Module d'autoapprentissage sur le protocole PEPuP

Votre USI met en œuvre le protocole PEPuP. Ce protocole vise principalement à améliorer l'efficacité

de l'alimentation entérale.

Pourquoi est-ce important?Une alimentation adéquate joue un rôle très important pour favoriser la récupération optimale des

patients gravement malades. Une alimentation suffisante aide à atteindre les objectifs suivants:

Fournir l'énergie nécessaire au métabolisme cellulaire

Prévenir les pertes protéiques et l'atrophie musculaire

Réduire la durée de la ventilation mécanique

Prévenir les infections, y compris la pneumonie sous ventilation assistée

Favoriser la saine cicatrisation des plaies

Réduire la durée du séjour à l'USI

Réduire la mortalité

Le saviez-vous?Certaines études internationales sur les pratiques alimentaires ont montré que les patients des USI ne

recevaient que de 40 à 50 % de leur apport nutritif recommandé. Autrement dit, partout dans le monde,

les patients des USI souffrent de malnutrition... par notre faute!

12-20122

Nouveautés et différencesVoici quelques éléments du protocole PEPuP qui pourraient se révéler très différents de vos méthodes

actuelles quant à l'administration de l'alimentation entérale:

Tous les patients recevront d'abord une préparation entérale appelée Peptamen® 1.5

Tous les patients recevront le supplément de protéine en poudre Beneprotein®:

o 2 sachets (14 g) dilués dans 120 ml d'eau; administrés bid par sonde OG/NG

Tous les patients recevront du métoclopramide le jour 1 de l'alimentation entérale (10 mg i.v.

q 6 h)

Le seuil du volume résiduel gastrique sera de 300 ml

Le document Ordonnance d’initiation de l'alimentation entérale (Annexe   1 ) sera utilisé par le résident ou

le médecin chargé de l'admission afin de prescrire la meilleure option d'alimentation pour le patient.

Vous remarquerez que le recours à l'option «NPO» est plutôt rare; celle-ci devrait être choisie seulement

dans les cas où l'alimentation entérale est absolument contre-indiquée. Vous trouverez des exemples de

contre-indications dans l’Ordonnance d’initiation de l’alimentation entérale. Même un patient gravement

malade devrait recevoir une alimentation trophique, en petites quantités, pour aider à préserver la santé

des intestins. L'inactivité des intestins (option «NPO») entraîne une perte de l'intégrité fonctionnelle et

structurelle du tractus gastro-intestinal. Elle est également associée à une incidence accrue de

complications.

Vous remarquerez également une autre grande différence: l'alimentation des patients sera désormais

basée sur un volume cible sur 24 heures plutôt que sur la méthode traditionnelle du débit horaire. En

d'autres mots, il vous sera possible d'ajuster le débit horaire tout au long de la journée pour compenser

les périodes d'interruption de l'alimentation.

Les études de cas ci-après vous aideront à vous adapter à ces changements et à vous familiariser avec le

protocole PEPuP. Au fur et à mesure que vous examinerez ces études de cas, nous vous poserons des

questions afin de tester vos connaissances. Dans la première étude de cas, les réponses seront données

immédiatement après les questions. Dans la seconde, vous trouverez les réponses dans les divers

documents en annexe, ainsi que dans la clé de correction qui suit les questions. Si vous utilisez la version

électronique du module d'apprentissage, vous pouvez vous rendre directement aux documents

2

mentionnés en appuyant sur la touche «Ctrl» et en cliquant simultanément sur le texte en rouge. Si vous

utilisez la version papier du module d'apprentissage, reportez-vous à la section pertinente en annexe.

Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec l'équipe de mise en œuvre du protocole.

{ Add contact details}

3

Études de casÉtude de cas no 1

Un homme de 35 ans est admis à 4 h en raison d'une blessure par balle à la poitrine. Il présente

également de graves blessures au bras droit, à l'épaule gauche et sur le côté gauche de la poitrine. Il a subi

trois arrêts cardiaques peri-opératoires. À son arrivée à l'USI, l'homme présente un œdème pulmonaire

et une insuffisance cardiaque droite. Il reçoit de la vasopressine à 0,04 unité/h et Levophed, dont on

continue d'ajuster la dose afin de maintenir une pression aortique moyenne de 60 mm Hg (dose actuelle

de 25 µg/min). L'homme pèse 70 kg et mesure 1,74 m.

