Edv No3 Site

N°3Septembre 2009

Groupe Consensus Revue réalisée avec le soutien des laboratoires

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éditorial

Dépister, parce queça le vaut bien !

La question du dépistage desaffections infracliniques taraude delongue date les institutions de santépublique, et il faut le dire, ce sontsurtout les pathologies cancéreusesqui ont fait l’objet de programmes

institutionnels de dépistage, et tant mieux !En ce qui concerne les affections cardiovasculaires,

il n’y a guère de programme à large échelle.Certaines recommandations existent, et ce sont

souvent des initiatives locales ou associatives qui sontmises en place. Il est vrai que les indications de

dépistage font fréquemment, à juste titre, l’objet dedébats ; ainsi celui de l’atteinte coronaire chez le

diabétique ou celui des sténoses carotidiennesasymptomatiques. S’il est un domaine dans lequel les

discussions n’ont plus cours, c’est celui des anévrismes del’aorte abdominale. Ici le bénéfice d’une stratégie de

dépistage ou de diagnostic précoce - la différence est réelle,mais nous ne l’aborderons pas - est bien démontré. Cette

démonstration vient d’être renforcée par un article du BMJ* dejuin, montrant que même 10 ans après le programme de dépistage,

le bénéfice se maintient. Non seulement il se maintient, mais ildevient de plus en rentable sur le plan économique. Ces données nous

sont fournies par la cohorte des patients de l’étude anglaise MASS(Multicentre Aneurysm Screening Study) et par l’analyse du devenir des

sujets à 10 ans. Le risque relatif de décès lié à l’anévrisme est réduit de48 % pour un coût, par individu examiné, de 100 £. En contrepartie le rapport

bénéfice/risque s’établit à 7 600 £ par année de vie gagnée. Malgrél’augmentation du taux de ruptures d’anévrisme dans le groupe des sujets

considérés comme normaux, il ne semble pas nécessaire, selon cette étude, derépéter les mesures après l’examen initial. Il faut rappeler que le dépistage des

anévrismes est du ressort de l’échographie, et qu’il existe des recommandationsfrançaises pour sa mise en œuvre… Just do it !

Dr Serge Kownator, rédacteur en chef

* Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Scott RA. Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 yearmortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ 2009 ; 338 : b2307.

Ce numéro privilégie plus que jamais l’image avec un éclectisme des thèmes qui montre la richesse éditoriale de la revue.Nous sommes à votre écoute, n’hésitez pas à nous écrire.

Dr Yves Nadjari, directeur de la publication

2 / EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Septembre 2009 / N°3

Rédacteur en chef : Serge Kownator • Comité éditorial : Jean-Paul Beregi, Serge Cohen, Ghislaine Deklunder, Jean-Noël Fabiani, François Luizy, Pierre-Jean TouboulDirecteur de la publication : Yves Nadjari • Directeur général : Alexandre Nadjari • Directrice médicale : Sophie Toubol • Secrétaire de rédaction : Virginie Condamine

Chargée de clientèle : Muriel Fixot • Coordination commerciale : Valérie Renouf • Rédactrice graphiste : Valérie MazouéGroupe Consensus - 122, rue d’Aguesseau, 92641 Boulogne-Billancourt Cedex - Tél. : 01 55 38 91 80 - E-mail : [email protected] - ISSN : en cours

Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire, 14110 Condé-sur-Noireau, France • Numéro imprimeur : 122073 • Dépôt légal : septembre 2009 • Image couverture : © SOVEREIGN - ISM

Sommairequantifier... quand s’y fier ? .......... 3Pièges et limites de l’écho-Doppler

des artères rénalesFrançois Silhol

histoire vécue .............................................. 6Un diagnostic bien tardif…

Marie-Antoinette Sevestre

stratégie ....................................................... 8Ulcères athéromateux, ulcères pénétrant

de l’aorte, rupture couverte, anévrismes sacciformes…Serge Kownator

écho-anatomie .............................. 12L’écho-Doppler transcrânien

3e partie : exploration des veines intracrâniennesCorinne Gautier, Ghislaine Deklunder

entretien avec… ............................ 18le professeur Pierre Amarencopar le Dr Sophie Toubol

savoir y penser ...... 20Persistance de l’artère sciatique

Ce pictogramme indique que des vidéos illustrant

l’article sont visibles sur le CD-Rom collé en fin de revue, dans lequel figure la version intégrale PDF téléchargeable de ce numéro.

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Pièges et limites de l’écho-Doppler

des artères rénalesFrançois Silhol

Unité d’hypertension artérielle, CHU Timone, Marseille

Technique d’exploration

Il n’est pas indispensable quele patient fasse une prépara-tion particulière avant l’examen.Demander au patient d’éviterle repas qui précède l’examenpermet souvent d’améliorer safaisabilité.

L’exploration nécessite une ma-chine plutôt haut de gamme. Elle

peut être réalisée avec une sondeunique. Une sonde convexe 5-1 Mhz

est idéale, mais on pourra utiliser lasonde classique d’échocardiographie.

L’examen débute avec un patient en dé-cubitus dorsal, en coupe transversale del’aorte sus-rénale avec le repérage dutronc cœliaque et de l’artère mésenté-rique supérieure. L’aorte doit être bien vi-sualisée transversalement jusqu'à la bi-furcation et les vélocités recueillies aprèscorrection de l’angle en coupe longitudi-nale. Les vélocités aortiques sont sujettes

à variation durant l’examen, et il ne fau-dra pas hésiter à répéter cette mesure enmême temps que le recueil de vélocitéssur une sténose. De même, des vélocitésaortiques extrêmes (PSV < 40 cm/sec ou> 100 cm/sec) orienteront, en cas desténose, vers l’utilisation préférentielle decritères complémentaires comme le rap-port réno/rénal. Le balayage vertical del’aorte permettra de visualiser progressi-vement l’artère rénale droite (inclinaisonlégère de la sonde en bas et à droite dupatient), puis la gauche (inclinaison versle bas et la gauche), et de dépister la pré-sence de branches polaires. La totalité de l’artère devant être visuali-sée, cette manœuvre en « circonflexe »ne permet pas toujours d’y parvenir. Pour ce faire l’utilisation d’autres voiesd’abord est très souvent indispensable :en décubitus latéral, les voies latéralesous-costale (Fig. 1), trans-costale, pos-térieure et trans-hépatique. Parfois, encas de difficulté, il ne faudra pas hésiter

L’examen écho-Doppler, première méthode de dépistage des sténoses des artères rénales(SAR), est très largement utilisé dans lediagnostic et l’aide à la décision d’un éventueltraitement. Il est le seul examen pouvantrépondre à deux questions principales : quel est le degré de la sténose ? Que peut-on attendre d’un éventuel geste derevascularisation ? Répondre à cesinterrogations n’est pas facile. D’une part,la quantification de la sténose des artèresrénales présente des limites et despièges importants et, d’autre part, ilnécessite de s’intégrer dans unedémarche plus globale, notammentclinique, pour décider d’unéventuel geste. Toutes ces limitesdoivent être connues et, in fine,comparées au niveau depreuve de l’intérêt d’uneéventuellerevascularisation.

EDV / Écho-Doppler Vasculaire / Septembre 2009 / N°3 / 3

quantifier… quand s’y fier ?

