin de l’inter-leukine-8, la chémokine la plus puis-sante connue à ce jour (9). L’infiltrationest régie également par une augmen-tation de l’expression des moléculesd’adhésion ICAM-1 (IntercellularAdhesion Molecule-1) qui constituentle point d’ancrage des leucocytes activéssur l’endothélium (10).Cette adhésionpermet leur passage en profondeur etle déversement de leurs produits desynthèse : myéloperoxidase, élastase,collagénase,TNF-a, interleukine-1, PAF(Platelet Activating Factor). Les cyto-kines intensifient l’inflammation pan-créatique et la réponse inflammatoiresystémique. Les études sur le PAFcomme médiateur pro-inflammatoiresont parmi les plus intéressantespuisque elles constituent le rationnelpour l’utilisation d'antagonistes du PAFchez l'homme.Dès 1995, ils ont été uti-lisés en clinique résultant en une réduc-tion significative du nombre dedéfaillance d’organes après 7 jours detraitement comparé au placebo (11).Ces données ont toutefois été contre-dites dans une étude plus récente (12).L’administration d’interleukine-10, unecytokine anti-inflammatoire, réduit lanécrose acinaire dans différentsmodèles de pancréatite. Ce rôle anti-inflammatoire a été ensuite confirméchez l’homme (13) : les patients quidéveloppent une pancréatite sévèreont un taux d’interleukine-10 plus basque celui de patients avec pancréatite

modérée. L'équipe de Devière a mon-tré qu'une seule dose d'interleukine 10administrée prophylactiquement avantla réalisation d'une CPRE permettaitde réduire le nombre de pancréatitesecondaire au geste endoscopique (14).La pancréatite aiguë est caractériséepar un « déluge cytokinique » dontl’équilibre entre médiateurs pro et anti-inflammatoires semble dicter l’évolu-tion ultime (15). Ce déluge survientdans les 36-48 heures après le début dela pancréatite et précède la survenue decomplications locales et à distance. Ilparaît dès lors assez évident que touteadministration d’agents thérapeutiquesdoit intervenir dans ce délai pour êtreoptimale.

LA NATURE DE LA RÉPONSE

ACINAIRE (NÉCROSE VERSUS

APOPTOSE) FACE À UNE AGRESSION

SEMBLE ÉGALEMENT CRITIQUE

La mort par nécrose est la conséquenced'un blocage irréversible de la fonctionmitochondriale : la cellule perd son inté-grité par manque d'énergie et libèreses constituants cellulaires,événementqui s'associe à une infiltration de cellulesinflammatoires.L'apoptose est une mortcellulaire programmée : la cellule perdprogressivement son intégrité,mais nelibère pas ses constituants cellulaires.Notre groupe a récemment découvertque la communication inter-cellulairepar l'intermédiaire des jonctions com-municantes jouait un rôle capital dansla réponse apoptotique (16). En effet,l'absence de toute communication

entre les acini permet de convertir uneforme modérée de pancréatite en uneforme sévère tout en diminuant lasensibilité des cellules aux stimuli pro-apoptotiques.

Dr JL Frossard,Hôpital Cantonal Universitaire de Genève

EN PRATIQUE

- La pancréatite aiguë résulte d’une activation prématurée et intra-acinairedu trypsinogène en trypsine active.

- Cette activation est rendue possible par la co-localisation des précurseursenzymatiques digestifs et de la cathepsine B, une enzyme lysosomiale.

- Alors que ces événements très précoces concernent la cellule acinaire, lasévérité ultime de la pancréatite aiguë semble résulter d’événementsplus tardifs comme la production de cytokines et chemokines.Ce délugecytokinien se déroule dans les 36-48 heures après le début de la pancréatite.

- Il paraît dès lors assez évident que toute administration d’agentsthérapeutiques doit intervenir dans ce bref délai pour être optimale.

RÉFÉRENCES

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15. Norman J. The role of cytokines in thepathogenesis of acute pancreatitis. Am J Surg1998 ; 175 : 76-83.

16. Frossard JL, Rubbia-Brandt L, Wallig M et al.Severe acute pancreatitis and reduced acinar cellapoptosis in the exocrine pancreas of micedeficient for the Cx32 gene. Gastroenterology2003 ; 124 : 481-493.