Questions

1. À l'admission, vous informez l'équipe médicale que le patient doit rester NPO. Selon vous,

laquelle des mesures suivantes sera adoptée?

a. Poursuite de l'option «NPO»

b. Alimentation entérale basée sur le volume

c. Alimentation entérale à un débit de 25 ml/h

d. Alimentation trophique

Si vous avez choisi «Alimentation trophique», vous avez raison. Le patient reçoit toujours des

vasopresseurs pour maintenir une pression aortique moyenne de 60 mm Hg, et pourrait donc

ne pas être prêt à recevoir une alimentation basée sur le volume. L'instauration d'une

alimentation trophique à un débit de 10 ml/h aidera à protéger ses intestins jusqu'à ce que

son état soit stabilisé.

2. Le patient présente une oligurie, et ses taux de créatinine et d'urée continuent

d'augmenter. Quelle dose de métoclopramide administrerez-vous?

a. Métoclopramide à 10 mg toutes les 6 heures

b. Métoclopramide à 5 mg toutes les 6 heures

c. Métoclopramide à 10 mg toutes les 8 heures

d. Le métoclopramide n'est pas indiqué

Avez-vous trouvé la bonne réponse dans le document ORDONNANCE D’INITIATION DE

L'ALIMENTATION ENTÉRALE?

4

Au jour 2, on arrête l'administration de Levophed et de vasopressine. Le débit d'alimentation entérale est

de 10 ml/h.

Questions

3. Pendant la tournée matinale, vous informez l'équipe médicale que le patient n'a plus besoin

de vasopresseurs et qu'il reçoit une alimentation trophique. Selon vous, laquelle des

mesures suivantes sera adoptée?

a. Augmentation du débit d'alimentation trophique à 20 ml/h

b. Initier l’alimentation entérale à un débit de 25 ml/h, puis augmentation jusqu'au

débit cible de 70 ml/h

c. Initier l’alimentation basée sur le volume à un débit cible déterminé par la diététiste

d. Initier l’alimentation basée sur le volume à un débit de 1 100 ml/h pendant

24 heures

L’initiation d'une alimentation basée sur le volume à un débit déterminé par la diététiste est

la meilleure option. Le protocole PEP uP s'applique aux directives initiales concernant

l'alimentation et recommande toujours, par la suite, une réévaluation par la diététiste pour

s'assurer qu'on répond aux besoins nutritionnels propres à chaque patient.

Toutefois, si le patient est admis pendant la fin de semaine et que son état est stable, on peut

lui administrer une alimentation basée sur le volume à un débit de 1 100 ml par 24 heures

(selon son poids de 70 kg) jusqu'au lundi. Assurez-vous d'en informer l'équipe médicale

pendant la tournée matinale.

4. À 8 h, vous avez mesuré le volume résiduel gastrique, qui s'élevait à 350 ml. Vous avez

remis l'aspirât et continué l'alimentation au débit cible. À 12 h, vous mesurez de nouveau le

volume résiduel gastrique, qui est toujours à 350 ml. Qu'allez-vous faire?

a. Remettre 300 ml d'aspirât et diminuer le débit de 50 ml/h

b. Remettre tout l'aspirât et maintenir le débit actuel

c. Remettre 300 ml d'aspirât et diminuer le débit de 25 ml/h

d. Ne pas remettre l'aspirât et interrompre l'alimentation

5

Utilisez le document ORGANIGRAMME POUR L'ALIMENTATION GASTRIQUE en annexe pour

trouver la réponse.

La bonne réponse est c. Comme la précédente mesure du volume résiduel dépassait 300 ml, on

doit remettre 300 ml d'aspirât, jeter le reste et diminuer le débit de 25 ml/h.

6

L'état du patient est stable tout au long du jour 3. Au quatrième jour suivant l'admission, l'équipe

chirurgicale vous informe à 10 h que le patient sera de nouveau transporté à la salle d'opération. L'équipe

demande à ce que le patient soit NPO après minuit.

Questions

5. La diététiste a déterminé un volume cible sur 24 heures de 1 200 ml (à partir de 7 h,

chaque jour), soit un débit de 50 ml/h. Quel débit permettra d'atteindre le volume cible

d'ici minuit?

a. 64 ml/h

b. 75 ml/h

c. 82 ml/h

d. 96 ml/h

Avez-vous obtenu 75 ml/h?

