Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 387–391

Article original

Effet d’epargne morphinique de la ketamine au cours de l’amygdalectomiechez l’enfant

Opioid-Sparing effect of ketamine during tonsillectomy in children

P.-S. Abback a,*, T. Ben Sallah b, J. Hilly b, A. Skhiri b, V. Silins b, C. Brasher b, M. Francois c,T. Van Den Abeele d, C. Wood c, Y. Nivoche b, S. Dahmani e

a Departement d’anesthesie et reanimation, faculte de medecine Denis-Diderot–Paris-VII, PRES Paris-Sorbonne, hopital Beaujon, 100, boulevard du General-Leclerc,

92110 Clichy-la-Garenne, Franceb Departement d’anesthesie et reanimation, faculte de medecine Denis-Diderot–Paris-VII, PRES Paris-Sorbonne, hopital Robert-Debre, 46, boulevard Serurier, 75019 Paris, Francec Unite de traitement de la douleur, faculte de medecine Denis-Diderot–Paris-VII, PRES Paris-Sorbonne, hopital Robert-Debre, 46, boulevard Serurier, 75019 Paris, Franced Service d’ORL pediatrique, faculte de medecine Denis-Diderot–Paris-VII, PRES Paris-Sorbonne, hopital Robert-Debre, 46, boulevard Serurier, 75019 Paris, Francee UMR Inserm U676, departement d’anesthesie et reanimation, faculte de medecine Denis-Diderot–Paris-VII, PRES Paris-Sorbonne, hopital Robert-Debre, 46, boulevard Serurier, 75019

Paris, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 13 decembre 2012

Accepte le 18 fevrier 2013

Mots cles :

Ketamine

Amygdalectomie

Bolus preoperatoire

Hyperalgesie postoperatoire

Effet d’epargne morphinique

Keywords:

Ketamine

Tonsillectomy

Preoperatory bolus

Postoperative hyperalgesia

Opioid-sparing effect

R E S U M E

Introduction. – La ketamine est utilisee a doses subanesthesiques pour ses proprietes antinociceptives et

d’epargne morphinique chez l’adulte. Chez l’enfant, elle ne produit pas d’effet d’epargne morphinique

aux doses allant jusqu’a 0,5 mg/kg. Elle pourrait s’averer cependant efficace afin de reduire les risques

lies a l’utilisation de morphine au cours d’une chirurgie a risque telle l’amygdalectomie. L’objectif de

l’etude etait d’evaluer la consommation postoperatoire de morphine apres un bolus preoperatoire de

1 mg/kg de ketamine.

Patients et methodes. – Il s’agit d’une etude retrospective, monocentrique, incluant deux groupes de

30 enfants operes dans notre institution. Trente patients etaient consecutivement operes juste avant

l’ajout d’un bolus de ketamine de 1 mg/kg au cours de l’induction anesthesique et 30 patients apres la

mise en place de cette pratique. Les donnees recueillies etaient : l’age, le poids, le score ASA, les doses de

sufentanil intra-operatoire, la douleur en SSPI, la consommation de morphine en SSPI, la presence de

douleur a la realimentation, le score OPS a j1, la consommation de morphine a j1, la presence de nausees

ou vomissements postoperatoires, les manifestations psychodysleptiques, l’alimentation a h6 sans

douleur et les complications respiratoires ou hemorragiques postoperatoires.

Resultats. – Les deux groupes de patients ne differaient pas en termes de donnees demographiques. On

ne retrouve aucune difference de consommation de morphine et de score de douleur en salle de reveil ou

au cours des premieres 24 heures postoperatoires, entre les deux groupes. Aucune difference dans les

autres donnees n’etait retrouvee.

Discussion. – Notre travail suggere que la ketamine administree a 1 mg/kg a l’induction de l’anesthesie

n’a pas d’effet d’epargne morphinique dans le cadre de l’amygdalectomie chez l’enfant.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous

droits reserves.

