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Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement des auteurs, ou de leurs ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.

Sommaire deS doSSierS progreSSifS

Une masse pelvienne.......................................................................................................................................... 9

Souvent fortuit !....................................................................................................................................................21

Un problème esthétique................................................................................................................................. 35

Une femme ronde............................................................................................................................................... 45

Elle a les boules.................................................................................................................................................. 55

Une lésion surrénalienne chez un patient ayant un cancer colique.....................................71

Boule et bile........................................................................................................................................................... 87

Un gros ventre...................................................................................................................................................... 99

Une diarrhée aiguë qui dure….................................................................................................................. 109

Douleur en fosse iliaque gauche fébrile..............................................................................................119

Une hémorragie digestive basse.............................................................................................................131

Henri O. a une boule sur le ventre...........................................................................................................141

Un jeune méléna…............................................................................................................................................151

Une boule rectale............................................................................................................................................. 159

Des épigastralgies rebelles........................................................................................................................171

Des nodules intra-hépatiques.................................................................................................................. 183

Maurice H. a du mal à digérer le repas des fêtes.......................................................................... 199

Un bon vivant.......................................................................................................................................................211

Un ictère................................................................................................................................................................. 221

Robert R. est tombé sur le guidon du vélo....................................................................................... 237

Une occlusion peut en cacher une autre............................................................................................ 249

Une douleur de fosse iliaque droite...................................................................................................... 261

Un syndrome appendiculaire atypique.............................................................................................. 269

Danna V. a l’appendicite à gauche......................................................................................................... 281

Une douleur épigastrique brutale chez un homme jeune....................................................... 293

Une grande tristesse..................................................................................................................................... 303

DP 1 :

DP 2 :

DP 3 :

DP 4 :

DP 5 :

DP 6 :

DP 7 :

DP 8 :

DP 9 :

DP 10 :

DP 11 :

DP 12 :

DP 13 :

DP 14 :

DP 15 :

DP 16 :

DP 17 :

DP 18 :

DP 19 :

DP 20 :

DP 21 :

DP 22 :

DP 22bis

:

DP 23 :

DP 24 :

DP 25 :

Sommaire deS queStionS à réponSeS multipleS iSoléeS

Tuméfaction pelvienne chez la femme...................................................................................................17

Transplantation d’organes : transplantation hépatique.............................................................31

Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens...................................................................... 43

Obésité de l’enfant et de l’adulte............................................................................................................. 53

Hépatomégalie et masse abdominale................................................................................................... 67

Adénomes surrénaliens.................................................................................................................................. 83

Lithiase biliaire et complications............................................................................................................. 95

Carcinose péritonéale.................................................................................................................................... 107

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.......................................................................117

Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde........................................................ 127

Pathologie hémorroïdaire........................................................................................................................... 139

Hernies de l’adulte et de l’enfant........................................................................................................... 149

Cancer colorectal.............................................................................................................................................. 167

Tumeurs de l’estomac.................................................................................................................................... 179

Tumeurs primitives du foie......................................................................................................................... 195

Tumeurs secondaires du foie.................................................................................................................... 209

Tumeurs de l’œsophage............................................................................................................................... 219

Tumeurs du pancréas.................................................................................................................................... 233

Prise en charge des polytraumatisés.................................................................................................. 247

Syndrome occlusif de l’adulte................................................................................................................. 257

Appendicite de l’enfant et de l’adulte................................................................................................ 277

Péritonite aiguë généralisée..................................................................................................................... 291

Pancréatite aiguë.............................................................................................................................................. 301

Ingestion de caustiques............................................................................................................................... 313

QRM 1 :

QRM 2 :

QRM 3 :

QRM 4 :

QRM 5 :

QRM 6 :

QRM 7 :

QRM 8 :

QRM 9 :

QRM 10 :

QRM 11 :

QRM 12 :

QRM 13 :

QRM 14 :

QRM 15 :

QRM 16 :

QRM 17 :

QRM 18 :

QRM 19 :

QRM 20 :

QRM 21 :

QRM 22 :

QRM 23 :

QRM 24 :

Après.la.rédaction.du.Référentiel.du.Collège.de.Chirurgie.Générale.Viscérale.et.Digestive.sous.l’égide.des.deux.CNU,.nous.avons.le.plaisir.de.vous.proposer.ce.livre.d’entraînement.pour.les.iECN.