Puisque le patient soit NPO après minuit, la totalité du volume cible doit être administrée en

17 heures. Depuis 7 h, il a reçu 150 ml de préparation (50 ml/h x 3 heures).

1 200 – 150 = 1 050 ml à administrer. 1 050 ml/14 heures restantes = 75 ml/h.

Veuillez noter que vous pouvez également consulter le document «Lignes directrices pour

l'alimentation entérale dans les cas d'interventions chirurgicales» afin de réduire au

minimum la durée de telles interruptions.

6. Quel est le débit horaire maximal qu'on devrait utiliser chez un patient qui reçoit une

alimentation basée sur le volume?

a. 125 ml/h

b. 135 ml/h

c. 150 ml/h

d. 160 ml/h

Consultez le document HORAIRE D'ALIMENTATION BASÉE SUR LE VOLUME pour trouver la

réponse à cette question.

Le débit ne doit jamais excéder 150 ml/h.

7

7. L'apport sur 24 heures indique que le patient a reçu 1 100 ml de préparation au cours des

24 dernières heures. En tenant compte du volume cible sur 24 heures de 1 200 ml, quel

pourcentage de l’apport d’alimentation adéquat indiquerez-vous pendant la tournée

matinale?

a. 92 %

b. 94 %

c. 96 %

d. 98 %

Pendant les tournées, vous devrez désormais inclure l’apport adéquat de l'alimentation à

votre rapport quotidien. Ce pourcentage indique la quantité de préparation reçue par le

patient au cours des 24 dernières heures, comparativement à la quantité qu'il aurait dû

recevoir. Calculez l’apport adéquat de l'alimentation en divisant la quantité quotidienne

reçue par le volume cible, puis en multipliant le résultat par 100.

Volume reçu/Volume cible x 100 = % du volume cible administré

Pour cette question, le calcul serait: 1 100/1 200 x 100 = 92 %

8. Le patient continue à recevoir 5 mg de métoclopramide, conformément à l’Ordonnance

d’Initiation de l'alimentation entérale. Toutefois, deux mesures consécutives du volume

résiduel gastrique ont montré des quantités supérieures à 300 ml. Selon vous, laquelle des

mesures suivantes sera adoptée?

a. Prise en considération de l'administration d'érythromycine à 200 mg toutes les

12 heures

b. Augmentation de la dose de métoclopramide (10 mg toutes les 4 heures)

c. Augmentation du débit d'alimentation

d. Interruption de l'alimentation pendant 4 heures

Consultez le document ORGANIGRAMME POUR L'ALIMENTATION GASTRIQUE (Annexe 3)

pour trouver la réponse à cette question.

La bonne réponse est a. On doit envisager l'administration d'érythromycine.

8

Une semaine après son admission, le patient doit subir une IRM à 14 h. L'alimentation entérale est

interrompue de 14 h à 17 h. (Remarque: Dans cet exemple, la feuille de soins débute à 7 h.)

Questions

9. Vous savez que le patient doit recevoir 1 200 ml de préparation en 24 heures, soit un débit

de 50 ml/h. À son retour à l'USI, à 17 h, quel sera le nouveau débit à administrer selon le

protocole d'alimentation basée sur le volume cible sur 24 heures?

a. 60 ml/h

b. 65 ml/h

c. 70 ml/h

d. 75 ml/h

Avez-vous obtenu 60 ml/h?

Dans le cas contraire, voici comment calculer le débit:

50 ml/h x 7 heures = 350 ml de préparation reçue avant 14 h

1 200 ml/24 heures – 350 ml = 850 ml à administrer

850 ml/14 heures restantes = 60 ml/h

Vous avez maintenant répondu à toutes les questions de la première étude de cas. La seconde étude

de cas se trouve ci-après. Pour vous encourager à tester vos connaissances du protocole PEPuP, les

réponses aux questions se trouvent à la fin de l'étude de cas plutôt qu'après chaque question.

Bonne chance!

9

Étude de cas no 2Un homme de 73 ans est admis à l'USI à 21 h; il présente un essoufflement et une faiblesse depuis trois

jours. Le patient présente une détresse respiratoire, un taux de saturation en oxygène de 88 % (oxygène

administré à un débit de 15 litres par minute) et une fréquence respiratoire de 36 respirations/minute. Il

est intubé et reçoit une FiO2 de 50 %, une PEEP de 15 et une VSAI de 12. La saturation en oxygène s'est

améliorée et la fréquence respiratoire est de 14 respirations/minute. Le patient présente des antécédents

médicaux significatifs de MPOC et de dépendance à l'alcool. Il est admis à l'USI avec un diagnostic de

pneumonie extra-hospitalière. Il ne présente pas de bruits intestinaux et ne reçoit rien par voie orale

(NPO). Il pèse 75 kg et mesure 1,8 m.

