Edwards Critical Care Educationht.edwards.com/.../ewquickguide2edfrpdf.pdf · GUIDE DE RÉFÉRENCE POUR soins cardiopulmonaires FRE_INSIDE_CardioQuickGuide.indd 1 5/19/11 10:50:02

Edwards Critical Care EducationEdwards Critical Care Education

RédacteuRs de la deuxième édition

William T. McGee, MD, MHA Directeur – Amélioration des performances de l’unité de soins intensifs

division des soins critiques – Baystate Medical Center Professeur associé de médecine et chirurgie

Faculté de médecine de l’Université Tufts

Jan M. Headley, BS, RN Directeur du marketing clinique et de la formation professionnelle

Edwards Lifesciences, soins critiques – Amérique du Nord

John A. Frazier, BS, RN, RRT Directeur du Marketing clinique et de la formation professionnelle clinique et formation

Edwards Lifesciences, soins critiques – international

RédacteuR de la pRemièRe édition

Peter R. Lichtenthal, M.D. Director, Cardiothoracic Anesthesia

Arizona Health Sciences Center University of Arizona

G U I D E D E R É F É R E N C E P O U R

soins cardiopulmonaires

FRE_INSIDE_CardioQuickGuide.indd 1 5/19/11 10:50:02 AM

G u i d e d e R é f é R e n c e R a p i d e d e s

Soins cardiopulmonaires


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Une longue histoire consacrée au développement de solutions de pointe pour faire progresser les soins et le

traitement des personnes gravement malades.

Depuis l’introduction du cathéter Swan-Ganz au début des années 1970, Edwards Lifesciences a établi un partenariat avec les cliniciens pour développer des produits et des

systèmes pour faire progresser les soins et le traitement des personnes gravement malades. Le résultat est la création d’une gamme étendue d’outils de monitorage hémodynamique

incluant des cathéters, des capteurs et des moniteurs de surveillance du patient qui continuent à renforcer cette référence dans le domaine des Soins Intensifs.

Les cliniciens en soins intensifs dans le monde entier utilisent les produits Edwards pour prendre en charge sur le plan clinique plus de 30 millions de patients. Les produits de

monitorage hémodynamique comme le cathéter de Swan-Ganz, le système FloTrac et le cathéter d’oxymétrie PreSep, permettent aux cliniciens de prendre des décisions adaptées

et plus rapides lors du traitement de patients chirurgicaux et de soins intensifs.

Pour accéder au matériel pédagogique supplémentaire, visitez :www.Edwards.com/Education

Edwards Lifesciences LLC · One Edwards Way · Irvine, CA 92614 USA · 949.250.2500 · 800.424.3278 · www.edwards.com

Edwards Lifesciences Europe · Ch. du Glapin 6 · 1162 Saint-Prex · Switzerland · 41.21.823.4300

Edwards Lifesciences (Canada) Inc. · 1290 Central Pkwy West, Suite 300 · Mississauga, Ontario · Canada L5C 4R3 905.566.4220 · 800.268.3993

Edwards Lifesciences · Japan · 2-8 Rokubancho · Chiyoda-ku, Tokyo 102-0085 · Japan · 81.3.5213.5700

FRE_COVER_CardioQuickGuide.indd 1 5/19/11 11:00:01 AM

Uniquement sur ordonnance. Voir les informations complètes de prescription dans la notice.

Les dispositifs Edwards Lifesciences commercialisés sur le marché Européen, conformes aux exigences essentielles de l’Article 3 de la Directive 93/42/CEE relative aux dispositifs médicaux, portent la marque de conformité CE.

Edwards, Chandler et Vigilance II sont des marques commerciales d’Edwards Lifesciences Corporation. Edwards Lifesciences, le logo stylisé E, Advanced Venous Access, AMC THROMBOSHIELD, ControlCath, CCOmbo, COSet, FloTrac, Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep, Swan-Ganz, TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP et VIP+ sont des marques commerciales d’Edwards Lifesciences Corporation et sont déposées auprès du United States Patent and Trademark Office (Bureau américain des brevets et des marques).

EGDT et Early Goal-Directed Therapy sont des marques commerciales du Dr Emmanuel Rivers. Oligon est une marque d’Implemed, Inc. PhysioTrac est une marque de Jetcor, Inc.

William McGee, Diane Brown et Barbara Leeper sont des consultants engagés par Edwards Lifesciences.

©2009 Edwards Lifesciences, LLC. Tous droits réservés. AR04063

Edwards Lifesciences, LLC met ce guide de référence à la disposition du personnel médical à titre d’ éducation. Les informations contenues dans ce guide de référence ont été élaborées à partir de la documentation disponible. Malgré les efforts mis en œuvre pour présenter fidèlement les informations, les rédacteurs et l’éditeur déclinent toute responsabilité quant à leur exactitude. Ce guide ne vise pas à être interprété comme une source de conseils médicaux. Pour tous les usages, consulter les guides d’information des produits, notices et manuels des divers dispositifs et appareils. Edwards Lifesciences, LLC et les rédacteurs déclinent toute responsabilité résultant directement ou indirectement de l’emploi des dispositifs, des appareils, des techniques ou des procédures décrits dans le présent guide de référence.

Remarque : Les algorithmes et les protocoles ne sont fournis dans ce manuel qu’à titre pédagogique. Edwards ne cautionne, ni ne soutient aucun algorithme ou protocole spécifique. Il appartient à chaque praticien ou établissement spécifique de sélectionner le traitement le mieux adapté.

ISBN 978-0-615-27887-2

RemeRciements

Un remerciement particulier à Christine Endres pour son soutien et son dévouement à donner vie à ce projet. Merci également à Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart et Susan Willig pour leurs conseils et leurs connaissances.


Uniquement sur ordonnance. Voir les informations complètes de prescription dans la notice.

Les dispositifs Edwards Lifesciences commercialisés sur le marché Européen, conformes aux exigences essentielles de l’Article 3 de la Directive 93/42/CEE relative aux dispositifs médicaux, portent la marque de conformité CE.

Edwards, Chandler et Vigilance II sont des marques commerciales d’Edwards Lifesciences Corporation. Edwards Lifesciences, le logo stylisé E, Advanced Venous Access, AMC THROMBOSHIELD, ControlCath, CCOmbo, COSet, FloTrac, Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep, Swan-Ganz, TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP et VIP+ sont des marques commerciales d’Edwards Lifesciences Corporation et sont déposées auprès du United States Patent and Trademark Office (Bureau américain des brevets et des marques).

EGDT et Early Goal-Directed Therapy sont des marques commerciales du Dr Emmanuel Rivers. Oligon est une marque d’Implemed, Inc. PhysioTrac est une marque de Jetcor, Inc.

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Remarque : Les algorithmes et les protocoles ne sont fournis dans ce manuel qu’à titre pédagogique. Edwards ne cautionne, ni ne soutient aucun algorithme ou protocole spécifique. Il appartient à chaque praticien ou établissement spécifique de sélectionner le traitement le mieux adapté.

ISBN 978-0-615-27887-2

RemeRciements

Un remerciement particulier à Christine Endres pour son soutien et son dévouement à donner vie à ce projet. Merci également à Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart et Susan Willig pour leurs conseils et leurs connaissances.


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collaboRateuRs scientifiques et RelecteuRs

Jayne A.D. Fawcett, RGN, BSc, PgDipEd, MSc, PhD Directrice des études cliniques Edwards Lifesciences, soins critiques – international

Diane K. Brown, RN, MSN, CCRN Hoag Memorial Hospital Presbyterian Newport Beach, Californie

Barbara « Bobbi » Leeper, MN, RN, CCRN Infirmière clinique spécialiste, services cardiovasculaires Centre médical de l’Université Baylor Dallas, Texas

Maxime Cannesson, MD, PhD Professeur Associé d’Anesthésie Clinique Département d’Anesthésie et de soins Périopératoires University of California Irvine Irvine, Californie

Guide de RéféRence Rapide pouR les soins caRdiopulmonaiRes

infoRmations cliniques peRtinentes à l’usaGe du clinicien en soins continus

En 1998 est publié le premier Guide de référence rapide pour les soins cardiopulmonaires. Le Guide de référence rapide visait à fournir un outil de référence pratique pour le monitorage hémodynamique et l’évaluation de l’oxygénation des personnes gravement malades.

Cette 2e édition du Guide de référence rapide reflète les pratiques actuelles et les évolutions technologiques. Les soins intensifs ne sont plus un endroit limité par quatre murs.

De nos jours, les patients gravement malades reçoivent des soins dans plusieurs services de l’hôpital – en particulier lorsque la population des patients vieillit et que la gravité de leur état augmente. Au cours des 10 dernières années, des techniques de monitorage moins invasives ont commencé à faire partie de l’évaluation et de la prise en charge de ces patients. Des arborescences et des algorithmes de décision utilisant les paramètres de monitorage physiologiques ont été publiés et sont appliqués au quotidien.

Dans cette édition, l’ordre de la table des matières reflète les concepts actuels en matière de stratégies d’évaluation et d’améliorations technologiques suivant lesquelles le patient est surveillé. En outre, des sections pertinentes du Guide de référence rapide pour l’accès veineux central ont été intégrées pour rendre cette édition plus complète.

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Guide de RéféRence Rapide pouR les soins caRdiopulmonaiRes

table des matièRes

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

Délivrance en oxygène ................................................................................. 3 Consommation d’oxygène ........................................................................... 4 Utilisation de l’oxygène ................................................................................ 5 Relation VO2 / DO2 ....................................................................................... 6 Anatomie fonctionnelle ............................................................................... 7 Artères et veines coronaires ......................................................................... 8 Cycle cardiaque ......................................................................................... 10 Perfusion de l’artère coronaire ................................................................... 12 Définition du débit cardiaque .................................................................... 13 Définition et mesures de la précharge ........................................................ 14 Relations VO2 / DO2 de Frank-Starling Courbes de compliance ventriculaire Définition et mesures de la postcharge ...................................................... 16 Définition et mesures de la contractilité ..................................................... 17 Familles de courbes de la fonction ventriculaire Tests de la fonction pulmonaire ................................................................. 19 Équilibre acido-basique .............................................................................. 20 Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine ............................................. 21 Équations des échanges gazeux pulmonaires ............................................. 22 Shunt intrapulmonaire ............................................................................... 23

MONITORAGE DE BASE

Surveillance de la pression physiologique ................................................... 26 Composants d’un système de mesure de la pression physiologique ..................................................................................... 26 Meilleure pratique dans le domaine de la configuration d’un

système de mesure de la pression physiologique pour un monitorage intravasculaire .............................................................27

Meilleure pratique pour étalonner et mettre à zéro un système de capteur de pression physiologique ....................................29

Meilleure pratique concernant l’entretien d’un système de capteur de pression physiologique.......................................................30

Impact d’une mise à niveau incorrecte sur les mesures de pression ......................................................................................... 31 Fidélité de l’onde et réponse optimale de la fréquence ......................... 32 Systèmes de monitorage de la pression ................................................ 33 Détermination de la réponse dynamique .............................................. 34 Tests d’onde carrée ............................................................................... 36

Le Guide de référence rapide est divisé en chapitres bâtis sur un fondement physiologique. Le premier chapitre commence par un examen de l’administration et de la consommation d’oxygène, notamment les déterminants, les conséquences d’un déséquilibre et les outils de monitorage disponibles.

Des techniques de monitorage de base, notamment des technologies de monitorage mini-invasives et des paramètres hémodynamiques fonctionnels sont présentées au chapitre suivant. Les progrès technologiques permettent des techniques moins invasives ou mini-invasives, tant pour l’évaluation du débit cardiaque que pour la saturation veineuse en oxygène. Des arbres décisionnels publiés utilisant des paramètres obtenus par des technologies moins invasives sont fournis.

Les chapitres suivants présentent des technologies de monitorage plus avancées comme le cathéter de Swan-Ganz, qui a révolutionné les pratiques dans le domaine des soins intensifs depuis le début des années 1970. Ces cathéters vont d’un cathéter à double lumière au cathéter tout-en-un fournissant au clinicien une mesure continue de la pression artérielle pulmonaire et du débit cardiaque, des volumes télédiastoliques continus et l’oxymétrie veineuse continue. De nombreux patients gravement malades ont besoin de ce type de monitorage continu avancé et grâce à l’emploi approprié d’arbres décisionnels, les soins des patients peuvent être améliorés.

Parce que la pratique des soins intensifs et les technologies qui s’y rattachent changent et évoluent constamment, le Guide de référence rapide ne vise pas à aborder tous les aspects et tous les besoins dans ce domaine. Il a plutôt été écrit pour apporter une référence rapide en vue de permettre au clinicien de fournir les meilleurs soins possibles aux patients gravement malades.


vi vii

Méthode par thermodilution Courbes de thermodilution ...................................................................... 124 Dépannage des facteurs clés en vue d’optimiser l’établissement du DC par bolus ......................................................... 125 Moniteur Vigilance II et système Swan-Ganz de technologie avancée ...... 126 Mode d’emploi abrégé du moniteur Vigilance II ...................................... 128 Problèmes et solutions du moniteur Vigilance II ....................................... 133 Référence rapide VTDVD ......................................................................... 141 Courbes de fonction ventriculaire idéale .................................................. 143 Tableau de référence des cathéters de Swan-Ganz .................................. 144

RÉFÉRENCE RAPIDE

Algorithm du cathéter avancé de Swan-Ganz .......................................... 148 Algorithme mini-invasif avancé ................................................................ 149 Protocole ciblé du cathéter de Swan-Ganz avancé ................................... 150 Protocole ciblé mini-invasif avancé ........................................................... 151 EGDT dans le traitement du sepsis ou du choc septique .......................... 152 Algorithme physiologique utilisant VVE, VSi et ScvO2............................... 153 Algorithme physiologique utilisant les VVE et VSi .................................... 153 Algorithme pour œdème pulmonaire aigu, hypotension, choc ................ 154 Prise en charge thérapeutique précoce chez les patients présentant un risque cardiaque modéré à élevé ................................. 155 Profils hémodynamiques types dans différentes situations critiques ......... 156 Diagrammes, classifications, échelles et systèmes .................................... 157 Directives ACC/AHA 2004 relatives au cathétérisme de l’artère pulmonaire et au monitorage de la pression artérielle ............ 162 Paramètres hémodynamiques normaux et valeurs biologiques normales ......................................................................... 164

RÉFÉRENCES

Anatomie et physiologie .......................................................................... 170 Monitorage de base ................................................................................ 170 Monitorage mini-invasif avancé ............................................................... 172 Cathéters de Swan-Ganz – Technologie avancée et standard .................. 174 Référence rapide ...................................................................................... 175

Technique de mesure............................................................................ 37 Monitorage intra-artériel ...................................................................... 38 Accès veineux central ................................................................................ 40 Types de dispositifs permettant un accès veineux central ...................... 40 Applications, contre-indications et complications ................................. 41 Caractéristiques des cathéters veineux centraux ................................... 44 Désignations des lumières et débits de perfusions ................................ 46 Réduction des infections ...................................................................... 47 Utilisation d’introducteurs en tant que voie centrale ............................. 48 Sites de cannulation ............................................................................. 50 Mise en place de l’extrémité distale du cathéter ................................... 52 Monitorage de la pression veineuse centrale ........................................ 53 Onde de PVC normale .......................................................................... 54

MONITORAGE MINI-INVASIF AVANCÉ

L’algorithme du système FloTrac ................................................................. 58 Configuration du capteur du système FloTrac ............................................ 64 Configuration et mise à zéro du moniteur Vigileo...................................... 66 Variation du volume d’éjection (VVE) ......................................................... 68 Algorithme de la VVE du système FloTrac/Vigileo ...................................... 74 Provocations liquidiennes et le système FloTrac/Vigileo .............................. 75 Physiologie de l’oxymétrie veineuse et applications cliniques ..................... 77

CATHÉTERS DE SwAN-GANZ – TECHNOLOGIE AVANCÉE ET

TECHNOLOGIE STANDARD

Cathéter de Swan-Ganz standard .............................................................. 86 Cathéter de Swan-Ganz de technologie avancée ....................................... 88 Sélections de spécifications du cathéter de Swan-Ganz ............................. 93 Cathéters de Swan-Ganz avancés .............................................................. 94 Cathéters de Swan-Ganz standard ............................................................ 98 Base physiologique du monitorage de la pression artérielle pulmonaire .............................................................................. 103 Pressions d’insertion normales et tracés de la courbe ............................... 106 Tableau des ondes anormales .................................................................. 108 Emplacement et fonctions des orifices du cathéter de Swan-Ganz .......... 110 Techniques d’insertion du cathéter de Swan-Ganz ................................... 111 Courbes d’insertion du cathéter de Swan-Ganz ....................................... 112 Graduations des distances d’insertion du cathéter ................................... 112 Monitorage continu de la pression artérielle pulmonaire .......................... 113 Directives résumées pour un usage sans danger des cathéters artériels pulmonaires de Swan-Ganz .................................................. 114 Positionnement dans la zone pulmonaire ................................................ 117 Effets ventilatoires sur les tracés de l’artère pulmonaire ........................... 118 Déterminations du débit cardiaque .......................................................... 121 Méthode de Fick Méthode par dilution d’un indicateur coloré


Anatomie et Physiologie

soins intensifs avancés

GRâce à une foRmation scientifique

depuis 1972

Remarques

viii


2 3

Anatomie et physiologie

S’assurer que les tissus reçoivent suffisamment d’oxygène et soient

capables de consommer la quantité requise est un aspect important

de l’évaluation du patient gravement malade. Par conséquent, le

monitorage cardiorespiratoire vise à évaluer les composantes de

l’administration et de la consommation d’oxygène et à évaluer

l’utilisation de l’oxygène au niveau des tissus. Les paramètres obtenus

du profil physiologique permettent d’évaluer et d’optimiser le

transport de l’oxygène pour satisfaire les besoins des tissus du patient

gravement malade. L’anatomie cardiaque de base, la physiologie

appliquée et la fonction pulmonaire sont toutes des composantes de

l’administration d’oxygène. Les menaces sur le processus d’équilibre de

l’oxygène dans les tissus peuvent conduire à une utilisation inadéquate

au niveau cellulaire. Les stratégies interventionnelles visent à identifier

la relation entre l’administration et la consommation d’oxygène pour

empêcher le développement d’une hypoxie tissulaire.

Délivrance en oxygène(DO2 = CO2 x CO x 10)

DO2 est la quantité d’oxygène délivrée ou transportée aux tissus par minute et comprend le contenu d’oxygène et le débit cardiaque. Le caractère adéquat de la délivrance en oxygène dépend d’un échange gazeux pulmonaire approprié, des niveaux d’hémoglobine, de la saturation suffisante en oxygène et du débit cardiaque.

Contenu en oxygène (CO2) : quantité d’oxygène transportée par le sang, à la fois artériel et veineux :

(1,38 x Hgb x SO2) + (0,0031 x PO2)

1,38 : quantité d’O2 qui peut se combiner à 1 gramme d’hémoglobine 0,0031 : coefficient de solubilité de l’O2 dans le plasma*

CaO2 = (1,38 x Hgb x SaO2) + (0,0031 x PaO2) Normal 20,1 ml/dL

CaO2 = (1,38 x Hgb x SaO2) + (0,0031 x PaO2) Normal 15,5 ml/dL

Contenu en oxygène (CO2) : quantité d’oxygène transportée par le sang aux tissus. Il est possible de mesurer à la fois la délivrance en oxygène artériel et veineux :

Délivrance en oxygène artériel (DO2) : CO x CaO2 x 10 5 L/min x 20,1 ml/dL x 10 = 1 005 ml/min†

Retour d’oxygène veineux (DvO2) : CO x CaO2 x 10 5 L/min x 15,5 ml/dL x 10 = 775 ml/min

DÉLIVRANCE EN OXYGÈNE (D02)[DÉBIT CARDIAQUE (DC X CONCENTRATION ARTÉRIELLE EN OXYGÈNE (CaO2)]

DÉBIT CARDIAQUE (DC)

VOLUME D’ÉJECTION SYSTOLIQUE

PRÉCHARGE POSTCHARGE CONTRACTILITÉ

FRÉQUENCE CARDIAQUE HEMOGLOBINE

SaO2La saturation en oxygène artériel

PaO2Pression partielle

de l’oxygène artériel

[volume d’éjection systolique (VS) x fréquence cardiaque (FC)]

CONCENTRATION ARTÉRIELLE EN OXYGÈNE (CaO2)[(1,38 x Hemoglobine x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)]

*La capacité de transporter l’oxygène a été fixée entre 1,34 et 1,39.† Elle suppose une Hb de 15 g/dl

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Consommation d’oxygèneLa consommation d’oxygène fait référence à la quantité d’oxygène

utilisée par les tissus, c’est-à-dire, un échange gazeux systémique. Cette valeur ne peut pas être mesurée directement, mais peut être évaluée en mesurant la quantité d’oxygène délivrée du côté artériel comparée à la quantité du côté veineux.

Contenu en oxygène (CO2) :

Transport d’oxygène artériel – Transport d’oxygène veineux VO2 = (CO x CaO2) – (CO x CvO2)

= CO (CaO2 – CvO2) = CO [(SaO2 x Hgb x 13,8) – (SvO2 x Hgb x 13,8)] = CO x Hgb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)

Valeurs normales : 200 – 250 ml/min 120 – 160 ml/min/m2

Remarque : 13,8 = 1,38 x 10

CONSOMMATION D’OXYGÈNEConsommation d’oxygène (VO2) = apport en oxygène – retour d’oxygène veineux

APPORT EN OXYGÈNE (DO2)[Débit cardiaque (DC) x

Concentration artérielle en oxygène (CaO2)](DC) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)

5 x 20,1 =NORMAL = 1005 mL O2/min

RETOUR D’OXYGÈNE VEINEUX[Débit cardiaque (DC) x Concentration

artérielle en oxygène (CvO2)](DC) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

5 x 15,5 =NORMAL = 775 mL O2/min

VO2 = CO x (CaO2 – CvO2) x 10VO2 = CO x Hgb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)

VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (,99 – ,75)NORMAL = 200 – 250 mL O2/min

CONDITIONS ET ACTIVITÉS MODIFIANT LA DEMANDE ET LA VO2

Fièvre (un degré C) 10 % Respiration difficile 40 %

Frissons 50-100 % Procédure postopératoire 7 %

Succion endotrachéale 7-70 % Syndrome de défaillance multiviscérale 20-80 %

Sepsis 50-100 % Changement de pansement 10 %

Visiteur 22 % Bain 23 %

Changement de position 31 % Radiographie thoracique 25 %

Pesée suspendue 36 %

Autres paramètres d’évaluation de l’utilisation de l’oxygèneDifférence de l’oxygène artério-veineux Ca – vO2: normalement 5 vol % 20 vol % – 15 vol % = 5 vol %

Remarque : Vol % ou ml/dl

Quotient d’extraction de l’oxygène O2ER: normalement 22 – 30 % O2ER: CaO2 – CvO2 / CaO2 x 100 CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6 O2ER = 20,1 – 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4 %

Indice d’extraction de l’oxygène Une mesure doublée de l’oximétrie évalue le taux d’extraction de l’oxygène et l’efficacité de cette extraction. Reflète la réserve cardiaque pour augmenter la demande en O2. La plage normale est de 20 % à 30 %. O2EI = SaO2 – SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75) O2EI = 99 – 75 / 99 x 100 = 24,2 %

Corrélations entre DC et SvO2 SvO2 reflète la relation d’équilibre entre l’administration et l’utilisation de l’oxygène et l’équation de Fick. VO2 = C(a – v)O2 x CO x 10 CO = VO2 / C(a – v)O2 C(a – v)O2 = VO2 / (COx10) S(a – v)O2 = VO2 / (COx10)

Lorsque l’équation de Fick est transformée, les déterminants de SvO2 sont les composantes de l’administration et de la consommation d’oxygène : Si SaO2 = 1,0, alors SvO2 = CvO2 / CaO2

SvO2 = 1 – [VO2 / (DC x 10 x CaO2)] SvO2 = 1 – (VO2 / DO2) x 10

En conséquence, SvO2 reflète les variations d’extraction de l’oxygène et l’équilibre entre DO2 et VO2.


6 7

Relations VO2 /DO2 La relation entre la délivrance et la consommation d’oxygène

peut théoriquement être tracée sur une courbe. Étant donné que normalement la quantité d’oxygène administrée est environ quatre fois plus grande que la quantité consommée, la quantité d’oxygène nécessaire est indépendante de la quantité administrée. Cela représente la partie de la courbe qui est indépendante de l’alimentation. Si la délivrance en oxygène diminue, les cellules peuvent extraire plus d’oxygène pour maintenir des niveaux normaux de consommation d’oxygène. Une fois les mécanismes de compensation épuisés, la quantité d’oxygène consommée dépend alors de la quantité administrée. Cette partie du graphique est dite dépendante de l’alimentation.

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Une carence en oxygène apparaît lorsque la délivrance en oxygène est insuffisante pour répondre aux besoins de l’organisme. Ce concept implique qu’une délivrance en oxygène supplémentaire doit avoir lieu pour contrebalancer cette carence une fois qu’elle a eu lieu.

Facteurs influençant l’accumulation de la carence en O2

Demande en oxygène > oxygène consommé = carence en oxygène Diminution de la délivrance en oxygène Diminution de l’extraction d’oxygène au niveau cellulaire Augmentation de la demande en oxygène

Une fois l'extraction d'O2 maximisée, la VO2 devient dépendante de la DO2

VO2 généralement 25 % de la DO2 ; Les tissus prélèvent ce dont ils ont besoin. Si la DO2 diminue, l'O2 ER diminue pour répondre au besoin tissulaire ; assure une réserve d'O2.

Région dépendante de l'O2 Région indépendante de l'O2

ml/min Carence en O2

Temps

Carence contrebalancée

RELATION NORMALE

Anatomie fonctionnellePour des raisons de monitorage hémodynamique, une distinction

est faite entre le cœur droit et le cœur gauche sur le plan de la fonction, de la structure et de la génération de la pression. Le lit capillaire pulmonaire se trouve entre le cœur droit et le cœur gauche. Le lit capillaire est un système compliant ayant une grande capacité à stocker le sang.

Le système circulatoire est constitué de deux circuits en série : la circulation pulmonaire, qui est un système à basse pression, à faible résistance au flux sanguin ; et la circulation systémique, qui est un système à haute pression, à résistance élevée au flux sanguin. DIFFÉRENCES ENTRE LE CœUR DROIT ET LE CœUR GAUCHE

STRUCTURES ANATOMIQUES

Cœur droit Cœur gauche

Reçoit du sang désoxygéné Reçoit du sang oxygéné

Système à basse pression Système à haute pression

Pompe volumétrique Pompe de pression

VD mince et en forme de croissant VG épais et de forme conique

Perfusion coronaire biphasique Perfusion coronaire pendant la diastole

CONCEPT DE LA CARENCE EN OXYGÈNE

Circulation pulmonaire

Ventricule gauche

Artère pulmonaire

Valve pulmonaire

Ventricule droit

Veine pulmonaire

Bronche

Alvéole

Valvule mitraleOreillette droite

Valve aortique

Valvule tricuspide


8 9

Artères et veines coronairesLes deux branches principales des artères coronaires émergent de

chaque côté de la racine aortique. Chaque artère coronaire se trouve dans le sillon auriculo-ventriculaire et est protégée par une couche de tissu adipeux.

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Branches principales Régions alimentées

Artère coronaire droite (ACD) Nœud sino-auriculaire 55 %, Nœud auriculo-ventriculaire 90 %, Faisceau de His (90 %)

Paroi libre OD, VD

Portion du SIV

Branche descendante postérieure (Alimentée par l’ACD ≥ 80 %)

Portion du SIV

Aspect diaphragmatique du VG

Bifurcations de l’artère coronaire principale gauche

Branche descendante antérieure gauche Paroi antérieure gauche

Portion antérieure du SIV

Portion du ventricule droit

Artère coronaire circonflexe gauche (Alimente la branche descendante postérieure ≤ 20 %)

Nœud sino-auriculaire 45 %, OG, 10 % nœud AVParoi latérale postérieure du VG

Veines coronaires Emplacement d’abouchement

Veines de Thébésius Directement dans les ventricules D et G

Grande veine cardiaque Sinus coronaire dans l’OD

Veines cardiaques antérieures OD

ARTÈRES CORONAIRES

VEINES CORONAIRES

Le sang s’écoule par les branches des veines cardiaques.

Veine cave supérieure

Veine cave inférieure

Aorte

Oreillette droite

Tronc pulmonaire

Oreillette gauche

Grande veine coronaire

Ventricule gauche

Ventricule droit

Les tissus cardiaques sont alimentés en sang par les branches des artères coronaires.

Aorte

Tronc pulmonaire

Oreillette gauche

Artère coronaire gauche

Ventricule gauche

Ventricule droit

Artère interventriculaire antérieure

Artère circonflexe


Oreillette droite

Artère coronaire droite

Artère bordante

Artère interventriculaire postérieure

Les tissus cardiaques sont alimentés par le sang provenant des branches des artères coronaires.

Le sang veineux sort par les branches des veines cardiaques.


10 11

Cycle cardiaque : Corrélation entre le cycle électrique et le cycle mécanique

Le cycle cardiaque électrique a lieu avant le cycle cardiaque mécanique. La dépolarisation auriculaire commence dans le nœud sino-auriculaire. Ce courant est ensuite transmis dans les ventricules. À la suite de l’onde de dépolarisation, les fibres musculaires se contractent et produisent la systole.

L’activité électrique suivante est la repolarisation qui résulte du relâchement des fibres musculaires et produit la diastole. La différence de durée entre l’activité électrique et l’activité mécanique s’appelle le couplage électromécanique, ou phase d’excitation-contraction. Un enregistrement simultané de l’ECG et de la courbe de pression montre l’onde électrique avant l’onde mécanique.

AN

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AN

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ECG

Dépolarisation auriculaire

Systole auriculaire

« Kick » (contraction) auriculaire

Systole ventriculaire

Diastole ventriculaire

Remplissage auriculaire

Dépolarisation ventriculaire

Repolarisation ventriculaire

OD

VD

CYCLE CARDIAQUE ÉLECTRIQUE – MÉCANIQUE

Phases du cycle cardiaque mécanique

1. Phase isovolumétrique Suit le complexe QRS de l’ECG Toutes les valves sont fermées La majorité de l’oxygène est consommée

2. Éjection ventriculaire rapideLa valve aortique s’ouvreCeci se passe pendant le segment ST2/3 du volume sanguin ou plus sont éjectés

3. Éjection ventriculaire réduiteCeci se passe pendant l’onde « T »Les oreillettes sont en diastoleCeci produit l’onde « v » dans la courbe auriculaire

1. Relaxation isovolumétriqueSuit l’onde « T »Toutes les valves sont ferméesLa pression ventriculaire continue à baisserLa pression dans le VG tombe en dessous de la pression dans l’OG

2. Remplissage ventriculaire rapideLes valves AV s’ouvrentEnviron 70 % du volume sanguin entrent dans le ventricule

3. Phase de remplissage lent : Télédiastole« Kick » auriculaire (contraction auriculaire)Suit l’onde « P » dans le rythme sinusal La systole auriculaire se passeGénère l’onde « a » sur les tracés auriculairesLe volume restant entre dans le ventricule

SYSTOLE

DIASTOLE


12 13

Perfusion de l’artère coronaireLa perfusion de l’artère coronaire pour le ventricule gauche

intervient principalement pendant la diastole. L’augmentation de la pression exercée sur la paroi ventriculaire pendant la systole augmente la résistance à tel point qu’il y a très peu de flux sanguin dans l’endocarde. Pendant la diastole, il y a moins de pression sur la paroi, un gradient de pression intervient, favorisant le flux sanguin dans les artères coronaires gauches. Le ventricule droit a moins de masse musculaire, par conséquent moins de pression est exercée sur sa paroi pendant la systole. Ainsi en raison d’une résistance moindre, plus de sang passe dans l’artère coronaire droite pendant la systole. Les performances optimales du VD dépendent en partie de cette perfusion diphasique. Il doit y avoir une pression diastolique suffisante dans la racine aortique pour que les deux artères coronaires soient perfusées.