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Nous.avons.volontairement.mis.l’accent.sur.l’imagerie.qui.a.maintenant.une.place.fondamentale.dans.la.démarche.diagnostique..La.difficulté.des.dossiers.est.croissante.et.toutes.les.questions.sont.pondérées.afin.de.vous.préparer.au.mieux.à.ces.nouvelles.épreuves.et.à.vos.partiels.facultaires..Enfin,.la.plupart.des.réponses.sont.commentées.pour.vous.aider.à.appréhender.ces.pathologies.parfois.complexes.

Nous. espérons. que. vous. apprécierez. travailler. sur. ces. dossiers. comme. nous. avons. eu. plaisir. à. les.inventer.pour.vous.

Bon.travail.

Pr..Jérémie.LEFEVREChirurgien.Digestif

Responsable.Pédagogique.du.Département.Hépato-Gastro-Entérologie-.Chirurgie.Digestive.de.L’Université.Paris.VI

Hôpital.Saint-Antoine,.AP-HP

Avant-propos

DP 1 I U n e m a s s e P e lv i e n n e . . .9

DP Dossier 1

1D o s s i e r

Auteur Dr Laura Beyer-Berjot

Fonctions et institution Chef de Clinique, Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Nord, APHM, Aix-Marseille.

Nombre de questions 15

Items iECN abordés dans le cas 42

ÉnoncéMadame F., 40 ans, G2P2, vient vous voir en consultation pour pesanteur abdominale avec ralentissement du transit. Elle a comme antécédents un asthme persistant sévère traité par solupred, ventoline et qvar, une appendicite aiguë à l’âge de 16 ans opérée par voie de Mc Burney, une kystectomie intra-péritonéale pour endométriose ovarienne à l’âge de 37 ans et une allergie à l’iode. À l’examen, la patiente est apyré-tique et normo-tendue, l’abdomen est distendu mais souple et indolore, avec une volumineuse masse pal-pable de l’hypogastre. Elle vous apporte le bilan biologique suivant : leucocytes 5 000 /mm3, Hb 12,5 g/dL, plaquettes 375 000/mm3, Na 132 mM, K 3,2 mM, Cl 110 mM, urée 5,5 mM, créatinine 82 µM.

▶ Question 1

Quels. sont. les. 2. premiers. examens. à. réaliser. chez.cette.patiente.?.

A ❑ scanner.abdomino-pelvien.avec.injection

B ❑ échographie.pelvienne.et.abdominale

C ❑ bilan.hépatique

D ❑ B-HCG

E ❑ coloscopie

▶ Question 2

Quel(s).diagnostique(s).évoquez-vous.?

A ❑ grossesse.extra-utérine

B ❑ kyste.ovarien.endométriosique

C ❑ cancer.de.l’ovaire

D ❑ diverticulite.abcédée

E ❑ grossesse.intra-utérine

▶ Question 3

Comment.complétez-vous.votre.examen.clinique.?

A ❑ auscultation.pulmonaire

B ❑ toucher.vaginal

C ❑ percussion.abdominale

D ❑ examen.neurologique

E ❑ toucher.rectal

▶ Question 4

Les.B-HCG.sont.négatifs..L’échographie.retrouve.une.lésion. difficilement. caractérisable. nécessitant. des.examens.complémentaires..Que.demandez-vous.?

A ❑ scanner.abdomino-pelvien.avec.injection

B ❑ scanner.abdomino-pelvien.sans.injection

C ❑ IRM.pelvienne

D ❑ entéro-IRM

E ❑ échographie.de.contraste

▶ Question 5

Quelles. contre-indications. à. l’IRM. recherchez-vous.avant.sa.réalisation.?

A ❑ agoraphobie

B ❑ anti-diabétiques.oraux

C ❑ neuromodulateur.sacré

D ❑ pacemaker

E ❑ claustrophobie

▶ Question 6

Madame. F.. ne. présente. pas. de. contre-indication..L’IRM.est.la.suivante..Il.s’agit.:

Une masse pelvienne

10 . U n e m a s s e P e lv i e n n e I DP 1

A ❑ d’une.pondération.T1

B ❑ d’une.pondération.T2

C ❑ d’une.coupe.axiale

D ❑ d’une.coupe.sagittaleE ❑ d’une.séquence.avec.injection.de.gadoli-

nium

▶ Question 7

Que.voyez-vous.sur.la.coupe.suivante.?.