Remarque: Dans cet exemple, la feuille de soins débute à 7 h.

Questions

1. À votre avis, quel mode d'alimentation le médecin prescrira-t-il à l'admission?

a. NPO, compte tenu de l'absence de bruits intestinaux

b. Alimentation basée sur le volume, car le patient ne reçoit pas de vasopresseurs

c. Alimentation trophique à un débit de 10 ml/h

d. Administration de métoclopramide jusqu'au retour des bruits intestinaux

2. Le patient a-t-il besoin de suppléments de protéine ?

a. Oui. Il a besoin de suppléments protéiques car il faut éviter une carence alimentaire.

b. Non. Il n'a pas besoin de suppléments protéiques car il vient d'être admis à l'hôpital.

Le résident prescrit une alimentation basée sur le volume car la réanimation volémique a été adéquate et

le patient ne reçoit pas de vasopresseurs. Il est maintenant 22 h et vous devez instaurer l'alimentation. Le

patient pèse 75 kg. (N'oubliez pas que la période de 24 heures commence et se termine chaque jour

à 7 h.)

Questions10

3. Au jour 1, quel devrait être le débit horaire de l'alimentation entérale?

a. 25 ml/h

b. 46 ml/h

c. 10 ml/h

d. 92 ml/h

4. À 7 h, vous recalculez le débit d'alimentation entérale à l'heure pour les 24 prochaines

heures ou jusqu'à ce que le patient soit réévalué pendant une tournée. Quel sera ce débit?

a. 46 ml/h

b. 62 ml/h

c. 67 ml/h

d. 70 ml/h

Au jour 2 après son admission, le patient continue de recevoir une alimentation basée sur le volume,

conformément au protocole PEP uP. Une diarrhée est survenue (6 ou 7 selles molles par jour).

Question

6. Laquelle des mesures suivantes serait adéquate?

a. Cesser l'alimentation par sonde

b. Interrompre l'administration de métoclopramide

c. Appliquer les lignes directrices sur la prise en charge de la diarrhée

d. Augmenter le débit d'alimentation par sonde

La diététiste réévalue le patient et recommande un volume cible sur 24 heures de 1 500 ml.

L'alimentation a été interrompue pendant que le patient subissait un examen et n'a pas été reprise après

son retour à l'unité. À 17 h, l'alimentation était interrompue depuis 4 heures.

Question

11

7. Quel débit d'alimentation adopterez-vous pour le reste de la journée?

a. 62 ml/h

b. 75 ml/h

c. 80 ml/h

d. 115 ml/h

Félicitations, vous avez terminé le module d'apprentissage!

Merci de nous aider à la mise en œuvre du protocole PEP uP.

Si vous avez toujours des questions sur la mise en œuvre du protocole PEP uP, veuillez communiquer

avec l'équipe de mise en œuvre du protocole: {add contact details}

12

Réponses

Étude de cas no 21. À votre avis, quel mode d'alimentation le médecin prescrira-t-il à l'admission?

Réponse: Alimentation basée sur le volume, car l'état hémodynamique du patient est stable

2. Le patient a-t-il besoin de suppléments de protéine ?

Réponse: Oui. Il a besoin de suppléments protéiques car il faut éviter une carence

protéique.

3. Au jour 1, quel devrait être le débit d'alimentation entérale?

Réponse: Le jour 1 seulement, l'alimentation devrait être instaurée à raison de 25 ml/h. Les

jours suivants, calculez le débit en divisant le volume cible sur 24 heures par le nombre

d'heures restant dans la journée.

4. À 7 h, vous recalculez le débit d'alimentation entérale à l'heure pour les 24 prochaines heures ou

jusqu'à ce que le patient soit réévalué pendant une tournée. Quel sera le nouveau débit?

Réponse: Volume cible sur 24 heures (1 100 ml) 24 heures = 46 ml/h

5. Laquelle des mesures suivantes serait adéquate?

Réponse: Appliquer les lignes directrices sur la prise en charge de la diarrhée

6. À 17 h, l'alimentation était interrompue depuis 4 heures. Quel débit d'alimentation adopterez-

vous pour le reste de la journée?