FIGURE 1

Artère rénale droite par voie latérale sous-costale.

DR

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ENCADRÉ

à positionner le patient assis et à utiliserla voie latéro-dorsale. Ces manœuvrespermettront le recueil, après correctiond’angle, des vélocités des segments proxi-maux, tronculaires, de la bifurcation ainsique des branches pré- et rétro-pyéliqueshilaires, interlobaires et arquées ainsi quel’index de résistance distal. Les apnéescourtes améliorent la précision duDoppler.

Enfin, on notera la taille des reins, l’épais-seur de la corticale et les éventuellesanomalies anatomiques (kystes, tu-meurs).

Les critères écho-Doppler de sténose

Mis à part la présence d’un aliasing ou deturbulences « coup de râpe acoustique »,ils sont essentiellement vélocimétriques.Directs et indirects, ils dépendent de lasensibilité et de la spécificité choisies surune courbe ROC. Ils sont discutables, dé-pendent de l’appareil utilisé et ne nouspermettent que de différencier les lé-sions de moins 60 % en réduction dediamètre de celles comprises entre 60 et99 %. Les critères les plus courants(1)

sont résumés dans l’encadré ci-dessous.

Les pièges de l’examen

Angle d’insonationLa correction de l’angle est d’autantplus importante que la vélocité estélevée, car le risque d’erreur est alors

démultiplié par le facteur cosinus thêta.Ainsi au-delà d’un angle de 60°, une er-reur d’angulation de 5° à 100 cm/sec en-traînera une surestimation des vélocitésde 10 %, et si elle se produit aux véloci-tés diagnostic de sténose autour de200 cm/sec, la variation atteindra 20 %(240 cm/sec). Il faudra donc adapter lavoie d’abord pour obtenir un angle leplus faible possible et réduire ainsi lescauses d’erreur.

Les artères polairesPrésentes dans 25 % des cas, elles sontune limite de l’écho-Doppler. Il faudras’astreindre à les rechercher. En général,leur présence dépend du diamètre del’artère rénale principale : supérieur à5,5 mm, la probabilité d’artère rénale ac-cessoire est très faible. A moins de4,5 mm, une artère accessoire rénale estprésente dans 80 % des cas.Un trajet rétro-cave de l’artère rénaledroite peut donner un aspect de pseudo-sténose.

Recherche de lésions particulièresOcclusion : l’absence de détection d’uneartère rénale droite ou gauche sans reinvisible ne doit pas faire conclure immé-diatement à une occlusion. Il faudra re-chercher un rein en position ectopique etune artère rénale à point de départ aor-tique bas ou lombaire.

Les critères vélocimétriques des SAR nesont pas validés pour le contrôle des en-doprothèses des artères rénales(2-4) ..

De façon empirique, on peut relever leseuil du pic systolique d’environ 25 %.Certaines équipes vont plus loin et re-tiennent des PSV > 280 cm/sec et unrapport R/A > 4,5 pour diagnostiquerune sténose intrastent comprise entre60 et 99 %.

Dans la fibrodysplasie, l’aliasing est sou-vent diffus sur le tronc de l’artère, et unezone beaucoup plus focale est respon-sable de la sténose hémodynamique-ment significative. L’augmentation pro-gressive des PRF aide à repérer la lésionla plus serrée. L’utilisation du Dopplerénergie, du B Flow ou de l’E Flow prendalors toute son importance, notammentpour la détection de lésions très focalesen diaphragme ou d’une complicationanévrismale qui reste une limite de l’exa-men. Là encore, les critères vélocimé-triques ne sont pas applicables tels quels.

Dans les sténoses radiques, la lésion est segmentaire alors que sur les sté-noses des maladies auto-inflammatoires,comme la maladie de Takayasu (Fig. 2),l’artère présente une sténose serrée surl’ensemble de son trajet ou sur la portionla plus proximale du tronc. On observedans ce cas-là un épaississement iso-échogène ou hypoéchogène de la paroide l’aorte, orientant le diagnostic.

Pathologies associéesLorsqu’on effectue un grand nombred’échographies des artères rénales, ladécouverte fortuite d’une tumeur rénale,1

quantifier… quand s’y fier ?


00 100908070605040302010

100

80

60

40

20

Sens

ibili

té

SpécificitéValeur des paramètres Doppler dans le diagnostic des SAR

> 3,3

198 cm/s

PSVRAR

Manuel Miralles, JVS 1996 ; 23(3).

Quantification des sténosesCritères écho-Doppler de sténose > 60 %

Vitesse systolique : 1,9 m/sec +

Rapport aorto-rénal > 3,5

IR < 0,45TAS > 100 msDiminution de la taille du rein > 1 cmDiminution I.R. Hile > 15 %

Sensibilité : 85 % Spécificité : 90 %

DR

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surrénalienne (Fig. 3) ou de nodules hé-patiques n’est pas exceptionnelle. Uneexploration complémentaire doit alorsêtre proposée.

Les critères de revascularisationLe rôle d’un l’index de résistance distale> 0,80 par Radermacher (5) a permisd’ajouter un élément pronostique im-portant de l’examen. En cas d’IR > 0,80,l’étude montre qu’une angioplastie seraitinutile sur le plan tensionnel et poten-tiellement délétère sur la fonction rénale.

Cela signifie souvent que soit la sténoseest ancienne, soit qu’il existe une patho-logie rénale. Dans ce cas paradoxale-ment, la levée de la sténose risque de « li-vrer » le rein à l’HTA dont l’origine estcontrolatérale à la sténose, n’avoir ainsiaucun effet sur l’HTA et augmenter bru-talement la filtration glomérulaire avecun effet délétère rapide sur la fonction ré-nale(6,7). Cependant un IR < 0,80 n’estpas forcément associé à un bon résultataprès revascularisation. Les critères déci-sionnels sont plus larges, englobant la

clinique, l’histoire de l’HTA, de la fonctionrénale et souvent une affaire de cas par-ticulier. L’écho-Doppler a donc plus d’ar-guments prédictifs négatifs que positifs.En résumé, il permet plus sûrement deprévoir l’absence d’effet d’une revascu-larisation que l’inverse.

références

1. Olin JW, Piedmonte MR, Young JR, DeAnna S,Grubb M, Childs MB. The utility of duplex ultra-sound scanning of the renal arteries for diagnosingsignificant renal artery stenosis. Ann Intern Med1995 ; 122 : 833-8.

2. Zeller T, Frank U, Muller C, Burgelin K, Schwarz -walder U, Horn B, et al. Duplex ultrasound for follow-up examination after stent-angioplasty of ostial renal artery stenoses. Ultraschall Med 2002 ;23 : 315-9.

3. Arthurs Z, Starnes B, Cuadrado D, Sohn V,Cushner H, Andersen C. Renal artery stenting slowsthe rate of renal function decline. J Vasc Surg 2007 ;45 : 726-31.

4. Bakker J, Beutler JJ, Elgersma OE, de Lange EE, de Kort GA, Beek FJ. Duplex ultrasonography in as-sessing restenosis of renal artery stents. CardiovascIntervent Radiol 1999 ; 22 : 475-80.