A ❑ ascite

B ❑ diverticules.coliques

C ❑ végétations.intra-kystiques

D ❑ cloisons.intra-kystiques

E ❑ utérus.normal

▶ Question 8


A ❑ kyste.ovarien.fonctionnel.bénin

B ❑ cancer.de.l’ovaire

C ❑ cancer.de.l’endomètre

D ❑ diverticulite.abcédée

E ❑ kyste.ovarien.endométriosique

▶ Question 9

Quelle.est.votre.prise.en.charge.?

A ❑ contrôle.échographique.à.3.mois

B ❑ contrôle.IRM.à.3.mois

C ❑ cyto-ponction.écho-guidée

D ❑ dosage.ACE.et.CA.125

E ❑ chirurgie.d’exérèse

▶ Question 10

Quelle(s). investigation(s). complémentaire(s). man-que(nt).dans.la.question.précédente.?

A ❑ scanner.thoraco-abdomino-pelvien.sans.injection

B ❑ IRM.hépatique

C ❑ Ca.19-9

D ❑ coloscopie

E ❑ hystéroscopie

▶ Question 11

Une.chirurgie.d’exérèse.est.envisagée.dans.ce.contexte.de.kyste.ovarien.suspect..Quels.en.sont.les.principes.?

A ❑ laparotomieB ❑ laparoscopieC ❑ cytologie.péritonéaleD ❑ kystectomieE ❑ ovariectomie.emportant.le.kyste

▶ Question 12

L’aspect.macroscopique.peropératoire.est.rassurant.:.il.est.très.évocateur.d’un.volumineux.kyste.endométrio-sique..Quelles.sont.vos.prescriptions.postopératoires.?

A ❑ ésoméprazole.40.mg/jB ❑ paracétamol.1.g.x.4/jC ❑ hémi-succinate.d’hydrocortisone.100.mg/jD ❑ anticoagulation.préventiveE ❑ anticoagulation.curative

▶ Question 13

Le.traitement.de.Madame.F..est.le.suivant.:.paracétamol.1.g.x.4/j,.tramadol.50.mg.x.4/j,.ésoméprazole.40..mg/j,.enoxaparine. 0,4. mL/j.. À. J2. postopératoire,. elle. pré-sente. des. douleurs. abdominales. diffuses. associées.à. des. vomissements.. Sa. température. est. de. 39,3°C,.pouls. 110. battements. par. minute,.TA. 11/8.. La. palpa-tion.abdominale.retrouve.une.défense.diffuse..Le.bilan.biologique. est. le. suivant. :. leucocytes. 15. 000/mm3,.Hb.11,5.g/dL,.plaquettes.240.000/mm3,.Na.126.mM,.K.5,6.mM,.Cl.112.mM,.urée.12.mM,.créatinine.150.µM..Quel(s).diagnostic(s).évoquez-vous.?

A ❑ péritonite.postopératoire

B ❑ thrombopénie.induite.à.l’héparine

C ❑ insuffisance.surrénalienne.aiguë

D ❑ insuffisance.rénale.fonctionnelle

E ❑ hypothyroïdie

▶ Question 14

Quel(s).examen(s).demandez-vous.?

A ❑ TSH.us

B ❑ scanner.abdomino-pelvien.sans.injection

C ❑ test.au.Synacthène

D ❑ ionogramme.urinaire

E ❑ électro-cardiogramme

▶ Question 15

Le.scanner.est.normal..Quelle.est.votre.prise.en.charge.par.voie.IV.?

A ❑ bionolyte.2.L/24.h

B ❑ sérum.glucosé.G5.3.L/24.h

C ❑ NaCl.9.g/24.h

D ❑ hémi-succinate.d’hydrocortisone.30.mg./24.hE ❑ hémi-succinate.d’hydrocortisone.400.mg.

IVSE/24.h


DP Dossier 1

▶ Question 1 : QRM – pondération : 7 points

Quels. sont. les. 2. premiers. examens. à. réaliser. chez.cette.patiente.?.

A ● scanner.abdomino-pelvien.avec.injection

B ✓ échographie.pelvienne.et.abdominale

C ○ bilan.hépatique

D ✓ B-HCG

E ○ coloscopie

➥➥ Réponse : B - D

➥➥ B (3 points) - D (4 points)

Commentaires :

A : Allergie à l’iode et contre-indication en cas de suspicion de grossesse.

B : Examen facile d’accès et non irradiant.