A B S T R A C T

Introduction. – In the adult population, Ketamine is currently used as an antihyperalgesic and opioid-

sparing agent during the perioperative period. However, for doses of ketamine up to 0.5 mg/kg, these

effects have not been found in pediatric population. The aim of the present study was to evaluate the

efficacy of a preoperative bolus of 1 mg/kg of ketamine on postoperative pain intensity and morphine

consumption in children undergoing tonsillectomy.

Methods. – We have undertaken a retrospective comparison of 60 consecutive children operated for

tonsillectomy in our institution before (first 30 patients) and after (last 30 patients) the introduction of a

preoperative bolus of 1 mg/kg of ketamine. Data collected were: age, ASA score, dose of intraoperative

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : paer-selim.abback@bjn.aphp.fr (P.-S. Abback).

0750-7658/$ – see front matter � 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.02.026

P.-S. Abback et al. / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 387–391388

sufentanil, OPS score during PACU stay and the first postoperative day, morphine consumption during

PACU stay and the first postoperative day, psychodysleptic manifestations, pain at first solid oral intake

and postoperative respiratory complications or haemorrhage.

Results. – No difference was found between the two groups in terms of demographic characteristics.

Perioperative doses of sufentanil, postoperative opioid consumption or pain score in PACU or during

24 hours were similar between the two groups. The two groups did not differ in terms of pain at first oral

intake, or other adverse effects.

Conclusion. – These results suggest that 1 mg/kg of ketamine administered right after anaesthesia

induction in children undergoing tonsillectomy did not result in an opioid sparing effect.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All

rights reserved.

1. Introduction

L’amygdalectomie est une des interventions pediatriques lesplus frequentes en France, avec une prevalence de 19/10 000 habi-tants en 1996, ou 17 % des anesthesies en ORL par an1. Lesprincipaux risques lies a cette intervention sont respiratoires ethemorragiques [1,2]. Sur le plan respiratoire, la presence de signesd’obstruction respiratoires pouvant temoigner de la presence d’unsyndrome d’apnees obstructives du sommeil (SAOS) [3] est a la foisune des principales indications d’amygdalectomie chez l’enfant (2/3 des indications) mais aussi un des principaux facteurs de risquede complications, justifiant une evaluation preoperatoire particu-liere, une surveillance postoperatoire d’au moins 24 heures en SSPIpour les formes les plus graves et une diminution autant quepossible de la consommation d’opioıdes [4].

La douleur post-amygdalectomie est generalement considereecomme une douleur forte, a composante inflammatoire. L’analge-sie multimodale est initialement intraveineuse, avec relais oral desque possible, en moyenne a la sixieme heure postoperatoire, a lareprise de l’alimentation orale. Le relais de la morphine intravei-neuse par des antalgiques de palier 2 oraux doit etre fait des quepossible.

L’analgesie est cependant particulierement difficile a mettre enœuvre dans cette chirurgie a la fois douloureuse et a risques. Lesraisons de ces difficultes sont liees aux reserves a l’utilisation desanti-inflammatoires non steroıdiens au cours de cette chirurgie dufait de leur potentiel a majorer le risque hemorragique [2]. De plus,bien que la morphine soit l’antalgique de reference apres uneamygdalectomie chez l’enfant, il semble important d’en limiterl’utilisation, car ils sont susceptibles de diminuer le tonus de voiesaeriennes superieures, de diminuer le reflexe de toux, de majorer lasedation et la depression respiratoire et de majorer les nausees etvomissements postoperatoires (NVPO). La presence d’un SAOSdans ce contexte est un element favorisant ces complications ;leurs frequences pouvant aller jusqu’a 30 % dans cette population[3]. Enfin, au-dela meme de ces effets sur la fonction respiratoire, lamorphine peut induire des phenomenes d’hyperalgesie [5].

Peu de modalites s’offrent donc aux cliniciens : les antalgiquesoraux usuels seuls semblent largement insuffisants. Dans cecontexte, la ketamine, principal antagoniste des recepteurs-NMDA,semble donc avoir une indication de choix [6].

