Intérêt de Intérêt de l’IRM dans la prise l’IRM dans la prise en chargeen charge des carcinomes des carcinomes lobulaires invasifs du seinlobulaires invasifs du sein

Étude prospective et rétrospective Étude prospective et rétrospective à propos de 39 casà propos de 39 cas

Confrontation à la clinique, à l’imagerie conventionnelle et à Confrontation à la clinique, à l’imagerie conventionnelle et à l’anatomopathologiel’anatomopathologie

T.CARAMELLA, C.CHAPELLIER, Y.BRUNET, F.ETTORE, T.CARAMELLA, C.CHAPELLIER, Y.BRUNET, F.ETTORE, I.RAOUST, E.CHAMOREY, C.BALUI.RAOUST, E.CHAMOREY, C.BALU--MAESTROMAESTRO

Centre Antoine Lacassagne, NICE, FRANCECentre Antoine Lacassagne, NICE, FRANCE

Introduction (1)Introduction (1)

Le Carcinome Lobulaire Invasif est le 2ème cancer Le Carcinome Lobulaire Invasif est le 2ème cancer invasif du sein par ordre de fréquence (10% des cas).invasif du sein par ordre de fréquence (10% des cas).

Il est de diagnostic difficile par les techniques habituelles Il est de diagnostic difficile par les techniques habituelles du fait dedu fait de ses caractéristiques histologiques ses caractéristiques histologiques (il infiltre les (il infiltre les structures mammaires sans les déformer).structures mammaires sans les déformer).=> Prise=> Prise en charge retardée.en charge retardée.

De plus c’est une tumeur volontiers multifocale, De plus c’est une tumeur volontiers multifocale, multicentrique et bilatérale.multicentrique et bilatérale.

Nécessité d’un bilan exhaustif Nécessité d’un bilan exhaustif prépré--opératoire.opératoire.

Introduction (2)Introduction (2)

IRMIRM�� Haute sensibilité pour la détection des Haute sensibilité pour la détection des

cancers mammairescancers mammaires

�� Haute résolution de contraste par détection Haute résolution de contraste par détection de la néode la néo--angiogénèse tumorale après angiogénèse tumorale après injection de Gadolinium IV.injection de Gadolinium IV.

QuelQuel intérêt dans la prise en charge intérêt dans la prise en charge dede ce ce cancer ?cancer ?

Matériel & MéthodeMatériel & Méthode

Matériel & MéthodeMatériel & Méthode39 patientes39 patientes�� 17 prospectives 2004 17 prospectives 2004 -- 20052005

�� 22 rétrospectives de 1998 22 rétrospectives de 1998 –– 20042004

Age moyen : 59 Age moyen : 59 ansans

Type de traitement :Type de traitement :�� ChirurgieChirurgie première : 26première : 26 dont 11 mastectomies et 15 traitements dont 11 mastectomies et 15 traitements

conservateursconservateurs

�� ChimiothérapiesChimiothérapies néonéo--adjuvantes : 13adjuvantes : 13 dont 9 mastectomies dont 9 mastectomies secondaires et 4 traitements secondaires et 4 traitements conservateursconservateurs

Taille moyenne des lésions étudiées : 28 mmTaille moyenne des lésions étudiées : 28 mm

Critères d’inclusionCritères d’inclusion

Rétrospectifs :Rétrospectifs :�� Patientes avec un CLI prouvé Patientes avec un CLI prouvé

histologiquement et ayant une iconographie histologiquement et ayant une iconographie complète (mammographie, échographie et complète (mammographie, échographie et IRMIRM))

Prospectifs :Prospectifs :�� Toutes les patientes Toutes les patientes traitéestraitées pour un CLI pour un CLI

prouvé histologiquement.prouvé histologiquement.

MatérielMatériel

MammographesMammographes analogiquesanalogiques�� SENOGRAPHE D.M.R. (GENERAL ELECTRIC, Milwaukee, WI, SENOGRAPHE D.M.R. (GENERAL ELECTRIC, Milwaukee, WI,

USA)USA)�� MAMMO DIAGNOST U.M. (PHILIPS MAMMO DIAGNOST U.M. (PHILIPS MedicalMedical SystemsSystems, Best, , Best,

Hollande) Hollande)

ÉchographeÉchographe�� TECHNOS avec sonde électronique de 13TECHNOS avec sonde électronique de 13--8 et 138 et 13--5 5