Réponse: 80 ml/h

1 500 ml/24 h = 63 ml/h 63 x 6 h = 378 ml de préparation reçue

1 500 – 378 = 1 122 ml de préparation à administrer. 1 122 ml/14 heures =

80 ml/h

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Annexe 1

Poids (kg) AllergiesAdressographe

ORDONNANCE D’INITIATION DE L'ALIMENTATION ENTÉRALEÀ remplir par le personnel infirmier, la diététiste ou le médecin. À signer par le médecin.

TRANSCRIPTION

Utiliser ces directives pour tous les patients qui répondent aux critères suivants: Critères d'inclusion: Critères d'exclusion: - Patient adulte (≥ 18 ans) - Patient sous ventilation artificielle dès son admission à

l'USI ou dans les 6 heures suivantes, chez qui on instaurerait généralement une alimentation entérale

- Instauration d'une alimentation entérale ou parentérale avant l'admission à l'USI

- Patient sous ventilation par masque

1. Radiographie thoracique pour confirmer la bonne mise en place de la sonde.OU

______________Confirmation du placement de la sonde par ___________________ (gastrique, intestinale) (EG. Radiographie, endoscopie)

2. Initiation de l'alimentation basée sur le volume (période de 24 heures, conformément à la feuille de soins –X h à X h).a) Au jour 1 de l'alimentation entérale, administrer Peptamen® 1.5 à 25 ml/hb) Au jour 2 de l'alimentation entérale, la diététiste doit calculer le volume cible sur 24 h en fonction du poids réel du

patient. Si la diététiste n'est pas disponible, utiliser les données suivantes: < 50 kg 700 ml/24 h 50,1 – 65 kg 900 ml/24 h 65,1 – 80 kg 1 100 ml/24 h 80,1 – 95 kg 1 300 ml/24 h > 95,1 kg 1 600 ml/24 h

c) Calculer le débit à l'heure de la perfusion en divisant le volume cible sur 24 h obtenu à la section b) par le nombre d'heures d'alimentation disponibles au jour 2 ou en utilisant le document Horaire d'alimentation fondée sur le volume. Ne pas dépasser 150 ml/hr.

d) Consulter la diététiste pour la réévaluation du volume cible sur 24 h (jusqu'à l'examen de la diététiste, continuer à calculer le débit à l'heure en fonction du volume cible sur 24 h en utilisant le document Horaire d'alimentation basée sur le volume).

e) Surveiller le volume résiduel gastrique selon le document Organigramme pour l'alimentation gastrique. OU Initiation de l'alimentation trophique

Initier Peptamen® 1.5 à 10 ml/h. Ne pas surveiller le volume résiduel gastrique. Le lendemain, réévaluer la capacité du patient à passer à une alimentation basée sur le volume. (Chez les patients qui reçoivent des vasopresseurs [peu importe la dose], si la réanimation a été adéquate, OU chez les patients qui ne peuvent recevoir une alimentation basée sur le volume [p. ex. rupture d'un AAA, anastomose intestinale haute, jéjunostomie chirurgicale et intubation imminente]).

OU NPO. Indiquer la raison: ______________________________. (Seulement en présence d'une contre-indication à l'alimentation entérale: perforation intestinale, obstruction intestinale ou fistule proximale à débit élevé. Remarque: Une chirurgie récente ou l'alimentation à débit élevé par sonde NG ne sont pas des contre-indications à l'alimentation entérale.) Le lendemain, réévaluer la capacité du patient à passer à une alimentation basée sur le volume. Ne pas administrer de métoclopramide ou de suppléments de protéine protéiques chez les patients NPO.

3. Sauf chez les patients NPO: Métoclopramide: 10 mg i.v. q 6 h ou 5 mg i.v. q 6 h en présence de dysfonction rénale. Réévaluer quotidiennement.

4. Sauf chez les patients NPO: Supplément de protéine Beneprotein® – 2 sachets dilués dans 120 ml d'eau stérile bid par sonde NG (envisager l'interruption en présence d'insuffisance rénale si le patient n'est pas sous dialyse ou s'il est atteint d'encéphalopathie hépatique).

5. Surveiller l’apport adéquat de l'alimentation quotidienne: (volume d'alimentation entérale reçu dans la dernière période de 24 heures/volume cible sur 24 h prescrit) et consigner le pourcentage obtenu lors des tournées quotidiennes.