D : Il faut éliminer en premier lieu une grossesse.



A ✓ grossesse.extra-utérine

B ✓ kyste.ovarien.endométriosique

C ✓ cancer.de.l’ovaire

D ○ diverticulite.abcédée

E ✓ grossesse.intra-utérine

➥➥ Réponse : A - B - C - E

➥➥ A (2 points) - B (2 points) - C (2 points) - E (2 points)

Commentaires :

A : À évoquer devant toute tuméfaction pelvienne chez la femme.

B : À évoquer en priorité du fait des antécédents de la patiente.

D : L’abcès sigmoïdien peut être évoqué, mais est peu probable en l’absence de syndrome septique (apyrexie, absence de syndrome inflammatoire biologique) et de douleur.


Comment.complétez-vous.votre.examen.clinique.?

A ○ auscultation.pulmonaire

B ✓ toucher.vaginal

C ✓ percussion.abdominale

D ○ examen.neurologique

E ✓ toucher.rectal

➥➥ Réponse : B - C - E

➥➥ B (3 points) - C (2 points) - E (2 points)

Commentaires :

A : Sans objet.

B : Systématique, évalue si la masse est solidaire ou indépendante de l’utérus, si celle-ci est mo-bile ; recherche de métrorragies.

C : Recherche une ascite.

D : Sans objet.

E : Recherche une masse rectale, un nodule de carcinose.


Les.B-HCG.sont.négatifs..L’échographie.retrouve.une.lésion. difficilement. caractérisable. nécessitant. des.examens.complémentaires..Que.demandez-vous.?

A ● scanner.abdomino-pelvien.avec.injection

B ○ scanner.abdomino-pelvien.sans.injection

C ✓ IRM.pelvienne

D ○ entéro-IRM

E ○ échographie.de.contraste

➥➥ Réponse : C➥➥ C (5 points)

Commentaires :

A : Allergie à l’iode ; de plus, ce n’est pas l’examen de référence pour l’exploration du pelvis.

B : Ce n’est pas l’examen de référence pour l’ex-ploration du pelvis.

C : Examen de référence pour l’exploration du pelvis.

D : Explore l’intestin grêle, non suspecté ici, et ne peut être pratiqué en même temps qu’une IRM pelvienne.


Quelles. contre-indications. à. l’IRM. recherchez-vous.avant.sa.réalisation.?

A ○ agoraphobie

B ○ anti-diabétiques.oraux

C ✓ neuromodulateur.sacré

D ✓ pacemaker

E ✓ claustrophobie

➥➥ Réponse : C - D - E

➥➥ C (2 points) - D (3 points) - E (2 points)

Commentaires :

B : Contre indication au scanner injecté.

C : Il s’agit d’un stimulateur neuronal avec risque de migration.

D : Réponse indispensable. Risque de migration.

RÉPONSESVrai

Faux

Indispensable

Inadmissible

✓

○

✓

●



Madame. F.. ne. présente. pas. de. contre-indication..L’IRM.est.la.suivante..Il.s’agit.:

A ○ d’une.pondération T1B ✓ d’une.pondération.T2

C ✓ d’une.coupe.axiale

D ○ d’une.coupe.sagittale

E ○ d’une.séquence.avec.injection.de.gadoli-nium

➥➥ Réponse : B - C ➥➥ B (3 points) - C (2 point)


Que.voyez-vous.sur.la.coupe.suivante.?

A ○ ascite

B ○ diverticules.coliques

C ○ végétations.intra-kystiques

D ✓ cloisons.intra-kystiques

E ✓ utérus.normal

➥➥ Réponse : D - E ➥➥ D (3 points) - E (3 points)

Commentaires :

B : Le côlon n’est pas visible (rectum), et il n’existe pas de diverticule sur cette image.

D : Visualisation d’un kyste multi-cloisonné.

E : L’utérus paraît respecté.



A ● kyste.ovarien.fonctionnel.bénin

B ✓ cancer.de.l’ovaire

C ○ cancer.de.l’endomètre

D ○ diverticulite.abcédée

E ✓ kyste.ovarien.endométriosique

➥➥ Réponse : B - E ➥➥ B (3 points) - E (2 points)

Commentaires :

A : La taille supérieure à 5 cm et la présence de cloisons infirment le diagnostic de kyste fonction-nel.

B : À évoquer systématiquement en présence d’un kyste > 5 cm et/ou cloisonné.