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Pression dela racineaortique

Flux sanguincoronaire

Artère coronaire gauche

Artère coronaire droite

Systole Diastole

PERFUSION DE L’ARTÈRE CORONAIRE

Définition du débit cardiaqueDébit cardiaque (litres/minute, l/min) : quantité de sang éjectée par

le ventricule en une minute. Débit cardiaque = fréquence cardiaque x volume d’éjection

systolique Fréquence cardiaque = battements/min Volume systolique = ml/battement ; quantité de sang éjectée

par le ventricule par battement DC = FC x VS Débit cardiaque normal : 4 – 8 l/min Index cardiaque normal : 2,5 – 4 l/min/m2

IC = DC/SC SC = Surface corporelle Plage de fréquences cardiaques normales 60 – 100 bpm Volume d’éjection systolique normal 60 – 100 ml/battement

Volume d’éjection systolique (VS) : différence entre le volume télédiastolique (VTD), [la quantité de sang présente dans le ventricule en fin de diastole] ; et le volume télésystolique (VTS), [volume de sang présent dans le ventricule en fin de systole]. Le VS normal est de 60 à 100 ml/battement.

VS = VTD – VTS VS calculé également par : VS = DC / FC x 1 000Remarque : 1 000 est utilisé pour convertir les l/min en ml/battement

Lorsque le volume d’éjection systolique est exprimé en tant que pourcentage du volume télédiastolique, le volume systolique est appelé fraction d’éjection (FE). La fraction d’éjection normale du VG est de 60 – 75 %. La FE normale pour le VD est de 40 – 60 %.

FE = (VS / VTD) x 100

DÉBIT CARDIAQUE (DC)

Fréquence cardiaque

Précharge Postcharge Contractilité

Volume d’éjection systolique

Déterminants du débit cardiaque


14 15

Définition et mesures de la préchargeLa précharge désigne la quantité d’étirement des fibres du myocarde

en fin de diastole. La précharge désigne également le volume présent dans le ventricule à la fin de cette phase. Il est acceptable du point de vue clinique de mesurer la pression requise pour remplir les ventricules comme évaluation indirecte de la précharge ventriculaire. La pression de remplissage auriculaire gauche (PRAG) ou la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) et les pressions auriculaires gauches (PAG) sont utilisées pour évaluer la précharge ventriculaire gauche. La pression auriculaire droite (PAD) est utilisée pour évaluer la précharge ventriculaire droite. Les paramètres volumétriques (VTDVD) sont la mesure de précharge préférée car ils éliminent l’influence de la compliance ventriculaire sur la pression.

PréchargePAD/PVC : 2 – 6 mm Hg

PAPD : 8 – 15 mm Hg

PAPO/PAG : 6 – 12 mm Hg

VTDVD : 100 – 160 ml

Relation de Franck–Starling

Frank et Starling (1895, 1918) ont identifié la relation entre la longueur des fibres du myocarde et l’intensité de la contraction. Plus le volume diastolique ou l’étirement des fibres en fin de diastole est important, plus la contraction qui suit pendant la systole est forte, dans la limite physiologique.

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StrokeVolume

End-Diastolic VolumeFiber Length, Preload

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Pressure

Pressure

Volume

Volume

COURBE DE FRANCK–STARLING

Courbes de compliance ventriculaire

La relation entre le volume télédiastolique et la pression télédiastolique dépend de la compliance de la paroi musculaire. La relation entre les deux est curvilinéaire. Dans le cas d’une compliance normale, des augmentations relativement grandes de volume créent des augmentations relativement faibles de pression. Cela intervient dans un ventricule qui n’est pas entièrement dilaté. À mesure que le ventricule se dilate, plus les augmentations de volume sont faibles, plus les augmentations de pression sont grandes. Dans un ventricule non-compliant, une pression plus grande est créée par de très faibles augmentations de volume. L’augmentation de la compliance du ventricule permet de grandes variations de volume avec de très faibles augmentations de pression.

Compliance normaleLa relation pression/volume est curviligne :A : Grande augmentation de volume =

faible augmentation de pression b: Faible augmentation de volume =

grande augmentation de pression

Diminution de la compliance Ventricule plus rigide, moins élastiqueIschémieAugmentation de la postchargeHypertensionInotropesCardiomyopathies restrictivesAugmentation de la pression intra-thoraciqueAugmentation de la pression péricardiqueAugmentation de la pression abdominale

Augmentation de la compliance Ventricule moins rigide, plus élastiqueCardiomyopathies dilatéesDiminution de la postchargeVasodilatateurs

a

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StrokeVolume


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Volume

Pressure

Pressure

Volume

Volume

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StrokeVolume


Pressure

Volume

Pressure

Pressure

Volume

Volume

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StrokeVolume


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Volume

Pressure

Pressure

Volume

Volume

EFFETS DE LA COMPLIANCE VENTRICULAIRE

Volume télédiastolique Longueur des fibres, Précharge


Volume

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Volume

Pression

Volume

Pression


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StrokeVolume

Afterload

FONCTION VENTRICULAIRE

Définition et mesures de la postchargeLa postcharge désigne la tension développée par les fibres du

myocarde pendant l’éjection systolique ventriculaire. Plus généralement, la postcharge se décrit comme la résistance, l’impédance, ou la pression que le ventricule doit surmonter pour éjecter son volume de sang. La postcharge est déterminée par un nombre de facteurs, dont le volume et la masse de sang éjecté, la taille et l’épaisseur de la paroi du ventricule et l’impédance vasculaire. Dans un cadre clinique, la mesure la plus précise de la postcharge est la résistance vasculaire systémique (RVS) pour le ventricule gauche et la résistance vasculaire pulmonaire (RVP) pour le ventricule droit. La formule pour calculer la postcharge inclut la différence de gradient entre le début ou l’entrée du circuit et la fin ou la sortie du circuit.

PostchargeRésistance vasculaire pulmonaire (RVP) : < 250 dynes/s/cm–5

RVP = PAPM–PAPO x 80 DCRésistance vasculaire systémique (RVS) : 800-1 200 dynes/s/cm–5

RVS = PAM–PAD x 80 DC

La postcharge a une relation inverse avec la fonction ventriculaire. Lorsque la résistance à l’éjection augmente, la force de contraction diminue, ce qui donne un volume systolique réduit. Lorsque la résistance à l’éjection augmente, une augmentation de la consommation d’oxygène myocardique se produit également.

Définition et mesures de la contractilitéL’inotropisme ou contractilité désigne la propriété inhérente des

fibres du myocarde à se raccourcir indépendamment de la précharge et/ou de la postcharge.

Les variations de contractilité peuvent être représentées sur une courbe. Il est important de noter que des variations de contractilité entraînent des décalages sur les courbes, mais n’entraînent pas de changement de la forme de base.

Des mesures de la contractilité ne peuvent pas être obtenues directement. Les paramètres d’évaluation cliniques sont multifactoriels et incluent tous des déterminants de la précharge et de la postcharge.

ContractilitéVolume d’éjection systolique 60 – 100 ml/battement VS – (DC x 1 000)/FC VSi = VS/SC 33 – 47 ml/battement/m2

Index de travail éjectionnel ventriculaire gauche 50 – 62 g/m2/battement IWSVG = VSi (PAM – PAPO) x 0,0136

Index de travail éjectionnel ventriculaire droit 5 – 10 g/m2/battement IWSVG = VSi (PAM – PAPO) x 0,0136

COURBES DE LA FONCTION VENTRICULAIRE

Postcharge


Précharge


A : Contractilité normaleB : Contractilité accrueC : Contractilité réduite


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Famille de courbes de la fonction ventriculaire

La fonction ventriculaire peut être représentée par une famille de courbes. Les caractéristiques des performances du cœur peuvent aller d’une courbe à l’autre, selon l’état de précharge, de postcharge, de contractilité ou de compliance ventriculaire.

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Tests de la fonction pulmonaireDéfinitions

Capacité pulmonaire totale (CPT) : quantité maximale d’air présente dans le poumon à la fin d’une inspiration complète. (~5,8 l)

Capacité vitale (CV) : quantité maximale d’air pouvant être expiré à la fin d’une inspiration complète. (~4,6 l)

Capacité inspiratoire (CI) : quantité maximale d’air pouvant être inspiré à partir de la position de repos après une expiration normale. (~3,5 l)

Volume de réserve inspiratoire (VRI) : quantité maximale d’air pouvant être inspiré après une inspiration normale pendant une respiration tranquille. (~3,0 l)

Volume de réserve expiratoire (VRE) : quantité maximale d’air pouvant être expiré au repos après une expiration normale. (~1,1 l)

Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) : quantité d’air restant dans les poumons à la fin d’une expiration normale. (~2,3 )l

Volume résiduel (VR) : volume de gaz restant dans les poumons après une expiration maximale. (~1,2 l)

Tous les volumes et capacités pulmonaires sont environ 20-25% inférieurs chez la femme que chez l’homme.

CPT6,0 l

CV4,5 l

CI3,0 l

VRI2,5 l

VT0,5 l

VRE1,5 l

CRF3,0 l

VD1,5 l

VD1,5 l

CPT

VRI

VRE

VD

CRF

CI

Volume courant au repos

CV

Insp

iratio

nIn

spira

tion

SPIROGRAMME NORMAL

COURBES DE LA FONCTION VENTRICULAIRE

Précharge



Volume

PressionA : Compliance normaleB : Compliance réduiteC : Compliance accrue

Postcharge




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Équilibre acido-basiqueAnalyse des gaz du sang artériel

Les anomalies acido-basiques simples peuvent se diviser en troubles métaboliques et en troubles respiratoires. Les valeurs obtenues par l’analyse des gaz du sang peuvent aider à établir les troubles présents.

Définitions

Acide : substance pouvant libérer des ions d’hydrogène

Base : substance pouvant accepter des ions d’hydrogène

pH : algorithme négatif de la concentration en ions H+

Acidose : étatt acide du sang avec un pH < 7,35

Alcalose : état alcalin (basique) du sang avec un pH < 7,45

PCO2 : composante respiratoire

PaCO2 : ventilation normale 35 – 45 mm Hg Hypoventilation > 45 mm Hg Hyperventilation < 35 mm Hg

PCO3 : composante respiratoire Équilibrée 22 – 26 mEq/l Équilibre de base -2 à +2 Alcalose métabolique > 26 mEq/l Excès de base > 2 mEq/l Acidose métabolique < 22 mEq/l Déficit de base < 2 mEq/l

Valeurs normales des gaz du sangComposante Artérielle Veineuse pH 7,40 (7,35 – 7,45) 7,36 (7,31 – 7,41)PO2 (mm Hg) 80 – 100 35 – 45 SO2 (%) 95 ou > 60 – 80PO2 (mm Hg) 35 – 45 42 – 55HCO3 (mEq/L) 22 – 26 24 – 28Excès/déficit de base -2 – +2 -2 – +2

Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobineLa courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine (CDO) illustre

graphiquement la relation qui existe entre la pression partielle (PO2) d’oxygène et la saturation en oxygène (SO2). La courbe de forme sigmoïde peut se diviser en deux segments. Le segment association, ou partie supérieure de la courbe, représente l’admission d’oxygène dans les poumons ou le côté artériel. Le segment dissociation est la partie inférieure de la courbe et représente le côté veineux, où l’oxygène est libéré par l’hémoglobine.

Variation vers la gauche :

affinité accrueSO2 plus élevé pour PO2

↑ pH, alcalose hypothermie ↓ 2-3 DPG

Variation vers la droite :

affinité réduiteSO2 plus bas pour PO2

↓ pH, acidose hyperthermie ↑ 2-3 DPG

COURBE NORMALE DE DISSOCIATION DE L’OXYHÉMOGLOBINE

L’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène est indépendante de la relation PO2 – SO2. Dans des conditions normales, le point auquel l’hémoglobine est saturée à 50 % en oxygène est appelé la P50 à une PO2 de 27 mm Hg. Toute modification de l’affinité hémoglobine-oxygène produit des variations sur la CDO.

FACTEURS DE VARIATION DE LA COURBE DE DISSOCIATION DE L’OXYHÉMOGLOBINE

La signification clinique des variations de la CDO implique que les paramètres d’évaluation de SO2 et PO2 peuvent ne pas refléter avec précision l’état clinique du patient. Une variation de la CDO vers la gauche peut conduire à une hypoxie tissulaire en dépit de valeurs de saturation normales ou élevées.

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CALCUL DU GRADIENT A–a

Équations des échanges gazeux pulmonairesL’évaluation de la fonction pulmonaire est une étape importante

dans l’établissement du statut cardio-respiratoire du patient gravement malade. Il est possible d’utiliser certaines équations pour évaluer l’échange gazeux pulmonaire, pour évaluer la diffusion de l’oxygène à travers l’unité capillaire pulmonaire, et pour établir la quantité de shunt intrapulmonaire. Une altération de l’une de celles-ci affecte l’apport en oxygène.

Équation des gaz alvéolaires : La PAO2 est connue comme la PO2 idéale et est calculée en connaissant la composition de l’air inspiré. PAO2 = [(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 / 0,8

Gradient d’oxygène alvéolaire-artériel (gradient A-a ou P(A-a)O2)

P(A-a)O2: Évalue la quantité d’oxygène diffusé à travers l’unité capillaire alvéolaire. Compare l’équation des gaz alvéolaires à la pression artérielle partielle d’oxygène.

[(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 x [FiO2 + (1– FiO2) / 0,8] – (PaO2) Normale : < 15 mm Hg sur l’air ambiant Normale : 60 – 70 mm Hg on FiO2 1,0

PB : Pression atmosphérique au niveau de la mer : 760 PH2O: Pression de l’eau : 47 mm Hg FiO2: Fraction d’oxygène inspiré PaCO2: Pression partielle de CO2 0,8: Quotient respiratoire (VCO2 / VO2)

(Pression – Pression de x FiO2 du patient – PaCO2 – PaO2 du patient barométrique la vapeur d’eau)

(760 – 47) x 0,21 – 40 – 90

713 x 0,21 – 50 – 90

99,73 – 90 = 9,73

Gradient A–a 10

Suppose une respiration au niveau de la mer, de l’air ambiant, avec une PaCO2 de 40 mm Hg et une PaO2 de 90 mm Hg.

0,8

0,8

~=

QS / QT

Shunt intrapulmonaireLe shunt intrapulmonaire (Qs/Qt) se définit par la quantité de sang

veineux qui contourne une unité capillaire alvéolaire et ne participe pas à l’échange d’oxygène. Normalement, un faible pourcentage du flux sanguin coule directement soit dans les veines de Thébésius soit dans les veines pleurales qui sortent directement dans le côté gauche du cœur. Cela est considéré comme une dérivation anatomique ou un vrai shunt, qui est d’environ 1 à 2 % chez les sujets normaux et peut atteindre 5 % chez les patients malades.

Le shunt physiologique ou shunt capillaire intervient en présence d’un collapsus alvéolaire ou d’autres pathologies lors desquelles le sang veineux n’est pas oxygéné.

La méthode de mesure de la Qs/Qt soulève des controverses. Un authentique shunt n’est considéré mesuré avec précision que lorsque le patient a une FiO2 de 1,0. Le mélange veineux produisant un shunt physiologique peut être établi lorsque le patient a une FiO2 < 1,0. Les deux méthodes nécessitent des valeurs de saturation de l’artère pulmonaire pour effectuer le calcul.

Qs/Qt = CcO2 – CaO2 CcO2 – CvO2

CcO2 = Contenu en oxygène capillaire (1,38 x Hgb x 1) + (PAO2 x 0,0031)

CaO2 = Contenu en oxygène capillaire (1,38 x Hgb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)

CvO2 = Contenu en oxygène veineux (1,38 x Hgb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

Shunt intrapulmonaire

Qt

Qs/Qt=CcO2 — CaO2

CcO2 = 21 vols %

15 vols %

CaO2 = 20 vols %

CcO2 — CvO2CvO2 =

Qt


24

Le rapport ventilation-perfusion (Va-Q) est décrit comme une estimation de la dual oxymétrie du shunt intrapulmonaire (Qs/Qt).

Les hypothèses de l’équation sont : 1. L’oxygène dissout n’est pas pris en compte 2. Une saturation à 100 % du sang pulmonaire au niveau capillaire 3. Les variations de l’hémoglobine ne sont pas brutales

Les limites du Va-Q incluent 1. Le rapport Va-Q ne peut être calculé que si SaO2 < 100 % 2. Mauvais accord avec Qs/Qt si la PaO2 < 99 mm Hg 3. Bonne corrélation lorsque Qs/Qt > 15 %

Équations dérivées

Qs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hgb ) + ( 0,0031 x PAO2 ) – CaO2 )] [(1,38 x Hgb) + (0,0031 x PAO2) – CvO2)]

VQI = 100 x [1,38 x Hgb x (1 – SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)] [1,38 x Hgb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]

Dual Oxymétrie simplifie l’équation du shunt

VQI = SAO2 – SaO2 = 1 – SaO2 ou 1 – SpO2 SAO2 – SvO2 = 1 – SvO2 ou 1 – SvO2

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Monitorage de base



depuis 1972


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L’observation des meilleures pratiques en matière de configuration, d’étalonnage et d’entretien d’un système de capteur de pression physiologique est essentielle pour obtenir les mesures de pression les plus précises sur lesquelles se fondent les diagnostics et les interventions.

Meilleure pratique dans le domaine de la configuration d’un système de mesure de la pression physiologique pour un monitorage intravasculaire

1. Lavez-vous les mains.

2. Ouvrez l’emballage du capteur de pression à usage unique TruWave et vérifiez le contenu. Remplacez tous les capuchons avec des capuchons non ventilés et assurez-vous que tous les raccords sont bien serrés.

3. Enlevez le capteur TruWave de son emballage et insérez-le dans une plaque arrière de montage d’Edwards Lifesciences fixée sur un pied à sérum.

4. Pour purger l’air et amorcer la poche de liquide de rinçage IV et le capteur TruWave : inversez la poche de sérum physiologique normal (suivre le protocole anticoagulation de l’établissement). Perforez la poche IV avec le matériel d’administration, en tenant le goutte-à-goutte en position verticale. Tout en gardant la poche IV inversée, comprimez doucement d’une main la poche pour en retirer l’air, tout en le purgeant (languette à accrocher) de l’autre main jusqu’à ce que l’air soit évacué de la poche IV et que le goutte-à-goutte soit rempli au niveau voulu (½ ou plein).

5. Insérez la poche de rinçage dans une poche de perfusion sous pression (NE PAS GONFLER) et suspendez le tout sur un pied à sérum d’au moins 60 cm (2 pieds).

6. En laissant agir la gravité uniquement (sans exercer de pression

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Composants d’un système de mesure de la pression physiologique

• Cathéterinvasif

• KitTruWaveEdwards

• Sérumphysiologiquederinçagenormal(500ou1000ml) (Héparine selon la politique de l’établissement)

• Pochedeperfusionpressurisée(detailleappropriéepourlapochede solution de rinçage)

• CâbledepressionréutilisablespécifiqueaucapteurTruWaveetaumoniteur physiologique de chevet

• Moniteurphysiologiquedechevet

Surveillance de la pression physiologiqueLa surveillance de la pression est un outil de base dans l’arsenal du

clinicien ayant la charge de surveiller des patients gravement malades. Des capteurs de pression à usage unique (CPUU) convertissent un signal physiologique mécanique (par ex., la pression artérielle, la pression veineuse centrale, la pression artérielle pulmonaire, la pression intracrânienne) en un signal électrique qui est amplifié, filtré et affiché sur un moniteur physiologique de chevet à la fois sous forme d’onde et sous forme de valeur numérique en mm Hg.

Tubulure de pression semi-rigideRobinetsLogement du capteurDispositif de rinçage de 3 ml/hCâble de connexionKit d’administration de liquide

Dispositif à languette d'enclenchement

Orifice d’évent du capteur

Vers le jeu IV

Vers le patient Orifice de test Vers le moniteur

COMPOSANTS DU CAPTEUR DE PRESSION À USAGE UNIQUE TRUwAVE


28 29

sur la poche de pression), rincez le capteur TruWave en tenant la tubulure en position verticale, jusqu’à ce que la colonne de liquide monte et atteigne l’extrémité de la tubulure, chassant l’air hors de la tubulure. Un rinçage sous pression crée des turbulences qui augmentent la présence de bulles.

7. Pressurisez la poche sous pression jusqu’à ce que la pression atteigne 300 mm Hg.

8. Rincez rapidement la tubulure du capteur tout en tapotant sur la tubulure et le robinet pour éliminer toutes les bulles éventuellement restantes.

9. Branchez le câble de pression réutilisable compatible avec le moniteur de chevet au capteur de pression à usage unique et au moniteur de chevet.

10. Branchez la tubulure au cathéter artériel, puis aspirez et rincez le système pour vous assurer que le cathéter est intravasculaire et éliminez toutes les bulles résiduelles.

11. Mettez le robinet à niveau juste au-dessus du capteur TruWave par rapport au point phlébostatique.

12. Ouvrez le robinet pour laisser entrer l’air ambiant. Mettez la pression à zéro conformément au mode d’emploi du moniteur de chevet.

13. Vérifiez tout signe de pression sur l’écran de surveillance de chevet pour vous assurer que l’échelle de pression appropriée, les configurations d’alerte, le libellé de la pression, le codage des couleurs et l’onde physiologique sont présents.

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Meilleure pratique pour étalonner et mettre à zéro un système de capteur de pression physiologique

1. Placez le robinet le plus proche du capteur (orifice d’aération) au même niveau que la source de pression physiologique. Le monitorage intra-vasculaire doit être au même niveau que le cœur ou l’axe phlébostatique (quatrième espace inter-costal au point médian antéropostérieur du thorax). Cela élimine l’effet de pression hydrostatique sur le capteur de pression.

2. La mise à niveau doit s’effectuer à l’aide d’un niveau à bulle ou d’un niveau laser (niveau laser PhysioTrac). La mise à niveau par estimation visuelle n’est pas recommandée, car il est prouvé qu’elle n’est pas fiable et change d’une personne à l’autre.

3. Le zéro de référence élimine les effets de la pression atmosphérique et hydrostatique.

4. Ouvrez le robinet de référence pour laisser entrer l’air en enlevant le capuchon non ventilé, tout en préservant la stérilité.

5. Après avoir enlevé le capuchon non-ventilé, fermez le robinet vers le patient.

6. Initiez la mise à zéro sur le moniteur de chevet et vérifiez l’onde de pression et que la valeur numérique affiche 0 mm Hg.

7. Une fois le « zéro » observé, tournez le robinet de nouveau vers l’orifice d’aération et remettez en place le capuchon non-ventilé.


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Meilleure pratique concernant l’entretien d’un système de capteur de pression physiologique

• Gardez les capteurs à niveau : Remettez le capteur à niveau chaque fois que la taille ou la position du patient change par rapport au capteur

• Remettez le capteur à zéro : Mise à zéro périodique du capteur de pression physiologique toutes les 8 à 12 heures

• Vérifiez la pression de la poche du perfuseur : Maintenez une pression de 300 mm Hg pour assurer un débit constant de la solution de rinçage et la fidélité du système

• Vérifiez le volume de la poche de rinçage : Changez < ¼ plein pour assurer un débit constant de la solution de rinçage et la fidélité du système

• Vérifiez l’intégrité du système : Assurez-vous que le système ne contient aucune bulle pouvant apparaître dans le temps, que les robinets sont correctement alignés, que les raccords sont serrés et que le cathéter n’est pas coudé

• Vérifiez la réponse de la fréquence : Effectuez un test de signal carré toutes les 8 à 12 heures pour évaluer le niveau d’amortissement du système

Impact d’une mise à niveau incorrecte sur les mesures de pression

Les mesures de pression intravasculaire peuvent comporter une erreur, si l’alignement sur l’axe phlébostatique n’est pas maintenu. La quantité d’erreur introduite dépend de la différence de niveaux.

Pour chaque 2,5 cm (1 pouce) de décalage entre le cœur et le point de référence du capteur, une erreur de 2 mm Hg est introduite.

Cœur PLUS BAS de 25 cm (10 pouces) que le capteur = pression de 20 mm Hg trop FAIBLE

Cœur aligné avec le capteur = erreur de 0 mm Hg

Cœur PLUS HAUT de 25 cm (10 pouces) que le capteur = pression de 20 mm Hg trop HAUTE


32 33

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Fidélité de l’onde et réponse optimale de la fréquence

Tous les capteurs de pression physiologique sont amortis. L’amortissement optimal a pour résultat une onde et une valeur affichée physiologiquement correctes.

Un système de pression physiologique sur-amorti donne une pression systolique sous-estimée et une pression diastolique surestimée.

Un système de pression physiologique sous-amorti donne une pression systolique surestimée et une pression diastolique sous-estimée.

Un test d’onde carrée peut servir de méthode simple d’évaluation de la réponse de fréquence au chevet du patient.

Systèmes de monitorage de la pression

Ce schéma identifie les composants d’un système standard de monitorage de la pression. Le cathéter de Swan-Ganz et le cathéter artériel d’Edwards peuvent être raccordés à une ligne de monitorage de la pression. La tubulure doit être rigide pour transmettre avec précision les ondes de pression du patient au capteur. Le capteur de pression à usage unique est conservé par une solution pressurisée (300 mm Hg). Un dispositif de rinçage intégral équipé d’un contrôle limite le débit à environ 3 ml/h pour les adultes. Généralement, un sérum physiologique normal hépariné est utilisé comme solution de rinçage avec une teneur en héparine comprise entre 0,25 µ/1 ml et 2 µ/1 ml. Une solution non-héparinée est utilisée pour les patients présentant une réaction allergique à l’héparine.

SYSTÈME DE PRESSIONTO

P

1. Capteurs TruWave2. Sérum physiologique de rinçage normal dans une poche de pression3. Ligne artérielle radiale4. Orifices AP et OD du Cathéter Swan-Ganz5. Câble de pression TruWave/trifurqué6. Moniteur de chevet du patient7. Ligne trifurquée d’administration de liquides

2

3

4

5

6

7

1

Remarque : Pour de plus amples informations et exemples de tests d’onde carrée, voir page 36.


34 35

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1mm

A2

A1 24mm

8mm

t

Détermination de la réponse dynamique

Un monitorage de pression optimal exige un système de pression qui reproduit avec précision les signaux physiologiques qui lui sont appliqués. Les caractéristiques de la réponse dynamique du système incluent la fréquence naturelle et le coefficient d’amortissement. Activez le dispositif de rinçage pour effectuer un test d’onde carrée pour mesurer la fréquence naturelle et calculer le rapport d’amplitude.

Faites un test d’onde carrée

Activez le dispositif de rinçage en tirant sur la languette.

Observez le moniteur de chevet. L’amplitude de l’onde augmente

nettement et l’onde présente une forme carrée à son sommet.

Observez le tracé tandis qu’il revient à la ligne de base.

Calculez la réponse naturelle (fn)

Celle-ci est estimée en mesurant la durée d’une oscillation

complète (mm).

fn = vitesse du papier (mm/s)

largeur d’oscillation/mm

RAPPORTS D’AMPLITUDE

Établissez le rapport d’amplitude

Estimation obtenue en mesurant l’amplitude de deux oscillations

consécutives pour établir un rapport d’amplitude, A2/A1.

Tracez pour établir le coefficient d’amortissement

Tracez la fréquence naturelle (fn) en fonction du rapport

d’amplitude pour établir le coefficient d’amortissement. Le rapport

d’amplitude est à droite et le coefficient d’amortissement à gauche.

Évaluation simple de la réponse dynamique

L’établissement des caractéristiques de la réponse dynamique

d’un système de monitorage de la pression en calculant le rapport

d’amplitude et le coefficient d’amortissement peut ne pas être

réalisable au chevet du patient lorsqu’une évaluation rapide

de l’onde est nécessaire. Une évaluation simple de la réponse

dynamique peut être obtenue en effectuant un test d’onde carrée

et en observant les oscillations résultantes. Pour effectuer cette

évaluation avec précision, un dispositif de rinçage pouvant être

activé rapidement puis fermé est nécessaire. Un dispositif de rinçage

qui ne se ferme pas rapidement après son activation (à compression

ou à pression) peut ne pas fermer rapidement la purge et produire

des résultats incorrects.

1,11

,9,8,7,6,5,4,3,2,1

,1,2,3,4,5,6,8,9

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

AMORTI

OPTIMAL

ADÉQUAT

FRÉQUENCE NATURELLE (fn)

INAC

CEPT

ABLE

COEF

FICI

ENT

D’AM

ORTI

SSEM

ENT

%

RAPP

ORT

DE L

’AM

PLIT

UDE

SOUS-AMORTI

GRAPHIQUE DE LA RÉPONSE DYNAMIQUE


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Tests d’onde carrée

1. Activez la languette à accrocher ou à tirer sur le dispositif

de rinçage

2. Observez l’onde carrée générée sur le moniteur de chevet

3. Comptez les oscillations après l’onde carrée

4. Observez la distance entre les oscillations

Amortissement optimal : 1,5 à 2 oscillations avant le retour au tracé. Les valeurs obtenues sont précises.

Sous-amorti : > 2 oscillations. Pression systolique sur-estimée, les pressions diastoliques peuvent être sous-estimées.

Sur-amorti : < 1,5 oscillations. Sous-estimation des pressions systoliques, la pression diastolique peut ne pas être affectée.

Technique de mesure

Zéro hydrostatique de référence

Pour obtenir des mesures précises de la pression, le niveau de

l’interface air-liquide doit être aligné sur la cavité ou le vaisseau

mesuré.

L’axe phlébostatique a été bien défini comme le point de

référence approprié pour les pressions intracardiaques. L’axe

phlébostatique a été très récemment défini comme l’intersection du

4e espace intercostal en un point médian entre la paroi thoracique

antérieure et postérieure.

Les pressions physiologiques sont mesurées par rapport à la

pression atmosphérique. Par conséquent, le capteur doit être mis

à zéro par rapport à la pression atmosphérique pour éliminer son

impact sur les mesures. Une pression hydrostatique intervient

lorsque le niveau du robinet de mise à zéro n’est pas aligné sur l’axe

phlébostatique.

