Les outils médicamenteux pour garder le patient …chu-nimes.fr/comite-de-lutte-contre-la-douleur/docs/...Instaurer un morphinique PO LP : 30 mg matin et soir Possibilitéd’interdoses

Les outils médicamenteux pour garder le patient dans son "couloir d’analgésie"

Les modalités d’administration au lit du malade

Dr J L’HERMITE

• M. XY 25 ans sans ATCD particulier

– Postopératoire de fracture du fémur

– Opéré en urgence dans la nuit (bloc fémoral + AG)

– Traitement postop :

• Paracétamol + ketoprofène (IV 24h puis po)

• PCA morphine

Douleur Aiguë PostopératoireCas clinique

• J2 postopératoire :

A. J’arrête toujours la PCA à J2

B. J’arrête la PCA car elle ne « marche » pas

C. Je continue la PCA car elle « marche » vraiment bien

D. J’arrête la PCA car le patient est bien calmé



A. J’arrête toujours la PCA à J2

B. J’arrête la PCA car elle ne « marche » pas

C. Je continue la PCA car elle « marche » vraiment bien

D. J’arrête la PCA car le patient est bien calmé



– paracétamol 1g/ 6h + AINS 100 mg / 12h

– morphine LI 10 mg / 4h (dernière dose à 08h00)

• EN à 5 le matin à 10h00

A. J’attend midi pour donner une dose de morphine LI

B. Je donne de suite une autre interdose de morphine LI

C. Je demande au médecin de rebrancher une PCA



– paracétamol 1g/ 6h + AINS 100 mg / 12h

– morphine LI 10 mg / 4h (dernière dose à 08h00)

• EN à 5 le matin à 10h00

A. J’attend midi pour donner une dose de morphine LI

B. Je donne de suite une autre interdose de morphine LI

C. Je demande au médecin de rebrancher une PCA


Traitement médicamenteux de la douleurNouvelle classification simplifiée des antalgiques : Boîte à outils compartimentée

Lussier & Beaulieu IASP Presse 2010

1 « antinociceptifs » • ANM : paracétamol, AINS• OPIOIDES FAIBLE• OPIOIDE FORT

2 « antihyperalgésiques » • ANTAGONISTE NMDA (kétamine)• antiépileptique : gabapentine prégabaline

3 Modulateurs des contrôles inhibiteurs descendants

• antidépresseurs tricycliques• IRSN• tramadol

4 Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphériques

• AL• carbamazépine• capsaïcine

5 MIXTE (nociceptive + neuropathique) • tramadol• oxycodone

Traitement médicamenteux de la douleurNouvelle classification simplifiée des antalgiques : Boîte à outils compartimentée

Lussier & Beaulieu IASP Presse 2010

1 « antinociceptifs » • ANM : paracétamol, AINS• OPIOIDES FAIBLE• OPIOIDE FORT

2 « antihyperalgésiques » • ANTAGONISTE NMDA (kétamine)• antiépileptique : gabapentine prégabaline

3 Modulateurs des contrôles inhibiteurs descendants

• antidépresseurs tricycliques• IRSN• tramadol

4 Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphériques

• AL• carbamazépine• capsaïcine

5 MIXTE (nociceptive + neuropathique) • tramadol• oxycodone

ZOOM sur les opioïdes forts Blocage du message nociceptif par les opioïdes

Traitement médicamenteux de la douleur Hyperalgésie Induite par les Opioïdes

D’après Simonnet et Rivat Neuroreport 2003

Traitement médicamenteux de la douleur Hyperalgésie Induite par les Opioïdes

Sandkühler J. Physiol Rev 2009

Traitement médicamenteux de la douleur Hyperalgésie Induite par les Opioïdes : conséquences pratiques

• Epargne morphinique :