Mhz.(ESAOTE Mhz.(ESAOTE SpASpA, , GenuaGenua, Italie), Italie)�� HDI 3000 (ATLHDI 3000 (ATL--PHILIPS PHILIPS MedicalMedical SystemsSystems, Best, Hollande) muni , Best, Hollande) muni

de sonde de sonde éléctroniqueéléctronique de 12de 12--5 5 MHzMHz

IRMIRM�� SIGNA (GENERAL ELECTRIC, Milwaukee, WI, USA) à haut SIGNA (GENERAL ELECTRIC, Milwaukee, WI, USA) à haut

champ de 1.5 Tchamp de 1.5 T

Protocole IRMProtocole IRM

Pour les patientes rétrospectives :Pour les patientes rétrospectives :�� Séquences en Turbo Spin Séquences en Turbo Spin EchoEcho T1 (TE : 9 ms; TR : T1 (TE : 9 ms; TR :

500 500 msms; Coupes de 3mm tous les 3,5mm) ; Coupes de 3mm tous les 3,5mm) dynamiques, sans injection puis à 1,2,3,4,5,6,7,8 dynamiques, sans injection puis à 1,2,3,4,5,6,7,8 minutes après l’injectionminutes après l’injection..

Pour les patientes prospectives :Pour les patientes prospectives :�� Séquences en Séquences en EchoEcho de Gradient 3D T1 (TE : 1,5 ms; de Gradient 3D T1 (TE : 1,5 ms;

TR : 4,4 TR : 4,4 msms; coupes de 3mm tous les 2 mm) ; coupes de 3mm tous les 2 mm) dynamiques, sans injection puis 2 minutes 30 dynamiques, sans injection puis 2 minutes 30 secondes et 6 minutes 30 secondes après l’injection secondes et 6 minutes 30 secondes après l’injection de Gadolinium (de Gadolinium (DotaremDotarem* 0,1ml/kg, * 0,1ml/kg, GuerbetGuerbet, France)., France).

Critères Critères retenusretenus

Clinique : Clinique : �� AgeAge�� Masse palpable, Rétraction cutanéeMasse palpable, Rétraction cutanée�� TailleTaille�� Avis initial du clinicien sur la thérapeutique envisagéeAvis initial du clinicien sur la thérapeutique envisagée..

Mammographie / Échographie / IRM / HistologieMammographie / Échographie / IRM / Histologie�� Anomalies étudiées selon la classification Anomalies étudiées selon la classification BiBi--RadsRads® : ® :

formeforme, contours…, contours…�� Notion de multifocalité / Notion de multifocalité / centricitécentricité�� Taille de la lésionTaille de la lésion�� Pas de différence faite entre multifocalité, Pas de différence faite entre multifocalité,

multicentricité et fragmentation multicentricité et fragmentation chimiochimio--induite.induite.

RésultatsRésultats

Résultats (1) Résultats (1) -- CliniqueClinique

0 (0%)Multifocalité / centricité

1 (3%)Rétraction cutanée isolée

8 (21%)Non Palpable

30 (77%)Palpable

Nombre

Résultats (2) Résultats (2) -- MammographieMammographie

1 (3%)Absence d'anomalie

18 (49%)Masse

17 (46%)Distorsion architecturale

1 (3%)Asymétrie de densité

TotalAnomalie

Résultats (3) Résultats (3) -- EchographieEchographie

28 (72%)Masse

1 (3%)Désorganisation architecturale

2 (5%)Atténuation seule

6 (15%)Plage hétérogène mal limitée

2 (5%)Absence d'anomalie

TotalAnomalie

Résultats (4) Résultats (4) –– I.R.M.I.R.M.

2 (3%)Masse et Rehaussement sans $ de masse

2 (3%)Masse et Foyers

8 (21%)Rehaussement isolésans $ de masse

26 (67%)Masse isolée

1 (3%)Foyer isolé

TotalAnomalie

Résultats Résultats –– I.R.M. I.R.M. -- MassesMasses

1 (3%)HomogèneLisses

1 (3%)AnnulaireIrréguliersRonde

1 (3%)Annulaire

7 (23%)Hétérogène

11 (37%)HomogèneSpiculésIrrégulière

6 (20%)Hétérogène

3 (10%)HomogèneIrréguliersIrrégulière

TotalRehaussementBordsForme

Résultats Résultats –– I.R.M. I.R.M. –– Rehaussement Rehaussement sans syndrome de massesans syndrome de masse