Lors d’une pancréatite aiguë nécrosante, une sur-infection survient dans 40 à 70 % des cas, associéeà une mortalité de l’ordre de 80 % (1). La fréquencede l’infection pancréatique est corrélée à l’éten-due de la nécrose et augmente avec le temps. Ceconstat a incité certains auteurs à proposer uneantibiothérapie dans le but de prévenir l’infection dela nécrose. La question de cette antibiothérapiepréventive ou prophylactique reste vivementcontroversée et n’a pour l’instant pas démontréson intérêt. Ce point a récemment fait l’objet del ’avis du Jury de la Conférence de Consensus« Pancréatite Aiguë » organisée par la SociétéNationale Française de Gastroentérologie (2). Enrevanche, les auteurs et les experts sont unanimespour recommander l’antibiotique probabiliste d’unenécrose surinfectée (1).

AGENTS UTILISABLES POUR UNE ANTIBIOTHÉRAPIE

DANS LES PANCRÉATITES

Des concentrations d’antibiotiques élevées sontnécessaires chez les sujets atteints de pancréatiteaiguë (1). Seuls les fluoroquinolones, l’imipénème, lemétronidazole et certaines céphalosporines de troi-sième génération paraissent être des candidats pos-sibles du fait de leur spectre et des concentra-tions atteintes dans la nécrose (1).La flore isolée lors des infections de la nécrose pan-créatique est le reflet de la flore digestive despatients. Les germes les plus courants sont lesbacilles à Gram négatif de type entérobactéries etles entérocoques. Parmi ces germes, Escherichia

coli est la bactérie la plus fréquemment isolée de lanécrose pancréatique. La plupart de ces infectionssont plurimicrobiennes (1). La présence dans lesprélèvements de staphylocoques, et particulière-ment de souches coagulase négative est un sujetde controverse. Dans des études récentes, Candidaalbicans est devenu un germe important. L’usaged’antibiotiques à large spectre dans les hôpitauxest probablement pour partie à l’origine de cesmodifications au même titre que la modificationdes phénotypes de résistance de ces germes.

PLACE DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE PRÉVENTIVE

Les difficultés sont importantes pour conduire desessais préventifs. Les premiers travaux ont été réalisésdans les années 1970 et ont conclu que l’antibiothé-rapie n’avait aucun effet favorable sur l’évolution cli-nique. Dans les années 1990, plusieurs auteurs ontrepris ce concept et ont publié des études évaluantsoit un traitement (imipénème, cefuroxime, ofloxa-cine et métronidazole,…) contre un placebo soitcomparant deux traitements. Ces études présententdes carences méthodologiques importantes. Une ten-dance à la réduction de la mortalité paraît possible,néanmoins les molécules idéales, leur posologie et lesdurées de traitement restent à définir (1). Le risqueécologique pour le malade et l’environnement doitégalement être pris en compte (du fait du risqued’émergence de germes multirésistants). Ce risque estsouligné par la survenue d’infections candidosiquesinduites par une antibiothérapie large.Sur ces bases, le Jury de la Conférence de Consensus

E n p r a t i q u e

8

L’antibiothérapie probabiliste dans la pancréatite aiguë est-elle justifiée :

comment procéder ?

La surinfection de la nécrose pancréatique est fréquente lors des pancréatitesaiguës nécrosantes. Elle est généralement plurimicrobienne, avec une prédominancede bactéries d’origine digestive. Cette complication a incité certains auteurs à

proposer une antibiothérapie préventive précoce. Aucune étude clinique n’a, à ce jour,définitivement démontré une amélioration du pronostic des patients. A l’opposé, letraitement antibiotique est indispensable en cas d’infection documentée de la nécrose,de choc septique, d’angiocholite, ou au cours de toute infection nosocomiale documentée,réalisé initialement par une antibiothérapie probabiliste.

E n p r a t i q u e

9

« pancréatite aiguë » organisée par la SociétéNationale Française de Gastroentérologie a rendul’avis suivant «…Les résultats des études cliniquesactuellement disponibles prêtent à discussion surde nombreux points méthodologiques et incitent àune réserve prudente. Les risques en matière d’éco-logie liés à des prescriptions s’écartant des bonnespratiques de l’antibiothérapie doivent être pris enconsidération. Pour toutes ces raisons, dans l’étatactuel des connaissances, une antibiothérapie pré-coce préventive systématique ne peut être recom-mandée…» (2).