Actuellement recommandee chez l’adulte comme moyen deprevention de l’hyperalgesie postoperatoire ainsi qu’en cas dechirurgie moyennement a tres douloureuse pour lutter contrel’apparition de douleurs chroniques post-chirurgicales [7], ellepourrait avoir une indication particulierement interessante chezl’enfant, au cours de l’amygdalectomie, de par ses effetsantalgiques et antihyperalgesiques [8]. Plusieurs auteurs ontetudie l’effet de la ketamine chez l’enfant au cours de l’amygda-lectomie. Ces differents travaux ont demontre un potentiel effet de

1 Sfar, Adarpef, Carorl. Anesthesie pour amygdalectomies chez l’enfant. Texte

court. 2006. http://www.sfar.org/_docs/articles/249-amygdale_cexp.pdf.

la ketamine sur la reduction des scores de douleur postoperatoire,mais sans effet d’epargne morphinique pour des doses allantjusqu’a 0,5 mg/kg [9,10]. L’absence d’effet d’epargne morphiniquedans cette population a ete attribuee aux particularites pharma-cologiques de cette molecule chez l’enfant, la rendant inefficaceaux doses utilisees chez l’adulte. Parallelement, tres peu d’effetssecondaires lies aux effets sedatifs ou psychodysleptiques de laketamine ont ete rapportes, meme pour des doses importantes deketamine [10,11].

Dans ce contexte, l’objectif de cette etude etait d’etudierl’influence d’un bolus d’une dose de 1 mg/kg de ketamine realise al’induction anesthesique sur l’epargne morphinique, la qualite del’analgesie et de la reprise de l’alimentation en postoperatoire de lachirurgie pour amygdalectomie.

2. Materiel et methodes

Apres accord du comite d’ethique de notre etablissement,nous avons entrepris cette etude retrospective, monocentriqueincluant des patients operes consecutivement, dans notrehopital, d’une amygdalectomie. Le groupe temoin (C) a ete opereavant l’introduction d’un protocole d’analgesie incluant un bolusde ketamine durant l’induction anesthesique. Les patients dugroupe ketamine (K) ont ete inclus juste apres l’introduction dece bolus.

L’amygdalectomie est realisee dans notre institution enhospitalisation traditionnelle en utilisant la technique chirurgicalede la dissection amygdalienne et coagulation bipolaire (techniquechaude par diathermie bipolaire). L’anesthesie de ces patients a eteeffectuee selon un protocole standardise respectant les recom-mandations actuelles. Les protocoles de prise en charge pre-, per-et postoperatoires etaient ceux utilises de facon quotidienne dansnotre hopital.

Les patients etaient premediques par de l’hydroxyzine(Atarax1, UCB Pharma SA, Colombes, France) a la dose de 2 mg/kg. Apres une preoxygenation de trois minutes avec une fractioninspiratoire d’oxygene a 100 % (FiO2), l’induction etait realisee parvoie inhalatoire au sevoflurane a 6 % dans un melange de 50 %/50 %de O2/N2O. Apres obtention d’une voie veineuse, injection d’unmorphinique (sufentanil 0,5 mg/kg) et de propofol (3 mg/kg), lespatients etaient intubes avec une sonde d’intubation orotrachealeavec ballonnet adaptee a leur age et a leur poids. L’anesthesie etaitentretenue de facon balancee par du sevoflurane a 1 CAM adaptee al’age dans un melange de 50 %/50 % de O2/N2O associes a dusufentanil, reinjecte en fonction des donnees hemodynamiques(augmentation de la FC ou de la PAM de plus de 20 % par rapportaux valeurs de bases). Aucune curarisation n’etait utilisee. LesNVPO etaient systematiquement prevenues par l’injection dedexamethasone (0,1 mg/kg) et d’ondansetron (0,1 mg/kg) en debutd’intervention. Apres la fin de la chirurgie et des l’obtention d’unreveil satisfaisant et la recuperation de reflexes efficaces des voiesaeriennes superieures, les patients etaient extubes et transferes enSSPI pour poursuite de la prise en charge.

Tableau 1Donnees demographiques.