6. Surveiller les taux d'électrolytes, de calcium, de magnésium et de phosphore q 12 h pendant 72 h, puis selon les directives à l'admission à l'USI.

7. Rincer la sonde à l'aide d'au moins 10 ml d'eau stérile q 4 h pendant l'alimentation, pendant les périodes d'interruption, après l'aspiration des résidus, ainsi qu'avant et après l'administration des médicaments et de Beneprotein.

8. Pour désobstruer une sonde, mélanger 8 000 unités de pancrélipase avec 500 mg de bicarbonate de sodium en poudre, dans 25 ml d'eau tiède, au besoin.

9. On peut passer outre l'apport en liquides total prescrit, au besoin. Ne pas augmenter le débit de la perfusion pour compenser les périodes d'interruption de l'alimentation, puisque le volume sera rattrapé plus tard par l'augmentation des taux de l'alimentation entérale.

Signature et titre: Nom (en caractères d'imprimerie):

14

Date (JJ/MM/AAAA) et heure (HHMM):

* Dans les exemples du module d'apprentissage, les feuilles de soins de l'USI débutent à 7 h.

15

Annexe 2 Horaire d'alimentation basée sur le volume Nombre d'heures restant dans la journée pour administrer le volume cible sur 24 heuresVolume total cible sur 24 heures (ml) 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

2 400 100 104 109 114 120 126 133 141 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1502 350 98 102 107 112 118 124 131 138 147 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1502 300 96 100 105 110 115 121 128 135 144 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1502 250 94 98 102 107 113 118 125 132 141 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1502 200 92 96 100 105 110 116 122 129 138 147 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1502 150 90 93 98 102 108 113 119 126 134 143 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1502 100 88 91 95 100 105 111 117 124 131 140 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1502 050 85 89 93 98 103 108 114 121 128 137 146 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1502 000 83 87 91 95 100 105 111 118 125 133 143 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 950 81 85 89 93 98 103 108 115 122 130 139 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 900 79 83 86 90 95 100 106 112 119 127 136 146 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 850 77 80 84 88 93 97 103 109 116 123 132 142 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 800 75 78 82 86 90 95 100 106 113 120 129 138 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 750 73 76 80 83 88 92 97 103 109 117 125 135 146 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 700 71 74 77 81 85 89 94 100 106 113 121 131 142 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 650 69 72 75 79 83 87 92 97 103 110 118 127 138 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 600 67 70 73 76 80 84 89 94 100 107 114 123 133 145 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 550 65 67 70 74 78 82 86 91 97 103 111 119 129 141 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 500 63 65 68 71 75 79 83 88 94 100 107 115 125 136 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 450 60 63 66 69 73 76 81 85 91 97 104 112 121 132 145 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 400 58 61 64 67 70 74 78 82 88 93 100 108 117 127 140 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 350 56 59 61 64 68 71 75 79 84 90 96 104 113 123 135 150 150 150 150 150 150 150 150 1501 300 54 57 59 62 65 68 72 76 81 87 93 100 108 118 130 144 150 150 150 150 150 150 150 1501 250 52 54 57 60 63 66 69 74 78 83 89 96 104 114 125 139 150 150 150 150 150 150 150 1501 200 50 52 55 57 60 63 67 71 75 80 86 92 100 109 120 133 150 150 150 150 150 150 150 1501 150 48 50 52 55 58 61 64 68 72 77 82 88 96 105 115 128 144 150 150 150 150 150 150 1501 100 46 48 50 52 55 58 61 65 69 73 79 85 92 100 110 122 138 150 150 150 150 150 150 1501 050 44 46 48 50 53 55 58 62 66 70 75 81 88 95 105 117 131 150 150 150 150 150 150 1501 000 42 43 45 48 50 53 56 59 63 67 71 77 83 91 100 111 125 143 150 150 150 150 150 150

950 40 41 43 45 48 50 53 56 59 63 68 73 79 86 95 106 119 136 150 150 150 150 150 150900 38 39 41 43 45 47 50 53 56 60 64 69 75 82 90 100 113 129 150 150 150 150 150 150850 35 37 39 40 43 45 47 50 53 57 61 65 71 77 85 94 106 121 142 150 150 150 150 150800 33 35 36 38 40 42 44 47 50 53 57 62 67 73 80 89 100 114 133 150 150 150 150 150

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Nombre d'heures restant dans la journée pour administrer le volume cible sur 24 heuresVolume total cible sur 24 heures (ml) 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