PLACE DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE

CURATIVE

Dans l’état actuel des connaissances, tel que le sou-ligne le Jury du Consensus Français, « …Le traite-ment antibiotique est justifiée en cas d’infectiondocumentée de la nécrose. De même, une anti-biothérapie est indiquée devant un choc septique,une angiocholite ou au cours de toute infectionnosocomiale documentée. Enfin, une antibiopro-phylaxie doit encadrer les gestes invasifs selon lesrecommandations établies… » (2).Du fait des conséquences thérapeutiques, la preuvede l’infection est indispensable. Seule l’étude micro-biologique des prélèvements obtenus par ponctionpercutanée guidée par imagerie permet d’affirmerle diagnostic d’infection et d’identifier le germe. Laponction a une spécificité au moins estimée à 92 %et une sensibilité au moins égale à 94 % pour lediagnostic d’infection de la nécrose. Le geste portesur les zones péri-pancréatiques contenant desplages liquidiennes, et a fortiori des bulles gazeuses.Le prélèvement est immédiatement traité pour iden-tification du germe par examen direct, cultures aéro-bies, anaérobies avec antibiogramme et recherche delevures. Parfois, les caractéristiques macroscopiquesdu prélèvement sont très évocatrices (pus franc,liquide louche, malodorant…) et permettent detransformer le geste diagnostique en drainage (1).Le traitement chirurgical est une indication for-melle dès le diagnostic d’infection de la nécrose. Untraitement antibiotique « adapté » est recommandé.Des posologies antibiotiques élevées sont indis-pensables du fait des modifications des volumesde distribution chez ces patients. Deux proposi-tions peuvent être formulées :Chez les patients n’ayant reçu aucun traitementantibiotique, l’antibiothérapie doit prendre encompte les entérobactéries et les anaérobies.L’imipénème (1g x 3/j), une fluoroquinolone [cipro-floxacine (400mg x 3/j) ou lévofloxacine (500 mgx 2 /j)], voire le céfotaxime (2 g x 3/j) paraissent

possibles. L’adjonction de métronidazole (500 mg x3/j) est nécessaire en cas de prescription dequinolones ou de céphalosporines. L’usage d’un ami-noside ne paraît pas utile du fait de leur mauvaisediffusion dans la nécrose pancréatique. L’adaptationdu traitement antibiotique après résultat de l’anti-biogramme est indispensable.Chez les patients ayant reçu des antibiotiques (infec-tion extrapancréatique, traitement préventif), lespatients hospitalisés de manière prolongée, ayantsubi des manœuvres endoscopiques ou une nécro-sectomie, l’antibiothérapie probabiliste doit prendreen compte les entérobactéries, les anaérobies maisaussi les cocci à Gram positif, les bacilles à Gramnégatif non fermentant type pseudomonas et leslevures. Le traitement probabiliste serait donc uneassociation d’imipénème (1 g x 3/j), de vancomy-cine (15 mg/kg en dose de charge puis administra-tion continue ou discontinue pour atteindre uneconcentration à l’équilibre ou en résiduelle d’envi-ron 20 mg/l) et d’un antifongique (fluconazole400 mg x 3 /j).

Conclusion

L’instauration d’une antibiothérapie préventive restedonc à ce jour un choix hypothétique ne reposantpas sur des preuves scientifiques avérées. Un faisceaud’arguments pourrait suggérer l’utilisation de cetteprocédure chez les patients les plus graves (maiscette catégorie restant à définir). Il ne paraît paspossible au vu de la littérature de privilégier un seulagent. L’utilisation dans cette indication de molé-cules de recours, tel que l’imipénème, fait courirun risque écologique qui est pour l’instant mal appré-cié.

Philippe Montravers, Alice CargeacLofti El Housseini,

Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU Jean Verdier, Bondy

Références

1 - Société Nationale Française de Gastroentérologie. Conférence deConsensus : Pancréatite aiguë. Texte des experts et du groupebibliographique. Gastroenterol Clin Biol. 2001 ; 25 : 1S5-1S246.

2 - Société Nationale Française de Gastroentérologie. Conférence deConsensus : Pancréatite aiguë. Conclusion et Recommandationsdu Jury Textes long et court. Gastroenterol Clin Biol. 2001 ; 25 :177-92.

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Nécrose pancréatique : pas de « fatalité » chirurgicale ?

Le dogme d’une nécrosectomie obligatoire en cas de nécrose

pancréatique infectée est en passe d’être remis en cause par la

publication de quelques cas récents de malades traités

médicalement.

Une équipe médico-chirurgicale de la Mayo Clinic rapporte ainsi

3 cas de pancréatite aiguë sévère avec nécrose pancréatique

infectée, bactériologiquement prouvée qui ont été traités par des

antibiotiques à bonne pénétration pancréatique (imiperem ou

fluoroquinolones) avec pour 2 d’entre eux une résolution de l’in-

fection sans recours à la chirurgie et pour la troisième, une

exploration chirurgicale à distance (3 mois après la pancréatite aiguë)

motivée par la résection d’une nécrose limitée et bien circonscrite.