Facteurs analyses Groupe C (n = 30) Groupe K (n = 30)

Age (mois) 57 � 31 59 � 28

Poids (kg) 22 � 10 22 � 10

ASA (I vs II) 84 % 69 %

Premedication 71 % 75 %

Presence d’une obstruction

clinique

55 % 38 %

Dose totale de sufentanil en

intra-operatoire (mg/kg)

0,2 � 0,05 0,2 � 0,07

Groupe C : groupe temoin ; Groupe K : groupe ketamine ; SAOS : syndrome d’apnee

obstructive du sommeil ; vs : versus. Resultats exprimes en pourcentage (%) ou

moyenne � deviation standard. Pas de difference significative.

Tableau 2Manifestations douloureuses et effets secondaires en SSPI.

Facteurs analyses Groupe C (n = 30) Groupe K (n = 30)

Morphine titree (mg/kg) 0,1 � 0,06 0,1 � 0,06

Absence d’administration de

morphine titree en SSPI

5 (16,7 %) 6 (20 %)

Manifestations dysleptiques 1 (3,3 %) 3 (10 %)

Desaturation 2 (6,7 %) 1 (3,3 %)

NVPO 1 (3,3 %) 1 (3,3 %)

Duree sejour (min) 143 � 35 145 � 73

Resultats exprimes en nombre de patients (n) et pourcentage (%) ou en

moyenne � deviation standard. Groupe C : groupe temoin ; Groupe K : groupe

ketamine ; NVPO : nausees vomissements postoperatoires. Pas de difference

significative.

Tableau 3Manifestations douloureuses et effets secondaires dans les 24 premieres heures,

apres la sortie de SSPI.

Facteurs analyses Groupe C (n = 30) Groupe K (n = 30)

Morphine totale (mg/Kg) 0,3 � 0,2 0,2 � 0,2

OPS minimum 0 � 0 0 � 0

OPS maximum 1,2 � 2 0,3 � 0,8

Manifestations dysleptiques 0 (0 %) 1 (3,3 %)

Alimentation sans douleur 25 (83,3 %) 24 (80 %)

NVPO 4 (13,3 %) 0 (0 %)

Groupe C : groupe temoin ; Groupe K : groupe ketamine ; NVPO : nausees

vomissements postoperatoires. Resultats exprimes en nombre de patients (n) et

pourcentage (%), moyenne � deviation standard. Pas de difference significative.

P.-S. Abback et al. / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 387–391 389

L’analgesie etait constituee de 1 mg/kg de ketamine en boluspreoperatoire (administre en intraveineux direct sur 30 secondes)a l’induction de l’anesthesie pour le groupe K, puis pour les deuxgroupes de l’utilisation systematique de paracetamol (15 mg/kg) etd’opioıdes. L’analgesie opioıde peroperatoire etait constituee desufentanil relaye en SSPI par une titration standardisee morphi-nique (dose de charge de 100 mg/kg puis bolus de 25 mg/kg toutesles cinq minutes jusqu’a obtention d’une analgesie efficace).L’objectif etait d’obtenir un score OPS < 5 objective par l’infirmiereen charge du patient [12]. Apres obtention d’une analgesie efficaceen SSPI, les patients beneficiaient d’une analgesie autocontrolee(PCA) de morphine, egalement standardisee, pendant 24 heures(bolus de 20 mg/kg, avec periode refractaire de sept minutes etdose maximale des quatre heures de 400 mg/kg) associee a duparacetamol intraveineux puis relayee par la voie orale des lareprise de l’alimentation. Chez les patients ne pouvant pas utiliserla PCA, celle-ci etait utilisee par les equipes soignantes (nurse

controlled analgesia [NCA]) selon les scores de douleur par OPSevalues regulierement par l’infirmiere en charge du patient. Lasortie de SSPI etait permise deux heures apres la sortie de salled’operation sous condition que les criteres composant le scored’Aldrete etaient reunis (hemodynamique stable, respirationspontanee sans oxygene, pas de sedation residuelle) et apresverification de la qualite de l’hemostase par le chirurgien [9]. Lareprise de l’ingestion des liquides etait effectuee a la deuxiemeheure postoperatoire et celle des solides a la sixieme heure.

