JJ Labat, B Delga, S Ploteau Centre fédératif Nantais de douleurs

pelviennes Absence de conflits d’intérêt en rapport avec le sujet

CHU NANTES

•! Quelle notion de temps? !!Après la fin de cicatrisation attendue

•! Assimilation aux douleurs post opératoires !!Douleur dans les suites d'une chirurgie !!Evolution depuis au moins 2 mois !!Exclusion d'une cause organique (cancer,

infection) !!Exclusion des douleurs préexistantes, y compris

celles de la grossesse

•! Les douleurs en rapport avec une lésion aiguë et persistante !!coccygodynie !!disjonction symphysaire

•! Les complications infectieuses •! Les retards de cicatrisation

•! Les douleurs après accouchement et après césarienne

•! Les douleurs spontanées et les douleurs provoquées, notamment les dyspareunies superficielles ou profondes

•! Note : littérature vierge en dehors de l’épidémiologie: 0,3% de douleurs persistant à 12 mois

•! B. Delga Nantes 2016

•! Enquête multicentriques: gynécologues- algologues.

•! Avis favorable Groupe Nantais d'Ethique dans le Domaine de la Santé (GNEDS)

•! Objectif: identifier les types de douleurs PP persistant plus de 3 mois après un accouchement avec EVA!4

•! Méthodologie: appliquer strictement les critères des différents types de douleurs chroniques utilisés en médecine de la douleur

•! Questionnaire patient, questionnaire médecin , examen clinique

Douleur focalisée avec point gâchette

•!C’est une douleur nociceptive persistante•! Présente d’emblée•! En général sur l’épisio ou la cicatrice•! Parfois par lésion neuro: hypoesthésie,

hyperalgésie, allodynie•! Bloc anesthésique local sur la cicatrice•! Parfois véritable névrome•! Parfois remaniements cicatriciels

•! Après épisiotomie ou déchirure !!Branches distales du nerf pudendal

!!Branches distales du nerf clunéal inférieur

Mais ce n’est pas l’anatomie

obstétricale….

•! Les caractéristiques d’une douleur neuropathique (DN4)

•! Doit être rattaché à un territoire donné: pudendal, cutané postérieur de la cuisse/clunéal inf / ilio inguinal-ilio hypogastrique

Douleur diffuse

Neuropathique avec territoire tronculaire:

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INTERROGATOIRE DU PATIENT &'()*+,-./.D&$6&?)7;%7(&1(42%,*%C*C%;;%&7,%&)7&1;725%7(2&?%2&86(68*4(52*5<7%2&275E6,*%2&F-

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Clunéal inférieur

Glutéal postérieur

Pudendal

Ilioinguinal

Innervation du périnée

•! Classiquement symptomatologie déficitaire associant à différents degrés !!Incontinence urinaire !!Incontinence fécale

!!Hypotonie sphinctérienne uréthrale et anale

!!Hypoesthésie périnéale

•! L’évolution se fait habituellement de façon progressivement régressive

•! La douleur y est rarement associée

•! Études anatomiques: 20 à 30% de compressions asymptomatiques

•! La NP peut éventuellement être révélée par un accouchement

•! Diagnostic: 5 critères (de Nantes) indispensables !!Douleur dans le territoire du nerf: le périnée

!!Majorée par la station assise (sauf WC)

!!Sans hypoesthésie objective

!!Ne réveillant pas la nuit

!!Avec bloc anesthésique positif

•! Arguments !!Douleur disproportionnée

!!Secondaire à un traumatisme

!!Aggravation secondaire !!Sans territoire neuro précis mais parfois avec

des caractéristiques neurologiques !!Des phénomènes vaso moteurs possibles

(gonflement des lèvres, sueurs, rougeurs..)

•! Appliquer les critères de Budapest

Douleur diffuse Syndrome douloureux régional complexe

"!Arguments !!Douleur disproportionnée !!Souvent des antécédents de douleurs

dysfonctionnelles (ex fibromyalgie), de PTSD !!Abaissement des seuils nociceptives (bas appareil

urinaire, digestif, sexuels, cutanéo muqueux , musculaires)

!!Diffusion dans l’espace !!Persistance dans le temps au delà de la stimulation

(miction, défécation, rapport, pression)

"!Appliquer score PPSS de sensibilisation pelvienne (Convergences PP)

Sensibilsiation pelvienne Douleur diffuse

Musculo

squelettique

Douleurs projetées d’originine thoraco lombaire

Douleurs myofasciales

Pelvic Girdle Pain

"!Points gâchettes à la palpation !! fesse, paroi abdominale, touchers pelviens

"!Tension musculaire !!Muscles releveurs de l’anus !!Muscles obturateurs internes !!Muscles piriformes !!Muscles psoas

"!Douleurs diffuses, physiopathologie obscure "!Causes ou conséquences?