Les suites, plusieurs mois après traitement, ont été simples dans

les 3 cas.

Il est à noter que malgré l’infection, ces 3 patients étaient

cliniquement stables et ne présentaient aucune autre complication.

Conscients d’être iconoclastes, les auteurs insistent sur le caractère

multidisciplinaire, de leur désicion (en clair celle-ci a été prise

avec l’aval des chirurgiens).

La précaution paraît indispensable car il est bien établi que les

meilleurs résultats de la nécrosectomie sont précisément obtenus

en l’absence de critères de gravité clinique. Néanmoins, dans

tous les cas de figure, un geste chirurgical en cas de pancréatite

sévère n’est jamais anodin. C’est ce qui explique « la prise de

risques » concertée d’Adler et al qui précisent toutefois qu’une telle

attitude ne peut, bien entendu, être généralisée. En somme, à

quelques exceptions près, la règle d’une nécrosectomie pour

nécrose pancréatique infectée, demeure.

DG Adler, ST Chari, TJ Dahl et al.Am J Gastroenterol. 2003 ; 98 : 98-103

Pronostic de la pancréatite aiguë :Balthazar bat APACHE et RANSON

La difficulté dans la prédiction du pronostic d’une pancréatite

aiguë (PA) a conduit à imaginer de nombreux scores pronos-

tiques, dont les plus connus sont le score de Ranson à la 48ème heure,

les scores APACHE II et III à la 24ème heure et le score de Baltha-

zar modifié à la 72ème heure. Les deux premiers reposent sur des

critères clinico-biologiques tandis que le 3ème consiste à évaluer sur

l’examen tomodensitométrique la présence (ou non) d’anomalies

pancréatiques et extra-pancréatiques, ainsi que l’étendue d’une

éventuelle nécrose associée.

En étudiant 78 patients atteints d’une PA (44 considérées comme

étant modérées et 34 comme étant sévères), les auteurs ont cher-

ché à évaluer la prédictivité pronostique des trois scores au regard

de 3 paramètres à savoir la sévérité de la pancréatite, la survenue

d’une défaillance viscérale et la nécrose pancréatique.

En affectant à chacun des scores un certain nombre de points, tenant

compte, pour chaque paramètre étudié de la sensibilité, la

spécificité, la fiabilité diagnostique, les valeurs prédictives positive

et négative, il ressort que le score de Balthazar est nettement

supérieur aux deux autres, concernant la prédiction d’une pan-

créatite sévère et la nécrose. APACHE II et III font légèrement

mieux que les deux autres scores dans la prédiction d’une

défaillance viscérale.

Au-delà de l’aide incontestable à la décision (notamment celle de

permettre une mise en œuvre rapide des mesures de réanimation)

apportée par les scores pronostiques, on peut s’interroger sur les

artifices statistiques utilisés par les auteurs de ce travail, qui, en créant

un nouveau… score de toutes pièces, n’ont sans doute pas

contribué à la facilité de la tâche du clinicien. Quoi qu’il en soit,

s’il ne fallait retenir qu’un enseignement de cette étude, ce serait

celui de l’importance d’un bon scanner dans les 72 heures suivant

une pancréatite. Un papier à diffuser de toute urgence à tous les

radiologues de France…

C. Chatzicostas, M Rinssomstakaki, E. Vardas et al.J Clin Gastroenterol. 2003 ; 36 : 369

Est-il possible de préserver leduodénum en cas de résection pour

pancréatite chronique ?

Dans la mesure où la duodénopancréatectomie céphalique (y

compris quand elle préserve le pylore) semble aggraver l’insuf-

fisance exocrine et endocrine de la pancréatite chronique (PC),

certains chirurgiens ont proposé une pancréatectomie consistant

à réséquer la masse inflammatoire de la tête pancréatique, res-

ponsable des symptômes (douleurs, ictère, perte de poids), en

préservant le duodénum.

C’est ce qu’a tenté une équipe hongroise chez 29 patients avec

une PC symptomatique. Aucune mortalité ou morbidité hospita-

lière n’a été notée en post-opératoire. Après une médiane de

suivi de 10 mois, tous les patients étaient asymptomatiques et la

prise de poids moyenne approchait les 9 kilos. Les paramètres

évaluant la fonction exocrine (notamment l’élastase fécale)

montraient une amélioration de celle-ci. En revanche, la fonction

endocrine (déficiente chez seulement 10 patients initialement)

ne s’améliorait pas.