C : Utérus respecté sur l’IRM et endomètre fin.

D : Pas de diverticule visible, aspect compatible avec un kyste et non un abcès (parois fines, conte-nu homogène).

E : Diagnostic d’élimination après celui de can-cer de l’ovaire, à rapporter aux antécédents de la patiente.


Quelle.est.votre.prise.en.charge.?

A ● contrôle.échographique.à.3.moisB ● contrôle.IRM.à.3.moisC ● cyto-ponction.écho-guidée

D ✓ dosage.ACE.et.CA.125

E ✓ chirurgie.d’exérèse

➥➥ Réponse : D - E➥➥ D (2 point) - E (4 points)

Commentaires :

A : Devant une suspicion de cancer de l’ovaire, une surveillance simple ne peut être envisagée.

C : Risque d’essaimage tumoral par rupture du kyste.

D : Marqueurs tumoraux du cancer de l’ovaire.

E : Systématique en cas de suspicion de cancer de l’ovaire.


Quelle(s). investigation(s). complémentaire(s).manque(nt).dans.la.question.précédente.?

A ✓ scanner.thoraco-abdomino-pelvien.sans.injection

B ✓ IRM.hépatique

C ✓ Ca.19-9

D ○ coloscopie

E ○ hystéroscopie

➥➥ Réponse : A - B - C

➥➥ A (3 points) - B (1 point) - C (3 points)Commentaires :

A : Bilan d’extension, recherche de métastases pulmonaires et d’ascite.

B : Peut être réalisée en complément du scanner car plus sensible pour rechercher des métastases hépatiques que le scanner sans injection.

C : Dosé de façon non systématique dans le can-cer de l’ovaire.


DP Dossier 1


Une. chirurgie. d’exérèse. est. envisagée. dans. ce.contexte.de.kyste.ovarien.suspect..Quels.en.sont.les.principes.?

A ✓ laparotomieB ○ laparoscopieC ✓ cytologie.péritonéaleD ○ kystectomieE ✓ ovariectomie.emportant.le.kyste➥➥ Réponse : A - C - E ➥➥ A (3 points) - C (1 point) - E (3 points)

Commentaires :

A : C’est la voie d’abord recommandée en cas de suspicion de cancer ovarien, afin de limiter le risque de rupture du kyste ; de plus, pas d’intérêt à la laparoscopie devant le volume de la lésion.

C : Systématique en cas de suspicion de cancer de l’ovaire : recherche de carcinose péritonéale.

E : Le traitement est une résection monobloc complète qui évite tout risque d’essaimage tumo-ral par rupture du kyste.


L’aspect. macroscopique. peropératoire. est. rassu-rant. :. il. est. très. évocateur. d’un. volumineux. kyste.endométriosique.. Quelles. sont. vos. prescriptions.postopératoires.?

A ✓ ésoméprazole.40.mg/jB ✓ paracétamol.1.g.x.4/jC ✓ hémi-succinate.d’hydrocortisone.100.mg/jD ✓ anticoagulation.préventiveE ○ anticoagulation.curative➥➥ Réponse : A - B - C - D ➥➥ A (2 points) - B (1 point) - C (3 points) -

D (2 points)Commentaires :

A : Prévention de l’ulcère de stress postopéra-toire.

C : Prévention de l’insuffisance surrénalienne chez cette patiente sous corticothérapie au long cours.

E : Anticoagulation à dose préventive en postopé-ratoire.


Le.traitement.de.Madame.F..est.le.suivant.:.paracéta-mol.1.g.x.4/j,.tramadol.50.mg.x.4/j,.ésoméprazole.40.mg/j,.enoxaparine.0,4.mL/j..À. J2. postopératoire,. elle. présente. des. douleurs.abdominales. diffuses. associées. à. des. vomisse-ments.. Sa. température. est. de. 39,3°C,. pouls. 110.battements. par. minute,. TA. 11/8.. La. palpation. ab-dominale. retrouve. une. défense. diffuse.. Le. bilan.biologique. est. le. suivant. :. leucocytes. 15. 000/mm3,. Hb. 11,5. g/dL,. plaquettes. 240. 000/mm3,.Na.126.mM,.K.5,6.mM,.Cl.112.mM,.urée.12.mM,.créa-tinine.150.µM..Quel(s).diagnostic(s).évoquez-vous.?