L’axe phlébostatique permet le monitorage tant de la pression

intra-artérielle que de la pression intracardiaque. Des valeurs précises

peuvent être obtenues lorsque le patient est allongé sur le dos, la

tête du lit à 45 – 60 degrés, tant que le robinet de mise à zéro reste

aligné sur l’axe phlébostatique.

AXE PHLÉBOSTATIQUE

4 EIC

X

Point médianParoi thoracique A-P


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mm Hg

130diastolique

moyenne

diastolique70

Monitorage intra-artériel

Composantes du pouls artériel

Pic de la pression systolique : commence à l’ouverture de la

valve aortique. Celui-ci reflète une pression systolique ventriculaire

gauche maximale et peut être appelé portion ascendante

Onde dicrotique : fermeture de la valvule aortique, marque la fin

de la systole et le début de la diastole

Pression diastolique : correspond au niveau de retraction

vasculaire ou quantité de vasoconstriction dans le système artériel.

Peut être appelée portion descendante

Onde anacrote : un soulèvement présystolique peut être observé

pendant la première phase de la systole ventriculaire (contraction

isovolumétrique). L’onde anacrote intervient avant l’ouverture de la

valvule aortique

Pression différentielle : différence entre la pression systolique et

la pression diastolique

Pression artérielle moyenne : pression moyenne dans le

système artériel au cours d’un cycle cardiaque complet. La systole

dure 1/3 du cycle cardiaque, la diastole dure normalement 2/3. La

relation entre ces durées se reflète dans l’équation utilisée pour

calculer la PAM. PAM = PS + (2PD)/3

COMPOSANTES DU POULS ARTÉRIEL

PRESSION ARTÉRIELLE MOYENNE

Les moniteurs physiologiques de chevet utilisent divers algorithmes pour intégrer l’aire sous la courbe en vue d’établir la pression moyenne.

Pression systolique élevée Hypertension systémiqueArtérioscléroseInsuffisance aortique

Pression systolique réduite Sténose aortiqueInsuffisance cardiaqueHypovolémie

Augmentation de la pression différentielle

Hypertension systémique Insuffisance aortique

Diminution de la pression différentielle

Tamponnade cardiaqueInsuffisance cardiaque congestiveChoc cardiogéniqueSténose aortique

Pulsus bisferiens Insuffisance aortiqueMyocardiopathie hypertrophique obstructive

Pouls paradoxal Tamponnade cardiaqueMaladie obstructive chronique des voies respiratoiresEmbolie pulmonaire

Pouls alternant Insuffisance cardiaque congestiveMyocardiopathie

ONDES INDIQUANT UNE PRESSION ARTÉRIELLE ANORMALE

200

1. pic de la pression systolique2. onde dicrotique3. pression diastolique4. onde anacrote�

150

100

50

1

4

2

3


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Accès veineux centralTypes de dispositifs permettant un accès veineux central

Un cathéter veineux central (CVC) est par définition un cathéter dont l’extrémité réside dans la circulation centrale. Il en existe de différents types : tunnelisé, non tunnelisé/à insertion percutanée, à insertion périphérique et implanté. La partie suivante porte sur les cathéters non tunnelisables/veineux centraux à insertion percutanée. Les CVC existent en différentes configurations pour faciliter le rétablissement du volume liquidien, l’administration simultanée de plusieurs médicaments, ainsi que le monitorage de la pression veineuse centrale. En outre, les CVC sont fabriqués à partir de matériaux et de revêtements différents pour atténuer la thrombogénicité, ainsi que les infections du système sanguin liées à l’emploi de cathéters.

Les cathéters multi-lumière permettent d’utiliser différents types de traitement et de monitorage grâce à un point d’insertion et d’accès veineux unique, et sont souvent utilisés dans les soins intensifs. Ils sont souvent insérés pour les perfusions intermittentes ou continues de plusieurs médicaments ou de liquides ainsi que pour effectuer des mesures intermittentes ou continues de la pression veineuse centrale. Ces cathéters multi-lumière sont utilisés pour l’administration de produits sanguins, de cristalloïdes, de colloïdes, de médicaments et de traitements nutritionnels. L’augmentation du nombre de lumières dans un cathéter ayant le même diamètre extérieur (taille French) peut diminuer la taille de chaque lumière individuelle, ou augmente le calibre disponible, et donc diminue le débit potentiel dans la lumière.

Des introducteurs sont utilisés pour guider et poser les cathéters intra-vasculaires, spécialement les cathéters de l’artère pulmonaire (CAP), à l’intérieur d’un vaisseau sanguin. Ils peuvent rester en place pour servir d’accès veineux central après le retrait du CAP. Il est possible de n’utiliser les introducteurs qu’en tant que cathéter veineux central de gros diamètre pour rétablir rapidement le volume liquidien.

Les dispositifs permettant un accès veineux avancé (AVA) combinent la capacité d’un introducteur à gaine pour insérer un cathéter de l’artère pulmonaire et pour perfuser plusieurs liquides dans un dispositif polyvalent unique.

Applications des dispositifs d’accès veineux central

• Administrationrapidedeliquides–parexemple,encasderisqueélevé réel ou potentiel de perte de sang

- Traumas multiples - Chirurgie orthopédique complexe - Chirurgie des gros vaisseaux - Chirurgie abdominale longue et complexe - Réduction des tumeurs volumineuses - Sepsis - Brûlures

• Administrationintraveineusedeliquidesdemandantunedilutiondans la circulation centrale pour éviter les lésions vasculaires (par exemple, chimiothérapie, nutrition parentérale totale)

• Administrationdemédicamentsvasoactifset/oudemédicamentsincompatibles

• Prélèvementssanguinsfréquents(chezlespatientsdépourvusdeligne artérielle) et/ou transfusions sanguines

• Lespatientsatteintsdemaladieschroniqueschezquil’accèsintraveineux périphérique est limité ou inexistant

• Monitoragedelapressionveineusecentrale(PVC)pourl’évaluation du statut liquidien intravasculaire

• Mesuredesniveauxdesaturationenoxygènedanslesangretournant vers le cœur (ScvO2)

• Monitorageetaccèsenpré-oupost-insertiond’uncathéterartériel pulmonaire (même site d’insertion)


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Les contre-indications relatives peuvent inclure les patients présentant

• Unsepsisrécurrent

• Unétathypercoagulableoùlecathéterpeutservirdepointcentralpour la formation d’un thrombus septique ou non

• Lescathétershéparinéschezlespatientsayantunesensibilitéconnue à l’héparine

Complications

• Ponctiondel’artèrecarotideoucanulationsecondaireàproximitéde la jugulaire interne

• Pneumothorax(épanchementd’airdanslacavitépleuraleprovoquant un collapsus pulmonaire), l’approche par la jugulaire interne (JI) a une moindre incidence de pneumothorax que l’approche sous-clavière ou antérieure basse. Les patients ayant les poumons sur-dilatés (par ex., BPCO ou PEEP) peuvent présenter un risque élevé de pneumothorax en particulier en cas d’approche sous-clavière

• Hémothorax(épanchementdesangdanslacavitépleuraleprovoquant un collapsus pulmonaire), ponction accidentelle ou rupture d’une artère secondaire

• Hémorragiedanslacavitéthoracique(hémothorax,tamponnade)ou du site d’insertion

• Ponctionouruptureducanalthoracique

• Emboliegazeuse,risquesplusélevéschezlespatientsrespirantspontanément (pression négative), par opposition à la ventilation mécanique (pression positive)

• Complicationsinsitu;lésionsdevaisseaux,hématome,thrombose,dysrythmie, perforation cardiaque, migration du cathéter de la VCS vers l’AD, ou extravasculaire

Atténuation des complications

Atténuation des infections sanguines liées aux cathéters

• Hygiènedesmains

• Antisepsiedelapeauparchlorhexidine

• Blouse,gants,calotetmasquestériles

• Précautionsmaximaleslorsdel’insertion

• Optimisationduchoixdusited’insertionducathéter,laveinesous-clavière représentant le choix préféré

Atténuation des ponctions/canulations accidentelles de la carotide, piqûres multiples

• Posedevoiecentraleguidéeparéchographie

Remarque : L’extrémité du CVC ne doit jamais être placée dans l’oreillette droite en raison du risque accru de perforation cardiaque pouvant provoquer une tamponnade.


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Caractéristiques des cathéters veineux centraux

Polyuréthane (utilisé généralement pour le corps du cathéter) :

• Résistanceàlatractionpermettantuneconstructionplusmincedes parois et un diamètre externe plus petit

• Biocompatibilitéélevée,résistanceàlatorsionetthrombus

• Aptitudeàl’assouplissementdansl’organisme

Lumières et fonctionnalités :

• Plusieurslumièresaugmententlafonctionnalitédusited’insertion unique d’un CVC

• Descathétersàplusieurslumièrespeuventêtreplussujetsauxinfections en raison de traumas multiples au point d’insertion ou parce que les ouvertures multiples augmentent la fréquence des manipulations

• Lescathétersàtroisouquatrelumièresdetaille8,5Frontplusd’orifices fonctionnels, mais habituellement une lumière plus petite (c.-à-d., 8,5 Fr 18/18/18/16 G contre 8,5 Fr 15/14 G)

• Lescathétersàdeuxlumièresdetaille8,5Frontdeslumièresplus grandes, utiles pour une restauration rapide du volume liquidien, mais ont un nombre limité d’orifices fonctionnels (c.-à-d., 8,5 Fr 18/18/18/15 G par opposition à 8,5 Fr 15/14 G)

8,5 Fr à deux lumièresSection transversale du cathéter

Caractéristiques du débit

• Déterminéprincipalementparlediamètreinterneetlalongueurdu cathéter, mais aussi affecté par la pression exercée (hauteur de la perfusion IV ou pression de la poche de perfusion), ainsi que par la viscosité du liquide (c.-à-d., cristalloïde par rapport au sanguin)

• Leslumièresdeplusgrandetaillesontsouventutiliséespourlesliquides ayant une viscosité plus grande pour améliorer le débit (c.-à-d., NPT et sang)

Les débits sont généralement calculés avec du sérum physiologique normal, à hauteur de tête à 101,6 cm (40 pouces).

Longueur

Les cathéters veineux centraux se présentent sous différentes longueurs, les plus communs mesurent de 15 à 20 cm. La longueur requise dépend de la taille du patient et du site d’insertion pour atteindre l’emplacement voulu de l’extrémité du

cathéter à environ 2 cm de l’oreillette droite.

Solution pour les excédents de cathéter, ailettes de fixation

Lorsque la pose du cathéter est effectuée, s’il reste un excédent de cathéter entre le lieu de montage et le site d’insertion, des ailettes de fixation peuvent être utilisées pour ancrer et fixer le cathéter au site d’insertion. Cela empêche le cathéter d’avoir un effet de piston entrant et sortant de la peau, et réduit les risques d’infection.

8,5 Fr à quatre lumièresSection transversale du cathéter


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Réduction des infections

Revêtements

Les revêtements de cathéter peuvent inclure à la surface du cathéter des agents antimicrobiens et/ou antiseptiques pour réduire des infections liées aux cathéters et les complications thrombotiques. Le processus d’imprégnation d’héparine n’est qu’un exemple ; d’autres agents mentionnés dans la littérature incluent des antibiotiques comme la minocycline et la rifampicine, ou des agents antiseptiques comme la chlorhexidine et la sulfadiazine argentique.

Matériau pour cathéter antimicrobien « Oligon »

Les matériaux, en particulier les métaux, ayant des propriétés antimicrobiennes lorsqu’ils sont présents en faible quantité s’appellent des matériaux oligodynamiques. L’un des plus puissants est l’argent, dont la forme antimicrobienne est assurée par les ions argent. L’action bactéricide des ions argent est efficace contre un large spectre de bactéries, incluant les souches communes qui causent les infections et les souches plus virulentes qui résistent aux antibiotiques. L’argent est utilisé en médecine depuis des dizaines d’années et a été employé dans des médicaments systémiques avant l’avènement des antibiotiques. Aujourd’hui, l’argent est couramment employé dans des baumes antibactériens (sulfadiazine argentique), pour prévenir les infections et la cécité chez les nouveau-nés (nitrate d’argent), et dans des dispositifs médicaux et cathéters.

Les cathéters enduits d’antibiotiques - et d’antiseptiques – présentent des taux réduits de colonisation du cathéter et d’infection du système sanguin associés, dans plusieurs essais cliniques, mais il est important de se rappeler que la thrombocytopénie induite par l’héparine et/ou l’allergie à l’antibiotique utilisé sur un cathéter peuvent entraîner une morbidité chez le patient.

Caractéristiques des cathéters et accessoires

• Extrémitésouplepouréviterlesblessuresouperforations

• Radio-opaquepourpermettrelavisualisationradiographique lors de la mise en place du cathéter

• Marquagedelalongueurd’insertionsurtouslescathéters et fils guides

DÉSIGNATIONS DE L’ORIFICE DU CVC

Distal (ou de plus gros diamètre) Médial Proximal

Administration de sang NPT ur médicaments

Administration de médicaments

Volume élevé de liquides Prélèvements sanguins

Administration de liquides colloïdes Traitement médicamenteux

Traitement médicamenteux

Monitorage de laPVC

DÉSIGNATION DE LA COULEUR DE L’ORIFICE DU CVC

*Suggestions uniquement.

Orifice Double Triple Quadruple

Proximal Blanc Blanc Blanc

Médial (1) Bleu Bleu Bleu

Médial (2) Gris

Distal Marron Marron Marron

DÉBITS DES PERFUSIONS PAR CVC

*Les débits moyens indiqués sont pour une perfusion de sérum physiologique normal, à température

ambiante, à hauteur de tête de 101,6 cm.

Cathéters à double ou triple lumière 7 Fr en polyuréthane permettant d’administrer plusieurs médicaments – DÉBIT DE PERFORMANCE MOYENNE

Cathéter 16 cm (ml/h)

20 cm (ml/h)

Équivalence du diamètre transversal

Triple lumière proximal médial distal

1 670 1 500 3 510

1 420 1 300 3 160

18 18 16

Double lumière proximal distal

3 620 3 608

3 200 3 292

16 16

Désignations des lumières et débits des perfusions


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Utilisation d’introducteurs en tant que voie centrale

Parfois, un introducteur est utilisé pour permettre un accès veineux central lorsqu’il est nécessaire de rétablir rapidement un volume liquidien, ou laissé en place lorsque le cathéter artériel pulmonaire est enlevés. Les composants d’un système introducteur incluent habituellement :

• Unegaineflexibleenpolyuréthane

• Unfilguideetundilatateur

• Unorificelatéral

• Unevalvehémostatique

Après insertion, le fil guide et le dilatateur sont retirés, laissant la gaine en place. Des liquides peuvent être administrés par l’orifice latéral, tandis que la valve hémostatique empêche un reflux et/ou une embolie gazeuse.

Un cathéter de perfusion à lumière unique peut être employé avec l’introducteur, mise en place par la valve hémostatique (après avoir frotté la valve avec de la bétadine), pour convertir l’ensemble en un dispositif d’accès à deux lumières. Un obturateur doit être utilisé pour boucher la lumière ainsi que pour empêcher l’air d’entrer lorsque le cathéter n’est pas en place.

Cathéter de perfusion

Le cathéter de perfusion est un dispositif de deux pièces constitué d’un cathéter de perfusion et d’un stylet. Une fois le stylet retiré, le cathéter de perfusion permet d’accéder à la circulation veineuse centrale par un introducteur à gaine par voie percutanée. L’emploi du cathéter de perfusion est indiqué chez les patients nécessitant une administration de solutions, des prélèvements sanguins et une surveillance de la pression veineuse centrale. Quand le stylet reste en place, le produit sert d’obturateur, assurant la perméabilité de la valve de l’introducteur et de la gaine.

Ensemble de l’introducteurBouchon adaptateur

Stylet

Figure 1

CATHÉTER DE PERFUSION

VALVE HÉMOSTATIQUE AUTOMATIQUE

INTRODUCTEUR À VALVE TUOHY-BORST (INSÉRÉ)

Valve d’hémostase

Gaine Orifice latéral

Dilatateur

Dilatateur

Tissu

Orifice latéral

Gaine

Valve d’hémostase

Garde du dilatateur

Fil guide


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Sites de pose

Généralement, les cathéters veineux centraux sont introduits dans la veine sous-clavière ou la veine jugulaire interne (JI). La veine sous-clavière commence au bord latéral de la première côte et décrit un arc dans l’espace situé entre la première côte et la clavicule. Elle rejoint la veine jugulaire interne pour devenir la veine innominée (ou brachiocéphalique), qui ensuite s’abouche dans la veine cave supérieure qui se dirige vers le cœur. Il est possible d’approcher la veine sous-clavière soit par voie infra-claviculaire (sous la clavicule) soit par voie supra-claviculaire (au-dessus de la clavicule). D’autres sites incluent la veine jugulaire externe et la veine fémorale.

Remarquez les « fenêtres » naturelles pour la ponction veineuse supra-claviculaire. 1) le triangle supra-claviculaire formé par la clavicule, les muscles, le trapèze et les sterno-cléido-mastoïdiens ; 2) le triangle claviculaire sterno-cléido-mastoïdien formé par les deux parties du muscle sterno-cléido-mastoïdien et la clavicule.

Remarquez la proximité de la structure artérielle et de la structure veineuse. Les ponctions veineuses dans la région latérale de la clavicule sont plus sujettes à la ponction d’une artère, à une blessure du plexus brachial et au pneumothorax. Remarquez le canal thoracique proéminent et le sommet supérieur du poumon à gauche, et l’entrée perpendiculaire de la veine JI dans la veine sous-clavière gauche.

RELATION ENTRE LES REPÈRES CLAVICULAIRES ET L’ANATOMIE VASCULAIRE

ILLUSTRATION ANATOMIQUE JUSTIFIANT LA PRÉFÉRENCE LATÉRALE DES APPROCHES CLAVICULAIRES

Muscle sterno-cléido-mastoïdien

Veine jugulaire externe

Muscle trapèze

Muscle grand pectoral

Veine jugulaire interne

Artère carotide primitive Muscle

scalène antérieur

Artère sous-clavière

Veine sous-clavière


Clavicule

Veine jugulaire externe

Veine jugulaire interne

Veine jugulaire interne Dome Of

Pleura

Nerf phrénique

Clavicule

Artère sous-clavière

Veine sous-clavière

Artère carotide primitive

Plexus brachial Canal

thoracique


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Mise en place de l’extrémité distale du cathéter

Les cathéters veineux centraux doivent être introduits de sorte que l’orifice distal soit environ à 2 cm de l’oreillette droite (pour les approches par la droite) et placés de façon similaire ou bien à l’intérieur de la veine innominée (pour les approches par la gauche), le bout distal étant parallèle à la paroi du vaisseau. Une radiographie thoracique doit être effectuée après l’introduction pour fournir la seule preuve définitive de la position de l’extrémité du cathéter.

Le facteur probablement le plus important dans la prévention des complications est l’emplacement de l’extrémité du cathéter. Le péricarde s’étend en direction céphalique le long de l’aorte ascendante et de la veine cave supérieure. Pour garantir une mise en place à l’extérieur du péricarde, l’extrémité du cathéter ne doit pas dépasser la veine innominée ou le segment initial de la veine cave supérieure. (Il convient de noter qu’une portion de la veine cave supérieure se trouve à l’intérieur du péricarde).

Certains médecins peuvent préférer un positionnement profond dans la VCS (dans le tiers inférieur de la VCS), mais près de la moitié de la longueur de la VCS est couverte par un faisceau de péricarde qui descend vers son bord latéral. Pour éviter le risque d’arythmies et de tamponnade, l’extrémité d’un CVC doit se trouver au-dessus de ce faisceau et non dans l’oreillette droite.

Les suggestions suivantes permettent de s’assurer que l’extrémité du cathéter ne sorte pas d’un vaisseau ou ne touche une paroi vasculaire :

• Uneseringuepeutfacilementaspirerdusang

• Lapressionveineusevarieaveclarespiration

• Laprogressionducathétern’estpasgénée.

Monitorage de la pression veineuse centrale

Les mesures de la pression veineuse centrale (PVC) sont utilisées couramment à la fois chez les patients médicaux et chez les patients chirurgicaux comme guide simple et aisément disponible pour faciliter l’administration de liquides après une hémorragie, un trauma accidentel ou chirurgical, un sepsis et des conditions associées à des déficits volémiques.

Les cathéters veineux centraux sont utilisés pour mesurer la pression sous laquelle le sang revient à l’oreillette droite et fournit une évaluation du volume intra-ventriculaire et du fonctionnement du cœur droit. La PVC est un paramètre de surveillance utile si les facteurs qui l’affectent sont reconnus et si ses limites sont comprises. Des mesures en série sont plus utiles que des valeurs individuelles, et la réponse de la PVC à une perfusion de liquide est un test utile du fonctionnement du ventricule droit. La PVC ne donne aucune indication directe sur le remplissage du cœur gauche, mais peut être utilisée pour fournir une estimation rudimentaire des pressions dans le cœur gauche chez les patients ayant une bonne fonction ventriculaire gauche. La précharge, ou l’état du volume du cœur, est mesurée en tant que PVC ou PAPO, pour respectivement les ventricules droit et gauche.

Cependant, de nombreux facteurs influencent les valeurs de la PVC, par exemple, la performance cardiaque, le volume sanguin, le tonus vasculaire, le tonus veineux intrinsèque, l’augmentation des pressions intra-abdominales ou intra-thoraciques, et un traitement vasopresseur. Par conséquent, l’emploi de la PVC pour évaluer la précharge ou l’état du volume sanguin du patient peut ne pas être fiable.


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Onde de PVC normale

Les ondes visibles sur le moniteur reflètent les événements intracardiaques. L’onde normale de la PVC consiste en trois pics (les ondes a, c et v) et deux segments descendants (x et y). L’onde a représente une contraction auriculaire et suit l’onde P sur le tracé de l’ECG. Il s’agit du « kick » (contraction) auriculaire, qui charge le ventricule droit juste avant une contraction. Lorsque la pression auriculaire diminue, une onde c, résultant de la fermeture de la valvule tricuspide, peut être observée. Le segment descendant x représente la pression auriculaire qui continue de diminuer. L’onde v représente les événements auriculaires lors de la contraction ventriculaire – remplissage auriculaire passif – et suit l’onde T sur l’ECG. Lorsque la pression auriculaire est suffisante, la valvule tricuspide s’ouvre, et le segment descendant y peut être observé. Puis, le cycle recommence.

Oreillette droite

« a » = contraction auriculaire

« c » = fermeture de la valvule tricuspide

« v » = remplissage auriculaire passif

« x » = diastole auriculaire

« y » = vidage auriculaire

a

c

xy

v

Pour reconnaître ces ondes avec précision, il est nécessaire de les aligner avec un tracé d’ECG. Étant donné que les événements mécaniques suivent les événements électriques, les ondes peuvent être identifiées en les alignant sur les événements de l’ECG.

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Onde A Onde AOnde V

Artefact inspiratoire Artefact inspiratoireEmplacement des ondes A et V à la fin d’une expiration

Onde 6-7. Lecture des ondes PVC avec un artefact inspiratoire spontané.

5

02.55

02,5

15

10

0

5

Remarque : Pour plus d’informations, visitez www.PACEP.org

Mesure d’ondes de PVC présentant un artefact inspiratoire spontané

ONDE 6-7

OREILLETTE DROITE

Augmentation de la PVC Diminution de la PVC

Augmentation du retour veineux en raison de circonstances provoquant une hypervolémie

Diminution du retour veineux et hypovolémie

Dépression de la fonction cardiaque

Perte de tonus vasculaire provoquée par une vasodilatation (sepsis) qui contribue à l’accumulation de sang dans les veines et diminue la quantité de sang qui retourne vers le cœur

Tamponnade cardiaque

Hypertension pulmonaire

PEEP

Vasoconstriction

INTERPRÉTATION DE LA PVC (PLAGE DE LA PVC 2-6 MM HG)


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Monitorage mini-invasif

avancé



depuis 1972

Remarques


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L’algorithme du système FloTracDébit cardiaque fondé sur la pression artérielle

L’algorithme du système FloTrac d’Edwards est fondé sur le principe selon lequel la pression aortique différentielle est proportionnelle au volume systolique (VS) et inversement proportionnelle à la compliance aortique.

Écart type de la pression artérielle

L’algorithme du système FloTrac évalue d’abord la pression différentielle en utilisant l’écart type de la pression artérielle (sAP) de la valeur de la PAM, mesurée en mm Hg, ce qui le rend indépendant des effets du tonus vasculaire. Cet écart type de la pression différentielle est proportionnel au volume déplacé ou volume systolique. On le calcule en analysant l’onde de pression artérielle pendant 20 secondes 100 fois par seconde en créant 2 000 points de données à partir desquels sAP il est calculé.

Conventionnellement : DC = FC* VSSystème FloTrac :

APCO = PR x (sAP * c)

Oùc = M (HR, sAP, C (P), BSA, MAP, µ3ap, µ4ap . . . )

sAP = écart type de la pression artérielle différentielle en mm Hg est proportionnelle à la pression différentielle.

Khi (c) = paramètre multivariable proportionnel aux effets du tonus vasculaire sur la pression différentielle.

M = équation polynomiale multivariable.

SC = surface corporelle calculée en utilisant l’équation de Dubois.

PAM = pression artérielle moyenne calculée en prenant la somme des valeurs des points de pression mesurés pendant 20 secondes divisée par le nombre de points de pression.

µ = moments statistiques déterminés par l’asymétrie et l’aplatissement (le caractère distinctif d’un pic) définis sur plusieurs dérivées mathématiques.

Khi (c) et la conversion des mm Hg en ml/battement

La conversion de l’écart type des pressions artérielles (mm Hg) en ml/battement s’effectue en le multipliant par un facteur de conversion connu comme étant Khi (c). Khi est une équation polynomiale multivariable qui permet d’évaluer l’impact du tonus vasculaire en constante évolution sur la pression différentielle. Khi est calculé en analysant la fréquence du pouls du patient, la pression artérielle moyenne, l’écart type de la pression artérielle moyenne, la compliance des gros vaisseaux estimée selon les données démographiques des patients, l’asymétrie et l’aplatissement de l’onde artérielle. Khi est actualisé et appliqué à l’algorithme du système FloTrac toutes les 60 secondes en moyenne.

DCPA = FP et(PA)*c

• Mesures du pouls• Battements identifiés par le segment ascendant des ondes• Pouls calculé à partir de la durée des battements

• Fondé sur le principe physiologique selon lequel la pression différentielle (PD) est proportionnelle au VS• Compense les différences de tonus vasculaire (compliance et résistance)• Différences entre les patients estimées à partir de données biométriques

• Variations dynamiques estimées par les données et l’analyse de l’onde• et(PA)* utilisé pour calculer une évaluation robuste des caractéristiques clés de la PD• Calcul battement par battement


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• Asymétrie, (µ3ap ) : Les caractéristiques de la symétrie sur la pression artérielle peuvent indiquer une variation du tonus et/ou de la résistance vasculaire. Deux fonctions différentes peuvent avoir les mêmes moyenne et écart type, mais ont rarement la même asymétrie. Par exemple, une onde de pression artérielle dans laquelle des points de données augmentent rapidement pendant la systole et descendent doucement peuvent se traduire par une augmentation de la vasoconstriction et avoir une plus grande asymétrie.

• Fréquence du pouls : La fréquence du pouls du patient est calculée en comptant le nombre de pulsations pendant 20 secondes et extrapolée pour obtenir une valeur par minute.

• Pression artérielle moyenne (PAM) : Une augmentation de la pression moyenne indique souvent une augmentation de la résistance, et vice versa.

• Écarttypedelapressionartérielle(sAP ) : La pression différentielle est proportionnelle à la sPA et au volume systolique. Les augmentations et les réductions de l’écart type fournissent également des informations sur l’amplitude de la pression. Lorsque l’amplitude de la pression est en relation avec l’aplatissement, elle compense la différence de compliance et la réflectance de l’onde, qui changent selon l’emplacement de l’artère. Cela permet alors le monitorage du débit cardiaque à partir de différents emplacements artériels.

• Compliance des gros vaisseaux : Des travaux rapportés par Langewouters ont trouvé un rapport direct entre l’âge, le sexe, et la PAM en ce qui concerne la compliance aortique. Une équation a été dérivée à partir de ces études, par laquelle la compliance d’un patient a pu être estimée en saisissant l’âge et le sexe. Selon Langewouters et al, la compliance artérielle (C), une fonction de la pression, peut être estimée au moyen de l’équation suivante :

L = longueur estimée de l’aorte

Amax = la surperficie maximale de la coupe transversale de l’aorte

P = pression artérielle

P0 = pression sous laquelle la compliance est à son maximum

P1 = largeur de la courbe de compliance à la moitié de la compliance maximale. Il a aussi été démontré que des mesures additionnelles du poids et de la taille (SC) sont en corrélation avec le tonus vasculaire et ont été ajoutées pour améliorer le calcul de la compliance aortique

• Plus jeune

• Homme

• SC plus importante

par rapport à

par rapport à

par rapport à

• Plus âgé

• Femme

• SC plus faible

• La compliance affecte inversement la pression différentielle

• L’algorithme compense les effets de la compliance sur la pression différentielle en fonction de l’âge, du sexe et de la surface corporelle

Pour le même volume

Augmentation de l’asymétrieRésistance basse

Diminution de l’asymétriePAM constante

Résistance haute

mm Hg

mm Hg

Heure

Heure


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Khi ((c) mm Hg en ml/battement

En prenant toutes ces variables en considération, l’algorithme du système FloTrac évalue continuellement l’impact du tonus vasculaire sur la pression toutes les 60 secondes. Le résultat de cette analyse est

un facteur de conversion appelé Khi (c). Khi est alors multiplié par l’écart type de la pression artérielle pour calculer le volume systolique en millilitres par battement. Ce volume systolique est multiplié par la fréquence du pouls pour obtenir le débit cardiaque en litres par minute.

Volume systolique (ml/battement) = sPA (mm Hg)* c (ml/mm Hg)

Aucun étalonnage manuel n’est nécessaire

D’autres dispositifs de mesure du débit cardiaque de la pression artérielle (tracé du pouls ou puissance du pouls) exigent un étalonnage, car ils ne peuvent pas s’auto-corriger en fonction des changements du tonus vasculaire du patient. Comme l’algorithme du système FloTrac s’adapte en permanence aux changements continuels du tonus vasculaire du patient, il ne nécessite pas d’étalonnage manuel. En tant que composante de l’étalonnage, Khi s’auto-corrige en fonction des changements du tonus vasculaire grâce à une analyse complexe des ondes. Cette caractéristique supprime aussi le besoin d’une voie veineuse centrale ou périphérique, requise pour les méthodes de mesures de dilution d’un indicateur utilisées lors d’un étalonnage manuel.