5. Radermacher J, Chavan A, Bleck J, Vitzthum A,Stoess B, Gebel MJ, Galanski M, Koch KM, Haller H.Use of Doppler Ultrasonography to Predict theOutcome of Therapy for Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med 2001 ; 344 : 410-7.

6. Cooper CJ, Murphy TP. Is renal artery stenting thecorrect treatment of renal artery stenosis? The casefor renal artery stenting for treatment of renal arterystenosis. Circulation 2007 ; 115 : 263-9.

7. White CJ. Catheter-based therapy for atheroscleroticrenal artery stenosis. Circulation 2006 ; 113 : 1464-73.

L’écho-Doppler est une bonne mé-thode diagnostique des sténosesdes artères rénales. Il nécessiteune bonne machine et une cer-taine expérience de l’opérateur. Ilapporte des informations autantanatomiques que fonctionnelles.Les arguments recueillis devronts’intégrer à une réflexion pluslarge afin de sélectionner les pa-tients qui pourront bénéficierd’une revascularisation, et éviter deréaliser des gestes inutiles sur lapression artérielle ou potentielle-ment dangereux sur la fonction ré-nale. ■


FIGURE 2

Maladie de Takayasu diffuse sur l’aorte et l’artère rénale droite.

FIGURE 3

Phéochromocytome surrénalien droit à centre nécrotique de 6 cm.

DR

DR

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Présentation

● Un homme de 79 ans se pré-sente aux urgences pour uneperte de connaissance précé-dée d’une blockpnée. Ses an-técédents sont marqués parune hypertension artérielle trai-tée, une arythmie complète parfibrillation auriculaire traitée paranticoagulants et un asthme.Le scanner cérébral réalisé noteun aspect de méningiome fron-tal, sans autre anomalie (Fig. 1).

● Le patient est donc adressé en cardio-logie pour explorer cet épisode attribué àla fibrillation auriculaire. L’électrocardio -gramme confirme la fibrillation atriale etmontre un hémibloc antérieur gauche. Laradiographie de thorax objective une car-diomégalie sans signe d’insuffisance car-diaque. L’échographie cardiaque mon-tre une dysfonction ventriculaire gaucheet un épanchement péricardique mo-déré non compressif, ce que confirme lescanner thoracique sans injection.L’examen clinique objective des signes defoie cardiaque ainsi qu’une anurie transi-toire, sensible au remplissage, mais toutrentre dans l’ordre en 2 jours.

● Le 4e jour, le patient présente un tableaud’ischémie aiguë du membre supérieurgauche. L’écho-Doppler demandé avantembolectomie montre une dissectioncomplète de l’artère sous-clavière et del’artère axillaire gauches. Cette dissections’étend également à l’artère carotide com-mune gauche avec un aspect de throm-bose du faux chenal et un vrai chenal cir-culant de petite taille (Fig. 2) . Lescanner avec injection montre une dis-section de la crosse aortique étendue aux

troncs supra-aortiques (Fig. 3 et 4).L’évolution clinique rapide vers la tam-ponnade aboutit au décès du patient.

Discussion

Cette observation illustre la gravité desdiagnostics associés aux ischémiesaiguës. Souvent l’écho-Doppler est réalisélorsque le diagnostic de dissection estétabli, dans un contexte préopératoire.Dans notre cas, il a permis le diagnostic.Cette observation illustre également lerisque lié au retard diagnostique de cettetrès grave pathologie. ■

1 2


histoire vécue

Un diagnostic bien tardif…Marie-Antoinette Sevestre

Médecin vasculaire, CHU Amiens

FIGURE 1

Méningiome frontal.D

R

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FIGURE 2

Coupe transversale de l’artère carotide commune gauche montrant la thrombose du faux chenal et le flux Doppler couleur en crois-sant dans le vrai chenal.

FIGURE 3

Angioscanner montrant la dissection de l’artère carotide com-mune gauche.

FIGURE 4

Angioscanner montrant la dissection de l’aorte et du tronc arté-riel brachio-céphalique droit.

DR

DR

DR

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Ulcères athéromateux, ulcères pénétrant de l’aorte,

rupture couverte, anévrismes sacciformes…

Même si leur histoire naturelleet leur potentiel évolutif restentmal connus, faute de séries im-portantes dans la littérature, onconsidère en général que lerisque de rupture est ici impor-tant et qu’une intervention s’im-

pose. Le traitement endovascu-laire semble s’imposer de plus en

plus.

Le développement des techniquesd’imagerie non invasives devrait amener

à mettre en évidence de plus en plus decas. Parmi ces méthodes, si le scanner estparticulièrement capable d’objectiver deslésions, l’écho-Doppler n’est pas en resteet permet souvent ce diagnostic.

Sémiologie ultrasonore

L’aspect le plus fréquent en écho-Dopplerest, en coupe longitudinale, celui d’unesolution de continuité au niveau d’uneparoi aortique postérieure calcifiée. Uneobservation attentive va souvent per-mettre de mettre en évidence un throm-bus s’étendant de part et d’autre de cettesolution de continuité, en avant de la co-lonne vertébrale. En coupe transverse,on pourra voir une pseudo-dilatation aor-tique avec un thrombus postérieur, et enDoppler couleur, objectiver la présenced’un flux simulant un anévrisme. Il fautêtre particulièrement attentif, car parfoisc’est cet aspect qui prédominera et feraporter, à tort, le diagnostic de petit ané-vrisme. L’angioscanner pourra, fauted’avoir l’attention attirée, orienter vers cediagnostic si la paroi n’est pas analysée finement. A côté des formes à développement pos-térieur, qui semblent les plus fréquentes

et traduisent une rupture couverte oucolmatée, il faut distinguer des formes àdéveloppement latéral, qui paraissentmoins fréquentes. On peut égalementvoir des formes de « dissections » locali-sées, véritables ulcérations de plaquesen « sétons », bien objectivées enDoppler couleur ou énergie et qui sontplus volontiers localisées à la paroi anté-rieure de l’aorte. L’analyse échographique de la lésion dé-couverte doit comporter la recherche decollatérales de l’aorte pouvant prendrenaissance juste au-dessus ou en des-sous de la lésion, analyse à prendre encompte à l’heure de la stratégie théra-peutique. Il faut également rechercherdes formes multiples qui ont été décritesdans la littérature(4), ainsi localisation aor-tique et iliaque…Quoi qu’il en soit, la découverte d’une lé-sion de rupture localisée de l’aorte doitconduire à la réalisation d’un angioscan-ner en complément de l’écho-Doppler,pour conforter le diagnostic et avoir unevision anatomique d’ensemble. ■

références

1. Shennan T. Dissecting aneurysms. Medical ResearchSpecial Council Report Series 1934 ; 193.

2. Stanson AW, Kazmier FJ, Hollier LH. Ulcères athéromateux pénétrant de l’aorte thoracique : his-toire naturelle et corrélations anatomo-cliniques.Ann Chir Vasc 1986 ; 1 : 15-23.

3. Vasquez J, Poultsides GA, Lorenzo AC, Foster JE,Drezner AD, Gallagher J. Endovascular stent-graft placement for nonaneurysmal infrarenal aortic rupture: a case report and review of the literature. J Vasc Surg 2003 ; 38(4) : 836-9.

4. Batt M, Haudebourg P, Planchard PF, Ferrari E,Hassen-Khodja R, Bouillance PJ. Penetrating athe-rosclerotic ulcers of the infrarenal aorta: life-threate-ning lesions. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 ; 29 : 35-42.