– Analgésie multimodale

– Analgésie loco-régionale

• Dépister les patients à risques

• Adapter stratégie anti-hyperalgésique

• Savoir reconnaitre cliniquement HIO

1. Prérequis : « le couloir d’analgésie »

2. Modalités d’initiation : la titration

3. Modalités d’entretien

4. Gestions des relais

5. Les modalités d’administration du futur

Traitement médicamenteux de la douleur Les modalités d’administration au lit du malade

Paliers de l’OMS

Traitement médicamenteux de la douleur Modèle de la douleur nociceptive aiguë postopératoire

Antalgiques de « puissance croissante »

Analgésiques non morphiniques

± Analgésiques non morphiniques

± Analgésiques non morphiniques

Traitement médicamenteux de la douleur Rappels de pharmacologie

Traitement médicamenteux de la douleur Principe de Marge thérapeutique : adaptation à l’analgésie

« Couloir d’analgésie » temps

Concentration plasmatique (ng/ml)

Effets indésirables

Zone d’Efficacité thérapeutique

Douleur

Traitement médicamenteux de la douleur Principe de Marge thérapeutique : TITRATION (CONTINUE) DE LA DOULEUR

temps



Couloir d’analgésie

Douleur

Seuil de tolérance

Seuil efficacité

= rester dans le couloir d= rester dans le couloir d’’analganalgéésiesie

Modèle de l’analgésie postopératoireAdaptation des paliers en fonction de l’intensité

Douleur faible

Douleur

Effets indésirables mineurs

Couloir d’Analgésie

Effets indésirables majeurs

Palier I : ANM

EVA ≤ 4

Palier I : ANM

Modèle de l’analgésie postopératoire Adaptation des paliers en fonction de l’intensité

Douleur faible

Douleur

Effets secondaires mineurs


Effets secondaires majeurs

Palier I : ANM

Palier II : Opioïdes faibles

Palier II : Opioïdes faiblesEVA ≤ 4

Douleurs modérées

Douleur

Effets indésirables mineurs

Effets indésirables majeurs


Palier I : ANM


EVA ≤ 4

EVA 5-6


Douleurs sévères

Douleur

Sédation

Dépression respiratoire

Palier I : ANM


Palier I : ANM

Palier III : Opioïdes forts


EVA ≤ 4

EVA 5-6

EVA ≥ 7


Dose

Temps

SeuilAnalgésique

SeuilToxique

Dose efficace pour antalgique de niveau 2 ou 3

seul

Dose d'antalgique

de niveau 2 ou 3 associé

à ANM

(paracétamol ± AINS)

Antalgique de niveau 1

± AINS

Gestion des opioïdes forts Analgésie multimodale : EPARGNE MORPHINIQUE

Gestion des opioïdes forts Titration continue de la douleur

temps



Couloir d’analgésie

Douleur

Seuil de tolérance

Seuil efficacité

= rester dans le couloir d= rester dans le couloir d’’analganalgéésiesie

Gestion des opioïdes forts Fluctuation de la douleur

temps



Couloir d’Efficacité thérapeutique

= rester dans un couloir montagneux= rester dans un couloir montagneux

Douleur


temps




Douleur


Traitement de fondTraitement de fond


temps




Douleur




temps




INTERDOSE(s)

Rester dans un couloir montagneux = Rester dans un couloir montagneux = TTT de fond TTT de fond ±± interdosesinterdoses


1. ASSOCIATION DES ANTALGIQUES : MULTIMODALE = ANM + opioïde fort

o douleur d’intensité forte (EVA ou EN > 7)

o douleur d’intensité modérée non soulagée par un opioïde faible en remplacement de celui-ci