Considérations techniques

L’algorithme du système FloTrac dépend de la haute fidélité du tracé de la pression. Il est important de respecter les meilleures pratiques dans le domaine du monitorage de la pression en amorçant par gravité, en gardant le sac de pression à une pression de 300 mm Hg, en assurant un volume adéquat de solution de rinçage en intraveineuse, en s’assurant que le robinet du capteur est à niveau avec l’axe phlébostatique, et en effectuant des tests périodiques d’amortissement optimal par test d’onde carrée. Les kits de capteur FloTrac sont spécialement configurés pour optimiser la réponse à la fréquence et par conséquent il est hautement déconseillé d’ajouter des tubulures ou des robinets supplémentaires.

• Aplatissement (mesure de la répartition des pics ou plateaux de données de pression à partir d’une distribution normale, µ4ap ) : Les données de pression ayant un aplatissement élevé indiquent une montée et une baisse rapides de la pression par rapport à la pression différentielle normale et peuvent être directement associées à une compliance élevée des gros vaisseaux. 1) Un aplatissement élevé indique un pic net proche de la moyenne, et une baisse ultérieure, suivie d’une grande « queue ». 2) Une valeur d’aplatissement basse indique que la fonction est relativement plate dans la région de son pic et suggère une diminution du tonus central, comme cela se voit souvent, par exemple, dans le système vasculaire néo-natal.


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Configuration du capteur FloTrac

1. Ouvrez l’emballage du capteur FloTrac et inspectez-en le contenu. Remplacez tous les capuchons par des capuchons non ventilés et assurez-vous que tous les raccords sont bien serrés.

6. Pressurisez la poche de pression jusqu’à atteindre 300 mm Hg.

7. Rincez rapidement le capteur FloTrac et tapotez sur la tubulure et le robinet pour éliminer toutes les bulles restantes.

8. Branchez le câble de connexion vert FloTrac au connecteur à capuchon vert sur le capteur FloTrac. Puis, branchez l’extrémité opposée du câble à la connexion marquée « FloTrac » à l’arrière du moniteur Vigileo d’Edwards.

9. Branchez le câble de la pression artérielle du moniteur de chevet au connecteur de câble blanc du capteur FloTrac.

10. Connectez la tubulure du cathéter artériel, puis aspirez et rincez le système pour vous assurer qu’il ne reste aucune bulle.

11. Mettez le capteur FloTrac à niveau avec l’axe phlébostatique. Remarque : Il est important de garder le capteur FloTrac à niveau avec l’axe phlébostatique en toute circonstance pour assurer la précision du débit cardiaque.

• Ouvrezlerobinetpourlaisserentrer l’air ambiant.

• Mettezensurbrillancelecadre supérieur gauche Débit cardiaque au moyen du bouton de navigation du moniteur Vigileo. Sélectionnez Mise à zéro de la pression artérielle, puis sélectionnez et appuyez sur Zéro.

• Mettezàzéro le canal artériel sur le moniteur de chevet.

12. Le débit cardiaque est affiché dans les 40 secondes, puis actualisé toutes les 20 secondes par la suite.

13. Vérifiez le tracé de la pression artérielle sur l’écran de monitorage de chevet ou l’écran de confirmation de l’onde du moniteur Vigileo.

2. Retirez le capteur FloTrac de son emballage et introduisez-le dans une plaque arrière de montage d’Edwards Lifesciences fixée sur une potence IV.

3. Pour éliminer l’air et amorcer la poche IV et le capteur FloTrac : Inversez la poche de sérum physiologique normal IV (en suivant le protocole anticoagulation de l’établissement). Perforez la poche IV avec l’appareillage fourni, tout en maintenant le goutte-à-goutte vertical. Tout en gardant la poche IV inversée, comprimez doucement d’une main la poche pour en extraire l’air, tout en le purgeant (languette à accrocher) avec l’autre main jusqu’à ce que l’air soit évacué de la poche IV et que le goutte-à-goutte soit rempli à moitié.

4. Insérez la poche IV dans la poche de pression et suspendez-la à une potence IV (ne pas gonfler).

5. En laissant agir la gravité uniquement (et pas de mise en pression de la poche ), rincez le capteur FloTrac en tenant la tubulure sous pression en position verticale, tandis que la colonne de liquide monte dans la tubulure et en chasse l’air jusqu’à ce que le liquide atteigne l’extrémité de la tubulure.


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Configuration et mise à zéro du moniteur Vigileo

HZV

Zero Arterial Pressure

Sélectionnez zéro quand la valeur de la pression est stable.

Pression artérielle actuelle : -3 mmHg

Retour

4/ 1/200513:43:58

ScvO2

Zéro

DC

MENU Débit CardiaqueRetour

Données patientParamètre (DC)Configuration tendanceZéro pression artérielle

Confirmation courbe

4/ 1/200513:42:03

ScvO2

1. Appuyez sur le bouton du panneau avant pour mettre le moniteur Vigileo en position MARCHE. L’écran affiche un message d’ouverture indiquant que l’autotest de mise sous tension (ATMST) est en cours.

7. Sur le Menu DC, tournez le bouton de navigation jusqu’à ce que Mise à zéro de la pression artérielle soit en surbrillance, puis appuyez sur le bouton. L’écran Mise à zéro de la pression artérielle apparaît.

8. Laissez entrer l’air ambiant dans le capteur FloTrac. Tournez le bouton de navigation du moniteur Vigileo sur Zéro et appuyez sur le bouton. Sélectionnez Retour pour quitter l’écran. Fermez l’entrée d’air ambiant au capteur FloTrac.

9. Le débit cardiaque s’affiche dans les 40 secondes après l’enregistrement de la pression artérielle par le capteur FloTrac.

2. Lorsque l’ATMST est terminé, les informations sur le patient (sexe, âge, taille et poids) doivent être saisies avant que le monitorage du débit cardiaque puisse avoir lieu.

5. Connectez l’autre extrémité du câble FloTrac au capteur à capuchon vert du capteur FloTrac.

6. Tournez le bouton de navigation jusqu’à ce que le cadre DC apparaisse en jaune, puis appuyez sur le bouton pour ouvrir le menu DC.

3. Utilisez le bouton de navigation pour sélectionner et saisir des valeurs. Appuyez sur Continuer pour continuer votre sélection, et ouvrez l’écran Accueil.

4. Branchez le câble de connexion FloTrac au connecteur de câble à l’arrière du moniteur Vigileo. Alignez les flèches au-dessus du connecteur de câble du moniteur sur la flèche du câble de connexion FloTrac.


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Variation du volume systoliqueParamètres dynamiques de la tendance

Le monitorage hémodynamique peut être obtenu en continu ou en intermittence et en utilisant des paramètres statiques ou dynamiques. Les paramètres statiques sont de simples relevés effectués à des points spécifiques au cours du cycle cardiaque ou respiratoire. Il est nécessaire d’établir la tendance des paramètres dynamiques pour évaluer les changements rapides du statut cardiovasculaire sur de courtes périodes. Le tableau ci-dessous montre des exemples des paramètres statiques et dynamiques utilisés pour évaluer le statut du volume et la capacité de réactivité des liquides. La variation du volume d’éjection systolique (VVE) est un paramètre dynamique et un indicateur sensible de la capacité de réactivité de la précharge chez les patients sous ventilation contrôlée.

PARAMÈTRES HÉMODYNAMIQUES POUR L’ÉVALUATION DU STATUT DU VOLUME ET LA RÉACTIVITÉ DES LIQUIDES.

Avantages de la correlation de la tendance de la VVE avec le débit cardiaque

Les cliniciens sont conscients du rôle vital de l’équilibre liquidien chez les patients gravement malades. Les indicateurs de pression statiques, tels ceux mentionnés ci-dessus, peuvent ne pas être assez précis pour prédire l’hypovolémie ou la réponse du patient à l’administration de liquides. Au contraire, la détermination de la tendance des paramètres liquidiens VVE et débit cardiaque fournit à la fois une indication de la réactivité des liquides et un moyen de vérifier que les liquides ont un effet bénéfique sur le statut du patient. La toute dernière version du logiciel du système FloTrac offre la possibilité d’établir la tendance de toutes paires de paramètres de flux, y compris la VVE.

La VVE utilise les calculs du volume d’éjection systolique du ventricule gauche à partir de l’onde de pression pour effectuer une analyse battement par battement au cours d’une respiration. De nombreuses études ont démontré le potentiel de la VVE pour prédire la réactivité à l’épreuve de remplissage.

La VVE est de plus en plus utilisée pour établir la réponse au remplissage et pour surveiller les effets du traitement du volume liquidien. Une optimisation réussie entraîne des améliorations de l’état des patients, y compris des hospitalisations plus courtes et des taux de morbidité plus faibles. C’est pourquoi, des outils comme le système FloTrac sont utilisés pour fournir un suivi de l’optimisation du remplissage vasculaire et de l’apport d’oxygène.

Paramètres statiques Paramètres dynamiques

Pression artérielle différentielle (PaNI) Variation de la pression systolique (VPS)

Pression artérielle moyenne (PAM) Variation de la pression artérielle différentielle (VPAD)

Pression veineuse centrale (PVC) Variation du volume systolique (VVE)

Pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO)

Fréquence cardiaque

Débit urinaire

SYSTÈME FLOTRAC – ÉCRANS AVANCÉS DE TENDANCE DE LA VVE


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Le système FloTrac fournit un aperçu dynamique grâce au cathéter artériel en place. Le système inclut des écrans de tendance avancés de la VVE qui fournissent des informations vitales permettant d’agir tôt en complément de la gestion du flux en utilisation clinique.

Utilisation de liquides pour améliorer l’hémodynamique

« La capacité de réponse de la VVE à prévoir même une petite variation de volume et la mesure continue de la VVE et du VS sont d’une importance clinique absolue. . . La méthode d’analyse par les courbes ROC a aussi démontré la supériorité de la VVE sur la PSS en tant que prédicteur de réactivité au niveau des fluides. » Berkenstadt

SYSTÈME FLOTRAC – ÉCRANS AVANCÉS DE TENDANCE DE LA VVE

Calcul de la variation du volume systolique

La variation du volume systolique est un phénomène naturel au cours duquel la pression artérielle différentielle baisse pendant l’inspiration et monte pendant l’expiration en raison de variations de la pression intra-thoracique à la suite d’une ventilation en pression négative (respiration spontanée). Les variations de plus de 10 mm Hg sont appelées pouls paradoxal. La plage normale de la variation chez les patients respirant de manière spontanée est rapportée entre 5 et 10 mm Hg.

Le pouls paradoxal inverse est le même phénomène qu’avec une ventilation mécanique contrôlée, mais en sens inverse. La pression artérielle augmente pendant l’inspiration et baisse pendant l’expiration en raison de variations de la pression intra-thoracique à la suite d’une ventilation en pression positive. Outre le pouls paradoxal inverse, il est également appelé pouls paradoxal inversé, paradoxe respiratoire, variation de la pression systolique et variation de la pression pulsée. Conventionnellement, la VVE est calculée en prenant le VSmax-VSmin / VS moyen pendant un cycle respiratoire ou une autre période.

Pression artérielle

Pression de la voie

respiratoire

Ventilation contrôlée à l’expiration

Ventilation contrôlée à l’inspiration


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VVE et évaluation de la réponse aux fluides

La VVE et sa mesure comparable, la variation de la pression différentielle (VPD), ne sont pas des indicateurs de la précharge réelle mais de la réactivité de la précharge relative. Il a été démontré que la VVE est très sensible et très spécifique lorsqu’elle est comparée aux indicateurs traditionnels du statut volumétrique (FC, PAM, PVC, PAPD, PAPO), et leur aptitude à établir la réactivité aux fluides. Le tableau d’études suivant démontre la sensibilité et la spécificité de la VVE pour prédire la réactivité aux fluides en fonction d’un volume perfusé spécifié et de critères définis pour un répondeur aux liquides.

Étude Patients Volume Volume courant ml/kg

Paramètres testés(Artère)

R2 Déf. du répondeur

Sensibilité Spécificité

Michard Sepsis 500 ml 8 à 12 D PP (R ou F) 0,85 D DC ≥ 15 % 94 96

Berkenstadt, et al

Neurochi-rurgie

100 ml 10 D SVV 0,53 D VS ≥ 5 % 79 93

Reuter, et al Cardiaque 10 x IMC 10 D SVV 0,64 D VS ≥ 5 % 79 85

Application de la VVE

Les valeurs normales de la VVE sont inférieures à 10-15 % en ventilation mécanique contrôlée. Les chiffres suivants démontrent l’utilisation de la VVE en tant que guide pour rétablir la volémie avec une VVE cible < 13 %. La VVE atteignait 19 %, avec un volume systolique (VS) de 43 ml/battement, après administration de sang et de sérum physiologique normal pour obtenir une VVE de 6 % et un VS de 58 ml/battement.

5,2DC ScvO2

X5

7/27

DC

VS

RVS

VVS

2:18

4,0

51

16

2:23

4,2

53

14

2:28

3,4

43

19

2:33

4,5

58

6

2:38

4,5

58

6

2:43

3,7

49

9

2:48

2,9

49

16

2:53

5,0

60

8

ScvO2

5,8DC

DC12

6

0

100

50

0

ScvO2

14:17

Apport de culot globulaire et de NaCl lorsque VVS 19 % et DC 3,4 l/pm

VVS 6 % et DC 4,5 l/min lorsque la perfusion est terminée

14:32 14:47 15:02 15:17

Limites potentielles de la VVE

• Ventilationmécanique Actuellement, la littérature encourage l’emploi de la VVE uniquement chez les patients ventilés mécaniquement (en mode contrôlé) à 100 % ayant un volume courant supérieur à 8 cm3/kg et un rythme respiratoire fixe.

• Ventilationspontanée Actuellement, la littérature n’encourage pas l’emploi de la VVE chez les patients qui respirent spontanément en raison du caractère irrégulier du rythme et du volume courant.

• Arythmies Les arythmies peuvent gravement affecter les valeurs de la VVE. Ainsi, l’utilité de la VVE comme guide pour l’expansion volémique est plus grande en l’absence d’arythmie.

Effets des interventions sur la VVE

• PEEP Des niveaux croissants de pression expiratoire positive résiduelle (PEEP) peuvent entraîner une augmentation de la VVE, dont les effets peuvent être corrigés par une expansion volémique supplémentaire si cela est justifié.

• Tonusvasculaire Les effets d’un traitement vasodilatateur peuvent accroître la VVE et doivent être pris en compte avant d’augmenter le volume.

Résumé

Lorsqu’elle est utilisée de manière raisonnable, la VVE est un outil sensible qui peut servir à orienter correctement la gestion de la précharge d’un patient pour obtenir une DO2 optimale pour favoriser l’optimisation liquidienne. La VVE est un paramètre disponible sur le capteur FloTrac et le moniteur Vigileo.


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Les patients sensibles à la précharge voient habituellement un effet maximal dans les 30 à 90 secondes et l’augmentation de leur VS atteint 1 à- 15 %. Un LJP qui a provoqué une augmentation de volume systolique de plus de 10 % a aussi prédit une augmentation du volume systolique de plus de 15 % induite par le volume, avec de très bonnes sensibilité et spécificité.

1. Patient en position semi-allongée (tête élevée de 45°) ou en position allongée sur le dos

2. Notez le VS – temps T1 sur le calculateur de variations en % du système FloTrac

3. Simultanément inclinez la tête vers l’arrière et/ou élevez les pieds (de 45°)

4. Attendez une minute


6. Augmentation % VS > 10-15 % = sensible à la précharge


8. Répétez si nécessaire

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Provocations liquidiennes et le système FloTrac/VigileoManœuvre du lever de jambe passif (LJP) du système FloTrac/Vigileo

Algorithme de la VVE du système FloTrac/Vigileo

<10% >15%

Oui

Oui

Non

Non

Non

Mon patient a-t-il besoin d’une augmentation

du VS ou du DC ?(examen clinique, mesures du VS, du DC ou de la ScvO2, du niveau de lactate, insuffisance rénale…)

Le tracé de la pression artérielle est-il correct ?

(test de rinçage rapide)

Pas de liquide(Inotropes, vasodilatateurs…)

Liquide(ou une ventilation

moins agressive)

Lever de jambe passif ou

manœuvre de provocation liquidienne

Mon patient fait-il des efforts significatifs

pour respirer ?(examen clinique, courbe de

pression des voies respiratoires)

Le volume courant est-il≥ 8 ml/kg

Oui

Le rythme cardiaque est-il régulier ?

Oui

Comment est la VVS ?

D’après Michard Anesthesiology 2005 ;103 :419-28.

45˚ 45˚

::

17,2 70DC ScvO2

Calculateur de variations en %

Retour

Heure T1 9 20 AM 9 9 2009

9 25 AM 9 9 2009Heure T2

DCVSVVSRVSScvO2

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60670

7,0110

754970

+ 11,1 %+ 22,2 %- 65,0 %- 9,4 %

0,0 %

T1 T2 % = (T2-T1)/T1 *100

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Physiologie de l’oxymétrie veineuse et applications cliniquesPhysiologie et oxymétrie veineuse

Le maintien d’un équilibre entre l’apport en oxygène (DO2) et la consommation (VO2) d’oxygène dans les tissus est essentiel à l’homéostasie cellulaire et à la prévention d’une hypoxie tissulaire et d’une défaillance organique ultérieure. Les paramètres de monitorage conventionnels (FC, pression sanguine, PVC, et SpO2) se sont révélés de mauvais indicateurs de l’apport en oxygène et secondaires à des mécanismes compensatoires. En outre, des patients ont présenté des signes d’hypoxie tissulaire continue (augmentation du lactate, ScvO2 basse) même après le rétablissement de paramètres vitaux normalisés.

L’oxymétrie veineuse continue par fibre optique est un outil appréciable pour le monitorage de l’équilibre entre l’apport en oxygène et la consommation au chevet du patient. L’oxymétrie veineuse continue est un indicateur en temps réel sensible à cet équilibre, pouvant être appliqué comme indicateur global ou régional - la saturation veineuse mixte en oxygène (SvO2) et la saturation veineuse centrale en oxygène (ScvO2) étant surveillées le plus souvent. La SvO2 est un reflet réel de l’équilibre global entre l’apport et la consommation d’oxygène étant donné qu’elle est mesurée dans l’artère pulmonaire, où le sang veineux retournant vers le cœur droit depuis la veine cave supérieure (VCS), la

ScvO2 = Alerte précoce et prévention

ECG

PAM

PVC

SpO2

ScvO2

Tendances hémodynamiques

0 heure 1,5 heures 3 heures

Les paramètres de monitorage conventionnel n’ont pas alerté les cliniciens d’une tamponnade cardiaque dans ce cas

ScvO2 = ALERTE PRÉCOCE ET PRÉVENTION

Mises en garde ou limites

Les effets réels du lever de jambe passif dans d’autres pathologies, comme les lésions neurologiques, doivent être pris en compte avant d’effectuer une manœuvre de LJP. Les patients chez qui les provocations liquidiennes présentent un plus grand risque (LPA, SDRA, IRA), peuvent être pris en charge avec une augmentation du pourcentage du LJP dépassant clairement 15 %. Dans les cas où la précharge réelle « recrutable » du patient est affectée par une vasoconstriction associée à une hypovolémie ou un choc cardiogénique, les indicateurs conventionnels de précharge (PVC, VTD) peuvent être évalués, ou une provocation liquidienne peut être envisagée.

Manœuvre de provocation liquidienne du système FloTrac/Vigileo

Effectuez une provocation liquidienne avec un volume connu (c.-à-d., 250- 500 ml) et remarquez la variation du pourcentage :


2. Perfusez un bolus de 250-500 ml



5. Envisagez l’apport de liquides

6. Répétez le remplissage avec le système FloTrac/Vigileo



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Différence entre la SvO2 et la ScvO2

Étant donné que la SvO2 et la ScvO2 sont affectées par les mêmes quatre facteurs (débit cardiaque, hémoglobine, oxygénation et consommation d’oxygène), et suivent cliniquement les mêmes tendances, elles sont considérées comme interchangeables sur le plan clinique. La seule exception a lieu lors du calcul des profils physiologiques globaux qui utilisent la SvO2, comme le VO2.

La SvO2 est un indicateur global de l’équilibre entre DO2 et VO2 car elle reflète tout le sang veineux : VCI, VCS et SC. La ScvO2 est un reflet régional (tête et partie haute du corps) de cet équilibre. Dans des conditions normales, la ScvO2 est légèrement inférieure à la SvO2, en raison partiellement du mélange et de la quantité de sang veineux en retour. Chez les patients instables du point de vue hémodynamique, cette relation change, la ScvO2 étant supérieurere à la SvO2 d’environ 7 %. Cette différence peut s’accroître dans les états de choc, jusqu’à 18 %, mais les valeurs suivent les mêmes tendances dans 90 % des cas.

Oxymétrie veineuse globale SvO2 – oxymétrie du sang veineux mêlé

Oxymétrie veineuse régionale ScvO2 – tête et membres supérieurs SpvO2 – oxymétrie veineuse périphérique

Oxymétrie spécifique à un organe SjvO2 – oxymétrie du bulbe jugulaire crânien ShvO2 – oxymétrie veineuse hépatique ScsO2 – oxymétrie du sinus coronaire

Technologie de monitorage continu de ScvO2

Toute oxymétrie veineuse est mesurée par spectrophotométrie de réflexion. De la lumière est émise par une LED dans l’un des deux canaux de fibre optique dans le sang veineux ; une partie de cette lumière est réfléchie et captée par un autre canal de fibre optique, puis est lue par un photodétecteur. La quantité de lumière absorbée par le sang veineux (ou réfléchie) est déterminée par la quantité d’oxygène

veine cave inférieure (VCI) et le sinus coronaire (SC) est mélangé. La SvO2 est abondamment étudiée et cliniquement utilisée pour surveiller l’équilibre global entre DO2 et VO2. Le monitorage de la SvO2 est devenu possible grâce à l’analyse en laboratoire de la co-oxymétrie ou grâce au monitorage continu par fibres optiques au moyen de cathéters artériels pulmonaires de technologie avancée, respectivement depuis les années 1970 et le milieu des années 1980.

Le monitorage continu par fibres optiques de ScvO2 est devenu possible en 2003 sur une plateforme de cathéter veineux central de 8,5 Fr (cathéter PreSep Edwards). L’embout du cathéter veineux central PreSep étant placé dans la VCS, la ScvO2 peut être mesurée et affichée sur un moniteur Vigileo ou sur un moniteur Vigilance Edwards. Cette capacité est également disponible par l’intermédiaire de cathéters d’oxymétrie veineuse centrale (cathéter PediaSat Edwards) de 4,5 Fr et 5,5 Fr, à usage pédiatrique.

8,5 Fr 20 cm 18/18/16 G avec agent antimicrobien Oligon*Lumière proximale

Connecteur du module optique

Lumière distale

Lumière médiale

Ailettes de suture

Anneau de suture

Gaine

CATHÉTER D’OXYMÉTRIE PRESEP

Lumière proximale


Lumière distaleAilettes de suture

Anneau de suture

CATHÉTER D’OXYMÉTRIE PEDIASAT

4,5 Fr 5 cm 20/23 G

*Les cathéters d’oxymétrie PreSep Oligon intègrent l’agent antimicrobien Oligon. L’activité de l’agent antimicrobien est localisée à la surface du cathéter et ne vise pas à traiter des infections systémiques. Des tests in vitro ont démontré que l’agent Oligon assure une efficacité à large spectre (réduction ≥ 3 log de la concentration initiale dans les 48 heures) contre les organismes testés : Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter calcoaceticus, Corynebacterium diptheriae, Enterobacter aerogenes, souches résistantes à la gentamicine, Pseudomonas aeruginosa, Candida glabrata et souches résistantes à la vancomycine (Enterococcus faecium).


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Précision de la ScvO2 continue par fibres optiques Edwards comparée à la co-oxymétrie

Dans un environnement d’étude en laboratoire, la précision du monitorage d’oxymétrie veineuse continu par fibres optiques est d’environ ± 2 % avec des variations d’oxymétrie de 30 à 99 % par comparaison à la co-oxymétrie. Avec des saturations en oxygène de 9 % à 100 %, les résultats des systèmes d’oxymétrie par fibres optiques sont en corrélation significative (P < 0,0001) avec le système de co-oxymétrie standard des gaz du sang (r = 0,99). Des mesures de comparaison cliniques ont également montré une corrélation significative (Pr = 0,94, P < 0,001) et une relation linéaire proche déterminée par analyse de régression (r2 = 0,88, P < 0,001). La différence des moyennes (biais) est de - 0,03 % avec une précision de ± 4,41 %, selon Liakopoulos et al.

Interférence avec les mesures de ScvO2

Des problèmes techniques et des interventions thérapeutiques peuvent avoir un effet sur les fibres optiques. Une grande lumière distale et des fibres optiques émettrices/réceptrices résident dans l’embout du cathéter. Par conséquent, la position de l’embout peut influencer la qualité du signal (IQS) et les mesures si l’embout est positionné contre la paroi d’un vaisseau. Les liquides perfusés par la lumière distale peuvent également influencer l’IQS et les mesures (par ex., les lipides comme la NPT ou le propofol, les colorants verts ou bleus, et les perfusions cristalloïdes à des débits élevés). Une torsion du cathéter peut également provoquer un IQS élevé.

saturant ou liée à l’hémoglobine. Ces informations sont traitées par le moniteur d’oxymétrie, analysées et affichées toutes les deux secondes sous forme de pourcentage sur le moniteur.

SYSTÈME D’OXYMÉTRIE VEINEUSE PAR FIBRES OPTIQUES

MONITEUR D’OXYMÉTRIE

FILAMENTS DE FIBRES OPTIQUES

FIBRE RÉCEPTRICE

FIBRE ÉMETTRICE

ARTÈRE PULMONAIRE

PHOTODÉTECTEUR

MODULE OPTIQUE

DIODES ÉLECTROLUMINESCENTES

SATURATION DU SANG VEINEUX EN OXYGÈNE (SvO2/ScvO2)

FLUX SANGUIN


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Applications cliniques de la ScvO2

La ScvO2 et la SvO2 sont affectées par les mêmes quatre facteurs et suivent la même tendance dans plus de 90 % des cas. Ainsi, la plupart des recherches et des applications cliniques documentées pour la SvO2 doivent s’appliquer également à la ScvO2.

La figure ci-dessous fournit des exemples de situations cliniques où le monitorage de la ScvO2 peut être utile pour l’identification des déséquilibres entre la DO2 et la VO2.

Débit cardiaqueHypovolémieInsuffisance ventriculaire gaucheICCStimulationDCC élevé – premiers stades de sepsisDCC bas – stades avancés de sepsis

Consommation d’oxygèneBrûluresFièvreFrissonsAttaquesRespiration difficileSepsis

OxygénationVentilationOxygénationIncapable de tolérer l’extubation

HémoglobineHémorragieHémorragie interneCoagulopathiesTransfusion

ScvO2

Interprétation des valeurs de l’oxymétrie veineuse (SvO2 et ScvO2)

La plage des valeurs normales pour la SvO2 est de 60 % à 80 %, et de 60 % à 70 % pour la ScvO2. La ScO2 est généralement 7 % plus élevée que la SvO2 chez les patients gravement malades. Des mesures d’oxymétrie faibles indiquent généralement un apport faible en oxygène (DO2) ou une augmentation de la consommation d’oxygène (VO2). Une augmentation significative des niveaux (> 80 %) peut indiquer :

• Unefaibledemandemétabolique

• Uneincapacitéàutiliserl’oxygènedélivréauxtissus(sepsis)

• Undébitcardiaquesignificativementélevé

• Unedérivationdusangoxygénéau-delàdestissus

• Deserreurstechniques

Lorsque la variation est significative

Les valeurs ScvO2 et SvO2 ne sont pas statiques et varient d’environ ± 5 %. Ces valeurs peuvent indiquer des variations significatives selon les activités ou interventions comme l’aspiration ; cependant, les valeurs doivent redevenir normales après quelques secondes. Un retour lent à la normale est un signe inquiétant des difficultés du système cardio-pulmonaire à répondre à un changement soudain de la demande en oxygène. Lors du monitorage de la ScvO2, les cliniciens doivent faire attention aux variations de ± 5 à 10 % pendant plus de 5 minutes, puis examiner chacun des quatre facteurs qui influencent la ScvO2 :

• Ledébitcardiaque

• L’hémoglobine

• Lasaturationenoxygèneartériel(SaO2) et

• Laconsommationd’oxygène

Les trois premiers (ci-dessus) sont des indicateurs de la DO2, tandis que le quatrième est un indicateur de la VO2.

Applications cliniques de la ScvO2


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Cathéters de Swan-Ganz

Technologie avancée et technologie standard



depuis 1972

Résumé

Le monitorage de l’oxymétrie veineuse continue (ScvO2) est un indicateur précoce, sensible et obtenu en temps réel de l’équilibre entre la DO2 et la VO2 pouvant alerter les cliniciens d’un déséquilibre lorsque les paramètres vitaux conventionnels ne le peuvent pas. Le monitorage de la ScvO2 avec le cathéter PreSep ou PediaSat est un outil pratique qui n’est pas plus invasif qu’un cathéter veineux central conventionnel. L’oxymétrie veineuse est mieux utilisée en association avec le monitorage du débit cardiaque. En outre, le maintien de valeurs de la ScvO2 au-dessus de 70 % s’est avéré produire de meilleurs résultats pour le patient.

La ScvO2 est utilisée de façon optimale avec le monitorage du débit cardiaque, permettant au clinicien d’établir l’adéquation de l’apport en oxygène et de différencier les questions d’apport en oxygène avec celles de consommation d’oxygène.

ALGORITHME MINI-INVASIF DO2 = DC x CaO2

Demande métaboliqueOxygénationHémoglobine

Apport en oxygène Consommation d’oxygène

FC

Hémorragie

Hémodilution

Anémie

FC optimale

VS

Précharge

Stimulation PVC

R-R optimal VVS*

Postcharge

RVS

RVSI

Contractilité

OVS

IWSVG

A-R optimal

SaO2

PaO2

FiO2

Ventilation

PEEP

Frissons

Fièvre

Anxiété

Douleur

Activité musculaire

Respiration difficile

ScvO270 %

FloTrac CCO

Algorithme mini-invasif analysant les composantes de l’apport et de la consommation d’oxygène suivi

des sous-composantes analysant la cause profonde du déséquilibre

* La VVE est un indicateur de réactivité de la précharge


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Le cathéteR aRtéRiel pulmonaiRe swan-Ganz

Cathéter de Swan-Ganz standardLe cathéter artériel pulmonaire standard de thermodilution Swan-

Ganz a été introduit en 1972 par le Dr Jeremy Swan et le Dr William Ganz. Ce cathéter donne aux cliniciens la capacité de mesurer les pressions du cœur droit, la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire (« wedge »), de prélever du sang veineux mêlé de l’artère pulmonaire, et aussi de mesurer le débit cardiaque grâce à la thermodilution lorsqu’il est utilisé avec un moniteur physiologique de chevet et des capteurs de pression. Même si ce cathéter a subi de nombreuses modifications au fil des ans, le cathéter de Swan-Ganz standard est toujours en usage dans le monde aujourd’hui.

