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La Revue de médecine interne 34 (2013) 472–478

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ise au point

lévation modérée, persistante et inexpliquée des transaminases

nexplained, subclinical chronically elevated transaminases

. Vital Durand ∗, J.-C. Lega , T. Fassier , T. Zenone , I. Durieuervice de médecine interne, centre hospitalier Lyon-Sud, université de Lyon, 69495 Pierre Bénite cedex, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :isponible sur Internet le 25 avril 2013

ots clés :ypertransaminasémietéatose hépatique non alcooliquelcoolismeépatite médicamenteuse

r é s u m é

Une élévation modérée, persistante et mal expliquée des transaminases sériques doit faire évoqueren premier lieu une souffrance hépatique d’origine métabolique, situation très fréquente actuellement(surcharge pondérale, syndrome métabolique, alcoolisme, diabète), une infection virale, et une toxi-cité médicamenteuse. Avant de rechercher des maladies hépatiques ou génétiques plus rares, il fautévoquer systématiquement une origine musculaire, en particulier chez l’enfant, ce qui nécessite ledosage de la créatine phosphokinase sérique. Ensuite, les données anamnestiques, l’examen physiqueet surtout des explorations biologiques appropriées vont permettre d’identifier des maladies moins fré-quentes mais dont une hypertransaminasémie isolée persistante peut constituer le seul indice de fac onprolongée : hémochromatose, maladie cœliaque, hépatite auto-immune, maladie de Wilson, déficit en�1-antitrypsine, dysthyroïdie, insuffisance surrénalienne. Une biopsie hépatique ne paraît justifiée quedevant la persistance d’aspartate aminotransférases élevées ou d’alanine aminotransférases supérieuresà deux fois la normale après une période de six mois comportant des corrections hygiénodiététiques.

© 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

eywords:levated transaminaseson-alcoholic fatty liver diseaselcoholism

atrogenic liver disease

a b s t r a c t

Unexplained, subclinical chronically elevated transaminases is mainly a marker of non-alcoholic fattyliver disease, metabolic syndrome, alcoholism and diabetes, which are very common situations but viralhepatitis and iatrogenic origin must also be considered. Before looking for hepatic or genetic rare diseases,it is worth considering hypertransaminasemia as a clue for muscular disease, particularly in paediatric set-tings, and creatine phosphokinase is a specific marker. Then, patient history, examination and appropriatebiologic requests can permit the identification of less frequent disorders where isolated hypertransami-

nasemia is possibly the unique marker of the disease for a long while: hemochromatosis, celiac disease,autoimmune hepatitis, Wilson’s disease, �1-anti-trypsine deficiency, thyroid dysfunctions, Addison’sdisease. Liver biopsy should be performed only in patients with aspartate aminotransferases upper thenormal range or alanine aminotransferases higher than twice the normal range after 6 months delay withdietetic corrections.

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© 2013 Société nat

Une élévation persistante et mal expliquée des transaminasesériques est très couramment observée à l’heure actuelle auilieu des nombreux bilans biologiques qui nous sont soumis.ne élévation franche (>10 × N) est un indice bien validé de cyto-

yse hépatique mais une élévation plus modérée peut également

tre le témoin d’une pathologie musculaire ou métabolique donte diagnostic est parfois difficile à établir [1,2]. Les transami-ases sont deux enzymes cytosoliques : l’alanine aminotransférase

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : denis.vital-durand@chu-lyon.fr (D. Vital Durand).

248-8663/$ – see front matter © 2013 Société nationale française de médecine interne (ttp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.02.043

e française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

(ALAT) a une origine essentiellement hépatique, et accessoirementmusculaire et rénale. L’aspartate aminotransférase (ASAT) a unedistribution beaucoup plus large, dans le foie, mais également dansle cœur, les muscles squelettiques, les reins et le cerveau. Leursvaleurs physiologiques dans le plasma se situent entre 5 et 50 UI/Lmais elles dépendent de la technique du laboratoire, de la popu-lation de référence et de l’intervalle de distribution retenu. Parexemple, si l’on exclut de la population de référence les sujets

aux antécédents de maladie hépatique, ceux recevant des médica-ments hépatotoxiques et ceux avec une élévation des triglycérides,du cholestérol ou du glucose, le 95e percentile supérieur établichez 17 496 sujets est à 37,5 UI/L [3]. Un tel seuil, s’il correspond

SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

D. Vital Durand et al. / La Revue de méd

Tableau 1Principales causes d’une élévation modérée des transaminases.