1 (10%)MicronodulaireLinéaire

1 (10%)TachetéZone focale

2 (20%)TachetéSegmentaire

2 (20%)Hétérogène

2 (20%)Tacheté

2 (20%)HomogèneRégionale

TotalRehaussementDistribution

Résultats Résultats –– I.R.M. I.R.M. -- CinétiqueCinétique

29%5Lavage

47%8Plateau

26%4ProgressifTardif

0%0Lent

6%1Moyen

94%16RapidePrécoce

• Rehaussement rapide + Plateau ou Lavage = 12 cas / 17 = 70 %

• Wash-out = 29 %

• Etudiée sur l’ensemble des patientes incluses en prospectif

Corrélation de taille / HistologieCorrélation de taille / Histologie

0.920.92

0.660.66

0.680.68

0.760.76

ChirurgieChirurgie

0.900.90p<7.10p<7.10--44

0.560.56

0.310.31

0.450.45

Indice de Indice de CorrélationCorrélation

0.880.88IRMIRM

NSNSEchoEcho

0.330.33MammoMammo

NSNSCliniqueClinique

NéoNéo--AdjuvantAdjuvant

NS : Non significatif (p>5%)

Multifocalité/Multifocalité/centricitécentricité vs. Histologievs. Histologie

0,89IRM

0,23Échographie

0,14Mammographie

Coefficient de corrélation Kappa

100%91%89%100%IRM

42%69%78%45%Échographie

47%71%90%25%Mammographie

VPNVPPSpécificitéSensibilité

20 tumeurs multifocales/centriques / 39 dont :• 14 primitives (36%)• 6 fragmentations post-chimiothérapie (15%)

Modification de la prise en charge Modification de la prise en charge thérapeutiquethérapeutique

5Traitement conservateur

16Majoration du geste

21 (54%)Modification

18 (46%)Pas de modification

Total

Majoration du geste :• Mastectomie totale vs. traitement conservateur initialement prévu• Majoration du geste conservateur• Arrêt d’une chimiothérapie néo-adjuvante inefficace.

Traitement conservateur :Une mastectomie était prévue et l’IRM a permis un traitement final conservateur (tumorectomie, quadrantectomie, mastectomie partielle)

8 reprises chirurgicales après traitement conservateur dont 7 étaient prévisibles en IRM du fait d’une multifocalité/centricité

DiscussionDiscussion

CliniqueClinique

19%8%73%Schelfout [22] / 26

46%54%Mendelson [15] / 50

2%31%67%Legal [12] / 341

48%52%Helvie [10] / 52

14%17%82%Chapellier [6] /110

21%3%77%Notre étude / 39

Infra cliniqueRétractionPalpable

•• NotreNotre série est comparable aux principales études publiéessérie est comparable aux principales études publiées..

•• Comme dans les séries de Chapellier [6] et Legal [12], le cliniComme dans les séries de Chapellier [6] et Legal [12], le clinicien avait cien avait connaissance des données iconographiques lors de l’examen cliniqconnaissance des données iconographiques lors de l’examen clinique ue initial.initial.

Mammographie Mammographie –– Faux négatifsFaux négatifs

3 % dans notre étude3 % dans notre étude..

> 12% dans la littérature > 12% dans la littérature

Nos «Nos « bonsbons » résultats s’expliquent par » résultats s’expliquent par l’inclusion en rétrospectif d’une population dont l’inclusion en rétrospectif d’une population dont les dossiers ont été revus en fonction des les dossiers ont été revus en fonction des résultats histologiquesrésultats histologiques..

Sur la seule population prospective : 7%Sur la seule population prospective : 7%

Mammographie Mammographie –– AnomaliesAnomalies

13%10%2%63%Helvie [10]

19%18%1%22%28%Legal [12]

5,4%10,9%1%36%41%Chapellier [6]

3%46%3%19%27%Notre étude

AsymDARondIrréguliersSpicules

•• ForteForte proportion de proportion de distorsions architecturales (DA) : lesdistorsions architecturales (DA) : les patientes patientes rétrospectives rétrospectives avaient bénéficié d’une IRM pour une difficulté diagnostique avaient bénéficié d’une IRM pour une difficulté diagnostique souventsouvent en rapport avecen rapport avec cette anomalie.cette anomalie.

•• NéanmoinsNéanmoins, plusieurs études ont , plusieurs études ont montrémontré la plus grande fréquence des DA dans la plus grande fréquence des DA dans le CLI.le CLI.