Serge KownatorCardiologue, Thionville


stratégie

Sous ces appellations multiples, se cachefréquemment une entité particulière de dilatation ou de pseudo-dilatation aortiquesouvent confondue avec un anévrisme lors desexamens d’imagerie.Les ulcères pénétrants de l’aorte ont été identifiéspar Shennan en 1934(1), mais c’est surtout à Stansonen 1986(2) que l’on doit la description de cette entitéclinique avec, en fait, 4 sous-types différents. Il peuten effet s’agir de l’ulcération intimale d’une plaque,d’un hématome intramural, d’un faux anévrismesous-adventiciel et d’une rupture transmurale. Ces lésions ont souvent été décrites au niveau del’aorte thoracique descendante comme des dissec-tions localisées délimitées par des calcificationsimportantes. Les formes touchant l’aorte sous-rénale ont été estimées à 25 % environ de l’en-semble de ces lésions. On les rencontre sou-vent chez des sujets âgés ayant des lésionsathéromateuses sévères. Leur incidence estassez mal connue : on a pu considérerqu’elles étaient responsables de 1 à 7 %des ruptures aortiques(3). Les formesinfectieuses qui ont été décrites sontfinalement assez rares. Il en va demême des découvertes faites àl’occasion de complications em-boliques. Si ce sont souventdes douleurs dorsales ouabdominales qui condui-sent au diagnostic, ilfaut reconnaître quela plupart du tempsla découverte estfortuite, à l’occa-sion d’un exa-men d’ima-gerie.

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FIGURE 1

FIGURE 2

. Aspect de rupture postérieure de l’aorte avec un throm-bus développé en avant de la colonne vertébrale.1

Le patient est opéré. A l’intervention, on confirme une rupture de l’aorte postérieure

avec un défect de 3 cm de haut.

Le scanner conclut dans un premier temps à un petit anévrisme aortique.

FIGURE 3

L’analyse des coupes scanographiques permet de bien identifier le thrombus et de confirmer le diagnostic échographique.

Cas n°1 : M. Lau…Patient de 73 ans, coronarien ayant une AOMI, adressé pour douleurs lombaires et des membres inférieurs.

Echo-Doppler :

Scanner :

DR

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stratégie


FIGURE 1 FIGURE 2

FIGURE 3

Après discussion avec le chirurgien, le patient bénéficie

d’un traitement endovasculaire.

. Coupe longitudinale montrant un défect localisé au niveaudu mur postérieur de l’aorte, en avant de la colonne. On constate des calcifications de part et d’autre de la solutionde continuité pariétale.

2

En coupe transverse, dilatation modérée de l’aorte à 3 cm.

FIGURE 4

Cas n°2 : M. Pez…Patient de 71 ans ayant comme facteur de risque une dyslipidémie et une HTA déséquilibrée

depuis quelques mois. Il est adressé pour écho-Doppler des artères rénales.

En mode énergie et en Doppler couleur, on note la présence d’un flux circulantau niveau de la dilatation localisée.

FIGURE 5 FIGURE 6

DR

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Cas n°3 : M. Ver…Patient de 56 ans bénéficiant d’un écho-Doppler dans le cadre du bilan de son diabète.

En coupe transverse et en coupe longitudinale, on voit un aspect de « dissection localisée » au niveau de la paroi aortique antérieure. Le Doppler couleur confirme la présence d’un flux circulant ..3

FIGURE 1

FIGURE 3 FIGURE 4

. 3

FIGURE 2

Le scanner confirme le diagnostic.

DR

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Les veines cérébrales ont phy-siologiquement un rôle de vais-seau de conductance. Trois par-ticularités majeures les diffé-rencient des autres veines del’organisme :● leur trajet n’est pas parallèle àcelui des artères ;

● elles ne se collabent jamais,même en cas de pression intra-

vasculaire effondrée, en raison deleurs caractéristiques pariétales ;

● et elles ne présentent pas de val-vules, ce qui permet à la circulation

veineuse cérébrale d’être, de façon lo-calisée et dans des circonstances parti-culières et au besoin, de sens rétrograde.

Anatomie veineuse

Le système veineux cérébral peut être di-visé en deux systèmes, superficiel etprofond (Schéma 1).

● Le système veineux superficiel draine lesang des deux hémisphères par lesveines cérébrales supérieures, inférieures,et par la veine cérébrale moyenne su-perficielle (VCMs). Ces veines superficiellesse drainent en conditions physiologiquesvers un système veineux ascendant et unsystème descendant. Les veines ascen-dantes, au nombre d’une douzaine envi-ron, se jettent dans le sinus sagittal su-périeur (SSS). La plus importante de cesveines est la veine de Trolard.La plus importante des veines descen-dantes superficielles est la veine deLabbé, qui se draine dans le sinus trans-verse (ST) et les veines sylviennes, ap-pelées aussi veines cérébrales moyennes,qui se drainent surtout dans le sinussphéno-pariétal (SpPS) vers le sinus ca-verneux.

● Les plus importantes des veines pro-fondes sont les veines basales droite et

L’écho-Doppler transcrânien3e partie : exploration des veines

intracrâniennesCorinne Gautier, Ghislaine Deklunder

Explorations fonctionnelles cardio-vasculaires, Hôpital Cardiologique, CHRU de Lille


écho-anatomie

SCHÉMA 1

Sinus sagittalsupérieur

Grandeveine cérébrale

Sinus droit

Confluentdes sinus

Sinus transverse

Veine basaleVeine jugulaireinterne

Sinus caverneux

Veine cérébraleinterne

Sinus veineux et veines cérébrales. Canaux veineux formés par des dédoublements de la dure-mère, les sinus veineux drainent le sang du cerveau vers la veine jugulaire interne, et peuvent être divisés en 2 groupes : postéro-supérieur et postéro-inférieur.

Jusqu’à ce jour, l’écho-Dopplertranscrânien (EDTC) a surtout été utilisépour l’exploration des artères cérébrales, etles applications cliniques en sont actuellementnombreuses. L’exploration veineuse en EDTC estpour l’instant d’usage très limité. Cela estprobablement lié à plusieurs raisons : moindrefréquence de la pathologie veineuse cérébrale,complexité du réseau veineux et extrêmefréquence des variantes anatomiques, et enfinraisons techniques, puisque l’exploration de fluxlents, a fortiori à travers la barrière osseuse, estloin d’être aisée. Le système veineux cérébral contient environ60 % du volume sanguin cérébral total, et joueun rôle fondamental dans l’équilibre despressions intracérébrales et donc desconditions de la perfusion : touteaugmentation de la pression veineusemodifie en effet le gradient artério-veineux, et limite ainsi l’écoulementartériel. Bien que l’EDTC n’ait pasencore de place en pratique courantedans l’exploration des pathologiesveineuses pures, et desthromboses veineusescérébrales en particulier, laconnaissance de l’EDTCveineux est cependant utiledans certainescirconstances commel’étude despathologies mixtes,malformations oufistules artério-veineusescérébrales.

