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Embolie Artérielle Périphérique d’Origine Cardiaque:

A t d S M lti Dét tApport du Scanner Multi Détecteur dans le Diagnostic Étiologique

I Ben Yaacoub V Marteau Y GeffroyI. Ben Yaacoub, V. Marteau, Y. Geffroy,L. Desmottes, S. Lenoir, M. Zins

Service d’imagerie FHSJ , Paris

INTRODUCTION

L’étiologie embolique est une causefréquente (39,5%) d’accident ischémiquepouvant concerner tous les territoiresartériels (membres, digestif, rénal,cérébral,…)

Plus de 80% de ces embolies sont d’originecardiaque.

INTRODUCTIONL’incidence des accidents emboliquessystémiques est sous estimée, en raison de:

Caractère parfois trompeur de lasymptomatologie notamment pour les artèresviscérales.

Défaut de mise en évidence du foyeremboligène => embolie cryptogénétique !!!

L’embolie artérielle d’origine cardiaque doitêtre évoquée de principe.

Elle est à rechercher dans certainescirconstances cliniques et constatationsradiologiques.

Causes d’ischémie d’origine embolique:Cardiaque (80 – 90%):

ThrombusThrombus intraintra ♥♥:FA: 50 70% ( l l thi s di m thi s)FA: 50 – 70% (valvulopathies, cardiomyopathies)IDM: 20 – 30%

EndocarditeEndocardite infectieuseinfectieuseRares: tumeurs ♥,…

Artérielle (5 – 10%): aorte +++( )AthéromeAthérome végétantvégétant +++Rares: anévrysme, prothèse,…

Veineuse (0,5 – 1%) : embolieembolie paradoxaleparadoxale

Indéterminée: 10 – 12% !!!

Dans le reste de cet exposé, nousillustrerons, à travers des cascliniques, les étiologies les plusfréquentes des embolies artérielles,les aspects en imagerie et lesles aspects en imagerie et lesdifficultés diagnostiques.

Situation clinique NSituation clinique N°°11

Mme B.M. âgée 89 ansFA chroniqueAntécédent d’AVC ischémiqueSyndrome cérébelleux d’installation récente

Cas N°1

Syndrome cérébelleux d installation récente.

Coroscanner:Examen gêné par lesartéfacts cinétiques (FA)

=> Hypodensité au sein del’auricule G cernée par le PDCl auricule G, cernée par le PDC

=> Thrombus de l’auricule G

Patiente aux antécédentsd’AVC ischémique, présenteune ischémie du membreinf droit.

Cas N°2

=> Anévrysme de la paroipostéro latérale du VG ( )=> Thrombus mobile au seinde l’anévrysme de VG ( )

Thrombus intra cardiaque

Source fréquente d’AIC:Source fréquente d AIC:20% des AIC d’origine ♥ du sujet jeune30% des AIC d’origine ♥ du sujet âgé

Jusqu’à 40% des accidents emboliques d’ i i i dét i éd’origine indéterminée.Étiologie la + fréquente de processus occupant intra cardiaque.


VG

30% des IDMIDM antérieur, étendu +++Troubles de cinétique

Valvulopathie mitraleFibrillation AuriculaireAuricule gauche +++

OG VG

Troubles de cinétique segmentaireApex VG ++++/- anévrysme du VGRisque embolique : 13%

g


Diagnostic positif:Diagnostic positif:

Echocardiographie transthoracique (ETT)

Echocardiographie transoesophagienne (ETO)

Scanner multi détecteur + gating ♥ (MDCT)Scanner multi détecteur + gating ♥ (MDCT)

Imagerie par résonance magnétique (IRM)


ETT:EExamen de 1ère intentionAccessible, précis et peu coûteux.

maisRésolution spatiale et champs d’explorationRésolution spatiale et champs d exploration limitésPatients peu échogènes ---


ETO:ETO:Excellente sensibilité: « Gold Standard »Thrombus de l’auricule G +++ (ETO > ETT)

maisDiffi lté à l is é id d fi sDifficulté à la mise en évidence de fins thrombus sous endocardiquesThrombus frais versus thrombus organisé ---


MDCT:MDCT:Non invasif, coût acceptableMDCT > ETT: détection des thrombi intra♥

Thrombus de l’apex du VG +++ismais

MDCT < ETO: thrombi de l’auricule GImages de pseudo thrombose !!!