FréquentesObésité ou syndrome métabolique (%) 30–70Alcoolisme (%) 10–30Infections virales (%) 10–20Médicaments hépatotoxiques (%) 10Diabète (%) 5

RaresMaladies musculairesExercice physique intenseHémochromatoseMaladie cœliaqueHépatites auto-immunesGranulomatose hépatiqueDysthyroïdieInsuffisance surrénalienneMaladie de WilsonDéficit en �1-antitrypsine

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Insuffisance rénaleAnémie hémolytique

ertainement mieux à des sujets en bonne santé, a été contestén termes de décision médicale car il engendrerait beaucoup’investigations inutiles [4]. Dans les années 1990 à 2000, plusieurséries faisaient état d’une hypertransaminasémie chez 1 à 5 % desonneurs de sang mais des publications plus récentes montrent unaux de 5 à 10 % qui peut atteindre 20 % en raison de l’obésité crois-ante dans les pays occidentaux, en particulier aux États-Unis [5–7].es ALAT et les ASAT évoluent généralement de fac on concomitanteais, lors d’élévations modérées, on peut observer une prédomi-

ance des ALAT qui sont un indicateur plus spécifique d’atteinteépatique, en particulier nutritionnelle.

Les principales causes d’hypertransaminasémie sont résuméesans le Tableau 1 [8].

. Hypertransaminémies d’origine hépatique

Une élévation des transaminases évoque en premier lieu unerigine hépatique. L’élévation concomitante de la �-GT ou deshosphatases alcalines et la normalité de la créatine phospho-inase (CPK) renforcent cette suspicion. Toutes les pathologiesu foie peuvent être en cause. L’hypertransaminasémie témoignessentiellement d’une cytolyse, mais des lésions histologiquesariées peuvent être présentes : différents types de stéatoses ou’inflammations, granulomateuses ou non ; différents degrés debrose ; différentes lésions infiltratives, non malignes telle que

a sarcoïdose, ou malignes par un cancer primitif ou secondaireu foie ou une hémopathie ; lésions d’origine vasculaire, etc.ctuellement, les causes nutritionnelles sont au premier plan desypertransaminasémies modérées, liées à un apport caloriquexcessif, éventuellement associé à un alcoolisme. Cependant, laecherche d’une infection virale et de médicaments hépatotoxiquesoit être systématique. En pratique, il est nécessaire de réaliser unechographie abdominale et de contrôler les anomalies biologiquesvant d’envisager un bilan étiologique plus approfondi.

.1. Causes nutritionnelles

.1.1. ObésitéL’obésité et en particulier une prise de poids récente, peut

tre responsable d’une élévation des transaminases, particuliè-ement des ALAT, liée à une stéatose hépatique non alcooliquenon alcoholic fatty liver disease [NAFLD] des anglo-saxons). Cette

nomalie biologique est souvent découverte lors d’un bilan systé-atique ou chez un sujet consultant pour asthénie [9–11]. Dans

ne étude comportant 5724 participants, une élévation des ALAT été observée chez 3 % d’entre eux, dont 65 % attribués à un