Les donnees recueillies et analysees etaient les suivantes : l’age,le poids, le score ASA, la presence d’une obstruction definit par lechirurgien sur les criteres cliniques suivants : ronflementsnocturnes avec obstruction complete ou partielle des voiesaeriennes superieures durant le sommeil et perturbation duderoulement normal du sommeil, les doses de sufentanil intra-operatoire, la douleur en SSPI, la duree de sejour en SSPI, laconsommation de morphine en SSPI, le score OPS a j1, laconsommation de morphine a j1, la presence de nausees ouvomissement postoperatoire, les manifestations psychodyslep-tiques, l’alimentation a h6 sans douleur et les complicationsrespiratoires ou hemorragiques postoperatoires.

Le nombre de patients a inclure etait defini grace auxprecedentes d’etudes chez l’enfant portant sur la consommationde morphine en SSPI et durant les 24 premieres heurespostoperatoires [10]. Compte tenu du caractere retrospectif decette etude, nous n’avons pas realise de calcul d’effectif pourcette etude. En nous basant sur le plus grand effectif inclus dansles etudes precedentes sur le meme sujet et dans la memeindication chirurgicale [10,11,13], nous avons decide d’inclure30 patients dans chaque groupe. L’analyse statistique a eteeffectuee avec le test du Chi2 pour les donnees qualitatives et letest de Mann-Whithey pour les donnees continues. Les resultatssont presentes en nombre de patients et pourcentage (%) pour lesvariables discretes ou en moyenne � DS pour les variablescontinues.

3. Resultats

Soixante enfants ages de 58 � 29,5 mois (extremes 24–180 mois)ont ete inclus dans cette etude. La majorite des patients etaient ASA I(n = 46, 77 %). Il n’existait pas de differences significatives entre lesdeux groupes de patients inclus concernant les donnees demogra-phiques et le score ASA (Tableau 1). Seuls 70 % des patients enmoyenne ont ete premediques (Tableau 1). Les doses totalesramenees au poids de sufentanil peroperatoire ne differaient passignificativement entre les deux groupes (Tableau 1).

Il n’existait pas de difference significative concernant laconsommation de morphine, les effets secondaires a types demanifestations psychodysleptiques en SSPI (Tableau 2) ou dans les

24 premieres heures (Tableau 3). La proportion de patientspresentant une douleur a l’alimentation et les scores minimumet maximum en SSPI et au cours des 24 premieres heures etaientidentiques entre les deux groupes (Tableau 3).

Aucun patient de l’etude n’a presente de complicationspostoperatoires du type respiratoires (detresses respiratoires) ouhemorragiques (transfusion, reprise chirurgicale immediate les24 heures postoperatoires).

4. Discussion

Les resultats de notre travail peuvent etre resumes de lamaniere suivante : au cours de l’amygdalectomie chez l’enfant avecanalgesie postoperatoire par morphine l’administration d’un bolusde 1 mg/kg de ketamine a l’induction n’entraıne pas d’effetd’epargne morphinique en SSPI ou durant les premieres 24 heurespostoperatoires. Ce bolus ne s’accompagnait pas d’une augmenta-tion de frequences des troubles neurodysleptiques.

L’amygdalectomie est une chirurgie potentiellement doulour-euse, il est fortement recommande au cours et au decours de cettechirurgie que les protocoles de gestion de la douleur comprennentde facon systematique une analgesie multimodale incluant duparacetamol, une injection de corticoıdes en debut d’interventionet de la morphine [14].

P.-S. Abback et al. / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 387–391390

Les deux groupes etudies ne differaient pas en termes dedonnees demographiques. Les patients inclus etaient comparablesa la population habituelle beneficiant de ce genre d’intervention :des enfants de quatre a cinq ans, pesant environ 20 kg etmajoritairement ASA I [10,11,15]. De plus, les interventions ontete realisees par les memes praticiens et selon les memesstandards chirurgicaux. Une grande proportion de nos patientsetait porteur d’une obstruction respiratoire cliniquement signifi-cative. Il a ete precedemment montre que les risques decomplications respiratoires augmentaient dans cette populationparticuliere [1,4].