Muscle pirifore

Musculo

squelettique Douleurs

myofasciales

Syndrome du piriforme:

sciatique de la fesse, le piriforme rentre aussi en contact avec le nerf pudendal (canal sous piriforme) et avec le nerf cutané postérieur de la cuisse

Nerf pudendal

Nerf obturateur

Nerf sciatique

Nerf cutané postérieur de la cuisse

Nerf clunéal inférieur

Muscle obturateur interne

Muscle piriforme

Nerf cutané postérieur de la cuisse

Syndrome du muscle obturateur interne:

--Un chef fessier en rapport avec le sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse --Un chef pelvien (avec point gâchette) en rapport avec le nerf pudendal et avec le nerf obturateur

douleur fessière sans rachialgie, prépondérante en station assise Accompagnée de points douloureux gâchettes au niveau fessier ou pelvien

Pont gâchette lors des touchers pelviens

* nerf cutané postérieur de la cuisse*nerf obturateur

Conflit thoraco lombaire-! Douleurs projetées

-! Fessières-! Pelviennes: inguinales-testiculaires ou

labiales – pubienne

-! Réactions musculaires-! Piriforme et obturateur interne

-Irradiations neuropathiques: *pudendales,

Cercle vicieux: douleur neuropathique / douleurs myofasciales / troubles de l’équilibre lombo-pelvien

Conflit thoraco lombaireConflit thoraco lombaire- Douleurs projetées

Syndrome rachis-pelvis-fesse-périnée

Douleurs projetées d’originine thoraco lombaireMusculo

squelettique

"!Douleur de la ceinture pelvienne "!Avec ou sans rachialgie "!Débute pendant la grossesse et peut persister

plus d’un an après accouchement "!Intègre différents dysfonctionnements :

instabilité de la sacro –iliaque, douleurs myofasciales, douleurs projetées…

Pelvic Girdle Pain Musculo

squelettique

1.! Un événement traumatique ;

2.! des symptômes de reviviscence ou syndrome de répétition

3.! des symptômes d’évitement, comme par exemple : une amnésie de l’événement ;

4.! une hyperactivité neurovégétative ;

5.! durée : > un mois

6.! handicap, impotence physique et psychologique induit

6 critères

"!Douleurs persistantes au delà de 1 an: 78% "!Pour une incidence 0,3% correspond à 10 000

accouchements "!95% d’accouchements par voie basse "!Douleurs pendant la grossesse (rachis, pelvis, périnée):

13.5% "!Analgésie péridurale 82% "!Suture périnéale : 90%. Complication de la suture 28%,

reprise 18% "!Pas de différence après accouchement voie basse, naturel ou

instrumental

"!Douleurs chroniques préalables à la grossesse: 10% "!Aggravation progressive secondaire des douleurs: 47% "!25% on été aggravées et 12% améliorées par la

rééducation périnéale (réalisée dans 88% des cas) "!80% sont dyspareuniques "!38% ont une gêne à la défécation "!28% ont une gêne mictionnelle "!Aucune des NP n’avait de trouble de la continence "!10% avaient des critères de PTSD dont une seule un

accouchement strictement normal

17

6

13

2

8

11

1

Répartition des différents type de douleurs PP chroniques du post partum : 40 cas

Intrication des différents type de douleurs PP chroniques du post partum : 40 cas

Douleur persistante au delà de 2 ou 3 mois de

l’accouchement

Douleur focalisée avec point gâchette

cicatriciel

névrome

Douleur diffuse

Neuropathique avec territoire tronculaire:

pudendale

Clunéale inf

Ilio inguinal / ilio hypogastrique

après césarienne

Musculo squelettique

Douleurs projetées d’origine thoraco

lombaire

Douleurs myofasciales

Pelvic Girdle Pain

Sd douloureux régional

complexe

Sensibilsiation pelvienne

"!On peut classer les douleurs chroniques du post partum sur des critères rigoureux

"!Notre étude permet de mieux comprendre certaines douleurs diffuses d’aggravation secondaire : phénomènes de type algodystrophique et /ou avec phénomènes de sensibilisation pelvienne

"!Perspective d’une prise en charge adaptée "!Attention à la rééducation périnéale chez les

patientes douloureuses