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surpoids ou une obésité (respectivement avec un IMC supérieureà 25 kg/m2 et 30 kg/m2). Une adiposité centrale, une hyperlep-tinémie et une hyperinsulinémie sont les déterminants majeursde l’association entre le surpoids et l’élévation des ALAT [9]. Desétudes de population ont établi que l’ALAT est corrélée de fac onsignificative au sexe masculin, à l’âge, à la glycémie à jeun, à lacholestérolémie, aux triglycérides et surtout à l’IMC [3,12]. Plu-sieurs de ces paramètres sont repris dans les critères du syndromemétabolique qui comporte une obésité tronculaire avec un tour detaille supérieur à 102 cm chez l’homme ou 88 cm chez la femme ;une hypertension artérielle modérée ; une hyperglycémie à jeunmodérée ; une élévation des triglycérides plasmatiques modéréeet une diminution du taux de HDL-cholestérol [13,14]. La valeurmoyenne des transaminases est également corrélée au degré destéatose hépatique [15]. Cette dernière peut être mise en évidencepar échographie, tomodensitométrie ou IRM hépatiques. L’analysecomparative de ces trois examens a montré que l’échographieavait une meilleure sensibilité pour le diagnostic d’une infiltrationgraisseuse diffuse du foie. Quatre signes sont évocateurs : uneaugmentation diffuse de l’échogénicité hépatique lui donnant unaspect brillant ; une augmentation de l’échogénicité du foie parrapport à celle du rein homolatéral ; un aspect flou du contour desvaisseaux ; une atténuation de l’échogénicité du faisceau ultraso-nore en profondeur du foie. La valeur diagnostique de ces quatrecritères est bonne, avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de100 % [16]. Cependant, cet examen ne permet pas de préciser leslésions hépatiques sous-jacentes à la stéatose, qu’il s’agisse d’unestéatohépatite (NASH), d’une fibrose débutante, voire une véritableévolution cirrhogène. Dans deux séries de sujets soumis à unechirurgie bariatrique [17], une NASH a été observée sur 30 à 80 %des biopsies hépatiques réalisées, avec une fibrose en pont chez10 % des sujets dont l’IMC était supérieur à 40 [18,19]. La consom-mation d’alcool aggrave les lésions observées, de même que laprise de médicaments hépatotoxiques [20,21]. Enfin, plusieursétudes récentes ont souligné que l’hypertransaminasémie chez despatients pléthoriques constituait également un marqueur prédictifd’évolution vers un diabète de type 2 [22]. Il est donc impératif derecommander un régime hypocalorique et un exercice physiquerégulier qui entraînent une franche réduction des transaminaseset même une normalisation dans 90 % des cas où une réductionpondérale d’au moins 10 % est possible [23]. Au total, parmi lelarge spectre des NAFLD, les études épidémiologiques ont permisd’établir le risque cirrhogène de la NASH et une prise en chargeintensive de ces malades est indispensable [24].

1.1.2. AlcoolUne consommation excessive d’alcool doit être recherchée de

principe devant une hypertransaminasémie. Sa reconnaissancen’est pas toujours aisée. Des questionnaires spécifiques (Cut downdrinking, Annoyed by drinking, Guilty about drinking, need drink inthe morning Eye-opened [CAGE] ou Michigan Alcohol Screening Test[MAST]) et des anomalies biologiques peuvent conforter une sus-picion clinique. Une élévation de la �-GT et du volume globulairemoyen érythrocytaire (VGM) sont des indices classiques. Le tauxde transferrine carbohydrate-déficiente (% CDT) semble égalementun marqueur biochimique utile [25]. Le rapport ASAT/ALAT estintéressant pour distinguer les hépatopathies alcooliques des nonalcooliques : un rapport supérieur à 2 est observé chez plus de 90 %des malades affectés d’une hépatite alcoolique, alors que dans lesautres causes d’hépatite aiguë ou chronique, ce rapport est inférieurà 1 dans plus de 95 % des cas [26].

1.1.3. DiabèteUne stéatose hépatique est fréquemment observée au cours du

diabète. Dans le diabète de type 2, elle est principalement liée àl’obésité, mais les rôles propres de l’insulinorésistance et du déficit

4 e médecine interne 34 (2013) 472–478

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Tableau 2Médicaments régulièrement incriminés à l’origine d’hypertransaminasémies.

Anti-infectieuxAntituberculeuxAntirétrovirauxAmoxicillineTélithromycine

Anti-inflammatoires/immunosuppresseursAnti-inflammatoires non stéroïdiensParacétamolAllopurinolAzathioprineMéthotrexate

Hypolipémiants et antidiabétiquesFibratesStatinesSulfamides

PsychotropesAnticonvulsivantsNeuroleptiquesAntidépresseurs

DiversAnticoagulantsAmiodaroneBosentan

74 D. Vital Durand et al. / La Revue d

n adiponectine sont incriminés [27]. Au cours du diabète de type 1,a stéatose s’observe le plus fréquemment lorsque le diabète est malontrôlé.