2. LE TRAITEMENT DOIT TOUJOURS COMPORTER :

o Un traitement de fond : SYSTEMATIQUE et à HORAIRE FIXE

o Un traitement de secours (INTERDOSES) en cas de fluctuation de la douleur

3. LE TRAITEMENT DE FOND

o Les ANM font parties intégrantes du traitement de fond

o Les opioïdes à LP font parties du traitement de fond

o doivent être administrés en SYSTEMATIQUE ET A HORAIRE FIXE

4. LES INTERDOSES : Opioïdes forts à LI

o Pas administrées nécessairement en systématique ni à horaire fixe

o Administration en cas de fluctuation douloureuse (EN ≥ 3) : « si besoin »

o Sous-entend : TTT fond équilibré

o L’INTERVALLE LIBRE ENTRE DEUX INTERDOSES EST AU MOINS EGAL AU DELAI D’OBTENTION DU PIC PLASMATIQUE MAX

Gestion des opioïdes forts Les règles à retenir

CLUD CHU Nîmes

Gestion des opioïdes forts En pratique : exemple de prescription

« Morphine LI 10 mg : 1 cp / 4H »

Gestion des opioïdes forts Exemple de prescription

• Morphine LI 10 mg :

� 1 cp en cas de fluctuation douloureuse non

calmée par le TTT de fond

� 6 fois / jour maximum

� Chaque prise espacée d’au moins 1H

� Traitement pour xx jours

• Si EN ≥ 30 malgré TTT de fond ==> 1° INTERDOSE

• Délai d’action : 1 HEURE ==> Ré-évaluation EN

• Si EN toujours ≥ 3 ==> 2° INTERDOSE

(intervalle minimum de 1 heure entre deux interdoses)

• ≥ 4 prises sur 4 heures ==> ré-évaluation TTT de

fond ± interdoses.

• ≥ 4 interdoses sur 24h ==> ré-évaluation TTT de

fond ± interdoses

Gestions des opioïdes fortsRègles d’Administration des paliers III LI

CLUD CHU Nîmes

• Dose bolus : une interdose

• Période d’interdiction de 1 heure

• Dose max par 4 heures correspondant à 4

interdoses ==> Ré-évaluation médicale

• Dose d’alerte par 24 heures correspondant 4

interdoses (ou plus) ==> Ré-évaluation médicale

CLUD CHU Nîmes

Gestions des opioïdes fortsRègles d’Administration des paliers III LI = PCA per os






Gestion des opioïdes forts Les modalités d’administration au lit du malade

• Tout dépend du contexte :

� Patient naïf de morphine

� Patient non naïf de morphine

==> règles d’équi-analgésie

==> notions pharmacocinétiques selon galénique

� Situation urgente

==> titration iv + PCA (titration continue)

� Situation non urgente :

==> TTT peros

Gestion des opioïdes forts Comment arriver et rester dans le couloir d’analgésie ?


NAÏF de morphine NON NAÏF

Aiguë (Urgente)

Chronique (Stable)



Aiguë (Urgente)

• titration IV : 2 à 3 mg / 5 min

• PCA :

� bolus : 1 mg

� pas de débit continu

� PI : 6-7 min

Chronique (Stable)


NAÏF de morphine

Aiguë (Urgente)

• titration IV : 2 à 3 mg / 5 min• PCA :� bolus : 1 mg� pas de débit continu� PI : 6-7 min

Relai Per Os

• dose des dernières 24h iv- Morphine iv x 3 = po- Oxycodone iv x2 = po

• morphine po ≥ 60 mg / 24h

- LP (30 mg / 12h)

- LI (1/10ème à 1/6ème)



Aiguë (Urgente)

• titration IV

• PCA* :� débit continu**

� bolus = débit horaire

� PI : 10 à 20 min

Chronique (Stable)

* Respecter la pharmacocinétique des galéniques ** Intégrer dans le débit continu l’équivalent de la morphine iv des 24h en mg/h (Morphine (mg) po / 3 = dose IV (mg) / 24 (h) = débit horaire mg/h)

(Oxycodone (mg) po / 2 = dose IV (mg) / 24 (h) = débit horaire mg/h)


NON NAÏF

Aiguë (Urgente)

• titration IV• PCA** :� débit continu* � bolus = débit� PI : 10 à 20 min

Relai Per Os

** Respecter la pharmacocinétique des galéniques :� fentanyl transdermique : 12h

� morphine LP : 2h

Equi-analgésie (utiles) : morphine peros� tramadol peros / 10 = morphine peros

� fentanyl transdermique : 25µg = 60 mg morphine po

� morphine iv x 3 = morphine peros� oxycodone iv x 2 = oxycodone peros �oxycodone po x 2 = morphine peros



Initiation

Morphine LI : 1 mg/kg/j réparti en prise / 4h

Ex : Actiskenan® 10 mg / 4h pour un adulte de 60 kg

Possibilité de rapprocher les prises toutes les heures (après le pic d’action), 3 fois de suite max.