Ces résultats font conclure aux auteurs de ce travail que la

préservation de la filière gastroduodénale associée à une résection

pancréatique à « l’économie » est non seulement sans risque

majeur, mais pourrait être intéressante sur le plan fonctionnel. De

ce fait, ils appellent de leur vœu la mise en œuvre d’une étude

prospective randomisée comparant cette technique chirurgicale

aux autres interventions « standard ».

Au-delà de la controverse chirurgicale et dans la mesure où la

qualité de vie des patients atteints de PC est en jeu, la question

mérite effectivement d’être « tranchée »…

Farkas G, Leindler L, Daroczi M, et al.Br J Surg. 2003 ; 90 : 29-32

13

CPRE durant la grossesse

Une équipe américaine (téméraire…) a effectué une CPRE chez

15 femmes enceintes (9 au 3ème trimestre, 5 au second, et 1 au

premier) qui avaient une pancréatite aiguë biliaire (n = 6), une élé-

vation des enzymes hépatiques et une dilatation de la VBP

(n = 2) et pour les deux dernières, des douleurs abdominales

associées à une lithiase vésiculaire (n = 1) et une pancréatite

chronique douloureuse et résistante au traitement médical

(n = 1). Quelques précautions ont été prises lors du geste, à

savoir la protection du fœtus, par un tablier de plomb pelvien et

une utilisation minimale de la scopie (le temps global moyen

d’irradiation a été de 3,2 minutes résultant en une exposition

fœtale considérée comme inférieure au seuil tératogène).

La grossesse s’est normalement poursuivie dans tous les cas et

aucun des enfants nés n’avait un score d’Apgar inférieur à 8 ou

une quelconque malformation néonatale.

Parmi les 15 patientes traitées, 6 ont eu une sphinctérotomie

(compliquée dans un cas d’une pancréatite aiguë traitée

médicalement et d’évolution favorable) et une a eu la pose d’une

prothèse pancréatique.

En définitive, à condition que certaines précautions soient prises

et que les indications soient appropriées, la CPRE chez la femme

enceinte semble dénuée de risque pour la mère et pour l’enfant.

Néanmoins, un tel geste dans ces circonstances doit être réservé

aux plus expérimentés et pour des indications indiscutables.

TC Tham, J Vandervoort, RC Wong et al.Am J Gastroenterol. 2003 ; 98 : 308-11.

Une prothèse pancréatique pour éviterla pancréatite post-CPRE ?

Une des complications les plus fréquentes de la CPRE étant la

pancréatite, de nombreux traitements pharmacologiques préventifs

ont été essayés, mais se sont révélés décevants.

Dans la mesure où l’hypothèse la plus vraisemblable expliquant

la pancréatite post-CPRE serait un défaut de drainage pancréatique

par obstruction de la papille, les auteurs ont proposé l’insertion

d’une prothèse post-CPRE dans certains cas réputés « à risque »

(difficultés de canulation, manométrie du sphincter d’Oddi,

sphinctérotomie).

Dans une étude prospective, randomisée, ils ont constaté 28 %

de pancréatite post-CPRE dans le groupe témoin (n = 36) et 5 %

seulement dans le groupe prothèse (n = 38). Cette différence très

significative permet aux auteurs de conclure en l’intérêt de la

prothèse pancréatique post-CPRE dans les cas difficiles, tout en

confirmant l’hypothèse « obstructive » dans la physiopathologie

de cette complication.

Néanmoins, malgré ces résultats très tranchés, quelques remarques

s’imposent :

- la fréquence de la pancréatite dans le groupe témoin paraît

particulièrement élevée. Dans une étude similaire conduite par

Smithline et al, « l’effet prothèse » n’était pas significatif. La

réalisation fréquente d’une manométrie du sphincter d’Oddi

dans les 2 groupes (30 et 29 % des cas respectivement) de cette

étude explique sans doute la survenue fréquente de pancréatite

post-CPRE, la dysfonction du sphincter d’Oddi étant une situa-

tion particulièrement « à risque ».

- bien qu’aucune complication imputable à l’insertion prothé-

tique n’ait été rapportée par les auteurs dans cette étude, un tel

événement ne peut être totalement exclu.

- dans certaines situations, une seconde endoscopie pour retirer

la prothèse est nécessaire.