.1.4. Troubles du comportement alimentaireLes troubles du comportement alimentaire alternant anorexie

t boulimie sont susceptibles d’entraîner une élévation fluc-uante des enzymes hépatiques [28]. L’association à des poussées’intumescence parotidienne est évocatrice.

.1.5. Nutrition artificielle parentéraleCelle-ci peut induire une stéatose subaiguë, de même que

ertaines nutritions entérales élémentaires prolongées. Les méca-ismes physiopathologiques sont similaires à ceux observés auours du syndrome métabolique et du diabète de type 2 [29].

.1.6. Réduction de l’activité physiqueSignalons enfin qu’une réduction brutale de l’activité physique

ssociée à un régime hypercalorique chez des sujets jeunes enonne santé, lors de conditions expérimentales, par exemple, auours d’études de pharmacologie de phase 1, est suffisante pourntraîner une élévation rapide des transaminases, surtout les ALAT,ui peuvent atteindre en quelques jours le double des valeurs ini-iales. Ces anomalies régressent rapidement avec le retour à unégime normocalorique et une activité physique libre [30].

.2. Causes infectieuses

Une infection virale doit être systématiquement traquée à’origine d’une hypertransaminasémie modérée, en raison du grandombre de sujets infectés, de la contagiosité de la maladie et sur-out des traitements qui peuvent être proposés, alors qu’il existe unisque évolutif vers une cirrhose. La recherche de facteurs de risquest une étape importante avant la réalisation de tests sérologiques31].

L’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) est habituelle-ent reconnue par la présence de l’antigène (Ag) HBs circulant,ais la recherche complémentaire d’anticorps (Ac) HBc permet

’améliorer la sensibilité du diagnostic biologique. La recherche’ADN viral circulant permet de quantifier la réplication du virus eteaucoup plus rarement d’effectuer un diagnostic chez des sujetsont la sérologie est négative soit à la phase initiale de l’infection,oit à des phases tardives [32,33]. Par exemple, dans une étudempliquant 14 000 donneurs de sang (premier don), 189 étaientégatifs pour l’Ag HBs, mais positifs pour l’Ac anti-HBc. Parmi eux,n VHB-ADN circulant a été identifié de fac on répétée chez trois’entre eux (1,6 %) [34]. L’infection par le virus de l’hépatite deltaVHD) ne peut être observée qu’en présence du VHB [31].

L’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est reconnue pares tests sérologiques de troisième génération qui ont d’excellenteensibilité et spécificité. En cas de positivité, une PCR pour confir-er et quantifier la réplication du VHC est nécessaire. Cet examen

eut également avoir un intérêt dans les cas où les tests Elisa sontouteux ou discordants et dans les situations rares de défaut de pro-uction d’anticorps, ainsi qu’à la phase initiale de l’infection aiguë.eux études ont montré que 10 à 20 % des sujets présentant uneypertransaminasémie d’origine inexpliquée par les tests usuels,résentaient une infection virale identifiée par une technique sen-ible de PCR [31,35].

L’infection par le virus de l’hépatite G (VHG) est exception-ellement incriminée à l’origine d’une hypertransaminasémie

nexpliquée. Dans une série de 1075 patients consécutifs pré-entant une hypertransaminasémie durant plus de six mois, laesponsabilité du VHG n’a été discutée que chez un patient seule-ent, VHG-ARN positif [31].

BCG-thérapieHerbes médicinales

De nombreuses autres infections virales peuvent entraîner unehypertransaminasémie, mais exceptionnellement prolongées, endehors des sujets hémodialysés chroniques, transplantés rénauxou d’états d’immunodéficience. Les infections par les virus deshépatites A et E [36] n’évoluent pas vers la chronicité, mais sontcompatibles avec une hypertransaminasémie au-delà de six moisde fac on rare. Le cytomégalovirus, les virus Epstein-Barr, herpèssimplex (VHS), de l’immunodéficience humaine (VIH), zostérien,amaril, le parvovirus B19, les échovirus, le virus de la rougeole, etc.peuvent être identifiés par la sérologie correspondante, mais ils necomportent pas d’évolution vers la chronicité.