750 31 33 34 36 38 39 42 44 47 50 54 58 63 68 75 83 94 107 125 150 150 150 150 150700 29 30 32 33 35 37 39 41 44 47 50 54 58 64 70 78 88 100 117 140 150 150 150 150650 27 28 30 31 33 34 36 38 41 43 46 50 54 59 65 72 81 93 108 130 150 150 150 150600 25 26 27 29 30 32 33 35 38 40 43 46 50 55 60 67 75 86 100 120 150 150 150 150550 23 24 25 26 28 29 31 32 34 37 39 42 46 50 55 61 69 79 92 110 138 150 150 150500 21 22 23 24 25 26 28 29 31 33 36 38 42 45 50 56 63 71 83 100 125 150 150 150

Directives à l'intention du personnel infirmier pour l’initiation d'une alimentation entérale quotidienne basée sur le volume prescrite par le médecinExemple:

L'alimentation entérale baséesur le volume prescrite correspondra au volume total cible sur 24 heures. La période de 24 heures est la même que celle indiquée sur la feuille de soins (p. ex. de X h à X h, chaque jour).

Si le volume total prescrit est de 1 800 ml, le débit est de 75 ml/h. Si le patient a reçu 450 ml de préparation (6 heures) et que l'alimentation par sonde est «interrompue» pendant 5 heures, il faut alors soustraire la quantité de préparation reçue du volume total cible.

Volume quotidien prescrit (1 800 ml) – Volume de préparation administré par sonde dans la journée (450 ml) = Volume de préparation restant à administrer1800 – 450 = 1350 ml

Le patient doit donc recevoir 1 350 ml de préparation dans les 13 heures restantes. Consultez le tableau pour déterminer le nouveau débit cible selon le nombre d'heures restantes pour la période de 24 heures. Choisissez le volume cible le plus proche

du volume à atteindre. Dans cet exemple, on utiliserait 1 350 ml. À la colonne 13 (nombre d'heures restantes), on obtient la quantité de préparation à administrer, soit un débit de 104 ml/h. Le

patient recevra donc un volume total de 1 352 ml pendant les heures de la journée restantes.

Évaluation importante par le personnel infirmierL'alimentation basée sur le volume doit être utilisée avec prudence. Le personnel infirmier devrait toujours évaluer la présence d'une intolérance à l'alimentation. Les signes d'intolérance sont notamment la distension abdominale, les crampes abdominales, la nausée et les vomissements, la diarrhée (5 selles ou 750 ml par période de 24 heures) et un volume gastrique résiduel de plus de 300 ml.

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Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec la diététiste de l'USI ou l'équipe de mise en oeuvre du protocole.

Non

Placer la sonde d'alimentation ou utiliser la sonde gastrique déjà en place.

Confirmer la mise en place par radiographie (au besoin).

Surélever la tête du lit à 45 °(ou autant que possible), à moins de contre-indications.

Initier l'alimentation au débit initial ou au volume prescrit.

Mesurer le volume résiduel gastrique toutes les 4 heures.Le volume gastrique résiduel excède-t-il 300 ml?

REMARQUE: Ne pas aspirer la sonde mise en place dans l'intestin grêle.

Remettre 300 ml d'aspirat; jeter le reste. Réduire le débit horaire de 25 ml/h, sans jamais atteindre moins de 10 ml/h.Étape 1: Administrer du métoclopramide à 10 mg par voie i.v. toutes les 6 heures. Si c'est déjà fait, aller à l'étape 2.Étape 2: Envisager l'administration d'érythromycine à 200 mg par voie i.v. toutes les 12 heures (peut prolonger l'intervalle QT). Si quatre doses d'érythromycine sont inefficaces, aller à l'étape 3.Étape 3: Envisager la mise en place d'une sonde d'alimentation dans l'intestin grêle et interrompre ensuite l'administration de prokinétiques.

Le volume résiduel gastrique excédait-il 300 ml la dernière fois

qu'il a été mesuré?

Remettre jusqu'à 300 ml d'aspirat; jeter le reste. Établir le débit de l'alimentation entérale en fonction du volume et du temps restants jusqu'à X h (débit maximal de 150 ml/h). Réévaluer le besoin de prokinétiques lorsque l'alimentation aura été tolérée au débit cible pendant 24 heures.

Oui

Non

Oui

Annexe 3Organigramme pour l'alimentation gastrique

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