•• TousTous notent la rareté des notent la rareté des microcalcifications : 1microcalcifications : 1 seul cas dans notre étude seul cas dans notre étude correspondant à du CLIS associé (calcifications sécrétoires).correspondant à du CLIS associé (calcifications sécrétoires).

•• ToutesToutes les lésions étaient ACR4 ou 5 au final.les lésions étaient ACR4 ou 5 au final.

ÉchographieÉchographieFaux négatifs :Faux négatifs :�� 5% dans notre étude (2 cas).5% dans notre étude (2 cas).�� entre 5 et 14% dans la littératureentre 5 et 14% dans la littérature

Forme :Forme :�� 61% de masses de contours irréguliers ou 61% de masses de contours irréguliers ou spiculésspiculés, ,

hypoéchogèneshypoéchogènes..�� 2 cas de masses rondes dont :2 cas de masses rondes dont :

1 cas non visible sur la mammographie mais palpable.1 cas non visible sur la mammographie mais palpable.1 cas correspondant à une distorsion architecturale.1 cas correspondant à une distorsion architecturale.

�� 1 masse ovale :1 masse ovale :Découverte clinique. Aucun critère suspect à la mammographie Découverte clinique. Aucun critère suspect à la mammographie (aspect de fibroadénome): (aspect de fibroadénome): cytoponctioncytoponction réalisée du fait de l’âge réalisée du fait de l’âge corrigeacorrigea le diagnostic.le diagnostic.

�� 2 atténuations seules 2 atténuations seules correspondantcorrespondant à 2 distorsions à 2 distorsions architecturalesarchitecturales

IRMIRM

52%42%Yeh [28] / 19

31,4%68,6%Demard [8] / 35

44%56%Weinstein [27] / 18

67%31%Qayyum [20] / 13

33%

2%5%5%21 %67%Notre étude / 39

FociMasse + Rs$MMasse +

Foci

Rs$MMasse

Rs$M : Rehaussement sans syndrome de masse

• Majorité de masses spiculées à rehaussement homogène dans notre étude.• 28 cas de masses irrégulières.• 2 cas de forme ronde correspondant aux 2 cas de masses rondes à l’échographie.

• Weinstein, Qayyum et Yeh rapportent également une majorité de masses spiculées.

IRM IRM –– Rehaussement sans Rehaussement sans syndrome de massesyndrome de masse

0 %0 %91%9%Demard [8] / 35

6%50%6%33%6%Yeh [28] / 18

0 %100%0Weinstein [27] / 8

11%89%0Qayyum [20] / 9

10%10%20%60%0Notre Etude / 10

LinéaireFocalSegmentaireRégionalDiffus

•• ComparaisonComparaison difficile avec les autres études car aucune ne prend en compte difficile avec les autres études car aucune ne prend en compte la la nouvelle classification nouvelle classification BiBi--RadsRads®.®.

•• TousTous les cas de rehaussement sans syndrome de masse ne correspondentles cas de rehaussement sans syndrome de masse ne correspondent pas à pas à des tumeurs multifocales comme cela était évoqué par des tumeurs multifocales comme cela était évoqué par YehYeh [28].[28].

IRM IRM –– Cinétique de rehaussementCinétique de rehaussement

70 % présentent des critères de malignité : phase précoce rapide et phase tardive en plateau ou wash-out

Le Wash-out, considéré comme très spécifique, n’est retrouvé que dans 30% des cas.

Pas d’optimisations réalisées dans notre étude car non retenues par la Birads® mais recommandées par :

� Demard [8] : la matrice non rehaussante sert de référence(étalonnage entre chaque séquence).

� Yeh [28] : calcul d’un coefficient d’extraction sur une séquence d’échoplanar dynamique et biopsie les lésions en fonction de ce coefficient.

IRM IRM –– Faux négatifsFaux négatifs

4%Boetes [4] / 146 CI

3%Boetes [5] / 30 CLI

0%Weinstein [27] / 18

8,4% (toutes histologies confondues)Teifke [24] / 354

3%Schelfout [22]/ 26

0%Population chirurgie d'emblée

8%Population néoadjuvante

8% = 3 casNous / 39 dont

Faux-Négatifs

•• PourPour TiefkeTiefke [24], les [24], les fauxfaux--négatifsnégatifs sont souvent secondaires à des problèmes sont souvent secondaires à des problèmes techniques. Mais pour les 5 cas où la technique ne peut pas expltechniques. Mais pour les 5 cas où la technique ne peut pas expliquer la iquer la négativité, 3 sont des CLI.négativité, 3 sont des CLI.