Le cathéter de Swan-Ganz standard mesure :

• Pressionsdanslecœurdroit:■ Pression auriculaire droite (PAD)

■ Pressions artérielles pulmonaires■ Pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS)■ Pression artérielle pulmonaire diastolique (PAPD)■ Pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPM)■ Pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO)

• Débitcardiaqueparthermodilution:■ Système d’injectat de bolus clos refroidi sur glace CO-Set

Edwards■ Système d’injectat de bolus clos à température

ambiante CO-Set

• Prélèvementssanguinsdansl’artèrepulmonairepouranalyseenlaboratoire :

■ Saturation veineuse mixte en oxygène (SvO2)■ Mesures en série des saturations en oxygène des cavités

cardiaques droites

• Caractéristiquessupplémentairesdisponibles:■ Orifice de perfusion veineuse (OPV)■ Cathéter Paceport – stimulation transveineuse

temporaire de l’oreillette droite et/ou ventricule droit■ Cathéters angiographiques – conçus pour des injections

sous haute pression de colorants utilisés dans les examens radiographiques

Applications des cathéters de Swan-Ganz standard

• Cathétérismeducœurdroitpourlesmesuresdelapressiondans le cœur droit (PAPS, PAPD, PAPO) à des fins diagnostiques

• CalculsàuntempsTdudébitcardiaqueparthermodilutiond’un bolus pour diagnostiquer la fonction cardiaque

• Prélèvementsdesangveineuxmêlépouranalyseenlaboratoireau moyen du cathéter pour évaluer la SvO2 et l’équilibre entre l’apport et la consommation d’oxygène

• Prélèvementsdesangveineuxensériedanslacavitécardiaquedroite pour mesurer les saturations en oxygène indiquant des shunts intracardiaques de la gauche vers la droite

• Angiographiedel’artèrepulmonaire

• StimulationtransveineusetemporaireVouAV


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Cathéter de Swan-Ganz de technologie avancée

En plus des mêmes fonctionnalités que le cathéter de Swan-Ganz standard, le cathéter de Swan-Ganz de technologie avancée a la capacité de surveiller en continu chez le patient l’équilibre entre l’apport et la consommation d’oxygène, et favorise la recherche de la cause profonde d’un déséquilibre par l’analyse des composantes du volume systolique (précharge, postcharge et contractilité). Grâce à l’identification précoce des déséquilibres et l’analyse des causes profondes, on peut traiter les patients de la façon la plus adaptée et évaluer les interventions en évitant ainsi éventuellement une hypoxie tissulaire, une défaillance organique et des interventions dans l’urgence.

Le cathéter de Swan-Ganz de technologie avancée mesure :

• Pressionsdanslecœurdroit:■ Pression auriculaire droite (PAD)■ Pressions artérielles pulmonaires

■ Pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS)■ Pression artérielle pulmonaire diastolique (PAPD)■ Pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPM)■ Pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO)

• Débitcardiaqueparthermodilution:■ Système d’injectat de bolus clos refroidi

par glace CO-Set■ Système d’injectat de bolus clos à température

ambiante CO-Set

• Prélèvementssanguinsdansl’artèrepulmonairepouranalyseenlaboratoire :

■ Saturation veineuse mixte en oxygène (SvO2)

• SvO2 – la saturation veineuse mixte en oxygène est mesurée continuellement grâce à la technologie de réflectance par fibres optiques, il s’agit d’un indicateur global de l’équilibre entre l’apport et la consommation d’oxygène

• DCC–ledébitcardiaquecontinu,mesuréparlatechnologiede thermodilution avancée, est une composante clé de l’apport d’oxygène

• FEVD–lafractiond’éjectionduventriculedroitestégalementmesurée en continu grâce à la technologie de thermodilution avancée et l’analyse de l’algorithme indique la fonction ventriculaire droite et le remplissage qui peut être utilisé pour aider à évaluer la contractilité du cœur droit

• VTDVD–levolumetélédiastoliqueventriculairedroitestcalculéen continu en divisant le volume systolique (ml/battement) par la FEVD (%), ce qui permet d’obtenir un indicateur clé de la précharge

• RVSCetRVSI–larésistancevasculairesystémiquecontinuepeutêtre calculée lorsque le moniteur Vigilance obtient une PAM et une PVC continues du moniteur physiologique de chevet

Applications des cathéters de Swan-Ganz de technologie avancée

• Évaluationcontinuedespressionsdanslecœurdroit(PAD,PAPD,PAPS et PAPO)

• Évaluationcontinuedel’apportetdelaconsommationd’oxygène (SvO2)

• Évaluationdudébitcardiaquecontinu(DCC),unecomposanteprimaire de DO2

• ÉvaluationcontinuedelapréchargeparVTDVD,PAPDetPAPO

• ÉvaluationcontinuedelapostchargeparRVSCetRVSI

• ÉvaluationcontinuedelacontractilitéparFEVD,VSi,etlecalculde l’IWSVD

• Calculintermittentdel’apport(DO2) et de la consommation d’oxygène (VO2)


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Avantages du cathéter de Swan-Ganz de technologie avancée comparé au cathéter de Swan-Ganz standard

• Quantitémaximaled’informationsdediagnosticaveclamêmeprocédure invasive

• Évaluationcontinuedel’équilibreDO2 /VO2 avec le monitorage de la SvO2

• Évaluationcontinuedel’équilibreDO2 /VO2 avec le monitorage de la SvO2

• Évaluationcontinuedescomposantesduvolumed’éjectionsystolique (précharge, postcharge et contractilité) (VTDVD, RVSC, FEVD, et VSi)

• Réductiondeserreursdel’utilisateurenassociantaveclaprocédure, le calcul de la pression artérielle pulmonaire bloquée au moyen du paramètre de précharge alternatif automatique (VTDVD)

• Réductiondelapossibilitéderupturedel’artèrepulmonaireassociée à la procédure de pression artérielle pulmonaire bloquée en fournissant un paramètre de précharge automatique (VTDVD)

• Réductiondestraitementsinappropriésdusàunmauvaiscalculde la PAPO au moyen d’un paramètre de précharge automatique (VTDVD)

• Réductiondesévaluationsinappropriéesdepréchargeàlasuitede variations de la compliance ventriculaire affectant la PAPD ou la PAPO

• Réductiondesrisquesd’infectioniatrogènedusauxinjections par bolus

• RéductiondeserreursdedébitcardiaqueavecautomatisationduDCC par élimination des erreurs de l’utilisateur relatives au débit cardiaque du bolus

• Augmentationdelaprécisiondescalculsdedébitcardiaque,élimination du cycle du respirateur et de l’effet de bruit thermique

Moniteurs Vigilance

Les moniteurs Vigilance et Vigilance II sont utilisés avec les cathéters de Swan-Ganz à technologie avancée pour afficher graphiquement et numériquement les paramètres clés de débit ainsi que les composantes du systolique. Le moniteur Vigilance offre deux technologies distinctes : (1) l’oxymétrie veineuse continue par fibres optiques (SvO2, et (2) le débit cardiaque par thermodilution continue. DCC et FEVD sont des valeurs mesurées, tandis que VTDVD, RVSC, RVSI et le volume systolique sont calculés lorsque le moniteur Vigilance obtient une fréquence cardiaque (FC), une pression artérielle moyenne (PAM) et une pression veineuse centrale (PVC) du moniteur physiologique de chevet.

Applications et contre-indications

Applications cliniques des cathéters artériels pulmonaires de Swan-Ganz :

• Hypertensionintra-abdominale

• Patientsprésentantunrisquededysfonctionnementventriculaire droit aigu

• SDRA

• Brûluresétendues

• Chirurgiecardiaque

• Tamponnadecardiaquesignificative

• Myocardiopathiesignificative

• Péricarditeconstrictivesignificative

• Intoxicationmédicamenteuse

• Éclampsiesévère

• Transfertsliquidiensintra-ouextravasculairessignificatifs

• Risqued’hémorragie

• Priseenchargechirurgicaleàhautrisqueper-etpostopératoire

• Patientayantunecontre-pulsationparballonnetintra-aortique

• Résectionscomplexesdufoie


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• Transplantationdufoie

• Résectionscomplexesdupoumon

• Infarctusdumyocardecomplexe

• Œdèmepulmonaire

• Emboliepulmonaire

• Hypertensionpulmonaire

• Insuffisancerénaleaiguë

• Sepsisgrave

• Présenced’unrisqueoupatientàrisquedechoccardiogénique

• Présenced’unrisqueoupatientàrisquedechocd’originevasculaire

• Présenced’unrisqueoupatientàrisquedechochémorragique

• Présenced’unrisqueoupatientàrisquedechocobstructif

• Chocd’étiologieinconnue

• Chocneréagissantpasauxtentativesderéanimation

• Traumatismegrave

• Effetsdurespirateursurl’hémodynamique

Contre-indications relatives du cathétérisme de l’artère pulmonaire par cathéter de Swan-Ganz :

(Il n’existe pas de contre-indications absolues à l’emploi d’un cathéter artériel pulmonaire ; les risques/bénéfices doivent être évalués pour chaque patient)

• Blocdebranchegauche

• Patientsayantreçuunevalvuletricuspideouunevalvepulmonaire de remplacement

• Présenced’électrodesdestimulationendocardique

• Manquedequalificationsoud’infrastructurecliniquepourinsérer et/ou entretenir l’usage d’un cathéter artériel pulmonaire

• Cathétershéparinéschezdespatientsayantunesensibilitéconnue à l’héparine

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Sélections de spécifications du cathéter de Swan-Ganz

30 15 30

31

NA/19

1,02

0,81

320

400

898 898 NA/988 NA/988NA/910

320

400

750/456 289/324

724/459

320/325

898/562

320/325

898/562

0,64

0,57

0,96

0,8

0,95

0,86/0,89

0,86/0,75

0,87/0,97

-/0,93

0,96/0,90

0,95/0,85

NA/1,10

0,96/0,90

0,95/0,85

NA/1,10

0,96

0,80

0,95

0,88/0,93

0,89/0,70

NA/1,07

NA/1,13

30

NA/27

19

26

30

14–25

26

30

14–25

26

NA/30

14–25

26

NA/30

14–25

NA/66 avec sonde

NA/811sans sonde

33,2/2,8:131/2,4:1

25/2,1:126/2,1:1

25/2,1:126/2,1:1

45/2,7:140/2,6:1

45/2,7:140/2,6:1

NA40/2,5:1

NA40/2,5:1

34/2,6:133/2,6:1

47/3,1:137/2,4:1

43,0/3,2:144/2,7:1

41,0/3,4:146/3,2:1

NA49/3,4:1

47/3,1:141/2,7:145/2,7:1

NA28/2,3:1

37/56 avec sonde

641/757sans sonde

Injectat proximal

Perfusion proximale

Perfusion VD

Filament thermique

AP/Distale

Injectat proximal

Perfusion proximale

Perfusion/Stimulation VD (sans sonde)

Numéros de modèle

Distance des orifices de sortie de l’embout (cm)

Volume de la lumière (ml)

Débits de perfusion (ml/h)

Rapport de la fréquence naturelle réponse/amplitude (hz/ar)

AP/Distale

Injectat proximal

Perfusion/Stimulation OD

Perfusion/Stimulation VD

AP/Distale

Injectat proximal

Perfusion proximale

Perfusion/Stimulation VD

37/2,9:1

48/3,3:1

34,0/2,1:1

41,3/2,1:1

25/2,1:1

33/2,5:1

25/2,1:1

33/2,5:1

45/2,7:1

131 132 177 831/834 931/991 139 744/746 774/777


94 95

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Cathéters de Swan-Ganz avancésSwan-Ganz CCOmbo – Volumétrique (SvO2, DCC, FEVD, VTDVD) Modèles 774, 777

Ces cathéters de Swan-Ganz de technologie avancée combinent les mêmes caractéristiques de base du cathéter de thermodilution de Swan-Ganz original, ainsi que des paramètres de monitorage continu avancés. L’équilibre entre l’apport et la consommation d’oxygène peut être continuellement évalué grâce à des mesures par fibres optiques de la saturation veineuse mixte en oxygène (SvO2), ainsi que des mesures du débit cardiaque continu (DCC) par thermodilution, un déterminant majeur de l’apport d’oxygène (DO2). Il permet aussi une évaluation approfondie des composantes du volume d’éjection systolique (VS) grâce au monitorage continu du volume télédiastolique ventriculaire droit (VTDVD) et le monitorage continu de la fraction d’éjection ventriculaire droite (FEVD). Les cathéters de Swan-Ganz de technologie avancée doivent être utilisés en association avec un moniteur de la série Vigilance. La résistance vasculaire systémique (RVSC) peut être continuellement mesurée et affichée lorsque le moniteur Vigilance est raccordé au moniteur de chevet du patient pour obtenir la pression artérielle moyenne (PAM) et la pression veineuse centrale (PVC). La fréquence cardiaque du moniteur de chevet doit être envoyée en continu aux moniteurs Vigilance pour les mesures volumétriques du VTDVD et de la FEVD.

CCOmbo 777

Connecteur du filament thermique

Connecteur de la thermistance

Valve de gonflage du ballonnet

Thermistance à 4 cm

Ballonnet

Filament thermique

Lumière distale AP

Orifice OPV à 30 cmOrifice proximal pour injectat à 26 cm

Garde de la lumière proximale pour injectat

Garde de la lumière OPVGarde de la lumière distale AP


CCOmbo Swan-Ganz et CCOmbo/VIP (SvO2 et DCC) Modèles 744 et 746

Ces cathéters de Swan-Ganz de technologie avancée combinent les mêmes caractéristiques de base du cathéter de thermodilution de Swan-Ganz original, ainsi que des paramètres de monitorage continu avancés. L’équilibre entre l’apport et la consommation d’oxygène peut être continuellement évalué grâce à des mesures par fibres optiques de la saturation veineuse mixte en oxygène (SvO2), ainsi que des mesures du débit cardiaque continu (DCC) par thermodilution, un déterminant majeur de l’apport d’oxygène (DO2). Les cathéters de Swan-Ganz de technologie avancée doivent être utilisés en association avec un moniteur de la série Vigilance. La résistance vasculaire systémique (RVSC) peut être continuellement mesurée et affichée lorsque le moniteur Vigilance est raccordé au moniteur de chevet du patient pour obtenir la pression artérielle moyenne (PAM) et la pression veineuse centrale (PVC). Un orifice de perfusion veineuse (OPV) est également disponible pour administration intraveineuse de médicaments.




Filament thermique

Lumière distale AP



Garde de la lumière distale AP


Ballonnet

Orifice proximal pour injectat à 26 cm

Connecteur du filament thermiqueConnecteur de la thermistance


Filament thermique

Lumière distale AP



Garde de la lumière OPV

Orifice OPV à 30 cm



Ballonnet


CCOmbo 744

CCOmbo 746


96 97

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Cathéter d’oxymétrie du sang veineux mêlé de Swan-Ganz (SvO2) Modèles 741 et 780

Ces cathéters de Swan-Ganz de technologie avancée combinent les mêmes caractéristiques de base du cathéter de thermodilution Swan-Ganz original, ainsi que des paramètres de monitorage continu avancés. L’équilibre entre l’apport et la consommation d’oxygène peut être évalué en continu par des mesures par fibres optiques de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO2). Les cathéters de Swan-Ganz de technologie avancée doivent être utilisés en association avec un moniteur d’oxymétrie Edwards. Le cathéter Paceport Oximetry TD (780) est conçu pour être utilisé chez des patients nécessitant un monitorage hémodynamique lorsqu’une stimulation transveineuse temporaire est envisagée.

SO2 741

SO2 780

Cathéter de débit cardiaque continu (DCC) de Swan-Ganz, modèle 139

Ce cathéter de Swan-Ganz de technologie avancée combine les mêmes caractéristiques de base que le cathéter de thermodilution de Swan-Ganz original, ainsi que des mesures de débit cardiaque par thermodilution continue (DCC), un déterminant primaire de l’apport en oxygène (DO2). Les cathéters de Swan-Ganz de technologie avancée doivent être utilisés en association avec un moniteur de la série Vigilance. La résistance vasculaire systémique (RVSC) peut être continuellement mesurée et affichée lorsque le moniteur Vigilance est raccordé au moniteur de chevet du patient pour obtenir la pression artérielle moyenne (PAM) et la pression veineuse centrale (PVC).






Garde de la lumière OPVOrifice proximal pour injectat à 26 cm

Orifice OPV à 30 cm

Filament thermiqueThermistance à 4 cm

Lumière distale AP

Ballonnet

CCO 139


Garde de la lumière distale


Valve de gonflage du ballonnetConnecteur du module optique

Garde de la lumière Paceport VD (stimulation/perfusion)

Orifice VD à 19 cm


Thermistance

Lumière distale

Ballonnet






Thermistance

Ballonnet

Lumière distale Connecteur du module optique

TOP


98 99

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Cathéters de Swan-Ganz standardModèle 131

Ce cathéter de thermodilution de Swan-Ganz standard fournit une évaluation de l’état hémodynamique du patient au moyen d’un monitorage intracardiaque direct et de la pression artérielle pulmonaire. La mesure intermittente du débit cardiaque par thermodilution d’un bolus, un déterminant primaire de l’apport en oxygène, peut être mesurée par ce cathéter. Le prélèvement de sang veineux mêlé par la lumière distale dans l’artère pulmonaire fournit une évaluation de l’utilisation de l’oxygène.

MODÈLE 131

Connecteur de la thermistance Garde de la lumière

proximale pour injectat



Orifice proximal pour injectat à 30 cm Ballonnet

Lumière distale

Thermistance

Cathéter de thermodilution de Swan-Ganz avec orifice pour perfusion veineuse, Modèles 831 et 834

Ces cathéters de thermodilution de Swan-Ganz standards fournissent une évaluation de l’état hémodynamique du patient au moyen d’un monitorage intracardiaque direct et de la pression artérielle pulmonaire. La mesure intermittente du débit cardiaque par thermodilution d’un bolus, un déterminant primaire de l’apport en oxygène, peut être mesurée par ce cathéter. Le prélèvement de sang veineux mêlé par la lumière distale dans l’artère pulmonaire fournit une évaluation de l’utilisation de l’oxygène. En outre, les cathéters de perfusion veineuse fournissent des lumières supplémentaires arrivant soit dans l’OD ou à la fois dans l’OD et le VD, selon le type de cathéter. Les indications cliniques sont celles pour lesquelles un accès à la circulation centrale est nécessaire pour des perfusions de différents volumes et solutés. Un monitorage intra-auriculaire ou intra-ventriculaire peut également être obtenu au moyen de ces lumières supplémentaires.

MODÈLE 831

MODÈLE 834

Sorties supplémentaires de la lumière de l’OD et de la lumière du VD à 19 cm de l’embout pour assurer un monitorage précis de la pression dans le VD.





Orifice proximal pour injectat à 30 cmGarde de la lumière

proximale de perfusion

Orifice de perfusion OD à 31 cm

Ballonnet

Lumière distale

Thermistance

Connecteur de la thermistance Garde de la lumière





Thermistance

Ballonnet

Lumière distale AP

Garde de la lumière de perfusion VD Orifice de perfusion

OD à 31 cm

Orifice de perfusion VD à 19 cm

Garde de la lumière de perfusion AP


100 101

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Cathéters de Swan-Ganz Paceport TD Modèles 931 et 991

En plus du monitorage hémodynamique conventionnel, les cathéters Paceport assurent une stimulation ventriculaire, auriculaire ou une stimulation auriculo-ventriculaire à la demande. Les indications cliniques sont celles pour lesquelles la prise en charge de la fréquence cardiaque ventriculaire est nécessaire, ou l’optimisation du débit cardiaque par une stimulation AV synchronisée. Les patients ayant un BBG connu peuvent présenter un risque de développer un bloc cardiaque complet pendant l’insertion d’un CAP. Le cathéter Paceport assure une stimulation ventriculaire rapide si cela se produit et si le patient a besoin de monitorage hémodynamique.

Une stimulation auriculaire, ventriculaire ou auriculo-ventriculaire temporaire peut être mise en place au moyen de la sonde Chandler Transluminal V-Pacing et la sonde de stimulation auriculaire en J.

Les lumières supplémentaires (sorties de la lumière du VD à 19 cm de l’embout, sorties de l’OD à 27 cm) peuvent également être utilisées pour le monitorage de la pression de leurs cavités respectives ou pour des perfusions supplémentaires de liquides.

931 PACEPORT

991 A-V PACEPORT

Balloon

Distal Lumen

Thermistor

Proximal InjectatePort @ 30 cm

RV Port@ 19 cm

Thermistor Connector

Distal Lumen Hub

Proximal InjectateLumen Hub

Balloon InflationValve

A-ProbeLumen Hub

V-ProbeLumen Hub

RA Port@ 27 cm

Thermistance


Garde de la lumière distale Garde de la lumière


Valve de gonflage du ballonnet Ballonnet

Lumière distale


Garde de la lumière Paceport VD (stimulation/perfusion)

Orifice VD à 19 cm

Cathéters de Swan-Ganz Pacing Probe, Modèles 100 et 500

La sonde 98-100H Chandler Transluminal V-Pacing peut être utilisée pour la stimulation ventriculaire à la demande, si l’état du patient le justifie. Lorsque la sonde n’est pas insérée, la lumière ayant un orifice de sortie à 19 cm de l’embout distal du cathéter peut être utilisée pour le monitorage de la pression du VD ou pour la perfusion de liquides ou de solutions.

Ces sondes peuvent également être utilisées pour un monitorage ECG intra-auriculaire ou ventriculaire.

La sonde Flex-Tip Transluminal A-Pacing (modèle 98-500H) peut être insérée dans la lumière A-Probe du cathéter A-V Paceport pour fournir une stimulation auriculaire. La sortie de la lumière se trouve à 27 cm de l’embout distal.

Pour la stimulation auriculo-ventriculaire, le cathéter 991H est utilisé à la fois avec la sonde 98-100H Chandler V-Pacing et la 98-500H. Les indications cliniques incluent les patients qui pourraient bénéficier d’une stimulation séquentielle AV pour optimiser leur débit cardiaque.

À utiliser avec le cathéter de Swan-Ganz Paceport TD approprié.

SONDES DE STIMULATION 100 ET 500

J TIP 500SONDE A-PACING

Adaptateur Tuohy-Borst

Joint d’étanchéité hémostatique (intérieur)

Raccord Luer-Lock male(Adapter à la garde VD du cathéter)

Raccord de l’orifice latéral

Adaptateur Tuohy-BorstGaine de contamination

(Se glisse sur l’adaptateur Tuohy-Borst)

Revêtement vertREMARQUE : Marques de profondeur indiquées sur prolongateur transparent numéroté du cathéter de la lumière du VD.

Repère de référence

Connecteurs du générateur d’impulsion

Électrode proximale

Électrode distale


102 103

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Cathéters de Swan-Ganz Pacing Thermodilution Modèles 200 et 205

Des électrodes de stimulation auriculaire et ventriculaire sont placées sur le cathéter pour assurer une stimulation séquentielle auriculaire, ventriculaire ou AV à la demande. Le cathéter 205 est conçu pour les patients ayant une anatomie plus petite, pour améliorer la capture pour la stimulation. Ce cathéter répond aux indications de stimulation précédemment indiquées pour Paceport.

Une stimulation auriculaire, ventriculaire ou auriculo-ventriculaire temporaire peut être mise en place rapidement.

PACING TD 200

Base physiologique du monitorage de la pression artérielle pulmonaireVentricules en systole

Sur cette figure, le ballonnet est dégonflé et les ventricules sont en systole. Les valvules tricuspide et mitrale sont fermées, tandis que les valves pulmonaire et aortique sont ouvertes. Une pression plus élevée est créée par le ventricule droit pendant la contraction, puis transmise à l’embout du cathéter situé dans l’artère pulmonaire. Le cathéter enregistre la pression systolique de l’artère pulmonaire (PSAP), qui reflète la pression systolique du ventricule droit (PSVD) parce qu’il y a à présent une cavité commune ayant une pression et un volume communs.

PSVD = PSAP


Bronche

Alvéole

Veine pulmonaire

Oreillette gauche

Valvule mitrale fermée

Ventricule gauche

Circulation systémique

Valve aortique ouverteValve pulmonaire

ouverte

Ventricule droit

Valvule tricuspide fermée

Oreillette droite

Artère pulmonaire

Cathéter Swan-Ganz Ballonnet

dégonflé

SYSTOLE VENTRICULAIRE



auriculo-proximal

auriculo-central

Auriculo-distal

ventriculo-distal

ventriculo-proximal

Garde de gonflage du ballonnet


Électrodes auriculairesOrifice proximal pour injectat

Bague d’ancrage du stylet

Électrodes ventriculaires

Ballonnett

Thermistance(partie arrière)

#5 #4 #3 #2

#1

#5#4 #3

#2#1


104 105

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Ventricules en diastole

Pendant la diastole, les valvules tricuspide et mitrale sont ouvertes. Les ventricules se remplissent de sang provenant de leur oreillette respective. À ce moment, la valvule tricuspide (VT) et la valvule mitrale (VM) sont ouvertes et la valve pulmonaire (VP) et la valve aortique (VAo) sont fermées.

Le ballonnet toujours dégonflé, la pression artérielle pulmonaire diastolique (PAPD) est enregistrée. Après la fermeture de la valve pulmonaire, le ventricule droit continue à se relâcher. Cela provoque une pression diastolique plus basse dans le ventricule droit que dans l’artère pulmonaire. La PTDVD est plus faible que la PAPD.

Comme il n’y a normalement pas d’obstruction entre l’artère pulmonaire et l’oreillette gauche, la pression enregistrée est virtuellement la même que la pression auriculaire gauche. La pression auriculaire gauche est également enregistrée en tant que pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG) lorsque la valvule mitrale est ouverte.

Lors de la transmission de la pression de l’orifice proximal, la pression auriculaire droite reflète la pression télédiastolique ventriculaire droite lorsque la valvule tricuspide est ouverte.

PAD = PTDVD PTDVD < PAPD

PAPD ≈ PAG ≈ PTDVG

Circulation pulmonaireBronche

Alvéole

Veine pulmonaire

Oreillette gauche

Valvule mitrale ouverte

Ventricule gauche

Circulation systémique

Valve aortique ferméeValve pulmonaire

fermée

Ventricule droitValvule tricuspide ouverte

Oreillette droite

Artère pulmonaire

Cathéter Swan-Ganz

Ballonnet dégonflé

DIASTOLE VENTRICULAIRE

Ventricules en diastole : Cathéter bloqué

En gonflant le ballonnet, le cathéter flotte en aval vers une branche plus petite de l’artère pulmonaire. Une fois le ballonnet immobilisé, le cathéter est considéré « bloqué ». C’est dans cette position de blocage que la pression du côté droit du cœur et la pression diastolique de l’AP sont effectivement occluses.

Comme il n’existe aucune valve entre la valvule mitrale et la valve pulmonaire, il y a à présent un canal vasculaire sans restriction entre l’embout du cathéter dans l’artère pulmonaire et le lit vasculaire pulmonaire, la veine pulmonaire, l’oreillette gauche, la valvule mitrale ouverte et dans le ventricule gauche. La lumière distale surveille à présent de plus près la pression de remplissage du ventricule gauche ou la pression télédiastolique du ventricule gauche.

L’intérêt de cette pression est qu’elle est généralement très proche de la pression présente dans le ventricule gauche pendant la télédiastole et fournit un moyen indirect d’évaluer la précharge ventriculaire gauche.

PAPO ≈ PAG ≈ PTDVG


Bronche

Alvéole

Veine pulmonaire

Valvule mitrale ouverteVentricule gauche

Valve aortique fermée

Valve pulmonaire fermée

Ventricule droitValvule tricuspide ouverte

Oreillette droite

Artère pulmonaire

Cathéter Swan-Ganz

Ballonnet dégonflé

DIASTOLE VENTRICULAIRE


106 107

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Pressions d’insertion normales et tracés de la courbe

Pression auriculaire droite/Pression veineuse centrale (PAD/PVC)

2 à 6 mm Hg moyenne 4 mm Hg

a = systole auriculaire c = gonflement rétrograde en raison de la fermeture de la valvule

tricuspidev = remplissage auriculaire, systole ventriculaire

OD

a c v a c v

OD

ECG

VD

VD

ECG

Pression systolique

du ventricule droit (PSVD) 15–25 mm Hg Pression diastolique (PDVD) 0–8 mm Hg

Artère pulmonaire

Pression systolique (PSAP) 15–25 mm Hg Pression diastolique (PAPD) 8–15 mm Hg Pression moyenne (PMA) 10–20 mm Hg

AP

AP

ECG

PAPO

a v a vTAP

ECG

Pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO)

Moyenne 6-12 mm Hg

a = systole auriculaire

v = remplissage auriculaire, systole ventriculaire


108 109

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Tableau des ondes anormales

Diminution de la pression moyenne HypovolémieZéro de référence du capteur trop haut

Pression moyenne élevée États de surcharge liquidienneInsuffisance ventriculaire droiteInsuffisance ventriculaire gauche provoquant une insuffisance ventriculaire droiteRétrécissement tricuspidien ou régurgitationSténose ou régurgitation pulmonaireHypertension pulmonaire

Onde « a » élevée : systole auriculaire, augmentation de la résistance au remplissage ventriculaire

Rétrécissement tricuspidien Diminution de la compliance du ventricule droitInsuffisance ventriculaire droiteSténose pulmonaireHypertension pulmonaire

Onde « a » absente Fibrillation auriculaire Tachystole auriculaireRythmes jonctionnels

Onde « v » élevée : remplissage auriculaire, reflux

Régurgitation tricuspidienne Régurgitation fonctionnelle résultant de l’insuffisance ventriculaire droite

Onde « a » et « v » élevées Tamponnade cardiaque Péricardite constrictiveHypervolémie

ONDES AURICULAIRES DROITES

Pression systolique élevée Maladie pulmonaireAugmentation du flux sanguin, shunt gauche-droiteAugmentation de la résistance vasculaire pulmonaire

Pression diastolique élevée Insuffisance cardiaque gaucheSurcharge volumique intravasculaireRétrécissement mitral ou régurgitation

Réduction de la pression systolique et diastolique

Hypovolémie Sténose pulmonaire Rétrécissement tricuspidien

Diminution de la pression (moyenne) Hypovolémie Niveau du capteur trop haut

Pression moyenne élevée États de surcharge liquidienne Insuffisance ventriculaire gauche Rétrécissement mitral ou régurgitation Sténose ou régurgitation aortique Infarctus du myocarde

Onde « a » élevée ( augmentation de la résistance au remplissage ventriculaire)

Rétrécissement mitrale

Onde « a » absente Fibrillation auriculaire Tachystole auriculaire Rythmes jonctionnels

Onde « v » élevée Régurgitation mitrale Régurgitation fonctionnelle résultant d’une insuffisance ventriculaire gauche Communication interventriculaire

Onde « a » et « v » élevées Tamponnade cardiaquePéricardite constrictive Insuffisance ventriculaire gauche

ONDES DE L’ARTÈRE PULMONAIRE

BLOC DE L’ARTÈRE PULMONAIRE/ONDE AURICULAIRE GAUCHE

Pression systolique élevée Hypertension pulmonaire Sténose pulmonaire orificielle Facteurs d’augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire

Pression systolique réduite Hypovolémie Choc cardiogénique (insuffisance VD)Tamponnade cardiaque

Augmentation de la pression diastolique

Hypervolémie Insuffisance cardiaque congestiveTamponnade cardiaqueConstriction péricardique

Diminution de la pression diastolique Hypervolémie

ONDES VENTRICULAIRES DROITES


110 111

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Emplacements et fonctions des orifices du cathéter de Swan-Ganz *

AUTRES CATHÉTERS DE SwAN-GANZ

Emplacement Couleur Fonction

Distal Jaune Surveille les pressions de l’AP

Proximal Bleu Surveille les pressions de l’OD, utilisé pour les injectats de débit cardiaque

Valve fonctionnelle du ballonnet

Rouge Seringue utilisée pour gonfler et mettre le ballonnet en position, et pour obtenir des valeurs d’occlusion


Jaune Mesure la température du sang à 4 cm de l’embout distal

Emplacement Couleur Fonction

Orifice de perfusion veineuse (OPV)

Blanc Lumière supplémentaire pour OD pour perfusion de liquide

Orifice de perfusion VD (OPV+)

Violet Lumière supplémentaire pour VD pour perfusion de liquide

Lumière pour stimulation du VD (Paceport)

Orange Lumière supplémentaire pour la stimulation du VD ou la perfusion de liquide

Lumière pour stimulation de l’OD (Paceport AV)

Jaune Lumière supplémentaire pour la stimulation ou la perfusion de liquides dans l’OD

Volume de gonflage du ballonnet• Le volume de gonflage approprié est de 1,25 – 1,5 cm3

Orifice distal AP• Transduire lumière distale – l’onde correcte est AP

Thermistance• 4 cm de l’embout

Orifice VD• 19 cm de l’embout

Orifice OPV• 31 cm de l’embout

Orifice proximal pour injectat• 30 cm de l’embout

Les emplacements des orifices de sortie peuvent varier selon le modèle de cathéter. Voir la section Références du cathéter de Swan-Ganz

*Cathéters pour adultes

Techniques d’insertion du cathéter de Swan-Ganz1. Avant l’insertion du cathéter de Swan-Ganz, préparez le système de

monitorage de pression selon les règlements et procédures de votre établissement.