Au cours des maladies infectieuses bactériennes, une hyper-transaminasémie peut témoigner d’une localisation hépatique(bactériémies diverses, leptospirose, légionellose, brucellose,fièvre Q, listériose, rickettsiose, bartonellose, syphilis, etc.).L’hypertransaminasémie régresse sans séquelle après la guérisonde l’infection.

1.3. Causes médicamenteuses ou toxiques

Une origine médicamenteuse doit toujours être évoquée devantune hypertransaminasémie, en particulier chez un sujet âgé.Une enquête systématique doit être effectuée en s’aidant dufichier bibliographique des atteintes hépatiques d’origine médi-camenteuse (banque Hepatox). De fac on générale, bien quel’hépatotoxicité survienne volontiers dans les deux mois quisuivent l’introduction d’un traitement, aucun agent thérapeutiquene doit être négligé, y compris parmi les plus anciens. Actuellement,les agents les plus fréquemment incriminés sont les anti-infectieux,les psychotropes et anticonvulsivants, les hypolipémiants, lesantidiabétiques, les analgésiques et les anti-inflammatoires, sansoublier les herbes médicinales (Tableau 2). Les trois-quarts despatients recevant un traitement anti-convulsivant et le tiers de ceuxrecevant un traitement anti-psychotique présentent des anomaliesenzymatiques d’origine hépatique [37]. Une stéatose non alcoo-lique est fréquemment impliquée [38]. Au cours d’un traitementanti-rétroviral, 30 % des sujets présentent une élévation modérée

des transaminases. La phytothérapie prolongée, le plus souvent enautomédication, sous forme de tisanes, de pilules ou de décoctions,doit être également discutée en raison de son rôle hépatotoxiquepotentiel et surtout des interactions qu’elle peut engendrer [39]. Le

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D. Vital Durand et al. / La Revue d

isque de gravité lié à une hypertransaminasémie d’origine médi-amenteuse est difficile à apprécier. Si une hypertransaminasémieodérée (< 2×N) et isolée a pu être considérée comme « bénigne »,

vec un véritable phénomène de tolérance [40], des ALAT supé-ieures à trois fois la normale, constituent un risque bien identifié’hépatotoxicité aiguë grave, en particulier s’il existe des signes deholestase, et les médicaments en cause doivent être interrompus41].

Une origine toxique est plus rarement en cause. Une granuloma-ose hépatique à corps étrangers a pu être observée, en particulieru titane ou au chrome. De même, des débris de porcelaine d’origineentaire ont pu être mis en cause dans quelques observations42]. L’intoxication à la vitamine A doit être connue en raison deon hépatoxicité. Les toxicomanies chroniques (cocaïne) sont éga-ement incriminées, indépendamment semble-t-il d’une originenfectieuse.

.4. Causes dysimmunitaires

Les hépatites auto-immunes sont classées en deux groupes [43] :

le type I est caractérisé principalement par la présenced’anticorps anti-nucléaires et d’anticorps anti-muscles lisses. Laprésence d’anticorps anti-actine, de p-ANCA et d’anticorps solubleliver antigen/liver pancreas (SLA/LP) peut être utile au diagnostic.Ce type survient le plus souvent avant 40 ans, affecte le sexe fémi-nin dans plus de 70 % des cas et il est généralement associé augroupe tissulaire HLA-DR3 ;le type II, beaucoup plus rare, est caractérisé par la présenced’anticorps anti-réticulum endoplasmique (anti-liver kidneymicrosomal-1 [LKM]) et anti-cytosol-1 hépatique (LC-1), alors queles anticorps anti-nucléaires sont habituellement absents. Ce typeest plus fréquent chez l’enfant et il est associé aux groupes tissu-laires HLA-DRB1 et HLA-DQB1.