Le score OPS utilise dans notre etude est un score de referenceutilise depuis de nombreuses annees dans l’heteroevaluation de ladouleur chez l’enfant en postoperatoire [9,16]. Toutefois, certainscriteres utilises dans ces scores composites, en relation avec l’etatde conscience et la sedation, pourraient etre modifies parl’utilisation de ketamine, avec comme consequence la surrepre-sentation de la composante sedative sans pour autant refleterreellement l’etat de la stimulation nociceptive. Des lors, l’evalua-tion de la douleur, deja difficile chez les jeunes enfants, pourrait ledevenir davantage lorsque de la ketamine leur est administree[14]. Toutefois, il est peu probable que la ketamine administreedans notre etude ait pu influencer l’etat de sedation etant donnel’absence d’allongement des durees de sejour en SSPI.

Bien que l’etude de l’intensite de la douleur se soit limitee auxextremes et durant les premieres 24 heures, dans notre etude,aucune difference dans ces donnees n’etait observee entre les deuxgroupes. Ce resultat en apparente contradiction avec les pre-cedentes etudes est lie aux modalites d’analgesie postoperatoiresqui etaient relativement developpees dans notre etude encomparaison avec les precedentes et notamment par l’utilisationde la morphine postoperatoire [10,14]. L’analgesie efficace qui en aresulte a possiblement masque un potentiel effet analgesique de laketamine. Cet element est illustre par les intensites de douleurspostoperatoires tres faibles dans le groupe C (Tableaux 2 et 3) quiont « statistiquement » masque l’efficacite de la ketamine.

Concernant l’objectif principal de cette etude qui etait laconsommation de morphine postoperatoire tant en SSPI quedurant les premieres 24 heures postoperatoires, aucune differencen’apparaissait entre les deux groupes. Ces resultats concernantnotre etude pourraient s’expliquer par la methodologie retro-spective de l’etude et un manque de puissance statistique et par lesconsommations faibles de cet agent dans les deux groupes(approchant le 0 aussi bien pour la moyenne que pour l’ecart-type). Toutefois, des resultats similaires ont ete retrouves avec laketamine sur diverses interventions chez l’enfant [10,11]. Parmi leshypotheses evoquees pour expliquer l’absence d’efficacite de laketamine comme agent antihyperalgesique chez l’enfant figurenten premier plan les differences de pharmacocinetiques etpharmacodynamiques dans cette population. En effet, la pharma-cocinetique de cet agent est plus rapide chez l’enfant [17] et lasensibilite de la population a cet agent est plus faible (lesconcentrations de reveil chez l’enfant ont ete estimees a 0,9 a3,8 mg/L chez l’enfant et 0,5 mg/L chez l’adulte) [18,19]. En sebasant sur ces hypotheses, l’inefficacite de la ketamine serait doncdue a des doses insuffisantes et/ou au mode d’administration enbolus ne permettant pas un effet a son site d’action soutenu. Lagrande majorite des travaux utilise et considere la ketaminecomme agent antihyperalgesique a injecter de facon pre-emotive,avec parfois une perfusion continue en peroperatoire. Stubhauget al. [20] ont demontre la reduction de la surface de la zoned’hyperalgesie secondaire grace a l’injection d’un bolus de 0,5 mg/kg avant l’incision suivie d’une perfusion continue a debitdecroissant durant 48 heures. Selon la physiopathologie et le roledes recepteurs NMDA dans l’hyperalgesie, c’est de facon pre-emotive que la ketamine peut avoir un meilleur effet, en inhibant

leur activation [21]. Toutefois, certains auteurs n’ont pas retrouveces effets. Dahl et al. [22] ont compare l’efficacite d’un bolus avantet apres l’incision abdominale pour chirurgie uterine et n’ont pasmis en evidence de plus grande efficacite de l’administration pre-emotive par rapport a l’utilisation preventive. Enfin compte tenude l’eligibilite de cette chirurgie, sous certaines conditions, pour laprise en charge ambulatoire ; la justification d’une administrationde ketamine en dose unique afin de diminuer les risques d’effetssecondaires psychodysleptiques et ainsi permettre la sortie del’enfant [9,15] trouve toute sa place. Par ailleurs, certaines equipesutilisent la ketamine en injection locale afin de lutter contre ladouleur dans ce type de chirurgie [12,23]. Cependant, face auxresultats discordants de cette technique et les risques evoquesd’hematomes postoperatoires [24], elle est fortement deconseillee.Enfin, malgre toutes ces reserves, l’absence d’efficacite de laketamine dans notre etude ne presage en rien de resultatsidentiques appliques a d’autres populations de patients.