En définitive, sans doute faut-il réserver le drainage pancréatique

à un sous-groupe de patients (qu’il conviendrait de préciser) par-

ticulièrement à risque en préférant le cathéter naso-

pancréatique (utilisé parfois dans l’étude), plus facile à manier, à

la prothèse.

A Fazel, A Quadri, MF Catalano et al.Gastrointest Endosc. 2003 ; 57 : 291-4.

Le scanner en échec dans le biland’extension ganglionnaire de

l’adénocarcinome du pancréas

Si le scanner abdominal a fait ses preuves dans le bilan

d’extension tumoral des tumeurs du pancréas (non résécabi-

lité correctement évaluée dans plus de 90 % des cas), les

résultats concernant le bilan d’extension ganglionnaire sont

beaucoup plus modestes. Or la présence de métastases

ganglionnaires influence négativement la survie, d’autant que

la duodénopancréatectomie céphalique classique (interven-

tion de Whipple) ne comporte pas de lymphadectomie élargie.

Celle-ci, qui ne semble pas augmenter significativement la

morbi-mortalité du geste, pourrait de ce fait être guidée par les

résultats du scanner, si celui-ci permettait de détecter correc-

tement les adénopathies métastatiques. C’est ce qu’ont cherché

à savoir un groupe de radiologues anatomopathologistes et chi-

rurgiens britanniques, en comparant les résultats du scanner

abdominal hélicoïdal à l’examen anatomopathologique des

pièces opératoires.

Dans 9 cas, il s’agissait d’un adénocarcinome du pancréas. En

fixant à plus de 10 mm la taille d’un ganglion présumé méta-

statique au scanner pré-opératoire (lu par 3 radiologues

confirmés), la sensibilité de ce critère s’établissait à 14 %, la spé-

cificité à 85 %, la VPP à 17 %, la VPN à 82 % et enfin la fiabilité

diagnostique n’était que de 73 %. L’aspect ovoïde des gan-

glions, leur disposition en amas ou l’absence de graisse au

niveau du hile, ne permettaient pas de prédire le caractère

métastatique.

En définitive, ces résultats confirment ceux de la littérature à

savoir l’intérêt limité du scanner dans le bilan d’extension

ganglionnaire du cancer du pancréas. Pour les auteurs, la

détection d’adénopathies péri-pancréatiques ne doit pas contre-

14

Revue de p r e s se . . . Re vue de p r e s se . . . Re vue de p r e s se . . .

indiquer une éventuelle tentative de résection quand celle-ci

est jugée possible par ailleurs.

Une fois encore, il n’est pas fait mention de l’écho-endoscopie

dans une étude anglo-saxone. Cet examen, pourtant bien utile,

a décidément du mal à s’exporter Outre-Manche (et même

Outre-Antlantique).

CJ Roche, ML Hughes, CJ Garvey et al.Am J Roentgenol. 2003 ; 180 : 475-80.

Pronostic comparé des TIMPP et de l’adénocarcinome

du pancréas après chirurgie

Bien que le pronostic des tumeurs intracanalaires mucineuses

papillaires du pancréas (TIMPP) soit réputé meilleur que celui des

adénocarcinomes ductulaires, aucune comparaison directe n’a

été jusqu’à présent rapportée. C’est chose faite avec cette étude

multicentrique française qui a comparé la survie à 5 ans après chi-

rurgie à but curatif de 49 TIMPP invasives appariées à autant

d’adénocarcinomes. De 1987 à 1999, 73 TIMPP répondant aux

critères de sélection (patients opérés et suivis au moins 5 ans ou

jusqu’à leur décès) ont été colligées. 22 d’entre elles corres-

pondaient à un carcinome in situ et 51 à un carcinome invasif

(2 patients sont décédés dans les 30 jours post-opératoires et

ont été exclus de l’étude). La survie globale à 5 ans était res-

pectivement de 88 % pour le premier groupe (carcinome in

situ) et 36 % (carcinome invasif), tandis que celle des adéno-

carcinomes ductulaires s’établissait à 21 %. En considérant les

TIMPP à un stade avancé (stades II et III, soit un envahissement

extrapancréatique ou des vaisseaux adjacents et l’existence de

métastases ganglionnaires respectivement), on ne trouvait plus

de différence significative avec les adénocarcinomes appariés de

même stade.

En définitive, les TIMPP ont effectivement un excellent pronostic

après résection quand il s’agit au plus d’un carcinome in situ, celui-

ci est moins bon quand le carcinome est invasif, mais il reste

supérieur au pronostic des adénocarcinomes, sauf quand l’ex-

tension des TIMPP est extrapancréatique et/ou ganglionnaire.