Chronique(stable)

• titration per os :� LI : 1 mg/kg/j réparti en 6 prises� LP: 1 mg/kg/j réparti en 2 prises

• Deux possibilités :

� la plus fréquente

� douleur constante



Initiation

Morphine LI : 1 mg/kg/j réparti en prise / 4h

Ex : Actiskenan® 10 mg / 4h pour un adulte de 60 kg

Possibilité de rapprocher les prises toutes les heures (après le pic

d’action), 3 fois de suite max.

Adaptation(Si patient

consomme ≥ 4

interdoses / 24h)

Instaurer un morphinique PO LP : 30 mg matin et soir

Possibilité d’interdoses de morphine à LI (1/6ème à 1/10ème dose 24h)

Possibilité de rapprocher les prises toutes les H 3 fois de suite max

Si douleur de fond mal soulagée ==> répartir dose totale des

interdoses prises dans le traitement de fond matin et soir

Etc ...

Chronique(stable)

• titration per os :� LI : 1 mg/kg/j réparti en 6 prises



Aiguë (Urgente)

• titration IV : 2 à 3 mg / 5 min

• PCA :

� bolus : 1 mg

� pas de débit continu

� PI : 6-7 min

• titration IV

• PCA** :

� débit continu*

� bolus = débit

� PI : 10 à 20 min

Chronique (Stable)

• titration per os :

� LI : 1 mg/kg/j réparti en 6 prises

� LP: 1 mg/kg/j réparti en 2 prises

• traitement de fond :

� majorer le TTT de 30-50%

• interdoses :

�1/6ème à 1/10ème dose des 24h

** Respecter la pharmacocinétique des galéniques

* Intégrer dans le débit continu l’équivalent de la morphine iv des 24h en mg/h

(Morphine LP / 3 = dose IV (mg) / 24 (h) = débit horaire







• Règles d’équi-analgésie utiles : morphine peros

– tramadol peros / 5 ou 6 (10) = morphine peros

– fentanyl transdermique : 25µg = 60 mg morphine peros

– morphine iv x 3 = morphine peros

– oxycodone iv x 2 = oxycodone peros

– oxycodone po x 2 = morphine peros

• Notions pharmacocinétiques utiles :

– Pic action opioïde fort LI ≈ 1H

– Pic action opoïde fort LP ≈ 2H

– Pic action fentanyl transdermique ≈ 12h

– Fin action fentanyl transdermique ≈ 12h

Gestion des opioïdes forts Gestions des relais : rappels des notions utiles

Arrêt d’une PCARelai Morphine IV vers morphine PO LP

Guide Douleur CHU Nîmes

•Arrêter la morphine IV ou SC 2H après la

première prise de SKENAN LP®

�en respectant les doses équi-

analgésiques,

�morphine PO = morphine IV x 3

�morphine PO = morphine SC x 2

Arrêt d’une PCA douloureux chroniqueRelai morphine injectable continue (IV ou SC) vers fentanyl transdermique


•Diminuer le débit de moitié de

morphine à H6

•Arrêt de la SE 12h après la pose

du patch

Mise en route PCA douloureux chronique Relai Morphine PO LP vers morphine IV PCA


• Début des bolus seul à H0 (dernière

prise morphine LP PO)

� Débuter débit continu PCA à H12

� En respectant les doses

équianalgésiques

Mise en route PCA douloureux chronique Relai fentanyl transdermique vers morphine IV PCA