Cependant, la présence d’auto-anticorps associés à une hyper-ransaminasémie ne permet pas d’écarter une origine infectieuseu toxique, car certaines hépatites médicamenteuses sont associées

des auto-anticorps variés (anti-LKM-2), de même que le viruse l’hépatite C [44]. Aussi, le diagnostic d’hépatite auto-immuneécessite une biopsie hépatique et des critères de définition stricts43,45].

Une maladie cœliaque infraclinique peut être à l’origine d’uneypertransaminasémie chronique [46]. La recherche d’anticorpsnti-transglutaminase constitue la première étape diagnostique. Il’agit d’anticorps de type IgA qui possèdent une grande sensibilité,ais 2 à 3 % des maladies cœliaques surviennent chez les sujets

yant un déficit en IgA (facteur prédisposant à cette maladie). Danse cas, il faut rechercher des anticorps anti-transglutaminase deype IgG [47]. Ces anticorps n’étant pas absolument spécifiques,es biopsies duodénales doivent être réalisées pour confirmer leiagnostic, d’autant qu’une maladie cœliaque peut être associée àne cholangiopathie auto-immune [48,49].

La cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante primi-ive sont habituellement caractérisées par des signes biologiques deholestase. Cependant, une hypertransaminasémie modérée peuttre observée, conduisant à discuter un syndrome de chevauche-ent avec une hépatite auto-immune [50].Une maladie lupique peut être révélée par une hypertransami-

asémie liée à une véritable hépatite auto-immune [51,52]. Cetteernière nécessite une prise en charge spécifique en raison de son

volution possiblement cirrhogène. Cependant, une hypertrans-minasémie au cours d’une maladie lupique doit faire évoquer leôle toxique des traitements, d’une part, et une surinfection virale,’autre part [53,54].

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1.5. Causes génétiques

De nombreuses maladies génétiques susceptibles de comporterune localisation hépatique peuvent être révélées par une hyper-transaminasémie, en particulier chez l’enfant, mais parfois aussichez l’adulte [55].

1.5.1. HémochromatoseL’hémochromatose est caractérisée par une surcharge progres-

sive en fer, qui affecte principalement le foie [56]. Le type I, lié à lamutation homozygote C282Y dans le chromosome 6 (6p21.3), plusrarement à une hétérozygotie composite C282Y/H63D, est en causechez plus de 90 % des malades en France. Une fois sur cinq, unehypertransaminasémie modérée peut en être un mode révélateur,ce qui justifie la détermination de la ferritinémie et du coefficientde saturation de la transferrine dans le bilan étiologique [57]. Uneélévation de ces paramètres doit faire réaliser un test génétiqueHFE1. L’absence de mutation homozygote doit faire discuter princi-palement une hépatosidérose dysmétabolique que nous avons déjàenvisagée. Cependant, une forme rare d’hémochromatose géné-tique peut être envisagée chez des sujets jeunes ou lorsqu’il existedes cas familiaux ou une augmentation de la charge hépatique enfer documentée par une IRM hépatique ou une biopsie hépatique.

1.5.2. Déficit génétique en ˛-1-antitrypsineCe déficit conduit à l’accumulation d’une protéine intrahépa-

tocytaire anormale, habituellement liée à une homozygotie dont lafréquence dans la race blanche est de l’ordre de 1/5000. Une atteintehépatique significative affecte 10 à 15 % des enfants déficients, maisla sévérité de cette atteinte semble très variable, y compris chez desjumeaux [58]. En revanche, une atteinte hépatique a pu aussi êtreobservée chez des sujets hétérozygotes, y compris avec un tauxsérique normal d’�-1-antitrypsine. Aussi, une étude phénotypiquede l’�-1-antitrypsine par focalisation isoélectrique a été proposéechez des sujets jeunes présentant une hépatopathie d’origine indé-terminée [59].

1.5.3. Maladie de WilsonLa maladie de Wilson est caractérisée par un défaut d’excrétion

du cuivre qui conduit à son accumulation dans l’organisme. Elleest liée à une homozygotie dont la fréquence est comprise entre1/30 000 et 1/300 000. Le dosage du cuivre sérique, de la céruloplas-mine sérique et de l’excrétion urinaire de cuivre ont une sensibilitéde 85 à 90 %. Une atteinte hépatique est observée chez 15 % desmalades environ et un anneau de Kayser–Fleischer chez 86 % deces derniers [60,61].