Dans certaines situations, ces résultats pourraient constituer une

aide utile à la décision thérapeutique. Encore faut-il disposer d’un

bilan d’extension pré-opératoire le plus précis possible.

F. Maire, P. Hammel, B Terris et al.Gut. 2002 ; 51 : 717-22

Intérêt de la pancréascopie

La pancréascopie est-elle utile au diagnostic des pancréato-

pathies ? Cette étude japonaise s’est proposée d’explorer le

canal de Wirsung de 115 patients atteints de cancer (n = 35), sté-

nose mucineuse papillaire (n = 60) à l’aide de pancréatoscopes

(Olympus®) fins (diamètre de 3,7 mm) ou ultrafins (diamètre

de 0,8 mm) afin de répondre à cette question. Les résultats

montrent que le cancer a été détecté dans 63 % des cas,

la sténose bénigne dans 80 % des cas et les TIMPP dans 95 %

des cas.

Une sémiologie pancréatoscopique se dégage de cette étude :

un aspect épaissi de la muqueuse (59 %) ou érythémateux

(36 %) ainsi que l’observation de vaisseaux tumoraux (23 %)

ou un aspect friable muqueux (50 %) constituent les principaux

signes évocateurs de cancers pancréatiques ; une muqueuse

granuleuse (16 %), la présence de mucus (23 %) et surtout

l’observation de lésions végétantes (58 %) orientent vers les

TIMPP. Ce dernier signe est objectivé d’autant plus fréquem-

ment que le degré de malignité augmente. Aucune

complication majeure n’a été rapportée.

Parmi les 33 derniers patients examinés (de 1996 à 1999),

seuls 4 ont eu une pancréatite aiguë modérée et rapidement

résolutive.

Pour les auteurs, les performances de la pancréascopie peuvent

encore s’améliorer. Effectivement, si c’était le cas, et dans la

mesure où cet examen ne semble pas poser de difficultés

techniques, sans doute faudra-t-il l’intégrer parmi les outils

diagnostiques utiles dans le bilan des pancréatopathies.

D’autant, concluent les auteurs, que la nouvelle génération de

pancréascopes permet la biopsie (qui doit s’apparenter à de

la cytologie étant donné le diamètre des appareils, mais ce n’est

déjà pas mal …). Sachant que la gastroentérologie a fait des

progrès décisifs grâce à l’essor de l’endoscopie, pour le pan-

créas, tous les espoirs sont désormais permis !

K Yamao, K Ohashi, T Nakamura et al.Gastrintest endosc 2003 ; 57 : 205-9

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Pancréascopie Journal réalisé