2. Insérez le cathéter en suivant les recommandations et faites progresser le cathéter vers le thorax

3. Quand l’embout du cathéter est sorti de l’introducteur (environ 15 cm), et a atteint la jonction entre la veine cave supérieure ou inférieure et l’oreillette droite, le ballonnet est gonflé avec du CO2 ou de l’air jusqu’au volume maximal indiqué sur le corps du cathéter, et la valve fonctionnelle est verrouillée (7 à 7,5 Fr, 1,5 cm3). Cette position apparaît lorsque les oscillations respiratoires apparaissent sur l’écran du moniteur.

4. La progression du cathéter vers l’AP doit être rapide, étant donné qu’une manipulation prolongée peut entraîner une perte de rigidité du cathéter. Le cathéter de Swan-Ganz est en polychlorure de vinyle (PVC), un matériau conçu pour s’assouplir in vivo. Lorsque la durée d’insertion est plus longue, un cathéter « plus souple » peut causer un enroulement dans le VD ou des difficultés de progression du cathéter.

5. Une fois la position d’occlusion identifiée, le ballonnet est dégonflé en déverrouillant la valve fonctionnelle, en retirant la seringue et en laissant la contre-pression de l’AP dégonfler le ballonnet. Lorsque le ballonnet est dégonflé, réadaptez la seringue à la valve fonctionnelle. La valve fonctionnelle est habituellement placée en position verrouillée pendant l’insertion du cathéter.

6. Pour réduire la longueur ou se débarrasser des boucles inutiles dans l’oreillette ou le ventricule droit, tirez doucement sur le cathéter de 2 à 3 cm. Puis, regonflez le ballonnet pour déterminer le volume de gonflement minimal nécessaire à l’obtention d’un tracé de pression d’occlusion. L’embout du cathéter doit être en une position dans laquelle le volume de gonflement total ou presque total (1,5 cm3 pour les cathéters de 7 à 8 Fr) produit un tracé de pression d’occlusion.


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Repères de la longueur d’insertion du cathéter*

Courbes d’insertion du cathéter de Swan-Ganz

Emplacement Distance de la jonction CV/OD

Distance de l’AP

Jugulaire interne 15 à 20 40 à 55

Veine sous-clavière 10 à 15 35 à 50

Veine fémorale 30 60

Fosse antécubitale droite 40 75

Fosse antécubitale gauche 50 80

*(en cm)

Remarque : Le cathéter a des repères tous les 10 cm ; ce sont des cercles noirs fins. Les repères de 50 cm sont représentés par un cercle noir plus épais. Le cathéter doit sortir de la gaine d’introduction avant de gonfler le ballonnet, après avoir été inséré de 15 cm environ.

OD VD

OD AP PAPO

Sur-gonflageOcclusion correcte

Cathéter trop distal. Sur-amortissement du tracé.

Gonflage maximum à un volume de 1,5 cm3 Les ondes « a » et « v »

appropriées sont notées.

Ballonnet trop gonflé Notez l’augmentation de la hauteur de la

courbe sur l’écran.

Immobilisation spontanée du cathéter. Type de tracé correspondant à une occlusion

lorsque le ballonnet est dégonflé.

Tracés obtenus pendant l’insertion. Observez la pression diastolique pendant l’insertion lorsque les pressions augmentent quand l’artère pulmonaire est atteinte.

Monitorage continu de la pression artérielle pulmonaire1. Optimisez les systèmes de monitorage de la pression selon les

recommandations du fabricant.

2. Maintenez la perméabilité des lumières internes avec une solution héparinée ou des systèmes de rinçage continu.

3. Observez les courbes pour déterminer la position correcte.

4. Une migration du cathéter peut se produire. Notez tout amortissement ou perte de netteté du tracé de l’AP en raison d’un changement éventuel de position du cathéter.

5. Le cathéter peut retourner dans le VD. Observez les courbes pour déceler la présence de tracés spontanés du VD indiquant un retour du cathéter dans le VD. Notez les variations de la pression diastolique.

6. Calez le cathéter avec le volume de gonflement minimum du ballonnet requis pour obtenir un tracé d’occlusion. Notez le volume de gonflement. Si < 1,25 cm3 du volume est requis, le cathéter peut avoir changé de position. Envisagez de remettre le cathéter en position.

7. N’utilisez jamais un volume de gonflage supérieur à celui recommandé indiqué sur la tige du cathéter.

8. Ne gonflez jamais le ballonnet plus que le minimum requis pour obtenir un tracé de pression d’occlusion.


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Résumé des directives relatives à la sécurité d’utilisation des cathéters artériels pulmonaires de Swan-Ganz avec ballonnet à leur extrémité.1. Maintenez l’embout du cathéter en position centrale dans

une branche principale de l’artère pulmonaire.

• Pendantl’insertion,gonflezleballonnetauvolumetotalrecommandé (1,5 ml), et faites progresser le cathéter jusqu’en position d’occlusion dans une artère pulmonaire. Dégonflez le ballonnet.

• Pourréduirelalongueurouvousdébarrasserdesbouclesdansl’oreillette ou le ventricule droit, rétractez doucement le cathéter sur 2 à 3 cm.

• Nefaitespasprogresserl’emboutducathétertroploin.Idéalement,l’embout du cathéter doit être à proximité du hile pulmonaire. Rappelez-vous que l’embout se déplace vers la périphérie des poumons lors du gonflement du ballonnet. Par conséquent, un emplacement central avant le gonflement est important.

• Gardezl’emboutentoutecirconstancesurunepositionoùlevolumetotal (1,5 ml) est nécessaire pour produire un tracé d’« occlusion ».

2. Anticipez une migration spontanée de l’embout du cathéter

vers la périphérie du lit pulmonaire.

• Diminueztoutelongueurouboucleinutiledansl’oreilletteouleventricule droit au moment de l’insertion pour empêcher toute migration ultérieure vers la périphérie.

• Surveillezcontinuellementlapressiondel’emboutdistalpourvousassurer que le cathéter ne soit pas accidentellement calé en position d’occlusion, le ballonnet dégonflé (ceci peut provoquer un infarctus pulmonaire).

• Vérifiezquotidiennementlapositionducathéterparradiographiethoracique pour détecter tout positionnement périphérique. En cas de migration, reculez le cathéter en position centrale dans l’artère pulmonaire, en évitant soigneusement toute contamination du site d’insertion.

• Unemigrationspontanéedel’emboutducathéterverslapériphériedu poumon a lieu pendant la circulation extracorporelle. Un retrait partiel du cathéter (de 3 à 5 cm) doit être envisagé juste avant la circulation extracorporelle, car le retrait peut aider à réduire la migration distale et empêcher une immobilisation permanente du cathéter après la circulation extracorporelle. À la fin de la circulation

extracorporelle, un repositionnement du cathéter peut être nécessaire. Vérifiez le tracé distal de l’artère pulmonaire avant de gonfler le ballonnet.

3. Faites attention lorsque vous gonflez le ballonnet

• Sil’«occlusion»estobtenueavecunvolumedegonflageinférieurà1,5 ml, retirez le cathéter vers une position où le volume total (1,5 ml) produit un tracé de pression d’occlusion.

• Vérifiezl’ondedepressiondistaleavantdegonflerleballonnet.Sil’onde semble amortie ou déformée, ne gonflez pas le ballonnet. Il est possible que le cathéter soit en position d’occlusion, le ballon dégonflé. Vérifiez la position du cathéter.

• Lorsqueleballonnetestregonflépourenregistrerlapressiond’occlusion, gonflez doucement (CO2 ou air) sous monitorage continu de l’onde de pression artérielle pulmonaire. Arrêtez de gonfler immédiatement lorsque vous voyez que le tracé de l’artère pulmonaire change et indique la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire. Retirez la seringue pour permettre un dégonflement rapide du ballonnet, puis réadaptez la seringue à la lumière du ballonnet. Il ne faut en aucune circonstance utiliser de l’air pour gonfler le ballonnet, parce que de l’air peut entrer dans la circulation artérielle.

• Negonflezjamaisleballonnetau-delàduvolumemaximumimprimésur le corps du ballonnet (1,5 ml). Utilisez la seringue à volume limité fournie avec le cathéter.

• N’utilisezpasdeliquidespourgonflerleballonnet;ilpourraitêtreimpossible de les récupérer et ils pourraient empêcher de dégonfler le ballonnet.

• Gardezlaseringueadaptéeàlalumièreduballonnetducathéterpourempêcher toute injection accidentelle de liquides dans le ballonnet.

4. N’obtenez une pression d’occlusion de l’artère pulmonaire que lorsque cela est nécessaire.

• Silapressionartériellepulmonairediastolique(PAPD)etlapressiond’occlusion (PAPO) sont presque identiques, il se peut que l’immobilisation du ballonnet en position d’occlusion ne soit pas nécessaire : mesurez la pression PAPD au lieu de PAPO tant que la fréquence cardiaque, la pression sanguine, le débit cardiaque et l’état clinique du patient restent stables. Cependant, en cas de variations de la pression artérielle et du tonus veineux pulmonaire (c.-à-d. sepsis, insuffisance respiratoire aigüe et choc), la relation entre la PAPD et la pression d’ « occlusion » peut changer selon l’état clinique du patient. Une mesure de la PAPO peut être nécessaire.


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Positionnement dans la zone pulmonaireUne position de l’embout du cathéter par rapport aux zones

pulmonaires peut affecter la validité des mesures de la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire, à la fois dans les conditions normales et avec l’application de PEEP. Les zones pulmonaires sont identifiées par la relation entre la pression du flux entrant (pression de l’artère pulmonaire, PaP), la pression du flux sortant (pression veineuse pulmonaire, PvP) et la pression alvéolaire environnante (PAP).

Zone 1 : PaP < PAP > PvP. Le sang ne circule pas car les lits capillaires pulmonaires sont collabés. Le cathéter de Swan-Ganz est guidé par le flux sanguin, et habituellement, l’embout ne s’oriente pas vers cette zone du poumon. Les mesures de la PAPO sont inexactes.

Zone 2 : PaP > PAP > PvP. Du sang circule car la pression artérielle est supérieure à la pression alvéolaire. Dans certaines conditions, l’embout du cathéter peut résider dans la zone de positionnement 2. Les mesures de la PAPO peuvent être inexactes.

Zone 3 : PaP > PAP < PvP. Les capillaires sont ouverts et donc le sang circule. L’embout du cathéter se trouve habituellement en dessous du niveau de l’oreillette gauche et son positionnement peut être vérifié par une radiographie thoracique latérale. Les mesures de la PAPO sont exactes.

ZONES PULMONAIRES

Position debout

Position allongé sur le dos

• Gardezladuréedel’occlusionauminimum(deuxcyclesrespiratoiresou 10 à 15 secondes), en particulier chez les patients présentant une hypertension pulmonaire.

• Évitezlesmanœuvresprolongéespourobtenirunepressiond’occlusion. En cas de difficultés, abandonnez l’occlusion.

• Nerincezjamaislecathéterlorsqueleballonnetestcalédansl’artèrepulmonaire.

5. Les patients à risque plus élevé de rupture ou de perforation de l’artère pulmonaire sont les personnes âgées qui ont une hypertension pulmonaire.

• Cesonthabituellementdespersonnesâgéessubissantuneinterventionchirurgicale cardiaque avec anticoagulation et hypothermie. La position de l’embout du cathéter à proximité du hile pulmonaire peut réduire l’incidence des perforations de l’artère pulmonaire.

6. Les paramètres du moniteur physiologique de chevet sont définis et maintenus

• Lesparamètresd’alarmedelapressionartériellepulmonairesystolique/diastolique/moyenne doivent être définis pour alerter les cliniciens d’une occlusion spontanée ou de changements de l’état du patient.

• Uneéchellecorrectedoitêtreutiliséepourvisualiserl’ondedepressionde l’artère pulmonaire. Une plage de valeurs trop étroite (0-20 mm Hg) peut avoir pour résultat de tronquer tout ou partie de l’onde. Une plage de valeurs trop large (0-150 mm Hg) peut avoir pour résultat un aspect « amorti » dû à la compression des ondes, ce qui entraîne un dépannage inadéquat ou l’ignorance d’une migration du cathéter en position d’occlusion ou dans le ventricule droit.

• Codagecouleurs(sidisponible)pouruneidentificationcorrecteducanal de pression. Pressions de l’artère pulmonaire = jaune, pressions auriculaires droites = bleu ou suivre les directives de l’établissement.


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Ventilation mécanique contrôlée

Lorsque le patient est ventilé et ne respire pas spontanément, la pression intra-thoracique au cours de l’inspiration est à un niveau positif avec des respirations ventilées. À l’expiration, les valeurs sont négatives en raison de la pression intra-thoracique négative relative durant cette phase. Une fois encore, les valeurs, AP et PAPO, doivent être lues à la fin de l’expiration.

Ventilation assistée contrôlée intermittente

Lorsqu’une forme de ventilation assistée contrôlée intermittente est appliquée, certaines respirations sont contrôlées tandis que d’autres sont spontanées. Il en résulte sur le tracé que lors des respirations contrôlées, l’inspiration produit des ondes élevées, comme celles présentes pendant la ventilation mécanique contrôlée. Au cours d’une respiration spontanée, le tracé revient à la normale, une inspiration produisant une onde négative. L’observation de la respiration du patient et le fait de remarquer si les respirations sont contrôlées ou spontanées aident à établir les valeurs des pressions de l’artère pulmonaire en fin d’expiration.

Effets ventilatoires sur les tracés de l’artère pulmonaireRespiration spontanée

Au cours de la respiration normale, une inspiration réduit la pression intra-thoracique et augmente le retour veineux, ce qui augmente le remplissage cardiaque. Cependant, l’onde produite par une inspiration sera négative en raison d’une réduction plus grande de la pression intra-thoracique inspiratoire que l’augmentation inspiratoire des volumes cardiaques. À l’expiration, la pression intra-thoracique est relativement plus grande qu’à l’inspiration, et a pour résultat une déflexion des ondes AP et PAPO. Les valeurs enregistrées doivent être obtenues à la fin de l’expiration, lorsque l’influence de la pression intra-thoracique est minimale.

INDICATIONS RELATIVES AU POSITIONNEMENT OPTIMAL DU

CATHÉTER DANS LA ZONE PULMONAIRE

Critère Optimal Zone 3 Sous optimal Zone 1 ou 2

Emplacement de l’embout du cathéter

En dessous du niveau de l’OG

Au-dessus du niveau de l’OG

Variations respiratoires Minimales Marquées

Tracé PAPO Ondes « a » et « v » clairement présentes

Ondes « a » et « v » peu nettes

PAPD par opposition à PAPO

PAPD > PAPO (phy-siologie normale)

PAPO > PAPD (aucune onde « a » et « v » anormale présente)

Essai PEEP Variation de PAPO < ½variation de PEEP

Variation de PAPO > ½ variation de la PEEP

Statut de l’hydratation Normovolémique Hypovolémique

RESPIRATION SPONTANÉE

VENTILATION MÉCANIQUE CONTRÔLÉE

VENTILATION ASSISTÉE CONTRÔLÉE INTERMITTENTE


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Déterminations du débit cardiaqueIl y a trois méthodes indirectes communes pour déterminer le

débit cardiaque : méthode de Fick, dilution d’un indicateur coloré et thermodilution. Les deux premières sont principalement utilisées dans un cadre de cathétérisme contrôlé en laboratoire. La thermodilution est le plus souvent utilisée au chevet du patient.

Méthode de Fick

L’« étalon or » pour les déterminations du débit cardiaque est fondé sur les principes développés par Adolph Fick autour des années 1870. Le concept de Fick montre que la consommation ou la libération d’une substance par un organe est le produit du flux sanguin dans cet organe et la différence entre les valeurs artérielle et veineuse de la même substance.

La méthode de Fick utilise l’oxygène comme substance et les poumons comme organes. La teneur en oxygène artériel et veineux est mesurée pour obtenir la différence (a - v O2). La consommation d’oxygène (VO2) peut être calculée à partir de l’oxygène inspiré moins la teneur en oxygène expiré et la fréquence respiratoire. Le débit cardiaque peut alors être établi en utilisant cette formule :

Débit cardiaque = Consommation d’oxygène en ml/min a – v O2 différence en vol %

(volume % = 1 ml oxygène/100 cm3)

•Teneurnormaleenoxygèneartériel(CaO2) : 20 % volume

•Teneurnormaleenoxygèneveineuxmêlé(CvO2) : 15 % volume

•Consommationnormaled’oxygène(VO2) : 250 l/min

En entrant ces valeurs dans l’équation :

DC = 250 / (20-15) x 100

= 250 / 5 x 100

= 5 000 ml/min or 5 L/min

Tracé d’un patient qui respire spontanément. L’identification des pressions de l’AP et les PAPO sont influencées par les variations respiratoires remarquées. Les mesures de pression des valves doivent être obtenues en fin d’expiration. Les causes possibles de la variation respiratoire sont l’hypovolémie ou le fait que l’embout du cathéter ne soit pas placé dans la zone 3.

DU TRACÉ PAP AU TRACÉ PAPO

FIN D’EXPIRATION


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Le calcul du débit cardiaque par l’équation de Fick exige une mesure précise des variables de l’oxygénation. De légères erreurs dans les valeurs de teneur peuvent produire de grosses erreurs dans le résultat de la consommation d’oxygène. La consommation normale d’oxygène varie entre 200 et 250 ml/min. Les valeurs indexées normales VO2 sont comprises entre 120 et 160 ml/min/m2. Les patients gravement malades peuvent ne pas avoir des valeurs normales de consommation d’oxygène ; par conséquent, l’introduction de valeurs normales dans l’équation de Fick ci-dessus peut produire des valeurs erronées du débit cardiaque.

Méthode par dilution d’un indicateur coloré

Les principes pour la méthode par dilution d’un indicateur coloré ont été proposés pour la première fois autour des années 1890 par Stewart, puis affinés plus tard par Hamilton.

La base de la technique par indicateur coloré est l’introduction d’une concentration connue d’indicateur dans un corps liquide. Après avoir laissé assez de temps pour que le mélange se fasse, la dilution de cet indicateur produit la quantité de liquide dans lequel il a été ajouté. Un densimètre enregistre la concentration d’indicateur dans le sang après qu’une quantité connue ait été injectée en amont.

Par des prélèvements sanguins continus, un tracé de temps-concentration, appelé courbe de dilution de l’indicateur, peut être obtenu. À partir du tracé, le débit cardiaque peut être calculé en utilisant l’équation de Stewart-Hamilton :

DC = I x 60 x 1 Cm x t k

OÙ : DC = débit cardiaque (1/min) l = quantité de colorant injecté (mg) 60 = 60 s/min Cm = concentration moyenne de l’indicateur (mg/l) t = durée totale de la courbe (s) k = facteur d’étalonnage (déflexion mg/ml/mm)

Concentration du colorant

Courbe de dilution de l’indicateur

Injection

Recirculation

Heure

Méthode par thermodilution

Au début des années 1970, les docteurs Swan et Ganz ont démontré la fiabilité et la reproductibilité de la méthode par thermodilution avec un cathéter artériel pulmonaire spécial détectant la température. Depuis, la méthode par thermodilution pour obtenir le débit cardiaque est devenue l’étalon or pour la pratique clinique.

La méthode par thermodilution applique les principes de dilution d’un indicateur, en utilisant la variation de la température comme un indicateur. Une quantité donnée de solution ayant une température connue est rapidement injectée dans la lumière pour injectat du cathéter. Cette solution plus froide que la température sanguine, se mélange au sang, et la température est mesurée en aval dans l’artère pulmonaire par une thermisance intégrée dans le cathéter. La variation de température résultante est ensuite tracée sur une courbe de temps-température. Cette courbe est similaire à celle produite par la méthode par dilution d’un indicateur.

Une équation de Stewart-Hamilton modifiée est utilisée pour calculer le débit cardiaque en prenant en considération la variation de température comme indicateur. Les modifications incluent la température mesurée de l’injectat et la température du sang du patient, ainsi que la densité de la solution injectée.

DC = V x (TB-TI) x (SI x CI) x 60 x CT x K A (SS x CS) 1

OÙ :DC = débit cardiaque

V = volume d’injectat (ml)

A = surface de la courbe de thermodilution en mm2 divisée par la vitesse du papier (mm/s)

K – constante d’étalonnage en mm/°C

TS, TI = température du sang (S) et de l’injectat (I)

DS, SI = densité du sang et de l’injectat

CS, CI = température spécifique du sang et de l’injectat

(SI x CI) = 1,08 lorsque 5 %(SS x CS) de dextrose est utilisé

60 = 60 s/min

CT = facteur de correction pour l’alarme de l’injectat


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Courbes de thermodilution Une courbe normale présente de manière caractéristique un segment

ascendant marqué à l’injection rapide de l’injectat. Celui-ci est suivi d’une courbe régulière et d’une descente légèrement prolongée avant de retrouver la ligne de base. Comme cette courbe représente une variation d’une température plus élevée à une température plus basse, puis un retour à une température plus élevée, la courbe réelle est dans une direction négative. L’aire sous la courbe est inversement proportionnelle au débit cardiaque.

Lorsque le débit cardiaque est bas, plus de temps est nécessaire pour que la température revienne à la ligne de base, ce qui produit une plus grande aire sous la courbe. Avec un débit cardiaque élevé, l’injectat plus froid est transporté plus rapidement à travers le cœur, et la température revient plus rapidement à la valeur initiale. Ceci produit une aire plus petite sous la courbe.

Dépannage des facteurs clés en vue d’optimiser l’établissement du DC par bolus

Le tableau ci-dessous décrit les facteurs qui peuvent influencer la précision et la reproductibilité des valeurs du débit cardiaque par thermodilution d’un bolus.

Facteur affectant la précision de la mesure de DC par bolus

Erreur potentielle

Température inexacte de l’injectat :•1°Cd’erreurdetempérature

d’injectat glacé•1°Cd’erreurdetempérature

ambiante d’injectatSi l’injectat est retiré du lit glacé pendant :•15secondes•30secondes

± 2,7 %

± 7,7 %

Augmentationmoyennede0,34±0,16°CAugmentationmoyennede0,56±0,18°C

Volume d’injectat inexact 0,5 ml d’erreur dans une injection de 5 ml : ± 10 %0,5 ml d’erreur dans une injection de 5 ml : ± 5 %

Perfusion rapide d’un soluté de remplissage pendant les injections du bolus :•Perfusionàtempérature

ambiante•Perfusionréchauffée

DC diminué de 30-80 %

DC diminué de 20–40 %

Influences du cycle respiratoire

Variance normale de 20 %Variance maximale jusqu’à 70 %

Constante de calcul inexacte 1–100 %

Instabilité thermique après circulation extracorporelle (CEC) :•1–10minutesaprès•30minutesaprès

10–20 %Jusqu’à 9 %

0.200

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BLOO

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Débit cardiaque normal

Haut Débit cardiaque

Technique d’injection incorrecte

Artefact dû à un bruit d’interférence

Faible débit cardiaque


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Moniteur Vigilance II et système Swan-Ganz de technologie avancée


Connecteur de la thermistance Thermistance

à 4 cm

Filament thermique



PAP

40 mm Hg

20

0PAD

40 mm Hg

20

0

BTD

°C2

1

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0.5°C

PAPO

40 mm Hg

20

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DCC0

6 l/min

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0

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CCOmbo0

6 l/min

3

SvO2

80

40

0

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HAUT

Systèmes de monitorage CCOmbo : Affichage continu du DCC et de la SvO2

*Affichage numérique des paramètres de RVS et de dual oxymétrie disponibles si les variables appropriées sont fournies.

MONITEUR VIGILANCE II

PARAMÈTRES OBTENUS AVEC LE SYSTÈME CCOmbo*

Cathéter TD d’oxymétrie Swan-Ganz®

0,5º

VALVE FONCTIONNELLE DU BALLONNET

CONNECTEUR DE LA THERMISTANCE

LUMIÈRE AP ET TAP

LUMIÈRE ODHAUT

CONNECTEUR OPTIQUE SvO2

2 ºC

1

0

40 mmHg

20

0

80

40SvO2 %

40 mmHg

20

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40 mmHg

20

0

DC international

PAP

PAPO

PAD

Monitorage continu de la Saturation veineuse mixte en oxygène

DEL

Module optique photo-détecteur

Transmission par fibres optiques

Fibre réceptrice

Artère pulmonaire

Débit : Saturation du sang veineux mêlé en oxygène (SvO2) fließendes

BlutFlux sanguin

SendefaserFibre émettrice

SPECTROPHOTOMÉTRIE DE RÉFLEXION

CATHÉTER D’OXYMÉTRIE SwAN-GANZ


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Mode d’emploi abrégé du moniteur Vigilance IIDébit cardiaque continu (DCC) et Saturation veineuse mixte en oxygène (SvO2)

Pour commencer le monitorage de l’oxymétrie (SvO2, ScvO2) :

Pour effectuer un étalonnage in vitro

1. Branchez le cathéter au module optique.

2. Sélectionnez SvO2 (cathéter de Swan-Ganz) ou ScvO2(cathéter PreSep) dans le cadre Paramètre principal.

3. Sélectionnez étalonnage in vitro.

4. Sélectionnez Étalonner et appuyez sur le bouton. Attendez que l’étalonnage se termine.

5. Rincez le cathéter ; vérifiez le ballonnet. Insérez le cathéter dans l’AP.

6. Sélectionnez DÉMARRER, appuyez sur le bouton et attendez que le module optique se mette à jour.

7. La valeur de la SvO2 ou de la ScvO2 apparaît dans le cadre Paramètre principal

Pour effectuer un étalonnage in vivo de la SvO2 :

1. Tournez le bouton de navigation pour sélectionner SvO2 ou ScvO2. Appuyez sur le bouton.

2. Sélectionnez Étalonnage in vivo. Appuyez sur le bouton.

3. Sélectionnez Prélever, appuyez sur le bouton, et effectuez lentement un prélèvement sanguin pour analyse de la co-oxymétrie en laboratoire.

4. À la réception des valeurs du laboratoire de l’échantillon prélevé, saisissez la valeur d’oxymétrie veineuse et Hb ou Ht.

5. Sélectionnez ÉTALONNER et appuyez sur le bouton. Attendez que l’étalonnage se termine.

6. Confirmez que SvO2 ou ScvO2 est affiché dans le cadre Paramètre principal et que les valeurs sont correctes.

Pour transporter le module optique :

1. Après avoir rebranché le câble du patient au module optique, tournez le bouton pour sélectionner SvO2 ou ScvO2 dans le cadre Paramètre principal. Appuyez sur le bouton.

2. Sélectionnez RAPPELER DONNÉES MO et appuyez sur le bouton.

3. Si les données du module optique datent de moins de 24 heures et semblent correctes, choisissez OUI et appuyez sur le bouton.

Pour commencer le monitorage du débit cardiaque continu (DCC) :

1. Branchez les connexions du filament thermique et de la thermistance du cathéter au câble du patient.

2. Appuyez sur le BOUTON MARCHE/ARRÊT DCC pour commencer le monitorage du débit cardiaque continu (DCC). Un message apparaît confirmant que le moniteur est en train de collecter les données DCC.

3. La valeur moyenne du DCC apparaît dans le cadre Paramètre principal entre 1 et 8 minutes.

Pour configurer l’écran d’affichage de l’ordinateur :

1. Pour changer l’affichage de l’écran :

• Tournezleboutondenavigationpoursélectionnerl’icôneCONFIGURATION pour changer le format de l’affichage (unités de température, unités internationales, format de l’heure, volume de l’alarme, et langue d’affichage).

• Sélectionnezl’actionvoulue,appuyezsurlebouton.

• Tournezleboutonpoursélectionnerlechangementvoulu.Appuyez sur le bouton.

• SélectionnezRETOURetappuyezsurleboutonpourretourneràl’écran d’affichage.

2. Pour changer les paramètres de l’alarme :

• SélectionnezlecadreParamètreprincipalvouluavecleboutonde navigation et appuyez sur le bouton.


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• Sélectionnezlavaleurlimitedel’alarmeducôtéinférieurdroitde la fenêtre déroulante. Appuyez sur le bouton, puis tournez le bouton pour sélectionner la valeur supérieure. Appuyez sur le bouton pour définir cette valeur. Répétez ce processus pour la valeur inférieure.

• TournezleboutonpoursélectionnerRETOUR.Appuyezsurlebouton pour sortir du menu déroulant.

3. Pour activer la fonction écran divisé et afficher AFFICHAGE STAT :

• Tournezleboutondenavigationpoursélectionnerl’icôneÉCRANPARTAGÉ

au bas de l’écran.

• SeulementlesvaleursDCC(I),FEVDetVTD(1)peuventêtreindiquées ici. Pour ajouter l’un de ces paramètres à l’ÉCRAN STAT, sélectionnez ce paramètre dans l’un des cadres Paramètre principal. Référez-vous au mode d’emploi pour une description de l’écran STAT.