•• Dans notre étude, les 3 faux négatifs sont tous dans la sousDans notre étude, les 3 faux négatifs sont tous dans la sous--population population chimiothérapie néochimiothérapie néo--adjuvante. Dans les 3 cas, il s’agit de résidus microscopiques adjuvante. Dans les 3 cas, il s’agit de résidus microscopiques à l’histologie.à l’histologie.

Corrélation de taille / techniqueCorrélation de taille / techniquePar ordre décroissant, la technique la plus fiable est :Par ordre décroissant, la technique la plus fiable est :�� IRM > Échographie > Clinique > MammographieIRM > Échographie > Clinique > Mammographie

0,930,720,63Weatherall [26] / 20

0,810,240,27-0,34Boetes [5] / 36

0,960,670,66Munot [16] / 20

0,690,59Skaane [23] / 95

0,900,560,310,45Notre étude / 39

IRMEchographieMammographieClinique

•• LaLa sous performance de la mammographie s’explique sans doute par lsous performance de la mammographie s’explique sans doute par le e fort taux de distorsions architecturales et de chimiothérapies nfort taux de distorsions architecturales et de chimiothérapies néoéo--adjuvantes. adjuvantes. •• DeDe plus, l’examen clinique n’est jamais réalisé à l’aveugle. plus, l’examen clinique n’est jamais réalisé à l’aveugle.

SurSur / Sous estimation/ Sous estimation

42%58%Berg [3] / 12

14%11%75%Boetes [5] / 36

10%10%79%Notre étude / 39

Sous-estimationSurestimationCorrectIRM

58%42%Berg [3] / 12

56%11%33%Boetes [5] / 36

27%19%54%Notre étude / 39

Sous-estimationSurestimationCorrectMammographie

33%67%Berg [3] / 12

53%0%47%Boetes [5] / 36

36%8%56%Notre étude / 39

Sous-estimationSurestimationCorrectÉchographie

•• OnOn confirme la tendance à la sousconfirme la tendance à la sous--estimation de la mammographie et de estimation de la mammographie et de l’échographie dans l’appréciation de la taille tumorale par rappl’échographie dans l’appréciation de la taille tumorale par rapport à ort à l’histologie et à l’histologie et à l’IRM.l’IRM.

Multifocalité / Multifocalité / centricitécentricité

•• 2020 tumeurs multifocales / 39 (51%) dont 36% de «tumeurs multifocales / 39 (51%) dont 36% de « vraievraie » » multifocalitémultifocalité et 15% de et 15% de tumeurs multifocales par fragmentation tumeurs multifocales par fragmentation chimiochimio--induiteinduite. .

•• LaLa multifocalité n’est pas liée à la taille de la tumeur.multifocalité n’est pas liée à la taille de la tumeur.

•• DansDans la littérature le taux de multifocalité est compris entre 9 et la littérature le taux de multifocalité est compris entre 9 et 50 %. Les CLI sont 50 %. Les CLI sont volontiers plus souvent multifocaux/volontiers plus souvent multifocaux/centriquescentriques et bilatéraux que les autres formes et bilatéraux que les autres formes histologiques.histologiques.

•• LaLa corrélation corrélation Kappa parKappa par rapport à l’histologie est très en faveur de l’IRM :rapport à l’histologie est très en faveur de l’IRM :IRMIRM (89%) > (89%) > EchographieEchographie (23%) > Mammographie (14%).(23%) > Mammographie (14%).

•• Dans notre étude, l’IRMDans notre étude, l’IRM a présenté a présenté uneune sensibilité de 100 % mais une spécificité sensibilité de 100 % mais une spécificité moindre,moindre, de 89%.de 89%.

•• NotreNotre étude confirme les données étude confirme les données d’autresd’autres séries,séries, montrant que l’IRM est la montrant que l’IRM est la meilleure technique pour la détection de ces foyers à distance.meilleure technique pour la détection de ces foyers à distance.