1.5.4. Syndrome de TurnerIl est du à l’absence de toute ou partie d’un des deux chro-

mosomes X chez la femme (1/2500 naissances). Une élévationdes transaminases et parfois des �-GT est observée chez le tiersdes patientes, indépendamment du caryotype. Des anticorps anti-nucléaires et/ou anti-muscles lisses sont fréquemment associés,mais une surveillance au long cours ne montre pas d’aggravationdes anomalies biologiques au cours du temps. Le rôle d’un excèspondéral, d’une hypercholestérolémie, d’une œstrogénothérapieou d’un traitement par l’hormone de croissance est généralementdiscuté. Une hyperplasie nodulaire a pu être observée [62].

1.5.5. Autres maladies génétiquesD’autres maladies génétiques plus rares peuvent être envisa-

gées chez l’enfant. Nous reverrons les dystrophies musculaires,mais il faut citer le syndrome d’Alagille, l’intolérance héréditaireau fructose, la glycogénose de type IX, la déficience en ornitinecarbamyltransférase, le syndrome de Shwachman et le déficit en

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poprotéine B, l’ensemble des causes génétiques constituant 10 à5 % des observations pédiatriques [55].

.6. Causes hépatiques diverses

Une granulomatose hépatique, souvent asymptomatique, peuttre révélée par une anomalie biologique isolée, élévation modéréees transaminases ou de la phosphatase alcaline. Les granuloma-oses hépatiques représentent 4 % de l’ensemble des prélèvementsiopsiques dans trois séries publiées depuis 15 ans qui regroupent554 biopsies et 292 lésions granulomateuses : la sarcoïdose, lesathologies hépatobiliaires auto-immunes, la maladie de Crohn, lesédicaments et la tuberculose constituent les principales causes

’une liste extrêmement variée [42].De nombreux processus tumoraux, bénins ou malins, des patho-

ogies infiltratives (histiocytose, mastocytose, etc.) ou de surchargeamylose) peuvent engendrer des anomalies biologiques, le plusouvent de type cholestatique, mais parfois limitées à une hyper-ransaminasémie progressive. Des examens morphologiques et desrélèvements biopsiques permettent d’en faire le diagnostic.

Au cours de la maladie de Still, mais également de diverses vas-ularites, une atteinte hépatique peut être observée, généralementodérée et non spécifique.Dans la dystrophie myotonique de Steinert, des anomalies

ineures de la biologie hépatique sont fréquemment constatées.xceptionnellement, une hypertransaminasémie isolée peut êtreévélatrice de la maladie [63].

Au cours de la grossesse, une hypertransaminasémie peut êtrebservée au cours des vomissements gravidiques sévères et plusardivement doit faire rechercher une prééclampsie et un syn-rome d’hémolyse dont l’association à une hypertransaminasémiet une thrombopénie définie le syndrome HELLP qui est associé àne morbidité maternelle et fœtale importante [64].

. Origine musculaire

Une origine musculaire doit être systématiquement envisagéeevant une hypertransaminasémie modérée persistante ou récur-ente, en particulier avant d’envisager des explorations multiples,oûteuses ou invasives. La prédominance des ASAT, mais sur-out l’élévation concomitante des CPK et des aldolases, permettent’identifier l’origine musculaire.

.1. Exercice physique

Un exercice physique soutenu peut être en cause et c’est uneonstatation très banale chez des sujets jeunes, en particulier aprèse week-end. L’élévation porte plus particulièrement sur les ASAT,vec un maximum entre la 12e et la 24e heure et un retour pro-ressif à la normale en quelques jours. Cependant, cette élévationeut être récurrente et faire l’objet de consultations, en particulierans un contexte possible de courbatures. En principe, ces anoma-

ies tendent à s’atténuer avec l’entraînement mais certains sportifsrésentent régulièrement une élévation des ASAT et des CPK lorse déterminations répétées.