MDCT: thrombusMDCT: thrombusHypodensité intra cavitaireCernée par le PDC Mobile / pédiculéT ill i blTaille variableImage piège: pseudo thrombus => temps tardifDiagnostic différentiel => tumeur ?!

Temps tardif

Pseudo thromboseThrombus?

Thrombus ♥ vs tumeur ♥

Myxomes +++ tumeur bénigne la plus fréquente (50% des tumeurs ♥ primitives)Siège: OG (75%) OD (20%) VG+VD (5%)Peut être à l’origine de complications emboliquesMDCT:

Homogène ou hétérogène (hémorragie, nécrose,…)Contours lobulésBase d’implantation le + souvent au niveau du septumMobile, déformable au cours du cycle cardiaquePDC souvent hétérogène

Mme M.D. âgée de 56 ansDécouverte d’une lésion intra OD à l’ETTThrombus ? Tumeur?

Cas N°3

PDC hétérogène progressive sur le temps tardif=> Tumeur ♥: myxome


IRM:IRM:Signal variable en fonction de l’anciennetéBonne sensibilité pour la détection: auricule ++Dtic ≠: tumeurs (caractérisation, extension)

ismaisArtéfacts de fluxDisponibilité en urgence, patient instableCoût


Mr F.M. âgé de 75 ansDouleurs abdominales + fièvre

Cas N°4

Coupes les + hautes

Infarctus splénique

Coroscanner:Hypodensité appendue à la grande valve mitrale: végétations ?!ETO: végétations +++ Hémocultures + => endocardite infectieuse

Mr L.A. âgé de 73 ansEndocardite aortique

Cas N°5

q

Endocardite infectieuse

Événement embolique ≈ 50%Événement embolique ≈ 50%Asymptomatique ≈ 50%Valve mitrale >>> valve aortiqueÂge de survenue de + en + avancéValvulopathies dégénératives > RAAValvulopathies dégénératives > RAAAnévrysme mycotiqueIschémie souvent hémorragique

Endocardite infectieuse

Diagnostic positif:g pClinique: non spécifiqueHémoculture: négative jusqu’à dans 30% des cas.ETT: végétations

Forme particulière: Endocardite thrombotique non infectieuse (syndrome de Trousseau)


Mme D.M. âgée de 44 ansAntécédent d’ischémie du membre inférieur droitOpérée pour ischémie mésentériqueD l bd i l i

Cas N°6

Douleurs abdominales persistantes

Séquelles d’infarctus splénique ( )splénique ( )Hypodensité intra aortique ( )

Thrombus pédiculé de l’aorte descendanteNB: densification de la graisse mésentérique ( ) en rapport avec l’ischémie digestive

Embolies d’origine artérielle

5 à 10% des embolies périphériquesÉÉtiologies diverses:

Athérome végétant ou ulcéré:Micro embolies de cristaux de cholestérolEmbolie de débris à partir de plaque rompueEmbolie de thrombus sur plaques ulcérées

Anévrysme artériel (aortique, iliaque,…)Tumeur aortique ---

Athérome aortique

Plaques à risque emboligène:Plaques à risque emboligène:Hypodense Forme: irrégulière, ulcérée, anfractueuseMobilité de tout ou partie de la plaqueTh b édi lé bilThrombus pédiculé, mobile

Athérome aortique

ETO:ETO:Appréciation de la mobilité (examen dynamique)Exploration imparfaite de l’aorte ascendante et de la crosseP blè d l lProblème de la « zone aveugle » (masquée par la bronche souche gauche)

Athérome aortique

MDCT:Exploration de la totalitéExploration de la totalité de l’aorte thoraco abdominaleExcellente résolution spatialeThrombus frais vsThrombus frais vs thrombus ancien calcifié

Attention: images de pseudo thromboseIntérêt du gating ♥ +++


Mme S.M. âgée deDyspnée + douleurs thoraciquesAngioscanner pulmonaire

Cas N°7

g p

Embolie pulmonaire bilatérale… mais…

…sur les coupes passant par l’abdomen

Infarctus splénique + rénal gauche!!!