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gauche (VB). Elles collectent le sang desveines cérébrales antérieures (VCA), desveines cérébrales moyennes profondes(VCM), des veines cérébrales internes(VCI) et de toutes leurs veines collatérales.Les VB et les VCI se drainent dans uneveine impaire médiane, la veine de Ga-lien (VG), actuellement dénommée lagrande veine cérébrale, qui forme avec lesinus sagittal inférieur (SSI) le sinus droit(SD) (Schéma 2).

Les sinus veineux sont des lacs veineuxdont le calibre est fixe, à la différence desautres veines cérébrales, car ils sont lo-calisés dans la dure-mère (structure rigide). Le sinus sagittal supérieur se jette dans leTorcular, actuellement nommé le confluentdes sinus. Le sang se draine ensuite parles deux sinus transverses vers les sinussigmoïdes et les veines jugulaires in-ternes (Schéma 2).

Les sinus pétreux supérieur et inférieur re-çoivent le sang du sinus sphéno-pariétalet se jettent eux aussi dans les veines ju-gulaires (Schéma 3).

EDTC veineux : méthodologie et examen normal

Le DTC « aveugle » n’avait aucune utilitéen termes d’exploration du réseau veineuxintracérébral. En revanche, l’EDTC permetactuellement une étude assez satisfaisantede ce réseau.

La position• Le patient doit être en décubitus dorsalstrict, car la position du corps exerce une

influence très importante sur l’écoulementsanguin veineux cérébral, la pression vei-neuse cérébrale étant la plus basse de l’or-ganisme en orthostatisme.La tête doit être bien droite, dans l’axe ducorps, sans rotation qui pourrait elle aussimodifier le drainage veineux. • Le matériel et les voies d’abord : ilssont identiques à ce qui a été décrit pourl’enregistrement artériel en EDTC (EDV 2).Il faut donc utiliser une sonde de bassefréquence et de puissance élevée, et ef-fectuer l’exploration par voie temporale etsous-occipitale. De même qu’en explo-ration artérielle, les coupes axiales sont lesplus utilisées. Une particularité de l’ex-ploration veineuse réside dans l’intérêtd’utiliser un abord controlatéral au côté étu-dié pour l’exploration des sinus veineux.En effet, la position de certains des sinusjuste en arrière de la barrière osseuse rendleur exploration difficile (voire impossible)par voie homolatérale, et se trouve lar-gement facilitée par un abord controlatéral.• Les réglages : ils sont identiques à ceuxrecommandés en général pour l’explora-tion des veines en écho-Doppler, enparticulier PRF basse et filtres bas pour per-mettre la détection des flux lents. L’inté-rêt d’utiliser une correction angulaire enmode Doppler n’est pas discuté dans lalittérature en ce qui concerne l’explorationdes flux veineux encéphaliques. Cela estcompréhensible pour une partie du circuitcomme les lacs veineux, au sein desquelsles flux sont organisés de façon trèscomplexe et variable, mais l’obtention devitesses circulatoires proches des vitessesréelles, et donc le recours à une correc-tion angulaire, est tout à fait justifiée sur

les veines de plus petit calibre et de di-rection compatible avec un alignement dutir Doppler.

Les mesures• Le flux veineux cérébral, considérécomme un ensemble, s’écoule bien sûrdu cerveau vers le cœur, et des veines dis-tales vers les veines proximales mais,compte tenu de la complexité du réseauet de l’absence de valvules, il existed’importantes disparités, en termes de vi-tesse et de sens circulatoires, selon les cir-constances et les segments considérés. Iln’est donc pas étonnant qu’aucun consen-sus n’existe quant aux normes de vitessedes flux veineux cérébraux. Il existe desdonnées pour quelques segments dontl’orientation est favorable à la mesure etle flux suffisamment organisé. Aucune me-sure ne doit être effectuée dans leszones de confluence veineuse, où seulsla présence de flux et le calibre de la veinepeuvent être analysés.

A titre indicatif, voici un ordre degrandeur des vitesses maximales

pour les segments suivants (en condition de respiration

régulière)

VCM profonde : ...................... 10 cm/s VB : .............................................. 13 cm/sVCI : ................................................ 8 cm/s VG : .............................................. 14 cm/sST : ............................................... 32 cm/s V jugulaire int. : ................ 30-40 cm/s


SCHÉMA 2

V. cérébralesinternes

Sinus sagittalinférieur

Sinus sagittalsupérieur

Veine jugulaireinterne

Mésencéphale

Sinus droit

V. Galien

V. basales

Sinus sigmoïde

Sinus transverse

Torcularou confluentdes sinus

Groupe postéro-supérieur des sinus veineux.

SCHÉMA 3

Sinus pétreuxinférieur

Sinus pétreuxsupérieur

Veinejugulaireinterne

Sinus sigmoïde

2 sinus caverneux

Groupe antéro-inférieur des sinus veineux.D

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Résultats

La veine cérébrale moyenne profonde

- AnatomieElle est visible dans plus de 80 % des cas.Son trajet est parallèle à celui de l’ACM. Elles’unit à la veine cérébrale antérieure au ni-veau du chiasma optique pour former laveine basale, mais se jette parfois direc-tement dans le sinus caverneux.

- IdentificationElle est explorée par voie temporale, encoupe axiale médiane. La veine est plusaisée à visualiser dans le segment M2 (onutilise une nomenclature similaire à celleutilisée pour l’artère) qu’en M1, et il fautdonc recommander pour en faciliter l’ex-ploration une étude débutant dans la ré-gion de l’ACM M2 et remontant ensuitevers M1. Le flux veineux est de sens op-posé au flux artériel, la veine est donc co-dée en bleu. L’utilisation indispensabled’une PRF basse, en conditions physio-logiques, induit souvent un phénomènede repliement spectral dans l’artère, quipeut parfois gêner l’exploration de laveine adjacente. La position de la veine estsouvent postérieure à celle de l’ACM, etune exploration un peu à distance du tra-jet artériel facilite très souvent l’enregis-trement spectral du flux veineux (Fig. 1).

La veine basale

- AnatomieCette veine est très constante sur le plananatomique, son rôle est majeur pour ledrainage veineux cérébral. Elle naît clas-siquement de la confluence de la VCMprofonde et de la VCA. A sa partiemoyenne, son trajet suit celui du segmentP2 de l’ACP. Puis elle se draine soit dansla VCI, soit dans la grande veine cérébrale,soit beaucoup plus rarement dans le SPS(8 % des cas).

- IdentificationLa veine basale est explorée par voie tem-porale, en coupe axiale médiane. La por-tion distale est visualisée en passant parune coupe haut située, celle qui passe parle plan des thalamus (EDV 1). La méthodede recherche la plus facile consiste à re-chercher l’ACP P2. Le calibre veineux estplus important que celui de l’artère, ce quifacilite beaucoup son identification. Le flux

du segment proximal vient vers la sondeà l’inverse du flux artériel P2 (EDV 2). Danscertains cas, le trajet du segment distal dela veine n’est pas parallèle à celui de l’ar-tère, le flux veineux peut alors être codéen bleu tout comme la partie distale del’ACP (Fig. 2).

La veine cérébrale interne

- AnatomieAprès son origine, dont l’exploration enEDTC est actuellement impossible, elle pré-sente un trajet constant le long du thala-mus.

écho-anatomie


FIGURE 1

Voie temporale : coupe axiale. Exploration en mode duplex de la veine cérébralemoyenne profonde.