Faux positifs de l’IRMFaux positifs de l’IRM•• 2 cas de faux positifs dans notre étude :2 cas de faux positifs dans notre étude :

•• 1 cas = territoire de CLIS1 cas = territoire de CLIS•• 1 cas = pas de lésion détectée par l’histologie alors que prise1 cas = pas de lésion détectée par l’histologie alors que prise de contraste de contraste punctiforme à l’IRMpunctiforme à l’IRM

•• ChezChez une une autreautre patiente, nous avions détecté 3 foyers de CLI et seuls 2 ont étpatiente, nous avions détecté 3 foyers de CLI et seuls 2 ont été é retrouvés en histologie, le retrouvés en histologie, le 33èmeème, correspondant, correspondant à un nodule de à un nodule de mastose.mastose.

•• QuanQuan [19] rapporte 61% de lésions supplémentaires détectées par l’IR[19] rapporte 61% de lésions supplémentaires détectées par l’IRM. M. •• SurSur le sein homolatéral il s’agit de lésions malignes dans 58% des le sein homolatéral il s’agit de lésions malignes dans 58% des cas. cas. •• SurSur le sein controlatéral ce chiffre n’est que de 25%.le sein controlatéral ce chiffre n’est que de 25%.

⇒⇒Nécessité d’une preuve histologique de l’ensemble des lésions déNécessité d’une preuve histologique de l’ensemble des lésions détectées.tectées.⇒⇒Problème du guidage de cette biopsie si la lésion n’est visible Problème du guidage de cette biopsie si la lésion n’est visible que sur l’IRMque sur l’IRM

⇒⇒Biopsie sous IRM Biopsie sous IRM : pas accessible : pas accessible par touspar tous⇒⇒EchographieEchographie ++++++ : : semblesemble potentialisée par les résultats de l’IRM ; a potentialisée par les résultats de l’IRM ; a permis dans l’ensemble des cas, de retrouver a posteriori les fopermis dans l’ensemble des cas, de retrouver a posteriori les foyers à yers à distance.distance.⇒⇒Scanner : si IRM non disponible et échographie négative.Scanner : si IRM non disponible et échographie négative.

Chimiothérapie néoChimiothérapie néo--adjuvanteadjuvante•• DoubleDouble intérêt :intérêt :

•• Permettre une éventuelle chirurgie conservatricePermettre une éventuelle chirurgie conservatrice•• Traiter la maladie Traiter la maladie micrométastatiquemicrométastatique

•• SupérioritéSupériorité significative de l’IRM pour l’évaluation de la réponse thérapeusignificative de l’IRM pour l’évaluation de la réponse thérapeutique tique malgré une sousmalgré une sous--estimation fréquente [1,2].estimation fréquente [1,2].

•• La mammographieLa mammographie est moins performante dans l’évaluation de la taille tumorale enest moins performante dans l’évaluation de la taille tumorale encas de chimiothérapie néoadjuvante (30% d’estimation correcte cocas de chimiothérapie néoadjuvante (30% d’estimation correcte contre 61% pour le ntre 61% pour le groupe chirurgie d’emblée).groupe chirurgie d’emblée).•• De même, en IRMDe même, en IRM ((69% vs. 85%).69% vs. 85%).•• L’échographieL’échographie et l’examen et l’examen clinique sont peu influencés.clinique sont peu influencés.

•• L’évaluationL’évaluation de la taille de la taille a pris en compte lea pris en compte le temps tardif de l’injection de temps tardif de l’injection de Gadolinium comme le recommande Gadolinium comme le recommande BaluBalu--MaestroMaestro [1].[1].

•• PlusieursPlusieurs études ont montré le peu d’efficacité de la chimiothérapie dansétudes ont montré le peu d’efficacité de la chimiothérapie dans les les carcinomes lobulaires. L’hormonothérapie aurait par contre sa plcarcinomes lobulaires. L’hormonothérapie aurait par contre sa place [13].ace [13].

•• D’autresD’autres projets prometteurs utilisent des séquences T2* projets prometteurs utilisent des séquences T2* ouou la spectrométrie IRM la spectrométrie IRM pour rechercher un résidu [14,17].pour rechercher un résidu [14,17].

Modification de l’attitude Modification de l’attitude thérapeutiquethérapeutique

•• Pour des cas bien sélectionnés, lePour des cas bien sélectionnés, le traitement traitement conservateur présenteconservateur présente un taux de un taux de survie équivalent à la mastectomie totale [7survie équivalent à la mastectomie totale [7].].

•• Après avoirAprès avoir été remis en cause été remis en cause dans le CLI,dans le CLI, desdes étudesétudes récentes montrent récentes montrent queque la la survie survie estest comparable à celle d’un CCI comparable à celle d’un CCI à stade équivalent [à stade équivalent [18].18].