L’ajout d’un bolus preoperatoire de 1 mg/kg de ketaminen’engendrait pas plus de complications psychodysleptiques parrapport au groupe C. Ce resultat est comparable aux etudesanterieures en pediatrie alors que certains auteurs ont decrit chezl’adulte jusqu’a 30 % d’hallucinations pour des doses superieures a1 mg/kg [21]. Meme si cette incidence est rare, il est important deprevenir les parents et les proches des jeunes patients de ces effetssecondaires et de la possible survenue de troubles de naturehallucinatoire ou sedative.

Certaines limites methodologiques de cette etude meritentd’etre soulignees. Premierement, il s’agit d’une etude retrospectiveavec toutes les reserves liees a cette methodologie, dont le recueildes donnees est potentiellement incomplet, tout particulierementconcernant les effets secondaires qui sont par nature declaratifs etnon systematiquement recherches. De meme, il s’agit d’un travailouvert et non randomise avec les risques de biais lies a cesmethodologies. Les soignants en charge des enfants etaientinformes du protocole d’analgesie utilise, et plus particulierementde l’utilisation ou non de ketamine. Cependant, compte tenu ducaractere retrospectif de cette etude, aucun protocole d’etuden’etait en place lors de l’ajout de cette pratique dans notreinstitution, et les resultats presentes font partie des soins courantsadministres aux patients, sans volonte autre que d’optimiser laprise en charge peroperatoire des patients. Notre etude portant surcette dose de ketamine dans cette indication pourrait egalementsouffrir d’un manque de puissance. En effet, en se basant sur nosresultats, 63 patients par groupe etaient necessaires afin de mettreen evidence une baisse de la consommation de morphine de 30 %en SSPI ou dans les 24 premieres heures (a = 0,05, 1-b = 0,8). Cedernier resultat pourrait donc servir a de futures etudes controleesafin d’evaluer l’effet d’un bolus de 1 mg/kg de ketamine al’induction au cours d’une chirurgie douloureuse et a risque, cequi n’a jamais ete fait en dehors de ce travail. Toutefois, comptetenu des elements de pharmacologies mentionnes plus haut, un telinvestissement devrait etre murement reflechi concernant lesmodalites de son administration. A contrario, ce calcul d’effectifpourrait servir a l’elaboration de protocoles de rechercheconcernant d’autres produits antihyperalgesiques tels que lagabapentine ou la lidocaıne.

5. Conclusion

Les resultats de ce travail preliminaire, retrospectif et mono-centrique semblent indiquer qu’un bolus de ketamine preoper-atoire de 1 mg/kg, realise dans des conditions particulieres denotre etablissement, ne possede pas d’effet d’epargne morphiniquedans les premieres 24 heures postoperatoires. La dose importantede 1 mg/kg utilisee ne semble pas entraıner un nombre plusimportant d’effets secondaires.

P.-S. Abback et al. / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 387–391 391

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References

[1] Brown KA. Outcome, risk, and error and the child with obstructive sleep apnea.Paediatr Anaesth 2011;21:771–80.

[2] Marret E, Flahault A, Samama CM, Bonnet F. Effects of postoperative, non-steroidal, antiinflammatory drugs on bleeding risk after tonsillectomy:meta-analysis of randomized, controlled trials. Anesthesiology 2003;98:1497–502.

[3] Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, Gozal D, Halbower AC, Jones J, et al. Diagnosisand management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics2012;130:e714–55.

[4] Brown KA, Laferriere A, Moss IR. Recurrent hypoxemia in young children withobstructive sleep apnea is associated with reduced opioid requirement foranalgesia. Anesthesiology 2004;100:806–10 [discussion 5A].