FIGURE 2

Voie temporale : coupe axiale. Exploration en mode duplex de la veine basale.

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- IdentificationSon exploration est difficile par voie tem-porale, elle se fait en coupe axiale hauteou en coupe coronale, cette dernière per-mettant de visualiser la veine sur une par-tie plus longue de son trajet. Les deux VCIpeuvent parfois être visualisées en mêmetemps avec un flux qui s’éloigne de lasonde (Fig. 3 et Fig. 6) .

La veine de Galien (ou grande veine cérébrale)

- AnatomieElle se situe dans la citerne quadrigémi-nale. Il s’agit d’une veine médiane, impaire,de trajet court, qui se draine dans le sinusdroit. L’angle formé par la grande veine cé-rébrale et le sinus droit est très variable,le plus souvent compris entre 30 et 60°,il peut cependant être < 30° voire, beau-coup plus rarement, > 90°.

- IdentificationSon exploration se fait par voie temporale,en réalisant une coupe axiale passant parle plan des thalamus (EDV 1). La sondedoit être positionnée sur la partie la pluspostérieure de la fenêtre temporale. Laglande pinéale, qui devient de visualisa-tion souvent aisée avec l’âge car alors cal-cifiée, est un repère utile. On peut aussichoisir de suivre la veine basale qui vient

rejoindre la veine de Galien. Le point dejonction entre la veine de Galien et le si-nus droit n’est en général pas visible dansles conditions physiologiques (Fig. 4)

.

Le sinus droit

- AnatomieIl s’agit d’une structure médiane, im-paire, triangulaire, dont la longueurmoyenne est de 5 cm. Depuis son origineà partir de la veine de Galien, il suit un tra-

jet descendant vers le confluent des sinus(ou Torcular). Il est en réalité plus souventlatéralisé que médian et se dirige vers l’undes sinus transverses, sinus transversegauche le plus souvent. Son absence estexceptionnelle, mais dans environ 15 %des cas il existe un sinus droit et un sinusgauche.

- IdentificationIl est exploré par voie temporale, en réa-lisant initialement un plan axial passant parles thalamus. Il faut souvent modifier lé-gèrement l’angulation de la sonde pour ensuivre le trajet. L’exploration de la portiondistale impose de diriger la sonde vers lebas. Le segment de référence pour la me-sure des vitesses est la partie moyennede la veine. Une mesure trop proximaledes flux n’est pas recommandée car ilexiste souvent des turbulences liées à laprésence de granulations de Pacchioni(Fig. 5).

Le confluent des sinus, le sinus transverse et le sinus sagittal supérieur

- AnatomieLe Torcular, ou confluent des sinus dansla nouvelle nomenclature, est l’une desprincipales zones de confluence vei-neuse. Il est situé devant la protubéranceoccipitale externe. Il collecte le sang desveines superficielles via le sinus sagittal su-périeur et le sang des veines profondesarrivant par le sinus droit. Il dirige le sangveineux vers les sinus transverses, puis lessinus sigmoïdes pour enfin aboutir dansles veines jugulaires internes (Schéma 1). On observe avec une grande fréquencel’existence d’un drainage veineux asy-métrique. Le sinus sagittal supérieur(SSS) se jette alors le plus souvent dansle sinus transverse droit et le sinus droitmajoritairement dans le sinus transversegauche.

Le sinus transverse court horizontale-ment depuis la protubérance occipitale ex-terne vers la partie pétreuse du rocher,pour y devenir le sinus sigmoïde. Une asy-métrie de calibre est fréquemment re-trouvée. Un diamètre veineux plus im-portant est observé du côté droit dans50 % des cas, et une dominance gauchedans 25 % des cas. Dans les cas restants,le diamètre des veines est symétrique.

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FIGURE 4

Voie temporale : coupe axiale. Grande veine cérébrale (veine de Galien).

FIGURE 3

Voie temporale : coupe axiale, mode puissance.- Veines cérébrales internes (flèches

blanches).- Veine basale droite (flèche rouge).

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- IdentificationCes différentes structures veineuses sontétudiées par voie temporale, en coupeaxiale haute, en modifiant le niveau decoupe pour suivre le trajet descendant deces veines. L’exploration par voie opposéeprend ici tout son intérêt (étude des sinussitués à droite par voie temporale gaucheet réciproquement) en raison de la loca-lisation de ces structures, superficielle maisà distance de la fenêtre d’insonation. Leflux du sinus transverse opposé au côtéoù la sonde est placée fuit la sonde, il estdonc codé en bleu. En conditions favo-rables, les deux côtés peuvent être vi-sualisés en même temps, le flux veineuxhomolatéral venant alors vers la sonde. Lesinus sagittal supérieur est parfois visibleen béquant la sonde vers le haut à par-tir de la coupe passant par le sinus trans-verse. Son flux vient vers la sonde (Fig. 7)

.

Le sinus caverneux

- AnatomieCe sinus pair est de structure complexe,il s’agit en réalité d’une structure tout à faitparticulière, différente des lacs veineux dé-crits ci-dessus, d’un plexus veineux àmailles très larges et anastomosées entreelles. Sa complexité est accrue du fait que

plusieurs organes traversent sa cavité, l’ar-tère carotide interne en particulier, en che-minant entre les mailles du plexus, sansbaigner dans le sang veineux : il s’agitd’une très importante zone de confluence

des flux veineux. Sa longueur est environde 2 cm. Son drainage se fait surtout versle sinus pétreux inférieur, puis les veinesjugulaires.

- IdentificationL’anatomie complexe de ce sinus enrend l’exploration difficile en EDTC. Des tur-bulences et des flux veineux rapides y sontsouvent retrouvés, même en conditionsphysiologiques.

Le sinus pétreux supérieur

- AnatomieSon trajet se situe le long de la partie pé-treuse du rocher. La circulation s’y fait clas-siquement de dedans en dehors. Ce-pendant, selon les besoins du drainage vei-neux cérébral, elle peut se faire dans lesens opposé, comme cela a déjà été ex-pliqué plus haut, sans que cela ait de va-leur pathologique.

- IdentificationIl est étudié par voie temporale, encoupe axiale basse passant par la protu-bérance (EDV 1). Il est souvent visible enmême temps que les segments C5-C4 del’ACI. Le sens de son flux est variable dansles conditions physiologiques, bien que le

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écho-anatomie


FIGURE 5

Voie temporale : coupe axiale sinus droit.

FIGURE 6

Voie temporale : coupe coronale. Veine cérébrale interne, mode duplex.

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plus souvent il fuie la sonde et se trouvedonc codé en bleu. L’inverse n’est ce-pendant pas exceptionnel .

Le sinus pétreux inférieur

- AnatomieIl reçoit le sang du sinus caverneux, et suitun trajet le long du clivus pour rejoindrela veine jugulaire homolatérale. Son asy-métrie est fréquente avec une dominancedroite de l’ordre de 75 %.

- IdentificationSon exploration se fait par voie sous-occipitale. Le flux vient vers la sonde, codéen rouge. Sa profondeur d’exploration sesitue entre 80 et 90 mm, il est doncproche du flux de l’artère basilaire, maisle flux est de sens opposé. La rotation durachis cervical peut faire sous-estimer lesvitesses par le jeu de la compression dela veine jugulaire concernée. L’identifica-tion de ce sinus est en pratique très aisée,réalisable dans près de 100 % des cas.