A ✓ péritonite.postopératoire

B ○ thrombopénie.induite.à.l’héparine

C ✓ insuffisance.surrénalienne.aiguë

D ✓ insuffisance.rénale.fonctionnelle

E ○ hypothyroïdie

➥➥ Réponse : A - C - D➥➥ A (2 points) - C (3 points) - D (1 point)

Commentaires :

A : À évoquer en postopératoire ; cependant l’in-suffisance surrénalienne aiguë peut expliquer à elle seule le tableau douloureux digestif fébrile et le syndrome inflammatoire.

B : Pas de thrombopénie.

C : C’est le diagnostic principal, soit par défaut de supplémentation postopératoire, soit déclenché par un sepsis postopératoire.

D : Liée à l’insuffisance surrénalienne aiguë.

E : Tachycardie, hyperkaliémie, contexte de corti-cothérapie au long cours.


Quel(s).examen(s).demandez-vous.?

A ○ TSH.us

B ✓ scanner.abdomino-pelvien.sans.injection

C ○ test.au.Synacthène

D ✓ ionogramme.urinaire

E ✓ électro-cardiogramme

➥➥ Réponse : B - D - E➥➥ B (4 points) - D (1 point) - E (4 points)

Commentaires :

B : Recherche une péritonite associée.

C : Inutile à la phase aiguë, ne doit pas retarder la prise en charge.

D : Recherche de fuite hydro-sodée.

E : Du fait de l’hyperkaliémie.


Le. scanner. est. normal.. Quelle. est. votre. prise. en.charge.par.voie.IV.?

A ○ Bionolyte.2.L/24.h

B ✓ Sérum.glucosé.G5.3.L/24.h

C ✓ NaCl.9.g/24.h

D ○ hémi-succinate.d’hydrocortisone.30.mg./24.h

E ✓ hémi-succinate..d’hydrocortisone.400.mg.IVSE/24.h

➥➥ Réponse : B - C - E➥➥ B (2 points) - C (2 points) - E (3 points)

Commentaires :

A : Comporte du KCl.

B : Hypoglycémie associée dans l’insuffisance surrénalienne aiguë ; permet une réhydratation sans apport de KCl.

D : Dose trop faible.

E : Traitement de l’insuffisance surrénalienne aiguë.


Évaluation Votre entraînement

Questions Réponses Points 1er Tour 2e Tour 3e Tour

Q.-.1 B.-.D. 7Q.-.2 A.-.B.-.C.-.E. 8Q.-.3 B.-.C.-.E. 7Q.-.4 C 5Q.-.5 C.-.D.-.E 7Q.-.6 B.-.C 5Q.-.7 D.-.E 6Q.-.8 B.-.E 5Q.-.9 D.-.E 6Q.-.10 A.-.B.-.C 7Q.-.11 A.-.C.-.E 7Q.-.12 A.-.B.-.C.-.D 8Q.-.13 A.-.C.-.D 6Q.-.14 B.-.D.-.E 9Q.-.15 B.-.C.-.E 7

Total : 100

▶ ITEM CONCERNÉ

n° 42. T U m é f a c T i o n P e lv i e n n e c h e z l a f e m m e

▶ Références

•.Recommandations.pour.la.pratique.clinique.:.les.tumeurs.de.l’ovaire.présumées.bénignes,.CNGOF,.décembre.2013.•.Guide.HAS.ALD.n°30,.cancer.de.l’ovaire.(janvier.2010),.cancer.invasif.du.col.de.l’utérus.(janvier.2010).•.Fibromes.utérins,.actualisation.de.la.prise.en.charge,.conférence.de.consensus.CNGOF.décembre.2011.•.Cancer.de.l’endomètre,.synthèse.des.recommandations,.INCa.novembre.2010.

+++ LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT

.• Il.s’agit.d’un.item.transversal.gynéco-digestif..Penser.donc.aux.différents.diagnostics.pos-sibles.et.adapter.les.explorations.au.terrain..

Les pièges à éviter :

.• Toujours.commencer.par.les.2.examens.de.débrouillage.:.échographie.pelvienne.et.B-HCG.(si.période.d’activité.génitale)..L’IRM.est.ensuite.l’examen.de.choix.