•• LaLa découverte d’un 2ème foyer ne fait donc pas toujours poser l’indécouverte d’un 2ème foyer ne fait donc pas toujours poser l’indication d’une dication d’une mastectomie car :mastectomie car :

•• l’ IRMl’ IRM manque de spécificitémanque de spécificité•• possibilité très discutablepossibilité très discutable de stérilisationde stérilisation desdes microfoyersmicrofoyers par la par la radiothérapie et la chimiothérapie postradiothérapie et la chimiothérapie post--opératoires.opératoires.

•• NéanmoinsNéanmoins, la littérature rapporte une modification de l’attitude chirurg, la littérature rapporte une modification de l’attitude chirurgicale dans icale dans 24 à 50 % des cas [3,11,25,27]. 24 à 50 % des cas [3,11,25,27].

••NotreNotre étude étude le confirmele confirme avecavec 54% de 54% de modificationmodification thérapeutique,thérapeutique, le plus souvent le plus souvent au détriment d’un traitement conservateur.au détriment d’un traitement conservateur.

Critiques de l’étudeCritiques de l’étude

Proportion des patientes rétrospectives influençant les chiffresProportion des patientes rétrospectives influençant les chiffres de de l’étude. Mais notre série est à notre connaissance la seule étudl’étude. Mais notre série est à notre connaissance la seule étude e incluant des patientes prospectives incluant des patientes prospectives pour l’IRMpour l’IRM des CLI.des CLI.

Pas de possibilité de l’étude du sein controlatéral compte tenu Pas de possibilité de l’étude du sein controlatéral compte tenu des des limites logicielles de notre machine => patiente revue en postlimites logicielles de notre machine => patiente revue en post--opératoire (6 mois).opératoire (6 mois).

Pas de possibilité de biopsie sous IRM => technique intermédiairPas de possibilité de biopsie sous IRM => technique intermédiaire e avec repérage sous échographie des lésions à distance et mise enavec repérage sous échographie des lésions à distance et mise enplace d’un harpon ou biopsie sous échographie si cela ne retardeplace d’un harpon ou biopsie sous échographie si cela ne retardepas la prise en charge.pas la prise en charge.

Cas CliniquesCas Cliniques

2 cas 2 cas complexescomplexes de de priseprise en charge des en charge des CLI CLI pourpour le radiologue :le radiologue :

�� Découverte d’une Découverte d’une multifocalitémultifocalité//centricitécentricité sur sur l’IRM uniquementl’IRM uniquement

�� Suivi des chimiothérapies Suivi des chimiothérapies néoadjuvantesnéoadjuvantes

Cas Clinique 1Cas Clinique 1

1999 : Femme de 60 ans. 1999 : Femme de 60 ans. �� MacrobiopsiesMacrobiopsies de de microcalcificationsmicrocalcifications montrant une montrant une mastopathiemastopathie

bénigne à type de carcinome lobulaire in situbénigne à type de carcinome lobulaire in situ..

�� TraitementTraitement: : TamoxifèneTamoxifène pendant 3 ans puis pendant 3 ans puis RaloxifèneRaloxifène. .

20002000--2004 : Mammographie normale en dehors de 2004 : Mammographie normale en dehors de microcalcificationsmicrocalcifications stablesstables..

2005 : Apparition d'une masse de 20 mm, 2005 : Apparition d'une masse de 20 mm, spiculéespiculée, du , du QSI à la mammographie. Examen clinique jugé normal.QSI à la mammographie. Examen clinique jugé normal.

Cas Clinique 1Cas Clinique 1

Masse ACR 5 du sein droitMasse ACR 5 du sein droit

Cas Clinique 1Cas Clinique 1IRM préopératoire IRM préopératoire montrant la lésion montrant la lésion principale ainsi que principale ainsi que 2 foyers à distance.2 foyers à distance.

L’échographie postL’échographie post--IRM IRM retrouve les 2 autres foyers.retrouve les 2 autres foyers.

Cas Clinique 1Cas Clinique 1

••A gauche : Mise en place en préopératoire de harpons dans les 2A gauche : Mise en place en préopératoire de harpons dans les 2 foyers. foyers. La lésion principale est devenue palpable (hématome postLa lésion principale est devenue palpable (hématome post--ponction) et un ponction) et un simple marquage cutané est réalisé.simple marquage cutané est réalisé.