.2. Myopathies dégénératives

En fait, on redoute surtout un diagnostic de myopathieégénérative, en particulier chez l’enfant, mais également chez

’adolescent et l’adulte jeune devant une hypertransaminasémieodérée et chronique, mais parfois fluctuante. L’interrogatoire doit

echercher une fatigabilité anormale, un phénomène de deuxièmeouffle, la survenue de crampes et l’examen physique recherchen déficit musculaire segmentaire ou axial et une abolition deséflexes idiomusculaires. Là encore, l’élévation concomitante des

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CPK et de l’aldolase permet de confirmer l’origine musculaire dontl’expertise complémentaire va conduire à la découverte d’une dys-trophie de type Duchenne ou de type Becker, d’un syndrome deKugelberg–Welander, d’une glycogénose musculaire ou d’une dys-ferlinopathie. De telles observations sont régulièrement rapportées[65,66].

2.3. Origine musculaire diverse

Une pathologie musculaire inflammatoire ou une sarcoïdosepeuvent également être à l’origine d’une hypertransaminasé-mie d’origine « indéterminée » [67]. Là encore, l’interrogatoired’éventuels signes associés ou des anomalies immunologiques vontorienter le diagnostic étiologique. Cependant, quelques observa-tions de sarcoïdoses musculaires isolées peuvent être de diagnosticdifficile [68].

3. Origines diverses

Une hypertransaminasémie chronique peut être observée aucours de situations pathologiques très variées dont elle ne constituele plus souvent qu’un épiphénomène : dysthyroïdie, insuffisancerénale chronique, hémolyse chronique, insuffisance surrénalienne,syndrome d’apnées du sommeil, consommation excessive de café,etc.

Par ailleurs, la présence de macroenzymes constitue undiagnostic différentiel qui doit être connu [69]. Elles sontliées à la formation d’un complexe sérique avec l’albumineou des immunoglobulines, plus rarement des lipoprotéines.L’hypertransaminasémie peut atteindre 10 × N et persister plu-sieurs années. Le diagnostic nécessite d’y penser et de demanderune électrophorèse des isoenzymes des ASAT. Quelques cas demacro-ALAT ont également été décrits.

4. Conduite à tenir devant une hypertransaminasémiemodérée persistante et inexpliquée

L’excès de calories glucidiques et lipidiques, l’alcool, le virus del’hépatite C, et les médicaments sont les principaux responsablesd’une augmentation modérée et chronique des transaminases. Uninterrogatoire soigneux, une échographie abdominale et des exa-mens biologiques appropriés doivent permettre de les identifierrapidement dans la plupart des cas. Un sevrage strict en alcool,une réduction calorique et une éventuelle interruption médica-menteuse permettront de surveiller l’évolution des transaminasesdurant quelques semaines à quelques mois.

La persistance d’une élévation après six à 12 mois, malgréles modifications hygiénodiététiques et en l’absence d’anomalieorientant vers une pathologie musculaire, conduit à discuter uneponction biopsie hépatique, pour tenter d’établir un diagnosticet pour identifier la présence d’une fibrose, voire d’une cir-rhose [70]. Dans plusieurs séries franc aises (67 patients), suédoises(150 patients) et américaines (81 patients), où une biopsie a étéréalisée, une stéatose simple ou une stéatofibrose (NASH) ont étéobservées dans 40 à 70 % des cas. Une fibrose d’un score META-VIR supérieur ou égal à 2 a été constatée chez 30 % des patients, alorsqu’une véritable cirrhose n’est observée que chez 1 à 5 % [69,70].Partant des corrélations observées entre le taux des transaminaseset une éventuelle fibrose hépatique sous-jacente, une biopsie n’estrecommandée que si les ASAT sont élevées ou les ALAT supérieuresà 2 × N [71].

Enfin, il faut savoir que les compagnies d’assurance se sontintéressées à la signification pronostique d’anomalies biologiqueshépatiques. Les données d’une cohorte de 560 000 sujets ont per-mis d’établir qu’une élévation concomitante des ALAT et des ASAT

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tait associée à un accroissement significatif du risque de mortalité,e qui a conduit les compagnies à introduire un bilan hépatiqueystématique lors de l’établissement des contrats [72].

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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