Embolie pulmonaire (versant veineux)Ischémie splénique + rénale + mésentérique (versant artériel systémique)

==> embolie paradoxale sur foramen ovale perméableperméable

Embolie paradoxale

Défi iti : id t i hé i dDéfinition: accident ischémique dans un territoire artérielartériel par le passage d’embol de la circulation droite vers la circulation gauche à travers un shunt droitshunt droit--gauche.gauche.

Shunt D-G:Communication inter auriculaire (CIA)

Foramen ovale perméable

Anévrysme du septum inter auriculaire

Embolie paradoxale

Physiopathogénie:EP+++ CPC , HTAP , BPCO Valsalva !

pression OD

Inversion du gradient de pression interauriculaire

Ouverture d’un shunt

Embolie paradoxale

Topographie:A. encéphaliques: 35-50%A. viscérales: 6-9%A. coronaires: 7-9%A. des membres supérieurs: 30%pA. des membres inférieurs: 25%

Atteinte de plusieurs territoires: 1/3

Embolie paradoxale

Diagnostic positif: Difficile, présomptif

Critères diagnostiques (Meister 1975)Embolie inexpliquée dans un territoire artérielFoyer de thrombose veineuse Défect septal intra cardiaqueD f ct s pta ntra car aquShunt D-G

Doit être évoquée devant tout accident embolique du sujet < 55 ans.

Embolie paradoxale

Diagnostic étiologique: ETO +/- PDC ultrasonore ++++MDCT (MP. Revel et al. Radiology 249;1:338-45)

Angioscanner sans gating: temps droitManœuvre de ValsalvaRecherche de passage de PDC dans l’OGDiagnostic de FP patentSpécificité: 98% mais Sensibilité: 55%

CONCLUSIONCONCLUSION

Penser à l’embolie…

Devant des accidents ischémiques multiplesdans le temps (antécédents) ou dansl’espace (différents territoires)Utiliser un gating cardiaque pour unemeilleure analyse des cavités cardiaquesmeilleure analyse des cavités cardiaques.Analyser systématiquement le cœur mêmesur un examen sans gating cardiaque.

Penser à l’embolie…

Si l’origine cardiaque est exclueSi l origine cardiaque est exclue,rechercher une lésion aortique ou artérielleplus distale pouvant expliquer l’accidentembolique.Analyser les artères pulmonaires devant

d hé é ltout accident ischémique artériel, surtoutmultiple, à la recherche d’arguments enfaveur d’une embolie paradoxale.

REFERENCES1. Bernard Y. L’apport de ETO au diagnostic des lésions emboligènes de

l’aorte thoracique. J. Neuroradiol 2005;32:266-722. Millaire A. et al. Incidence and prognosis of embolic events and

metastatic infections in infective endocarditis. Eur Heart J1997;18:677-84

3. Juglard R. et al. Embolie paradoxale: une cause inhabituelle d’ischémiecérébrale. J. Neuroradiol 2002;29:189-92

4. Revel M.P. et al. Patent foramen ovale: detection with nongated MDCT.Radiology 2008;249:338-45

5. Kim DH. Et al. Various findings of cardiac thrombi on MDCT and MRI. JComput Assist Tomogr 2006;30:572-77

6 Hur J et al Thrombus in the left atrial appendage in stroke patients:6. Hur J. et al. Thrombus in the left atrial appendage in stroke patients:detection with cardiac CT angiography. Radiology 2008;249:81-7

7. Touzé E. et al. Causes cardiaques d’embolie cérébrale. EMC 17-046-C-108. Bacourt F. et al. Embolies arterielles des membres. EMC 19-15409. Laissy JP. et al. Tumeurs cardiaques. J Radiol 2004;85:363-910. Laissy JP. Et al. Complications de l’infarctus du myocarde. J Radiol

2004;85:1687-93

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