••A droite : Échographie de la pièce opératoire satisfaisante montA droite : Échographie de la pièce opératoire satisfaisante montrant les 3 rant les 3 lésions.lésions.

Cas Clinique 1Cas Clinique 1A l'examen extemporané, la masse principale est estimée à 18mm, A l'examen extemporané, la masse principale est estimée à 18mm, le 1er nodule de 12 mm est considéré comme le 1er nodule de 12 mm est considéré comme fibroadénomateuxfibroadénomateux et et le second de 5 mm est suspectle second de 5 mm est suspect..

L'examen histologique final conclut à une lésion de CLI L'examen histologique final conclut à une lésion de CLI dede 18 mm 18 mm de stade II de de stade II de ElstonElston et et EllisEllis (3,2,2) associée à 2 foyers invasifs de 4 (3,2,2) associée à 2 foyers invasifs de 4 et 5 mm. Quelques lésions de carcinome lobulaire in situ.et 5 mm. Quelques lésions de carcinome lobulaire in situ.

Cas Clinique 2Cas Clinique 2

Rétraction Rétraction mamelonnairemamelonnaire gauche gauche N0N0

Mammographie : distorsion architecturale du sein Mammographie : distorsion architecturale du sein gauche de 30 mmgauche de 30 mmÉchographie : Masse de 22 Échographie : Masse de 22 mmmm

=> Biopsie : => Biopsie : CLICLI

Chimiothérapie néoChimiothérapie néo--adjuvante par Taxol adjuvante par Taxol –– AdriamycineAdriamycine(6 cycles).(6 cycles).Bilan tous les 2 cycles par Mammographie, Échographie, Bilan tous les 2 cycles par Mammographie, Échographie, IRMIRM

Cas Clinique 2Cas Clinique 2

Distorsion architecturale du sein gauche et Distorsion architecturale du sein gauche et masse à l’échographie.masse à l’échographie.

Cas Clinique 2Cas Clinique 2

Biopsie Biopsie échoguidéeéchoguidée : CLI: CLI

11erer cycle de chimiothérapiecycle de chimiothérapie

33èmeème cyclecycle

66èmeème cyclecycle

Modification peu significative

IRM IRM PréthérapeutiquePréthérapeutique IRM préopératoire (après 6 cycles)IRM préopératoire (après 6 cycles)

Cas Clinique 2Cas Clinique 2

Reliquat tumoral de 25 mm de Reliquat tumoral de 25 mm de diamètre mal systématisé.diamètre mal systématisé.

=> Mastectomie totale=> Mastectomie totale

ConclusionConclusionLe CLI est un challenge diagnostique pour le radiologue.Le CLI est un challenge diagnostique pour le radiologue.Notre étude montre la pertinence de l’IRM dans cette Notre étude montre la pertinence de l’IRM dans cette indicationindication�� Approche au mieux les dimensions réelles de la lésion : donnée Approche au mieux les dimensions réelles de la lésion : donnée

indispensable pour un éventuel traitement conservateur.indispensable pour un éventuel traitement conservateur.�� Examen très sensible pour la détection d’une Examen très sensible pour la détection d’une

multifocalité/multifocalité/centricitécentricitéPrincipal Principal écueilécueil : sa spécificité nécessitant un contrôle : sa spécificité nécessitant un contrôle histologique de toutes les anomalies rencontrées.histologique de toutes les anomalies rencontrées.�� Au mieux par biopsie guidée par IRMAu mieux par biopsie guidée par IRM�� A défaut par échographie ou TDMA défaut par échographie ou TDM

La conséquence finale est une modification de l’attitude La conséquence finale est une modification de l’attitude thérapeutique dans plus de 50 % des cas :thérapeutique dans plus de 50 % des cas :�� au détriment d’un geste conservateur le plus souventau détriment d’un geste conservateur le plus souvent�� mais au prix d’un traitement carcinologique mais au prix d’un traitement carcinologique complet,complet, source d’un source d’un

nombre de nombre de récidivesrécidives inférieur. inférieur. �� Ceci est confirmé par Fischer [9] en 2004 qui démontre que les Ceci est confirmé par Fischer [9] en 2004 qui démontre que les

patientes sans IRM préopératoire récidivent plus que celles qui patientes sans IRM préopératoire récidivent plus que celles qui en ont bénéficié (6,8% contre 1,2%).en ont bénéficié (6,8% contre 1,2%).

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