• Poursupprimerl’ÉCRANPARTAGÉ,tournezleboutonpoursélectionner l’icône ÉCRAN PARTAGÉ et appuyez sur le bouton.

Pour afficher le profil Cardiaque/Oxygène :

1. Pour afficher le profil Cardiaque ou Oxygène du patient :

• Appuyezsurleboutondesdonnéesdupatient qui se

trouve sur la droite de l’écran d’affichage.

• leprofilOxygène,ouleprofilCardiaqueapparaît.

• Tournezleboutonpoursélectionnerl‘autreprofilaubasdelafenêtre déroulante et appuyez sur le bouton pour changer le profil.

2. Pour saisir manuellement les valeurs sur les écrans Profil patient :

• AppuyezsurleboutonDonnéespatientpouractiverlafenêtredéroulante.

• SélectionnezleProfilpatientapproprié.

• Tournezleboutonpoursélectionnerleparamètrevoulu.Appuyez sur le bouton.

• Saisissezlavaleurvoulue.Unastérisqueapparaîtàcôtédunomdela valeur pour indiquer que la valeur a été saisie manuellement.

• TournezleboutonpoursélectionnerSortie.AppuyezsurleboutonProfil patient pour sortir de la fenêtre Profil patient

• *Remarque : une fois qu’un astérisque apparaît la valeur doit être « effacée » pour être actualisée automatiquement.

Pour obtenir un débit cardiaque par bolus (DC Bolus) :

1. Appuyez sur le bouton DCC/DC Bolus qui se trouve sur la droite de l’écran d’affichage. L’écran DC Bolus apparaît. Pour sortir du mode DC Bolus, appuyez de nouveau sur le bouton.

• TournezleboutondenavigationpoursélectionnerDCouICsurles cadres Paramètre principal. Appuyez sur le bouton.

• Sélectionnezl’unedesoptionsindiquéespourréglerleprocessusDC Bolus.

• PouruneopérationDCBolusautomatique,sélectionnezAutomatique.

• Lorsquelemoniteuraétabliunetempératurederéférencestable, un message INJECTER apparaît à l’écran. Injectez le soluté à ce moment. Répétez ce processus jusqu’à 6 fois. Le moniteur affiche le débit cardiaque dans le cadre BOLUS pour chaque injection de la série.

• Aprèsavoirterminélenombred’injectionsvoulues,tournezlebouton pour sélectionner le cadre BOLUS (3e cadre Paramètre principal indiquant les valeurs de chaque injection). Appuyez sur le bouton. La moyenne des injections est indiquée dans le cadre Paramètre principal DCC/DC Bolus et l’écran déroulant Éditer bolus apparaît.

2. Pour effacer des valeurs individuelles DCC/DC Bolus de la moyenne :

• Tournezleboutondenavigationpoursélectionnerle3ecadreBOLUS Paramètre principal,

• AppuyezsurleboutonpourouvrirlafenêtreÉDITERBOLUS.

• Tournezetappuyezsurleboutonpoursélectionneruneouplusieurs valeurs à effacer.

• TournezetappuyezsurleboutonpoursélectionnerREFAIRESÉRIE. Les valeurs choisies pour être effacées seront enlevées et la moyenne DCC/DCC Bolus sera affichée.


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3. Pour sortir du MODE DC BOLUS

• Del’écranÉDITERBOLUS,tournezleboutonetsélectionnezSORTIE. Appuyez sur le bouton.

• AppuyezsurleboutonDCC/DCBolusquisetrouvesurladroitede l’écran d’affichage.

• RépondezaumessagedeguidagepourredémarrerleDébit cardiaque continu (DCC) en tournant le bouton, en sélectionnant votre réponse, et en appuyant sur le bouton.

Pour utiliser la Pause opérationnelle (mode silence alarme à utiliser pendant une circulation extracorporelle) :

1. Pour démarrer une pause opérationnelle :

• AppuyezsurleboutonSilenceAlarme pendant au moins 3 secondes.

• LetitrejaunePauseOpérationnelleapparaît.Lacollecteetl’affichage des données dans les cadres Paramètres principal sont mis sur pause et horodatés.

• Lesalarmesassociéesaveccesparamètressontrenduessilencieuses étant donné que le monitorage est interrompu.

• LesparamètresdetempératuredusangetducadreAutresparamètres sont monitorés et affichés.

2. Pour arrêter la pause opérationnelle :

• Appuyezsurleboutondenavigationpoursortirdelapauseopérationnelle.

• SélectionnezOuiouNonavecleboutondenavigationlorsquel’on vous demande si vous désirez redémarrer DCC. Si vous sélectionnez oui, DCC démarre et une nouvelle valeur moyenne apparaît dans le cadre Paramètre principal après environ 1 à 8 minutes.

• Avecleboutondenavigation,sélectionnezOuiouNonlorsqu’on vous demande si vous désirez ré-étalonner la SvO2 ou la ScvO2. Si OUI, l’écran Étalonnage apparaît. Si NON, le monitorage SvO2 commence à utiliser les valeurs de calibration au moment où la Pause opérationnelle a commencé.

Problèmes et solutions du moniteur Vigilance IIERREURS DCC/ICC

Erreurs DCC/ICC Cause(s) possible(s) Mesure(s) suggérée(s)

Température du sang horslimites(<31°ou>41°C)

Température du sang relevée (<31°ou>41°C)

Vérifiez que la position du cathéter dans l’artère pulmonaire est correcte• Confirmezlevolumedegonflageduballonnetde

1,5 ml pour la pression d’occlusion• Confirmezquelapositionducathéterconvient

à la taille et au poids du patient ainsi qu’au site d’introduction

• Envisagezuneradiographiethoraciquepourvérifierlebon positionnement

Recommencez le monitorage DCC lorsque la température revient dans les limites

Mémoire du cathéter, utilisation du Mode Bolus

• Mauvaisraccordementcathéter-filament thermique

• DysfonctionnementducâbleDCC

• ErreurDCCducathéter• LecâbleDCCdupatientest

connecté aux ports de test du câble

• Vérifiezquelaconnexiondufilamentthermiqueestfiable

• Vérifiezlesconnexionsducathéter/filamentthermiqueducâbleDCCpourvoirs’ilexistedesbrochestordues/manquantes

• FaitesuntestducâbleDCCdupatient(voirlemanuel)• ChangezlecâbleDCC• UtilisezleModeDCBolus• ReplacezlecathéterpourunemesureduDCC

Vérification du cathéter, utilisation du Mode Bolus


• ErreurDCCducathéter• Lecathéterbranchén’estpas

un cathéter DCC Edwards

• FaitesuntestducâbleDCCdupatient(voirlemanuel)• ChangezlecâbleDCC• UtilisezleModeDCBolus• VérifiezquelecathéterestuncathéterDCCEdwards

Vérifiez le cathéter et la connexion du câble

• Connexionsdufilamentthermique et de la thermistance du cathéter non détectées


• VérifiezlesconnexionsducâbleDCCetducathéter• Débranchezlesconnexionsdelathermistanceet

du filament thermique et vérifiez qu’il n’y a pas de brochestordues/manquantes

• FaitesuntestducâbleDCCdupatient• ChangezlecâbleDCC


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ERREURS DCC/ICC [SUITE]

Erreurs DCC/ICC Cause(s) possible(s) Mesure(s) suggérée(s)

Vérifiez la connexion du filament thermique

• Connexiondufilamentthermique du cathéter non détectée


• Lecathéterdétectén’estpasun cathéter DCC Edwards

• VérifiezquelefilamentthermiqueducathéterestfermementconnectéaucâbleDCC

• Débranchezlaconnexiondufilamentthermiqueetvérifiezqu’iln’yapasdebrochestordues/manquantes

• FaitesuntestducâbleDCCdupatient• ChangezlecâbleDCC• VérifiezquelecathéterestuncathéterEdwards• UtilisezleModeDCBolus

Vérifiez la position du filament thermique

• Ilsepeutquelefluxautourdu filament thermique soit réduit

• Ilsepeutquelefilamentthermique soit contre la paroi du vaisseau

• Lecathétern’estpasdanslepatient

• Rincezleslumièresducathéter• Vérifiezlapositioncorrecteducathéterdansl’artère

pulmonaire ■ Confirmez que le volume de gonflage du ballonnet

pour obtenir une pression d’occlusion est de 1,5 ml ■ Confirmez que la position du cathéter convient


■ Envisagez une radiographie thoracique pour vérifier que la position est correcte

• ReprenezlemonitorageduDCC

Vérifiez la connexion de la thermistance

• Connexiondelathermistance du cathéter non détectée

• Latempératuredusangrelevéeest<15°Cou>45°C


• VérifiezquelathermistanceducathéterestbienconnectéeaucâbleDCC

• Vérifiezquelatempératuresanguinesesitueentre15 et 45 ºC.

• Débranchezlaconnexiondelathermistanceetvérifiezqu’iln’yapasdebrochescourbées/manquantes

• FaitesuntestducâbleDCCdupatient• ChangezlecâbleDCC

Débit cardiaque < 1,0 l/min

• Débitcardiaquemesuré<1,0l/min

• Suivezleprotocoledel’hôpitalpouraugmenterleDC


Perte du signal thermique

• Lesignalthermiquedétectépar le moniteur est trop faible pour pouvoir être traité

• Interférencedudispositifdecompression séquentielle

Vérifiez que la position du cathéter dans l’artère pulmonaire est correcte ■ Confirmez que le volume de gonflage du ballonnet

pour obtenir une pression d’occlusion est de 1,25 à 1,50 ml

■ Confirmez que la position du cathéter convient à la taille et au poids du patient ainsi qu’au site d’introduction

■ Envisagez une radiographie thoracique pour vérifier le bon positionnement

• Arrêtezprovisoirementledispositifselonleprotocoledel’hôpital


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ALERTES DCC/ICC

DÉPANNAGES GÉNÉRAUX DCC/ICC

Messages d’alerte DCC/ICC

Cause(s) possible(s) Mesure(s) suggérée(s)

Adaptation des signaux – en cours

• Grandesvariationsdela température du sang artériel pulmonaire détectées


• Lefilamentthermiquedu cathéter n’est pas en position correcte

• Donnezplusdetempsaumoniteurpourmesureretafficher le DCC

Vérifiez que la position du cathéter dans l’artère pulmonaire est correcte ■ Confirmez que le volume de gonflage du ballonnet

pour obtenir une pression d’occlusion est de 1,5 ml ■ Confirmez que la position du cathéter convient



• Laréductiondel’inconfortdupatientpeutréduireles variations de température


Temp. du sang instable – Persistante

• Grandesvariationsdela température du sang artériel pulmonaire détectées


• AttendezquelamesureduDCsoitactualisée• Laréductiondel’inconfortdupatientpeutréduire

les variations de température• Arrêtezprovisoirementledispositifselonleprotocole

del’hôpital

VS : Perte de signal fréquence cardiaque

• Fréquencecardiaquemoyenne hors limites (FC < 30 ou > 200 bpm)

• Aucunefréquencecardiaque détectée

• Connexionducâbled’interface ECG non détectée

• Attendezquelafréquencecardiaquemoyennesoitdans les limites

• Sélectionnezlaconfigurationappropriéepourmaximiser les stimulateurs de fréquence cardiaque

• Vérifiezlafiabilitédelaconnexionducâbleentrelemoniteur Vigilance II et le moniteur de chevet

• Changezlecâbled’interfaceECG

Catégorie DCC/ICC Cause(s) possible(s) Mesure(s) suggérée(s)

ICC > DCC • SCpatientincorrecte• SC<1

• Vérifiezlesunitésdemesureetlesvaleursdelatailleet du poids du patient

DCC ≠DCBOLUS • Informationsbolusincorrectement configurées

• Thermistanceousonded’injectat défectueuse

• Températurederéférenceinstable affectant les mesures du DC bolus

• Vérifiezquelaconstantedecalcul,levolumedel’injectat et la taille du cathéter ont été correctement sélectionnés

• Utilisezuninjectatsur«litdeglace»et/ouunvolume d’injectat de 10 ml pour créer un signal thermique important

• Vérifiezquelatechniqued’injectionestcorrecte• Changezlasondedetempératuredel’injectat.


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Messages RVS/RVSI et dépannageALERTES ET DÉPANNAGE GÉNÉRAL RVS/RVSI

Messages d’alerte RVS/RVSI


RVS : Perte des signaux de pressions asservies

• Portd’entréeanalogiquedu Vigilance II non configuré pour accepter la PAM et la PVC

• Connexionsducâbled’interface d’entrée analogique non détectées

• Signald’entréeimprécis• Dysfonctionnementdu

moniteur externe

• Vérifiezquelaplagedetensionsetlesvaleursdetensionbasse/hautedumoniteurVigilanceIIsontcorrectes moniteur pour le moniteur externe

• VérifiezlaconnectionducâbleentrelemoniteurVigilance II et le moniteur de chevet

• Vérifiezquelesentréestaille/poidsetlesunitésdemesure de la SC du patient sont correctes

• Vérifiezlaprésenced’unsignalauniveaududispositif de sortie analogique du moniteur externe

• Changezlemoduledudispositifexterne,siutilisé

Catégorie RVS/RVSI Cause(s) possible(s) Mesure(s) suggérée(s)

RVS > RVSI • SCpatientincorrecte • Vérifiezlesunitésdemesureetlesvaleursdelatailleet du poids du patient

PAM et PVC du Vigilance II : ≠ Moniteur externe

• MoniteurVigilance II incorrectement configuré

• Signald’entréeimprécis• Dysfonctionnementdu

moniteur externe

• VérifiezsurlemoniteurVigilance II que la plage de tensionetlesvaleursdetensionbasse/élevéesontcorrectes pour le moniteur externe

• Confirmezquelesunitésdemesuredesvaleursdetension du port d’entrée analogique (mm Hg ou kPa) sont correctes

• Vérifiezquelasaisiedetaille/poidsetlesunitésdemesure de la SC patient sont correctes

• Vérifiezlaprésenced’unsignalauniveaududispositif de sortie analogique du moniteur externe

• Changezlecâbled’interfacedel’entréeanalogique• Changezlemoduledudispositifexterne,siutilisé• Effacezl’astérisque(*)surl’écranProfilcardiaque

pour PAM et PVC si asservi à un dispositif externe

Messages d’oxymétrie et dépannageERREURS ET ALERTES D’OXYMÉTRIE

Messages d’erreur oxymétrie


Plage de lumière • Mauvaiseconnexiondumoduleoptique/cathéter

• Lalentilleduconnecteurmoduleoptique/cathéterestsaleouobstruée par des impuretés

• Dysfonctionnementdumoduleoptique

• Cathéterpliéouendommagé

• Vérifiezlaconnexionmoduleoptique/cathéter• Nettoyezlesconnecteursdumoduleoptique/

cathéter avec de l’alcool isopropylique à 70 % et un coton-tige, laissez sécher à l’air et ré-étalonnez

• Remplacezlecathéters’ilestsusceptibled’êtreendommagé, puis ré-étalonnez

MO déconnecté • Connexioncorrectedumoduleoptique au moniteur non détectée

• Brochesduconnecteurdumoduleoptique courbées ou manquantes

• Vérifiezlaconnexionmoduleoptique/cathéter• Vérifiezqu’aucunebrocheduconnecteurdu

moduleoptiquen’estcourbée/manquante

Mémoire MO • Dysfonctionnementdelamémoire du module optique

• Changezlemoduleoptiqueetré-étalonnez

Valeur hors limites • Saisieincorrectedesvaleursd’oxymétrie Hb ou Ht

• UnitésdemesureHbincorrectesLa valeur d’oxymétrie calculée est hors de la plage 0 à 99 %

• Vérifiezquelesvaleursd’oxymétrieHbetHtsontcorrectement saisies

• Vérifiezquel’unitédemesuredeHbestcorrecte• Obtenezdesvaleursd’oxymétrieactualiséesdu

laboratoire et ré-étalonnez

Transmissionrouge/infrarouge

• Lalentilleduconnecteurmoduleoptique/cathéterestsaleouobstruée par des impuretés


• Nettoyezlesconnecteursdumodule/cathéteravecun coton-tige imbibé d’alcool isopropylique à 70 %, puis laissez sécher à l’air et ré-étalonnez


Température MO • Dysfonctionnementdumoduleoptique


Oxymétrie non disponible

• Dysfonctionnementinternedusystème

• Éteignezetrallumezlemoniteurpourrestaurerlesystème

• Sileproblèmepersiste,appelezl’assistancetechnique Edwards

Messages d’alerte oxymétrie


IQS = 4 • Débitsanguinfaibleàl’emboutdu cathéter ou embout du cathéter contre la paroi du vaisseau

• ChangementimportantdesvaleursHb/Ht

• Caillotàl’emboutducathéter• Cathéterpliéouendommagé

• Vérifiezquelapositionducathéterestcorrecte.Pourla SvO2, vérifiez que la position du cathéter dans l’artère pulmonaire est correcte

■ Confirmez que le volume de gonflage du ballonnet pour obtenir une pression d’occlusion est de 1,5 ml (pour la SvO2uniquement)

■ Confirmez que la position du cathéter convient à la taille et au poids du patient ainsi qu'au site d’introduction


• Aspirez,puisrincezlalumièredistaleselonleprotocoledel’hôpital

• ActualisezlesvaleursHb/Htàl’aidedelafonctionActualiser

• Vérifiezquelecathétern’estpaspliéetré-étalonnez• Remplacezlecathéters’ilestsusceptibled’être

endommagé, puis ré-étalonnez


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MISES EN GARDE D’OXYMÉTRIE

PROBLÈMES D’OXYMÉTRIE

Messages de mise en garde d’oxymétrie


Erreur étalonnage in vitro • Mauvaiseconnexiondumodule optique au cathéter

• Cupuled’étalonnagehumide• Cathéterpliéouendommagé• Dysfonctionnementdu

module optique• L’emboutducathéter

n’est pas dans la cupule d’étalonnage de l’emballage du cathéter

• Vérifiezlaconnexionmoduleoptique/cathéter• Redresseztouteplicaturevisible;remplacezle

cathéter s’il est susceptible d’être endommagé• Changezlemoduleoptiqueetré-étalonnez• Vérifiezquel´emboutducathéterestbien

positionnédanslacupuled´étalonnage• Effectuezunétalonnagein vivo

Signal instable • Oxymétrie,Hb/Ht,instablesou valeurs hémodynamiques inhabituelles

• Stabilisezlepatientselonleprotocoledel’hôpitaleteffectuezunétalonnageinvivoÉtalonnage

Artefact de paroi ou occlusion détectée

• Débitsanguinfaibleàl’embout du cathéter

• Caillotàl’emboutducathéter

• Emboutducathéterbloquédans le vaisseau ou contre sa paroi

• Aspirez,puisrincezlalumièredistaleselonleprotocoledel’hôpital

• Vérifiezquelapositionducathéterestcorrecte.Pour la SvO2, vérifiez que la position du cathéter dans l’artère pulmonaire est correcte

■ Confirmez que le volume de gonflage du ballonnet pour obtenir une pression d’occlusion est de 1,5 ml (pour la SvO2 uniquement)



• Effectuezunétalonnagein vivo

Messages oxymétrie Cause(s) possible(s) Mesure(s) suggérée(s)

Module optique non étalonné – Choisir oxymétrie pour étalonner

• Lemoduleoptiquen’apasété étalonné (in vivo ou in vitro)

• LafonctionRappeldesdonnées MO n’a pas été effectuée


• Effectuezunétalonnageinvivoouinvitro• EffectuezlafonctionRappeldesdonnéesMOsi

le module a été étalonné auparavant• Changezlemoduleoptiqueetré-étalonnez

Données patient dans le module optique datant de plus de 24 heures

• Dernierétalonnagedumodule optique > 24 heures

• Ladateetl’heuredesmoniteurs Vigilance II de l’établissement sont inexactes

• Effectuezunétalonnagein vivo• Synchronisezladateetl’heuredetousles

moniteurs de l’établissement

Messages et dépannage VTDCALERTE VTDC

Messages DC Bolus et dépannageERREURS ET ALERTES DC BOLUS

Messages d’alerte VTDC


Perte de signal fréquence cardiaque

• Fréquencecardiaque moyenne hors limites (FC < 30 ou > 200 bpm)

• Aucunefréquencecardiaquedétectée

• Connexionducâbled’interfaceECG non détectée

• Attendezquelafréquencecardiaquemoyennesoitdansleslimites

• Sélectionnezlaconfigurationdedérivationsappropriéepourmaximiser les stimulateurs de fréquence cardiaque

• VérifiezlafiabilitédelaconnexionducâbleentrelemoniteurVigilance II et le moniteur de chevet


Tracé ECG irrégulier • Changementphysiologiquedel’état du patient

• Dérivations/connexionsdusignal ECG à vérifier

• Doubledétectiondueàlastimulation auriculaire ou auriculo-ventriculaire (AV)

• Suivezleprotocolestandarddel’hôpitalpourstabiliserl’étatdupatient

• Changezlapositiondesélectrodesourebranchezlecâbled’interface ECG

• Changezlapositiondel’électrodederéférencepourminimiserla détection des pointes auriculaires

• Sélectionnezlaconfigurationdedérivationsappropriéepourmaximiser les stimulateurs de fréquence cardiaque et minimiser la détection des pointes auriculaires

• Évaluezquelemilliampérage(mA)estcorrectpourleniveaudestimulation

Adaptation des signaux – en cours

• Ilsepeutquelerythmerespiratoire du patient ait changé


• Lefilamentthermiqueducathéter n’est pas en position correcte

• DonnezplusdetempsaumoniteurpourmesureretafficherleVTD


• Vérifiezquelapositionducathéterdansl’artèrepulmonaireestcorrecte

■ Confirmez que le volume de gonflage du ballonnet pour obtenir une pression d’occlusion est de 1,5 ml



Catégorie VTDC Cause(s) possible(s) Mesure(s) suggérée(s)

FC moy. du Vigilance II ≠ FC du moniteur externe

• Configurationdumoniteurexterne non optimale pour la sortie des signaux ECG

• Dysfonctionnementdumoniteurexterne

• Dysfonctionnementducâbled’interface ECG

• ArrêtezleDCCetvérifiezquelafréquencecardiaqueestlamême pour le moniteur Vigilance II et le moniteur externe

• Sélectionnezlaconfigurationdedérivationsappropriéepourmaximiser les stimulateurs de fréquence cardiaque et minimiser la détection des pointes auriculaires

• Vérifiezlaqualitédusignaldudispositifdemonitorageexterne;si nécessaire, changez le module


Messages d’erreur DC Bolus


Vérifiez la connexion de la thermistance

• Connexiondelathermistanceducathéter non détectée

• Latempératuredusangrelevéeest<15°Cou>45°C


• VérifiezquelathermistanceducathéterestbienconnectéeaucâbleDCC

• Vérifiezquelatempératuredusangsesitueentre15et45 ºC.

• Débranchezlaconnexiondelathermistanceetvérifiezqu’iln’yapasdebrochescourbées/manquantes

• ChangezlecâbleDCC

TI hors limites, vérifiez la sonde

• Températuredel’injectat<0°C,>30°Cou>TS

• Dysfonctionnementdelasondede température de l’injectat


• Vérifiezlatempératureduliquided’injectat• Vérifiezquelesconnexionsdelasonded’injectatn’ont

pasdebrochescourbées/manquantes• Changezlasondedetempératuredel’injectat.• ChangezlecâbleDCC

CA

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140 141141

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AR

D

ERREURS DC BOLUS ET ALERTES [SUITE]

Messages d’erreur DC Bolus


Vérifiez la connexion de la sonde d’injectat

• Sondedetempératuredel’injectat non détectée



• VérifiezlaconnexionentrelecâbleDCCetlasonde de température de l’injectat

• Changezlasondedetempératuredel’injectat.• ChangezlecâbleDCC

Volume d’injectat non valide

• Levolumed’injectatdanslaligne doit être de 5 ml ou 10 ml

• Changezlevolumedel’injectatà5mlou10ml• Utilisezunesondedetempératureplongéepour

un volume d’injectat de 3 ml

ALERTES DC BOLUS

Messages d’alerte DC Bolus


Courbe non détectée • Aucuneinjectiondebolusdétectée pendant > 4 minutes (mode automatique) ou 30 secondes (mode manuel)

• RedémarrezlemonitorageduDCbolusetfaitesles injections

Courbe allongée • Lacourbedethermodilutionest lente à revenir à la ligne de base

• Orificed’injectatdanslagainede l’introducteur

• Shuntcardiaquepossible

• Vérifiezquelatechniqued’injectionestcorrecte• Vérifiezquelapositionducathéterdansl’artère

pulmonaire est correcte• Confirmezquelevolumedegonflagedu

ballonnet pour obtenir une pression d’occlusion est de 1,5 ml

• Confirmezquelapositionducathéterconvientà la taille et au poids du patient ainsi qu’au site d’introduction

• Envisagezuneradiographiethoraciquepourvérifier le bon positionnement

• Assurez-vousquel’orificed’injectionestsituéàl’extérieur de la gaine d’introduction


Courbe irrégulière • Lacourbedethermodilutionade nombreux pics

• Vérifiezquelatechniqued’injectionestcorrecte• Vérifiezquelapositionducathéterdansl’artère

pulmonaire est correcte ■ Confirmez que le volume de gonflage du

ballonnet pour obtenir une pression d’occlusion est de 1,5 ml

■ Confirmez que la position du cathéter convient à la taille et au poids du patient ainsi qu’au site d’introduction



Référence instable • Grandesvariationsdelatempérature du sang artériel pulmonaire détectées

• Laissezàlavaleurderéférencedelatempératuresanguine le temps de se stabiliser

• Utilisezlemodemanuel

Injectat chaud • Températuredel’injectatproched’aumoins8°Cdelatempérature du sang



• Utilisezunliquided’injectatplusfroid• Changezlasondedetempératuredel’injectat.• ChangezlecâbleDCC

Référence rapide VTDVD 1. Paramètres obtenus par le moniteur Vigilance II

• DÉBITCARDIAQUE(DC)=4–8,0l/min

• INDEXCARDIAQUE(IC)=2,5–5,0l/min/m2

• VOLUME D’ÉJECTION SySTOLIQUE (VS) : volume de sang éjecté du ventricule par battement. VS = DC / FC x 1 000 VS normal : 60 – 100 ml VSi normal : 33 – 47 ml/battement/m2

• VOLUMETÉLÉDIASTOLIQUE(VTD):volumedesangprésentdansleventricule en fin de diastole. VTD = VS/FE VTD VD normal : 100 – 160 ml VTDI VD normal : 60 – 100 ml/m2

• VOLUMETÉLÉSYSTOLIQUE(VTS):volumedesangprésentdansleventricule en fin de systole. VTS = VTD – VS VTS VD normal : 50 – 100 ml VTSI VD normal : 30 – 60 ml/m2

• FRACTIOND’ÉJECTION(FE):pourcentagedesangéjectédechaque

ventricule à chaque battement.

FEVD normal : 40 – 60 %

Remarque : (Comme pour toutes les mesures du monitorage hémodynamique, la veleur absolue n’est pas aussi important que les tendances et les variations en réponse au traitement).

FE =VTD

VSVTD

ouVTD – VTS


142 143

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D

2. Intérêts des mesures volumétriques du VD

• Optimiserl’efficacitéduVD

• OptimiserlarelationentreleVTDetVS

a. En situation efficace, une augmentation

de la PRÉCHARGE (VTD) a pour résultat

une AUGMENTATION du VOLUME

D’ÉJECTION SySTOLIQUE (VS).

b. Avant d’atteindre le PLATEAU de la

courbe, une augmentation de la

PRÉCHARGE (VTD) augmente le VS

sans provoquer de diminution de la

fraction d’éjection.

c. Sur le PLATEAU de la courbe, une

augmentation supplémentaire de la

PRÉCHARGE (VTD) n’a pas pour

résultat d’augmenter le VS.

À ce stade, une augmentation supplémentaire du volume peut :

• Diminuerl’apportenoxygène

• Augmenterlademandeenoxygène

• Diminuerlacomplianceventriculairegauche

Le traitement doit viser à augmenter la contractilité ou réduire la

postcharge.

Volume télédiastolique

Vo

lum

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ctio

n

syst

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Vo

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I.

III.

II.

IV.

1

1

1

2

2

34

PAPO (mm Hg)90 < 80-140 > 100-150

TDVDI ml/m2

Indicateurs de précharge

1,0

Précharge optimale

Hypo

perf

usio

n

3

Indicateurs de la fonction ventriculaire

Congestion pulmonaire

VS IWSVG

,

,,

Courbes de fonction ventriculaire idéale

I. Perfusion normale Absence de congestion pulmonaire

II. Perfusion normale Congestion pulmonaire

III. Hypoperfusion Absence de congestion pulmonaire

IV. Hypoperfusion Congestion pulmonaire

Interventions possibles1 = ↑ Précharge ; se déplace le long de la même courbe, volume

2 = ↓ Précharge ; se déplace le long de la même courbe, diurétique/veino-dilatateur

3 = ↑ Contractilité ; produit une courbe plus haute, variation minimale de la précharge, inotropisme positif

4 = ↓ Postcharge ; produit une courbe plus haute avec une précharge plus basse, réducteurs de la postcharge, vasodilatateurs

a

b

c


144 145

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D Ce tableau peut être utilisé comme un guide de référence rapide pour choisir un cathéter adapté aux besoins du patient.

Tableau de référence Swan-GanzLe tableau ci-dessous décrit la gamme étendue de cathéters de Swan-Ganz fabriqués par Edwards Lifesciences.

Numéro de modèle du cathéter PAP/PAPO

Orifice proximal pour injectat

Orifice de perfusion

Orifices de perfusion du VD/OPV SvO2 Continue Taille Fr mmLumières

Longueur (cm)

Distance de l’embout Introducteur recommandé

Cathéters de thermodilution standard (certains modèles disponibles avec des embouts S-Tip, T-Tip, C-Tip et différentes caractéristiques de rigidité pour faciliter une approche fémorale)

Cathéter de stimulation et cathéters de thermodilution Paceport(à utiliser avec les modèles D98100 – Chandler Transluminal V-Pacing Probe et/ou D98500 – Flex-Tip Transluminal A-Pacing)

Sonde de monitorage

8 or 8,5 2,7 or 2,8

2,7 or 2,82,8 or 32,8 or 32 or 2,2

2,3 or 2,52,7 or 2,82,7 or 2,82,7 or 2,8

2,82,32,3

8 or 8,58,5 or 98,5 or 96 or 6,57 or 7,58 or 8,58 or 8,58 or 8,5

8,5 included in kit

77

98,5 or 98 or 8,5

98,5 or 98 or 8,58 or 8,5

32,8 or 3

2,7 or 2,83

2,8 or 32,7 or 2,82,7 or 2,8

CCOmbo/VTDC/OPVCCOmbo/VTDCDCC/VTDCCCOmbo/OPVCCOmboDCCSvO2

TD de Base OPVOPV+TD pédiatriqueTD pour adultes à petits vaisseauxTD de base Hi-ShoreTD de base S-TipCardioCathControlCath embout C (sans PVC) (sans latex)

ControlCath embout C (sans PVC)ControlCath embout S (sans PVC)

PaceportPaceport A-VStimulation TD-A, V ou Stimulation A-VStimulation bipolaire (fémorale)Stimulation bipolaireStimulation bipolaire OPV

Monitorage à double lumière

Monitorage à triple lumière Monitorage pédiatrique double lumière Oxymétrie par cathéter de petite taille FrAngiographie pulmonaire

Cathéters de technologie avancée – Monitorage hémodynamique continu

26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm30 cm

30 cm30 cm30 cm15 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm

30 cm30 cm30 cm

30 cm

1,5–2,5 cmD’autres cathéters sont disponibles ou peuvent être fabriqués sur mesure.Tous les numéros de modèle ayant un « H » contiennent AMC THROMBOSHIELD, un revêtement hépariné antibactérien qui diminue le nombre de microbes viables à la surface du produit au cours de la manipulation et de la pose. De nombreux cathéters sont disponibles avec ou sans revêtement hépariné.