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FIGURE 7

Voie temporale gauche : coupe axiale postérieure, mode puissance. - Confluent des sinus (flèche verte).- Sinus transverse droit (flèche bleue).

Abréviations

ACI : ........................................................................... artère carotide interneACM : ................................................................ artère cérébrale moyenneACP : .............................................................. artère cérébrale postérieureEDTC : .............................................................. écho-Doppler transcrânienSD : .................................................................................................... sinus droit SPI : ........................................................................... sinus pétreux inférieurSpPS : ......................................................................... sinus sphéno-pariétalSPS : ....................................................................... sinus pétreux supérieur SSI : ............................................................................ sinus sagittal inférieur SSS : ......................................................................... sinus sagittal supérieur ST : ......................................................................................... sinus transverse VB : ............................................................................................ veines basalesVCA : ........................................................... veines cérébrales antérieuresVCI : ................................................................... veines cérébrales internes VCM : ........................................................... veines cérébrales moyennes VCMs : ...................................... veine cérébrale moyenne superficielleVG : ......................................................................................... veine de Galien

L’anatomie de la circulation vei-neuse cérébrale est complexe. Lesflux veineux cérébraux sont desflux lents et présentent une légèremodulation en conditions phy-siologiques. L’exploration des veines cérébraless’avère, pour ces raisons, plus dif-ficile que celle des flux artériels.Elle requiert des connaissancesanatomiques de base d’autantplus solides, et il existe commetoujours une incontournablecourbe d’apprentissage. De même qu’en exploration arté-rielle, l’utilisation des agents decontraste facilite considérable-ment l’exploration du réseau vei-neux cérébral, en particulierlorsque les vitesses sont normaleset donc basses. Compte tenu de cefait et des améliorations techno-logiques constantes, l’explorationdu réseau veineux cérébral enEDTC pourrait entrer à l’avenirdans la panoplie des outils diag-nostiques, et prendre une placebeaucoup plus importante quecelle occupée actuellement. ■

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EDV : Dans votre pratiquequotidienne, qu’attendez-vous de l’écho-Doppler vasculaire (EDV) ?

Pr P. Amarenco : L’apport des ultrasonsest majeur dans la pathologie vasculairecérébrale depuis la fin des années 1970.Cela a révolutionné le dépistage des sté-noses athéroscléreuses des artères céré-brales extra- ou intracrâniennes. On ades preuves de l’efficacité de l’endarté-riectomie pour les sténoses symptoma-tiques de plus de 70 %, et dans ce domaine le Doppler a un rapport coût/efficacité formidable pour leur dépistage.

La limite est connue, elle est liée à l’in-vestigateur. D’où le choix dans notre ser-vice de faire de tous les neurologues desécho-doppléristes confirmés, afin de lesrendre autonomes dans leur diagnostic.

Considérons plus précisémentl’accident ischémique transitoire(AIT).

Dans l’AIT, l’EDV permet la détection delésions intra- et extracérébrales. C’est lamême chose pour l’accident vasculairecérébral (AVC) : l’EDV peut être répété àl’envi pour suivre l’évolution d’une sté-

Par les informations essentiellesfournies, tant sur le planmorphologique que sur le planhémodynamique, nul doute quel’écho-Doppler vasculaire alargement confirmé son intérêtdans le dépistage et le suivi dessténoses carotidiennes. Cetexamen, facile à mettre en œuvreet renouvelable à l’envi sansdanger, est également précieuxpour faire le bilan d’uneéventuelle extension de la maladie athéromateuse. Enfin, l’échographie hauterésolution des artères carotides,par la finesse des détailsmorphologiques fournis sur la plaque, apporte des informationsparticulièrementprécieuses.


entretien avec…

le professeurPierre Amarenco

(service de neurologie, hôpital Bichat, Paris)

Entretien réalisé par le Dr Sophie Toubol(Groupe Consensus)

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nose athéroscléreuse carotidienne ou in-tracrânienne.Il faut toutefois préciser, tant pour l’AITque pour l’AVC, qu’on combine très sou-vent l’EDV à une technique angiogra-phique (angio-IRM ou angio-scan), sur-tout pour porter une indication opératoirede chirurgie carotidienne.

Cela concernait l’aspect dépistage,qu’en est-il du suivi des sténoses ?

L’ultrasonographie est, dans ce domaine,bien supérieure au scanner, à l’angiogra-phie et à l’angiographie par résonancemagnétique (ARM), car beaucoup pluspratique à réaliser, avec un suivi tous les6 à 12 mois.Dans le domaine de la prévention, celanous a permis de développer le service« SOS AIT » où on fait immédiatement,24h sur 24, le bilan complet des patientssuspects d’AIT : on pratique à la fois l’EDV,le scanner et l’évaluation cardiaque.

Que dire concernant le volet« phase aiguë » ?

L’EDV est là particulièrement intéressant,parce qu’il apporte une évaluation mor-phologique, et surtout une vision hémo-dynamique intracrânienne des choses.En effet, savoir quel est le retentissementen phase aiguë d’une sténose ou d’uneocclusion carotidienne sur les artères in-tracrâniennes est capital en termes d’at-titude thérapeutique pratique : gestionde la pression artérielle, passage ou nondu patient en orthostatisme.

Qu’en est-il de l’extension de la maladie athéromateuse ?

Au niveau de l’aorte thoracique, et cepar voie œsophagienne, l’échographiepermet de localiser des plaques athéro -scléreuses à risque sur la crosse aortiqueou sur l’aorte descendante.Il est d’ailleurs intéressant de préciserque l’EDV permet d’obtenir des informa-tions sur l’éventuelle présence d’une ar-tériopathie oblitérante des membres in-férieurs (AOMI). Notre service est en trainde publier une étude importante, surplus de 400 patients, montrant que sil’EDV a dépisté à la fois une plaque sur lafémorale et une sur la carotide, la pro-

babilité d’avoir une maladie coronaire estde 90 %.

Si l’on s’intéresse maintenant à d’autres pathologies que la classique maladieathéromateuse ?

L’EDV est très utile en cas de dissectionde l’artère carotidienne ou vertébrale. Ce n’est pas le « gold standard », qui estl’IRM, mais cela constitue une premièreapproche diagnostique intéressante.

Autre aspect intéressant à aborder, celui de la prévention du risque.

On a en effet de plus en plus de preuvesque la mesure de l’épaisseur de l’intima-media (EIM) au niveau de la carotideprimitive permet de prédire le risque vas-culaire. C’est un axe très important pourl’avenir. Il existe des tables avec des va-leurs différentes selon les âges, mais cestables ne sont pas encore homologuées,car il manque des données sur le suiviprospectif des patients. Sans qu’il y ait de références véritables à ce sujet, il estcommunément admis qu’une EIM> 0,75-0,80 mm incite à une vigilanceaccrue du patient.

Je vous propose de conclure sur les perspectives de l’EDV.

L’échographie haute résolution des ar-tères carotides est très intéressante pourévaluer la plaque, tant au niveau du de-

gré de sténose que de la structure de laplaque. L’hétérogénéité de celle-ci no-tamment semble un élément importantpour prédire le risque de rupture. Autreélément intéressant à visualiser : les vasavasorum sous la plaque, qui sont aussi unélément prédictif du risque de rupture.