à l’initiative de Solvay Pharma

Société éditrice : Ektopic

n° d’ISSN : 1265-4043

Directeur de la publication : J.-P. Yaher

Maquette : C. Huzer - E. Pasquier

Rédacteur en chef : Pr Ph. Lévy

Imprimeur :Typoform

Revue de presse réalisée par Hakim Bécheur

Pour un passage synchronedu bol alimentaire

COMPOSITION* : Par gélule : - Créon 12 000 U : Pancréatine* 150 mg correspondant à : activité lipolytique 12 000 U Ph. Eur. activité amylolytique 8 000 U Ph. Eur. activité protéolytique 600 U Ph. Eur. - Créon 25 000 U :Pancréatine* 300 mg activité lipolytique 25 000 U Ph. Eur. activité amylolytique 18 000 U Ph. Eur. activité protéolytique 1000 U Ph. Eur. Excipient : phtalate d’hypromellose, macrogol 4000, paraffine liquide légère, phtalate de dibutyle,diméticone 1000. Enveloppe de la gélule : gélatine, oxydes de fer rouge, noir et jaune (E172) (Créon 12 000 U), oxydes de fer rouge et jaune (E172) (Créon 25 000 U), dioxyde de titane (E171). *obtenue à partir de poudre de pancréasd’origine porcine. FORME PHARMACEUTIQUE : Granulés gastrorésistants en gélule. DONNEES CLINIQUES : • INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Traitement de l’insuffisance pancréatique exocrine de l’adulte et de l’enfant au cours : - de lamucoviscidose ; - de la pancréatite chronique documentée (notamment par l’existence de calcifications pancréatiques), en présence d’une stéatorrhée > 6 g/24 h ; - des résections pancréatiques céphaliques ou totales. • POSOLOGIE ETMODE D’ADMINISTRATION : La posologie “optimale” doit être recherchée et modulée au cours du temps, en fonction du régime alimentaire et de l’état digestif du patient, c’est-à-dire du nombre de selles et de la stéatorrhée. La posologieusuelle est : - Créon 12 000 U : - nourrisson : 1 à 2 gélules par jour ; - enfant : - avant 5 ans : 2 à 4 gélules par jour ; - de 5 à 10 ans : 4 à 6 gélules par jour ; - après 10 ans : 6 à 8 gélules par jour ; - adulte : 6 à 9 gélules par jour. Chezl’enfant, ne pas dépasser 8 gélules par jour. - Créon 25 000 U : - adulte et enfant de plus de 10 ans : 3 à 4 gélules par jour ; - enfant de 5 à 10 ans : 2 à 3 gélules par jour. (pour les enfants plus jeunes, utiliser les gélules dosées à12 000 U). Chez l’enfant, ne pas dépasser 4 gélules par jour. CREON doit être administré en 2 ou 3 prises quotidiennes, au cours des repas. Pour les nourrissons, les gélules de CREON 12 000 U peuvent être ouvertes et les granulésgastrorésistants mélangés à du lait. Il est également recommandé d’ouvrir les gélules en cas de gastrectomie. Les granulés gastrorésistants ne doivent pas être mâchés. Il est important de maintenir une bonne hydratation des patients,notamment en période de chaleur. • COUT DU TRAITEMENT JOURNALIER : - Créon 12 000 U : 0,26 à 2,30 € (boîte de 60). 0,23 à 2,06 € (boîte de 120). - Créon 25 000 U : 0,83 à 1,65 €. • MISES EN GARDE ET PRECAUTIONSPARTICULIERES D’EMPLOI : Mises en garde : Des sténoses coliques ont été observées à l’étranger, chez des enfants atteints de mucoviscidose, lors de l’utilisation de fortes doses quotidiennes d’extraits pancréatiques, présentés sous formegastrorésistante. Les doses étaient dans tous les cas supérieures d’au moins 4 fois aux doses habituellement préconisées en France. Il convient de s’assurer de la stéatorrhée ≥ 6 g/24 h avant de prescrire CREON au cours des pancréatiteschroniques documentées. Le risque de maladie infectieuse dû à la transmission d’agents infectieux ne peut pas être totalement exclu lors de l’administration de médicaments contenant des extraits de poudre de pancréas d’origine animale.Le parvovirus porcin peut être présent dans ces extraits. Toutefois, ce virus n’est pas reconnu comme étant transmissible à l’homme et pathogène pour celui-ci. La détection du parvovirus porcin dans les extraits de poudre de pancréas peutindiquer la présence possible d’autres virus d’origine animale, mais aucun cas de transmission de maladie infectieuse n’a été rapporté avec ces médicaments, alors qu’ils sont utilisés depuis longtemps. Le risque viral potentiel apparaît trèsinférieur au bénéfice thérapeutique de ce médicament dans l’indication d’insuffisance pancréatique exocrine documentée, notamment la mucoviscidose. Précautions d’emploi* • GROSSESSE ET ALLAITEMENT* • EFFETS INDESIRABLES : Detrès rares cas de nausées, vomissements, diarrhée, constipation, douleurs abdominales et de réactions allergiques cutanées ont été rapportés. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* : • PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES* :ENZYMOTHERAPIE SUBSTITUTIVE (A : appareil digestif et métabolisme) • PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES* : DONNEES PHARMACEUTIQUES* PRESENTATION ET NUMEROD’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : - Créon 12 000 U : AMM 329 580.0 : 60 gélules sous plaquettes thermoformées. Prix : 15,35 €. AMM 330 268.7 : 120 gélules sousplaquettes thermoformées. Prix : 27,49 €. - Créon 25 000 U : AMM 332 479.5 : 60 gélules sous plaquettes thermoformées. Prix : 10,67 €. Remb. Séc. Soc. à 65 % - Collect. - Créon12 000 U : AMM 330 269.3 : 100 gélules sous plaquettes thermoformées. - Créon 25 000 U : AMM 343 262.2 : 100 gélules sous plaquettes thermoformées. Collect. *Pour une informationcomplète, consulter les dictionnaires des spécialités. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : SOLVAY PHARMA 42, rue Rouget de Lisle - BP 22 - 92151 SURESNES Cedex - Tél. : 01.46.25.85.00. DATE DE REVISION : Mars 2003.

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