30 cm

30 cm30 cm

30 cm

31 cm31 cm 19 cm

19 cm19 cm

12 cm

27 cm

Il ne s’agit que d’un tableau de référence et non d’une liste complète des cathéters. Tous les modèles ayant un « H » contiennent AMC Thromboshield, un revêtement hépariné antibactérien qui diminue le nombre de microbes viables à la surface du produit au cours de la manipulation et de la pose. De nombreux cathéters sont disponibles avec ou sans revêtement hépariné.


146 147

Référence rapide



depuis 1972

Remarque : Les algorithmes et protocoles suivants sont fournis uniquement à titre indicatif. Edwards ne cautionne, ni ne soutient aucun algorithme ou protocole spécifique. Il appartient à chaque praticien ou établissement spécifique de sélectionner le traitement le mieux adapté.


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ID

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EN

CE

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ID

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Demande métabolique

VO2

200–250 ml/min

OxygénationSaO2 98 %

PaO2 >80 mmHg

Apport en oxygèneDO2 = CaO2 x CO x 10

950–1 150 ml/min

Consommation d’oxygène

VO2 = 200–250ml/min

FC60–80 bpm

Hémorragie

Hémodilution

Anémie

FC optimale

VS60–100 ml/beat

Précharge

StimulationVTDVDI

60–100 ml/m2

RVS800–1200

dyne-sec/cm-5

RVSI1970–2390dyne-sec/cm-5/m2

RVSWI5–10

Gm-m/m2/beat

SVI33–47

ml/beat/m2

RVP<250

dyne-sec/cm-5

PAPO6–12 mmHg

RVEF40–60 %

PAPD8–15 mmHg

PVC2–6 mmHg

R-R optimal

Postcharge Contractilité

P-R optimal

SaO2

PaO2

FiO2

Ventilation

PEEP

Frissons

Fièvre

Anxiété

Douleur



SvO2

60–80 %

DCC4–8 l/min

HémoglobineHb 12–16 g/dLHct 35–45 %

Algorithm du cathéter avancé de Swan-Ganz Algorithme mini-invasif avancé

Demande métabolique

VO2

200–250 ml/min

OxygénationSaO2 98 %

PaO2 >80 mmHg

FC60–80 bpm

Hémorragie

Hémodilution

Anémie

FC optimale

VS60–100 ml/beat

Précharge

StimulationVVS13

RVS800–1200

dyne-sec/cm-5

RVSI1970–2390dyne-sec/cm-5/m2

IVS33–47

ml/beat/m2

PVC2–6 mmHg

R-R optimal

Postcharge Contractilité

P-R optimal

SaO2

PaO2

FiO2

Ventilation

PEEP

Frissons

Fièvre

Anxiété

Douleur



ScvO270 %

DCC FloTrac 4–8 l/min

HémoglobineHb 12–16 g/dlHct 35–45 %

Apport en oxygèneDO2 = CaO2 x CO x 10

950–1150 ml/min

Consommation d’oxygène

VO2 = 200–250ml/min


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Protocole ciblé du cathéter de Swan-Ganz avancé Protocole ciblé mini-invasif avancé

Normal(60–80 %)

Ne rien faire

Basse(< 60 %)

< 8 gm/dlanémie

Basse(Hypoxémie)

Normal (> 95 %)(Augmentation ERO2)

IC élevé(> 2,5 l/min/m2)

PAPO >18mmHgVTDVDI >140 ml/m2

dysfonctionnementmyocardique

> 8 gm/dl, stress, anxiété, douleur

(VO2 élevé)

PAPO < 10 mmHgVTDVDI < 80 ml/m2

hypovolémie

IC bas(< 2,0 l/min/m2)

Évaluez l’oxygénation des tissus, les

niveaux de lactate, le déficit basique

Débit cardiaque

Hémoglobine PAPO/VTDVDI

Oxygènothérapie, augmentez la PEEP

Analgésie, sédation

Transfusion sanguine

Remplissage vasculaire

Dobutamine

Élevé(> 80 %)

SaO2

SvO2

Réanimer à une pression artérielle moyenne > 65 mm Hg

Normal(> 70 %)

Ne rien faire

Basse(< 70 %)

< 8 gm/dlanémie

Basse(Hypoxémie)

Normal (> 95 %)(Augmentation ERO2)

IC élevé(> 2,5 l/min/m2)

**SVV < 10 %dysfonctionnement

myocardique

> 8 gm/dl, stress, anxiété, douleur

(VO2 élevé)

*SVV > 15 %hypovolémie

IC bas (< 2,0 l/min/m2)

Évaluez l’oxygénation des tissus, les

niveaux de lactate, le déficit basique

FloTracDébit cardiaque

Hémoglobine VVS

Oxygènothérapie, augmentez la PEEP

Analgésie, sédation

Transfusion sanguine

Remplissage vasculaire

Dobutamine

Élevé(> 80 %)

SaO2

ScvO2

Réanimer à une pression artérielle moyenne >65 mm Hg

Adapté de Pinsky et Vincent Critical Care Med. 2005 ;33 :1119-22.

* Utilisé dans les limites de la VVS en tant que guide pour la réactivité à un apport liquidien

** Réponse du débit cardiaque aux provocations liquidiennes ou au lever de jambe passif lorsque la VVE ne peut pas être utilisée.

Adapté de Pinsky et Vincent Critical Care Med. 2005 ;33 :1119-22.


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ID

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EGDT dans le traitement du sepsis ou du choc septique

Algorithme physiologique utilisant VVE, VSi et ScvO2

Oxygène supplémentaire intubation endotrachéale et ventilation mécanique

Agents inotropes

Cathétérisme artériel et veineux central

Sédation, paralysie (si intubé),

ou les deux

Hospitalisation

PVC

PAM

ScvO2

InfusionCristalloïde

< 8 mmHg

Non

Oui

> 90 mmHg

< 70 %

< 70 %

< 65 mmHg

8–12 mmHg

≥ 65 mmHget

≤ 90 mmHg≥ 70 %

InfusionColloïde

Agents vasoactifs

Transfusion de globules rouges jusqu’à ce que

l’hématocrite �30 %

Buts atteints

≥ 70 %

Protocole pour traitement précoce ciblé

Algorithme physiologique utilisant les VVE, l’IVS et ScVO2

Réponse au remplissage :VVE >13 %

Réévaluer DO2, extraction O2, VVS et IVS

Non

ScvO2 évaluer extraction O2

IVS basIVS normal

? Vasopresseur** ? Inotrope*

Algorithme physiologique utilisant VVE et VSiAlgorithme physiologique utilisant la VVS et l’IVS

Réponse au remplissage :VVE > 13 %

NonOui

SVI hautIVS normalRemplissage vasculaire IVS bas

DiurétiqueVasopresseur Inotrope

Rivers, Emanuel, Nguyen, Bryant, et al ; Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock : N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001.

* Si l’extraction d’O2est élevée, un inotrope peut être nécessaire pour soutenir la perfusion.

** Comme la perfusion d’un organe spécifique peut également dépendre de la pression sanguine, une PAM cible > 60-65 peut exiger un vasopresseur, même lorsque l’extraction d’O2 est normale.

McGee, William T., Mailloux, Patrick, Jodka, Paul, Thomas, Joss : The Pulmonary Artery Catheter in Critical Care ; Seminars in Dialysis—Vol. 19, N° 6, Novembre-Decembre 2006, pp. 480-491.


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Algorithme pour œdème pulmonaire aigu, hypotension, choc

Signes cliniques : État de choc, hypoperfusion, insuffisance cardiaque congestive, œdème pulmonaire aigu

Problème le plus probable ?

Œdème pulmonaire aigu

PSSLa PA définit les actions de 2e intention(voir ci-dessous)

PSS<70 mm HgSignes/symptômes d’un état de choc

PSS70 à 100 mmHgSignes/symptômes d’un état de choc

Problème volumétrique Problème de pompe

Pression sanguine ?

Bradycardie(Voir l’algorithme)

Tachycardie(Voir l’algorithme)

Problème de fréquence

• Noradrénaline0,5 to 30 µg/min IV

• Dopamine2 to 20 µg/kg perminute IV

PSS70 à 100 mmHgAucun signe/symptôme d’un état de choc

PSS> 100 mm Hg

Actions en première intention• Oxygène et intubation si nécessaire• Nitroglycérine sublinguale• Furosémide IV 0,5 à 1 mg/kg• Morphine IV 2 à 4 mg

Diagnostic approfondi et considérations thérapeutiques• Identifiez et traitez les causes réversibles• Cathétérisme de l’artère pulmonaire• Gonflage du ballonnet à l’intérieur de l’aorte• Angiographie et ICP• Études diagnostiques supplémentaires• Interventions chirurgicales• Traitement médicamenteux supplémentaire

Administrer• Remplissage vasculaire• Transfusion sanguine• Interventions spécifiques selon l’étiologie Envisager des agents vasopresseurs

• Dobutamine2 to 20 µg/kg perminute IV

• Nitroglycérine10 to 20 µg/min IV

Actions de deuxième intention – Œdème pulmonaire aigu• Nitroglycérine si PSS > 100 mmHg• Dopamine si PSS = 70 à 100 mm Hg, signes/symptômes d’un état de choc• Dobutamine si PSS > 100 mm Hg, aucun signe/symptôme d’un état de choc

Traitement précoce ciblé chez des patients de chirurgie cardiaque à risque modéré à élevé

ScvO2

≥ 70 %

< 70 % < 70 %

IC < 2,5

Non

Colloïde 100 mlPVC < 6 mmHg/VVE > 10%

PVC > 6, MAP < 90,RVSI < 1 500, IVS < 30

Agents vasoactifs et agents inotropes

Transfusion de globules rouges jusqu’à HT > 30 %

Buts atteints

ScvO2

Cet algorithme a été revu par le comité ACC/AHA sur les directives relatives au syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST (STEMI), mais n’a pas été évalué par la conférence AHA 2005 portant sur les directives relatives à la réanimation cardio-pulmonaire (CPR) et aux soins cardiovasculaires d’urgence (ECC).

Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U. Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth 2008 ;11 :27-34.


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Profils hémodynamiques types dans différentes situations critiques

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Diagrammes, classifications, échelles et systèmes

CLASSIFICATION DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES DE L’ÉTAT DE NEw YORK

CLASSIFICATION DE FORRESTER - SOUS-ENSEMBLES HEMODYNAMIQUES DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE AIGU

Classe Évaluation subjective

I

Débitcardiaquenormalsanscongestionsystémiqueoupulmonaire;asymptomatique au repos et pendant un effort important

II

Débit cardiaque normal maintenu pendant un effort modéré dans une situationdecongestionpulmonairesystémique;symptomatiqueàl’effort

III

Débit cardiaque normal maintenu avec une augmentation marquée de la congestionpulmonairesystémique;symptomatiqueàl’effortmodéré

IV

Réduction du débit cardiaque au repos, avec une augmentation marquée delacongestionpulmonairesystémique;symptomatiqueaurepos

Description clinique du sous-ensemble

Index cardiaque l/min/m2

PAPO mm Hg

Traitement

I Aucune insuffisance

2,7 ± 0,5 12 ± 7 Sédater

II Congestion pulmonaire isolée

2,3 ± 0,4 23 ± 5 PA Normale : Diurétiques ↑ PA : Vasodilatateurs

III Hypoperfusion périphérique isolée

1,9 ± 0,4 12 ± 5 ↑ FC : Ajouter du volume ↓ FC : Stimulation

IV À la fois Congestion pulmonaire et Hypoperfusion

1,6 ± 0,6 27 ± 8 ↓ PA : Inotropes PA normale : Vasodilatateurs


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ÉCHELLE DE GLASGOw

TABLEAU ATLS (ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT)

TABLEAU DES DIRECTIVES D’ ÉPREUVES DE REMPLISSAGE

Fonction neurologique Points

Ouverture des yeux Spontanée Au bruit À la douleur Jamais

4 3 2 1

Meilleure réponse motrice Obéit aux commandements Localise la douleur Flexion (rétracte) Flexion (anormale) Extension Aucune (flasque)

6 5 4 3 2 1

Meilleure réponse verbale Orientée Conversation confuse Mots inappropriés Sons incompréhensibles Aucune

5 4 3 2 1

Estimation des besoins liquidiens et sanguins chez un homme de 70 kgPRÉSENTATIONS INITIALES

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perte de sang (ml) < 750 750–1 500 1 500–2 000 > 2 000

Perte de sang (% du volume sanguin)

< 15 % 15 %–30 % 30 %–40 % > 40 %

Pouls (bpm) < 100 > 100 > 120 > 140

Pression sanguine Normale Normale Diminution Diminution

Pression différentielle (mm Hg)

Normale ou augmentation

Diminution Diminution Diminution

Fréquence respiratoire 14–20 20–30 30–40 > 35

Débiturinaire(ml/h) 30 ou plus 20–30 5–15 Négligeable

Étatmental-SNC Légèrement anxieux

Modérément anxieux

Anxieux et confus

Confus et léthargique

Rééquilibrage hydrique

Cristalloïde Cristalloïde Cristalloïde + sang

Cristalloïde + sang

• Ré-établir le profil après 10 minutes ou épreuve de remplissage

• Arrêter la provocation si augmentation PAPO > 7 mm Hg ou augmentation

PVC > 4 mm Hg

• Répéter le remplissage si augmentation PAPO < 3 mm Hg ou augmentation

PVC < 2 mm Hg

• Observer le patient pendant 10 minutes et ré-établir le profil, si augmentation PAPO > 3

mm Hg, mais < 7 mm Hg ou augmentation PVC > 2 mm Hg ou < 4 mm Hg

• Observer VSi et VTDVDI si les valeurs du volume du VD sont disponibles

• Arrêter le remplissage si : VSi ne parvient pas à augmenter d’au moins 10 % et VTDVDI

augmente de 25 % ou VTDVDI est > 140 ml/m2 et augmentation PAPO > 7 mm Hg

Directives optionnelles pour les valeurs VTDVDI de référence :

• Si VTDVDI < 90 ml/m2 ou entre 90-140 ml/m2, effectuer une épreuve de remplissage

• Si VTDVDI > 140 ml/m2, ne pas effectuer d’épreuve de remplissage

PAPO* mm Hg Remplissage vasculaire Quantité/10 minutes

PVC* mm Hg

< 12 mm Hg 200 ml ou 20 cm3/minute < 6 mm Hg

12–16–18 mm Hg 100 ml ou 10 cm3/minute 6–10 mm Hg

> 16–18 mm Hg 50 ml ou 5 cm3/minute > 10 mm Hg

VALEURS DE RÉFÉRENCE

* Références différentes pour les plages PAPO et PVC


160 161

Plage anormale haute Plage anormale basse

B. Points pour l’âge :

Attribuer des points pour l’âge comme indiqué dans le tableau à droite :

C. Points pour les maladies chroniques: :

Si le patient a des antécédents d’insuffisanceaiguëd’unsystèmeorganique ou est immunodéprimé, attribuer des points comme suit : a. pour les patients non opératoires ou en urgence postopératoire - 5

points ou b. pour les patients post-opératoires non-urgent - 2 points

Définitions L’insuffisance organique ou l’immunodépression doit être évidente avant cette hospitalisation et répondre aux critères suivants :

Hépatiques : Cirrhose confirmée par biopsie, et hypertension documentée de la veine porte ; épisodes de saignement gastro-intestinal supérieur dans le passé attribué à l’hypertension de la veine porte ; ou épisodes antérieurs d’insuffisance hépatique/encéphalopathie/coma.

Cardiovasculaires : Classification New york Heart Association IV.

Respiratoires : Insuffisance respiratoire chronique restrictive, obstructive, ou maladie vasculaire ayant comme résultat une restriction sévère d’activité, c.-à-d. incapable de monter les escaliers ou d’effectuer les travaux ménagers ; ou hypoxie chronique, hypercapnie, polycythémie secondaire,hypertensionpulmonaireaiguë(>40mmHg),oudépendance respiratoire documentées.

Rénaux : En dialyse chronique

Immunodépressifs : Immunosuppression, chimiothérapie, radiation, stéroïdes au long cours ou récents à forte dose, ou maladie suffisamment avancée pour supprimer la résistance aux infections, par ex. leucémie, lymphome, SIDA.

Score APACHE II

Somme de A + B + C A. Points APS B. Points âge C. Points santé chronique

Total Apache II

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Températurerectale(°C)

≥41° 39–40,9° 38,5°–38,9°

36°–38,4° 34°–35,9°

32°–33,9°

30°–31,9°

≤29,9°

Pression artérielle moyenne – mm Hg

≥ 160 130–159 110–129 70–109 50–69 ≤ 49

Fréquence cardiaque (réponse ventriculaire)

≥ 180 140–179 110–139 70–109 55–69 40–54 ≤ 39

Fréquence respiratoire (ventilé ou non-ventilé)

≥ 50 35–49 25–34 12–24 10–11 6–9 ≤ 5

Oxygénation A-aDO2 ou PaO2 (mm Hg)a, FIO2 ≥ 0,5 enregistrer A-aDO2

b, FIO2 ≤ 0,5 enregistrer seulement PaO2

≥ 500 350-499 200-349 < 200

PO2> 7 PO261-70 PO255-60

pH artériel ≥ 7,7 7,6–7,69 7,5–7,59 7,33–7,49 7,25–7,32 7,15–7,24 < 7,15

Sodium sérique(mmol/l)

≥ 180 160–179 155–159 150–154 130–149 120–129 111–119 ≤ 110

Potassium sérique(mmol/l)

≥ 7 6–6,9 5,5–5,9 3,5–5,4 3–3,4 2,5–2,9 < 2,5

Créatinine sérique (mg/100ml)(Score double pour une insuffisance rénale aigüe)

≥ 3,5 2–3,4 1,5–1,9 0,6–1,4 < 0,6

Hématocrite (%) ≥ 60 50–59,9 46–49,9 30–45,9 20–29,9 < 20

Nombre de globules blancs (total/mm3) ( x 1 000)

≥ 40 20–39,9 15–19,9 3–14,9 1–2,9 < 1

Échelle de Glasgow (GCS) Score = 15 moins GCS réel

HCO3 sérique (veineux-mmol/l)[n’estpaspréféré, à utiliser si GSA indisponibles]

≥ 52 41–51,9 32–40,9 22–31,9 18–21,9 15–17,9 < 15

SYSTÈME APACHE II DE CLASSIFICATION DE SÉVÉRITÉ DE LA MALADIE

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Âge (années) Points

< 44 0

45–54 2

55–64 3

65–74 5

> 75 6

A. Score APS (Acute Physiology Score) :

Somme des 12 variables distinctes du tableau ci-dessus.

PO2 < 55


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Directives ACC/AHA 2004 relatives au cathétérisme de l’artère pulmonaire et au monitorage de la pression artérielleRecommandations pour le monitorage par cathéter de l’artère pulmonaire :

Classe I

1. Le monitorage de l’artère pulmonaire doit être effectué dans les situations suivantes :

A : Hypotension progressive, lorsque le patient ne répond pas à l’administration de liquides ou lorsque l’administration de liquides peut être contre-indiquée

b. Complications mécaniques soupçonnées de STEMI, (c.-à-d., RSV, rupture du muscle papillaire ou rupture de la paroi libre du cœur avec tamponnade péricardique) si un échocardiogramme n’a pas été effectué.

Classe IIa

1. Le monitorage par cathéter de l’artère pulmonaire peut être utile dans les cas suivants :

A : Hypotension chez un patient ne présentant pas de congestion pulmonaire qui n’a pas répondu à un essai initial d’administration de liquides

b. Choc cardiogénique

c. ICC sévère ou progressive, ou œdème pulmonaire qui ne répond pas rapidement au traitement

d. Signes persistants d’hypoperfusion sans hypotension ou congestion pulmonaire

e. Patients recevant des agents vasopresseurs/inotropes

Classe III

1. Le monitorage par cathéter de l’artère pulmonaire n’est pas recommandé chez les patients présentant un STEMI sans preuve d’instabilité hémodynamique ou d’atteinte respiratoire.

Recommandations pour le monitorage de la pression intra-artérielle :

Classe I

1. Le monitorage de la pression intra-artérielle doit être réalisé dans les cas suivants :

a. Patients ayant une hypotension sévère (pression artérielle systolique inférieure à 80 mm Hg)

b. Patients recevant des agents vasopresseurs/inotropes

c. Choc cardiogénique

Classe II

1. Le monitorage de la pression intra-artérielle peut être utile chez les patients recevant du nitroprussiate de sodium ou d’autres vasodilatateurs intraveineux puissants.

Classe IIb

1. Le monitorage de la pression intra-artérielle pourra être envisagé chez les patients recevant des agents inotropes intra-veineux.

Classe III

1. Le monitorage de la pression intra-artérielle n’est pas recommandé chez les patients présentant STEMI qui n’ont pas de congestion pulmonaire et ont une perfusion tissulaire adéquate sans recourir à des mesures de soutien circulatoire.


164 165

PARAMÈTRES DE L’OXYGÈNE – ADULTE

Paramètre Équation Plage normale

Pression partielle de l’oxygène artériel (PaO2) 75–100 mm Hg

Pression partielle du CO2artériel (PaCO2) 35–45 mm Hg

Bicarbonate (HCO3) 22-26mEq/l

pH 7,34–7,44

Délivrance en oxygène (DO2) 95–100 %

Saturation du sang veineux mêlé en oxygène (SvO2) 60–80 %

Saturation du sang veineux central en oxygène

(ScvO2)

70 %

Concentration artérielle en oxygène (CaO2) (0,0138 x Hb x SaO2) + 0,0031 x PaO2 16–22ml/dl

Concentration veineuse en oxygène (CvO2) (1,38 x Hgb x SO2) + (0,0031 x PO2) 15ml/dl

Différence artérioveineuse en oxygène (C(a-v)O2) CaO2 – CvO2 4–6ml/dl

Administration d’oxygène (DO2) CaO2 x CO x10 950–1150l/min

Index de transport de l’oxygène (DO2I) CaO2 x CI x 10 500–600l/min/m2

Consommation d’oxygène (VO2) C(a-v)O2x DC x 10 200-250ml/min

Index de consommation d’oxygène (VO2I) C(a-v)O2x DC x 10 120–160l/min/m2

Quotient d’extraction de l’oxygène (ERO2) (CaO2 – CvO2)/CaO2 x 100 22–30 %

Index d’extraction de l’oxygène (EIO2) (SaO2 – SvO2)/SaO2 x 100 20–25 %

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Paramètres hémodynamiques normaux et valeurs biologiques normales

Paramètre Équation Plage normale

Pression sanguine (PA) artérielle Systolique (PSS)Diastolique (PSD)

100–140 mm Hg60–90 mm Hg

Pression artérielle moyenne (PAM) PSS+(2xPSD)/3 70-105 mm Hg

Pression auriculaire droite (PAD) 2-6 mm Hg

Pression ventriculaire droite (PVD) Systolique (PSVD)Diastolique (PDVD)

15-30 mm Hg2–8 mm Hg

Pression de l’artère pulmonaire (PAP) Systolique (PSAP)Diastolique (PAPD)

15-30 mm Hg8–15 mm Hg

Pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPM) PSAP+(2xPAPD)/3 9–18 mm Hg

Pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) 6–12 mm Hg

Pression auriculaire gauche (PAG) 4–12 mm Hg

Débit cardiaque (DC) FCxVS/1000 4,0–8,0l/min

Index cardiaque (IC) DC/SC 2,5–4l/min/m2

Volume d’éjection systolique (VS) DC/FCx1000 60–100ml/battement

Index de volume systolique (VSi) DC/FCx1000 33–47ml/m2/battement

variations du Volume d’éjection systolique (VVE) VSmax-VSmin/VSmoyx100 10–15 %

Résistance vasculaire systémique (RVS) 80x(PAM-PAD)/DC 800-1200dynes-s/cm-5

Index de résistance vasculaire systémique (RVSI) 80x(PAM-PAD)/IC 1970-2390dynes-s/cm-5/m2

Résistance vasculaire pulmonaire (RVP) 80x(PAPM-PAPO)/DC <250dynes-s/cm-5

Index de résistance vasculaire pulmonaire (RVPI) 80x(PAPM-PAPO)/IC 255-285dynes-s/cm-5/m2

Travail d’éjection ventriculaire gauche (WSVG) IS x PAM x 0,0144 8–10g/m/m2

Index du travail d’éjection ventriculaire gauche (IWSVG) VSi x (PAM-PAPO) x 0,0136 50–62ml/m2/battement

Travail d’éjection ventriculaire droit (WSVD) IS x PAM x 0,0144 51-61g/m/m2

Index du travail d’éjection ventriculaire droit (IWSVD) VSi x (PAPM–PVC) x 0,0136 5–10ml/m2/battement

Pression de perfusion de l’artère coronaire (PPC) TA diastolique-PAPO 60–80 mm Hg

Volume télédiastolique ventriculaire droit (VTDVD) VS/FE 100–160 ml

Index du volume télédiastolique ventriculaire droit

(VTDVDI)

RVEDV/BSA 60–100ml/m2

Volume télésystolique ventriculaire droit (VTSVD) VTD–VS 50-100 ml

Fraction d’éjection ventriculaire droite (FEVD) VS/VTDx100 40–60 %

PARAMÈTRES HÉMODYNAMIQUES NORMAUX – ADULTE


166 167

Test Unités conventionnelles(Valeurs de référence*)

Unités SI

Études lipides/lipoprotéines

Cholestérol total :Plage souhaitable

Hommes:<205mg/dlFemmes:<190mg/dl

<5,3mmol/l<4,9mmol/l

Cholestérol LDL : Plage souhaitable <130mg/dl <3,36mmol/l

Cholestérol HDL :Plage souhaitable

Hommes:37–70mg/dlFemmes:40–85mg/dl

0,96–1,8mmol/l1,03–2,2mmol/l

Triglycérides Hommes:44–180mg/dlFemmes:11–190mg/dl

0,44–2,01mmol/l0,11–2,21mmol/l

Études de coagulation

Nombre de plaquettes 150000–400000/mm3

Temps de prothrombine (TP) 10-13 s

International Normalized ratio (INR)

2,0–3,0 pour les patients sous warfarine;2,5–3,5pourlespatientsporteurs de valves cardiaques mécaniques

Temps de thrombine plasmatique (TTP)

60-70 s

Temps de Thromboplastine activé

35-45 s

Temps de coagulation activé (TCA)

107 ± 13 s

Produit de dégradation de la fibrine (PDF)

< 10 mg/ml <10mg/l

D-dimère Nég. ou < 250mg/l

Fibrinogène 200–400mg/dl 2–4g/l

VALEURS SANGUINES BIOLOGIQUES NORMALES [SUITE]

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VALEURS SANGUINES BIOLOGIQUES NORMALES


Unités SI

Études chimiques

Sodium (Na) 135-145mEq/l 135–145mmol/l

Potassium (K) 3,5-5,0mEq/l 3,5–5,0mmol/l

Chlore (CI) 100-108mEq/l 100–108mmol/l

Dioxyde de carbone (CO2) : 22-26mEq/l 22–26mmol/l

Glucose (glycémie) 70–100mg/dl 3,9–6,1mmol/l

Azoteuréiquesanguin(BUN) 8–20mg/dl 2,9–7,5mmol/l

Créatine-kinase (CPK) Hommes:55-170U/lFemmes:30-135U/l

Hommes : 0,94–2,89 mkat/LFemmes : 0,51–2,3 mkat/L

Créatinine 0,6–1,2mg/dl 53–115 mmol/L

Calcium (Ca) 8,2-10,2mEq/l 2,05–2,54mmol/l

Magnésium (Mg) 1,3–2,1mg/dl 0,65–1,05mmol/l

Bilirubine(directe/indirecte) <0,5–1,1mg/dl < 6,8-19 mmol/L

Amylase 25-85U/l 0,39-1,45 mkat/L

Lipase <160U/l < 2,72 mkat

Trou anionique 8-14mEq/l 8–14mmol/l

Lactate 0,93-1,65mEq/l 0,93–1,65mmol/l

Alanine aminotransférase (ALT, GPT)

8–50UI/l 0,14-0,85 mkat/L

Aspartate aminotransférase (AST, GOT)

7-46U/l 0,12-0,78 mkat/L

Études hématologiques

Globules rouges Hommes:4,5–5,5million/mlFemmes:4–5million/ml

4,5–5,5 x 1012/l4–5 x 1012/l

Globules blancs (GB) 4 000-10 000 ml 4-10 x 109/l

Hémoglobine (Hb) Hommes:12,4–17,4g/dlFemmes:11,7–16g/dl

124–174g/l117–160g/l

Hématocrite (Ht) Hommes : 42 %–52 %Femmes : 36 %–48 %

0,42–0,520,36–0,48

UnitésSI=unitésinternationales

Les valeurs de référence varient selon les techniques et les méthodes du laboratoire régional.


168

Références



depuis 1972


Unités SI

Biomarqueurs cardiaques

Créatine-kinase (CPK) Hommes:55-170U/lFemmes:30-135U/l

0,94-2,89 mkat/L0,51-2,3 mkat/L

Isoenzymes de la CPK :CPK-MM (muscle)CPK-MB (myocardique)Avec CPK-MB IMA :Survenue : 4-6 heuresPic : 12-24 heuresDurée : 2 jours

95–100 %0–5 %

Troponine IAvec IMA :Survenue : 4-6 heuresPic : 10-24 heuresDurée : 7-10 jours

0-0,2ng/ml

MyoglobineAvec IMA :Survenue : 2-4 heuresPic : 8-12 heuresDurée : 24-30 jours

Hommes:20–90ng/mlFemmes:10–75ng/ml

Autres tests cardiaques

Protéine C-réactive hypersensible (CRPHs)

Basse:<1,0mg/lMoyenne:1,0–3,0mg/lHaute:>3,0mg/l

Peptide natriurétique B (PNB) <100pg/ml

VALEURS SANGUINES BIOLOGIQUES NORMALES [SUITE]

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UnitésSI=unitésinternationales

Les valeurs de référence varient selon les techniques et les méthodes du laboratoire régional.


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