[5] Fishbain DA, Cole B, Lewis JE, Gao J, Rosomoff RS. Do opioids induce hyper-algesia in humans? An evidence-based structured review. Pain Med 2009;10:829–39.

[6] Da Silva LF, Desantana JM, Sluka KA. Activation of NMDA receptors in thebrainstem, rostral ventromedial medulla, and nucleus reticularis gigantocel-lularis mediates mechanical hyperalgesia produced by repeated intramuscularinjections of acidic saline in rats. J Pain 2010;11:378–87.

[7] Recommandations formalisees d’experts 2008. Prise en charge de la douleurpostoperatoire chez l’adulte et l’enfant. Comite douleur-anesthesie locoregio-nale et le comite des referentiels de la SFAR. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:1035–41.

[8] Bergman SA. Ketamine: review of its pharmacology and its use in pediatricanesthesia. Anesth Prog 1999;46:10–20.

[9] O’Flaherty JE, Lin CX. Does ketamine or magnesium affect posttonsillectomypain in children? Paediatr Anaesth 2003;13:413–21.

[10] Dahmani S, Michelet D, Abback PS, Wood C, Brasher C, Nivoche Y, et al.Ketamine for perioperative pain management in children: a meta-analysisof published studies. Paediatr Anaesth 2011;21:636–52.

[11] Elshammaa N, Chidambaran V, Housny W, Thomas J, Zhang X, Michael R.Ketamine as an adjunct to fentanyl improves postoperative analgesia andhastens discharge in children following tonsillectomy - a prospective, double-blinded, randomized study. Paediatr Anaesth 2011;21:1009–14.

[12] Dal D, Celebi N, Elvan EG, Celiker V, Aypar U. The efficacy of intravenous orperitonsillar infiltration of ketamine for postoperative pain relief in childrenfollowing adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth 2007;17:263–9.

[13] Aydin ON, Ugur B, Ozgun S, Eyigor H, Copcu O. Pain prevention with intra-operative ketamine in outpatient children undergoing tonsillectomy or ton-sillectomy and adenotomy. J Clin Anesth 2007;19:115–9.

[14] Verghese ST, Hannallah RS. Acute pain management in children. J Pain Res2010;3:105–23.

[15] Abu-Shahwan I. Ketamine does not reduce postoperative morphine consump-tion after tonsillectomy in children. Clin J Pain 2008;24:395–8.

[16] Hannallah RS, Broadman LM, Belman AB, Abramowitz MD, Epstein BS. Com-parison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control ofpost-orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery. Anesthesiology 1987;66:832–4.

[17] Dallimore D, Anderson BJ, Short TG, Herd DW. Ketamine anesthesia in children– exploring infusion regimens. Paediatr Anaesth 2008;18:708–14.

[18] Idvall J, Ahlgren I, Aronsen KR, Stenberg P. Ketamine infusions: pharmacoki-netics and clinical effects. Br J Anaesth 1979;51:1167–73.

[19] Grant IS, Nimmo WS, McNicol LR, Clements JA. Ketamine disposition inchildren and adults. Br J Anaesth 1983;55:1107–11.

[20] Stubhaug A, Breivik H, Eide PK, Kreunen M, Foss A. Mapping of punctuatehyperalgesia around a surgical incision demonstrates that ketamine is apowerful suppressor of central sensitization to pain following surgery. ActaAnaesthesiol Scand 1997;41:1124–32.

[21] Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia – treating postoperative pain bypreventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:362–79.

[22] Dahl V, Ernoe PE, Steen T, Raeder JC, White PF. Does ketamine have preemptiveeffects in women undergoing abdominal hysterectomy procedures? AnesthAnalg 2000;90:1419–22.

[23] Erhan OL, Goksu H, Alpay C, Bestas A. Ketamine in post-tonsillectomy pain. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:735–9.

[24] Shah RK, Preciado DA. Re: the efficacy of intravenous or peritonsillar infiltra-tion of ketamine for postoperative pain relief in children following adeno-tonsillectomy. Paediatr Anaesth 2007;17:1114–5 [author reply 5].