Enfin, autre évolution à suivre de trèsprès, les agents de contraste utiles audiagnostic de sténose, avec des rensei-gnements hémodynamiques très inté-ressants. ■


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Quand y penser ?

Le tableau cliniqueDevant un patient présentantdes douleurs atypiques desmembres inférieurs, notam-ment une douleur des molletsen position assise ou en croi-sant les jambes.Un pouls fémoral faible ou ab-sent contrastant avec un poulspoplité normal.Une masse glutéale pulsatile.

Les anomalies à l’écho-Doppler

Une pseudo-occlusion de la fémoralesuperficielle ou une fémorale superfi-

cielle se terminant en plusieursbranches de division grêles (Fig. 1),contrastant avec une artère poplitée debon calibre, voire de gros calibre, et par-fois d’aspect dysplasique. Le flux poplitéparaissant normal malgré l’aspect de lafémorale superficielle.

Comment confirmer le diagnostic ?Devant une absence paradoxale de conti-nuité fémoro-poplitée, un balayage ré-trograde de l’artère poplitée montre quecette dernière se prolonge vers le haut à

la face postérieure de la cuisse. Les ar-tères sont ainsi suivies à la face posté-rieure de la fesse où elles plongent versle petit bassin. On peut mettre en évi-dence des lésions anévrismales fré-quentes (Fig. 2) .L’examen des axes iliaques peut parfoisvisualiser une branche imposante issuede l’artère hypogastrique.L’angio-scanner (Fig. 3), l’ARM ou l’arté-riographie (Fig. 4, 5) permettent deconfirmer le diagnostic porté à l’écho-Doppler.

De quoi s’agit-il ?

La persistance de l’artère sciatique estune anomalie rare. Elle a été décrite lapremière fois en 1832(1). Son incidenceest estimée dans la littérature à environ0,04 %. Deux cents cas environ sontrapportés dans la littérature dont seule-ment une quarantaine bilatéraux. Cetteanomalie est symptomatique dans envi-ron 60 % des cas(2).On peut penser que l’incidence est vrai-semblablement sous-estimée, de nom-breux cas asymptomatiques étant en ef-fet ignorés. D’autres sont considéréscomme une oblitération de l’artère fé-morale superficielle.

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Persistance de l’artère sciatique


savoir y penser

FIGURE 1

Terminaison de la fémorale superficielle gauche.

FIGURE 2

Ectasie de l’artère sciatique gauche.

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Sur le plan étiologiqueIl s’agit d’une anomalie congénitale dudéveloppement de la vascularisation desmembres inférieurs(3).A l’état normal, cette vascularisation estassurée, au stade d’embryon de 6 mm,par l’artère axiale issue de la racine pos-térieure de l’artère ombilicale (Fig. 6a).

Cette artère devient l’artère sciatique d’oùnaît la vascularisation du bourgeon infé-rieur. Par la suite, l’artère fémorale se dé-veloppe (Fig. 6b et c) donnant naissanceà l’artère tibiale antérieure. Le tronc tibio-péronier, les artères péronières et tibialespostérieures naissent de l’artère sciatique.Au cours de l’évolution apparaît une com-

munication entre artère fémorale et ar-tère sciatique (ramus communicans su-perior). Puis l’artère sciatique involue, lavascularisation du membre est assuréepar l’artère fémorale (Fig. 6d). La persistance de l’artère sciatique consti-tue donc une absence de développe-ment de l’axe fémoral. L’artère sciatique


FIGURE 3

Angio-scanner des membres inférieurs.

FIGURE 4

Artériographie des membres inférieurs.

FIGURE 5

Artériographie des membres inférieurs.

FIGURE 6

Développement embryologique de la vascularisation des membres inférieurs.

A B

C D

DR

DR

DR

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naît alors de l’artère hypogastrique et sedirige dans le petit bassin vers la face pos-térieure de la cuisse par l’échancrure scia-tique.Plusieurs types de persistance sciatiquesont décrits. Dans la forme complète, lavascularisation de la jambe est assuréepar l’artère sciatique. Dans la forme in-complète, il n’y a pas de continuité avecl’artère poplitée, il ne s’agit que d’un ré-sidu embryonnaire.

Sur le plan cliniqueLa présence d’un pouls fémoral est in-constante et dépend du développementde l’axe fémoral.L’artère fémorale est en fait ici destinéeaux muscles de la cuisse.

Les anévrismes sont fréquents (46 %)rapportés soit à la nature dystrophique del’artère, soit aux traumatismes répétéspar la position assise.Cette anomalie peut être suspectée encas d’absence ou de diminution du poulsfémoral avec présence d’un pouls po-plité normal(4).A l’écho-Doppler, l’absence de continuitéfémoro-poplitée avec flux poplité normaldoit l’évoquer. Un examen incomplet,n’incluant pas le balayage de tout l’axe fé-moral, pourra ignorer le diagnostic.

Traitement

Les formes asymptomatiques n’appel-lent aucun traitement.

Le traitement des formes compliquées,anévrismes, sténoses, est en général duressort de la chirurgie(5-6). Certains cas peuvent évoluer vers uneischémie de tout le membre inférieurpar oblitération de l’artère sciatique etde tous les axes jambiers(7). Il s’agit alorsde situations dramatiques sans grandepossibilité de revascularisation.

Un traitement endovasculaire est de plusen plus proposé, avec mise en placed’endoprothèses et embolisation desanévrismes par des coils le cas échéant. On a rapporté des traitements mixtes,chirurgicaux et endovasculaires(8). ■

références

1. Green PH. On a new variety of the femoral artery:with observations. Lancet 1832 ; 1 : 730-1.

2. Ikezawa T, et al. Aneurysm of bilateral persistent scia-tic arteries with ischemic complications: case reportand review of the world literature. J Vasc Surg 1994 ;20 : 96-103.

3. Senior HD. The development of the arteries of the human lower extremity. Am J Anat 1919 ; 25 :55-95.

4. Buckley JG, Levitt RG, Zuckerman DA. Hypoplasticsuperficial femoral artery associated with bilateralpersistent sciatic arteries: a diagnostic pitfall.Cardiovasc Intervent Radiol 1992 ; 15 : 240-3.

5. Williams LR, Flanigan DP, O'Connor RJA, Schuler JJ.Persistent sciatic artery: clinical aspects and opera-tive management. Am J Surg 1983 ; 145 : 687-93.

6. Becquemin JP, Gaston A, Coubret P, Uzzan C,Melliere D. Aneurysm of persistent sciatic artery: report of a case treated by endovascular occlusionand femoropopliteal bypass. Surgery 1985 ; 98 :605-11.

7. Pignoli P, Inzaghi A, Marconato R, Longo T. Acuteischemia of the lower limb in a case of persistenceof the primitive sciatic artery. J Cardiovasc Surg1980 ; 21 : 493-7.

8. McEnaney RM, Baril DT, Gupta N, Marone LK,Makaroun MS, Chaer RA. Persistent sciatic arteryaneurysm treated with concomitant tibial bypassand vascular plug embolization. J Vasc Surg 2009Jun.

savoir y penser


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