• Début de la SE 6 h après l’arrêt du patch à

50% de la dose totale

• 100% du débit continu IV à la 12ème heure

Changement de galénique douloureux chronique Relai Morphine LP PO vers fentanyl transdermique


•Poser le patch à l’heure de la

dernière prise de morphine LP

�en respectant les doses équi-

analgésiques

Changement de galénique douloureux chronique Relai fentanyl transdermique vers Morphine LP PO


•Dans les relais inverses donner la première

prise de SKENAN LP® 12 h après arrêt du

DUROGESIC®

�en respectant les doses équi-analgésiques

�en réévaluant et en titrant à l’Actiskenan®

H10-12

• Situer le malade dans le couloir analgésie

• Penser à l’anti-hyperalgésie (kétamine)

• Penser (aussi) aux douleurs neuropathiques (DN4)

Gestion des opioïdes forts Les modalités d’administration au lit du malade : prévenir les échecs

Retour vers la clinique : interrogatoire + examen

temps

intensitéFentanyl

transmuqueux

3’ 30’ 1h

Pic algique ou ADP

Opioïdes Oraux Li 4 à 6 h

SURDOSAGE

INEF

FICAC

ITE

Gestion des opioïdes forts Conclusion : Take Home Messages

• Traitement de fond : systématique – horaire fixe

• Interdoses : possibilité de rapprocher les doses

Gestion des opioïdes forts Conclusion : Take Home Messages

�Organisation de service + + +� Ordonnance de sortie� Education thérapeutique







• Fentanyl iontophoretic transdermal system

• Management of Acute Post-Operative Pain

for Adult Patients in the Hospital

• Patient-controlled analgesia

• « Nurses and pharmacists must

review this information and complete

an IONSYS REMS Knowledge

Assessment prior to dispensing or

administering IONSYS for patient

use. »

Gestion des opioïdes forts IONSYS® : retour vers le futur

FDA : RISK EVALUATION AND MITIGATION STRATEGY

• Supérieure au placebo Viscusi ER Anesth Analg 2006

• Chirurgie orthopédique :

– idem PCA H24 Hartrick CT RAPM 2006

– Facilité d’utilisation H72 Pennington P Pain Manag Nurs 2009

• Chirurgie gynécologique :

– H24 : idem PCA Ahmad S Arch Gynecol Obstet 2007

• Chirurgie digestive :

– idem PCA H24 Minkowitz HS Paim Med 2007

– Facilité utilisation (patient, IDE) : IONSYS® > PCA Pennington P Pain Manag Nurs 2009

• Chirurgie du genou H24 :

– PCA > IONSYS® Mattia C Eur J Anaesthesiol 2010

• Efficace et bien toléré Minkowitz HS J Opioid Manag 2010

Gestion des opioïdes forts IONSYS® : les données de la littérature en postopératoire

• sufentanil sublingual microtablet system

• patient-activated, non-invasive analgesic system

• management of moderate-to-severe acute pain in adult

patients in the hospital setting

Gestion des opioïdes forts Zalviso™

Sufentanil sublingual tablet system vs. intravenous patient-controlled analgesia with

morphine for postoperative pain control: a

randomized, active-comparator trial.

Melson TI Pain Pract. 2014

Sufentanil sublingual tablet system for

the management of postoperative pain

following open abdominal surgery: a

randomized, placebo-controlled study.

Ringold FG Reg Anesth Pain Med. 2015

Pharmacokinetics of sublingual sufentanil

tablets and efficacy and safety in the

management of postoperative pain.

Minkowitz HS Reg Anesth Pain Med. 2013

A dose-finding study of sufentanil

sublingual microtablets for the

management of postoperative

bunionectomy pain.

Singla NK J Trauma Acute Care Surg.

2014

Gestion des opioïdes forts

� Administration d’opioïdes forts = PCA peros

� Dispositif ultra-sécurisé

� Administration non-invasive per os

� Appareil à contrôle biométrique

� Destiné aux patients hospitalisés ou à domicile

� Autonomie et sécurité du patient

Documents

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