DP Dossier 1

FICHE SYNTHÈSE : TUMÉFACTION PELVIENNE CHEZ LA FEMME

1. Étiologies

..• Obstétricales grossesse.normale,.GEU,.môle.hydatiforme,.rétention.intra-utérine

..• Gynécologiques kyste ovarien bénin.(fonctionnel,.endométriosique,.dermoïde),.cancer.ovarien.(primitif,.métastase).;.utérus fibrome,.cancer.endomètre./.col,.sarcome.utérin.;.trompe pyo/hydrosalpinx,.kyste.paratubaire

..• Digestives.cancer.sigmoïde,.rectum.;.infection.diverticulite.abcédée,.plastron.appendicu-laire.pelvien.;.bénin autre fécalome

..• Urologiques.tumeur.de.vessie,.rétention.aiguë.d’urine

..• Péritoine & rétropéritoine

2. Bilan

..• 1ère.intention.:.échographie.pelvienne.+.B-HCG.(si.période.d’activité.génitale)

..• Puis,.selon.l’orientation.diagnostique.et.le.terrain.:

.– Doute.diagnostique.ou.suspicion.de.néo.:.IRM.pelvienne

.– TDM.abdomino-pelvien.:.orientation.digestive/uro.et/ou.bilan.d’extension.sur.néo

.– Hémogramme.CRP.si.sepsis

.– Marqueurs.tumoraux.si.diagnostic.établi.:.ACE,.Ca.19-9.(aspécifiques),.CA.125.(ovaire)

3. Critères échographiques de bénignité sur kyste ovarien :

.– Taille.< 5.cm

.– Absence.de.cloisons

.– Absence.de.végétations

.– Anéchogène

.– Non.vascularisé

QRm 1 - I T e m .42 I Tu m é f a c T i o n P e lv i e n n e c h e z l a f e m m e . . .17

QI 1 QRM

1Q u e s t i o n s

i s o l é e s

Rédacteur Dr Laura Beyer-Berjot

Fonctions et institution Chef de Clinique, Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Nord, APHM, Aix-Marseille.

Nombre de questions 5

Items iECN abordés dans le cas 42

▶ Question 1

Quel(s). élément(s). est. (sont). suspects. en. imagerie.devant.un.kyste.ovarien.?

A ❑ cloisons

B ❑ végétations

C ❑ taille.>.5.cm

D ❑ vascularisation.intra-kystique

E ❑ parois.fines

▶ Question 2

Devant.une.masse.pelvienne.de.6.cm.chez.une.femme.de.62.ans.on.évoque.:

A ❑ un.kyste.fonctionnelB ❑ un.cancer.de.l’ovaireC ❑ un.cancer.du.rectum.D ❑ un.diverticule.sigmoïdien.abcédéE ❑ un.plastron.appendiculaire

▶ Question 3

Quel(s). élément(s). oriente(nt). votre. diagnostic. vers.une.endométriose.?

A ❑ algies.pelviennes.non.cycliques

B ❑ ménorragies

C ❑ dyspareunies

D ❑ dyschésie

E ❑ ténesme

▶ Question 4

Quel(s).examen(s)..de.«.débrouillage.».réaliser.en.pre-mière.intention.devant.une.tuméfaction.pelvienne.non.fébrile.chez.une.femme.de.26.ans.?

A ❑ échographie.pelvienne

B ❑ CA.125

C ❑ B-HCG

D ❑ IRM.pelvienne

E ❑ scanner.abdominal

▶ Question 5

Une.TOPB.(tumeur.de.l’ovaire.présumée.bénigne).peut.être.:

A ❑ un.kyste.fonctionnel

B ❑ un.endométriome

C ❑ un.cystadénocarcinome

D ❑ un.cystadénome.séreux

E ❑ un.kyste.dermoïde

Tuméfaction pelvienne chez la femme

18 . T U m é f a c T i o n P e lv i e n n e c h e z l a f e m m e I QRm 1 - i T e m .42


Quel(s).élément(s).est.(sont).suspect(s).en.imagerie.devant.un.kyste.ovarien.?

A ✓ cloisons

B ✓ végétations

C ✓ taille.>.5.cm

D ✓ vascularisation.intra-kystique

E ○ parois.fines

➥➥ Réponse : A - B - C - D ➥➥ A (2 points) - B (2 points) - C (2 points) -

D (2 points)Commentaires :

E : Une paroi kystique épaissie est suspecte de malignité.


Devant. une. masse. pelvienne. de. 6. cm. chez. une.femme.de.62.ans.on.évoque.:

A ● un.kyste.fonctionnel

B ✓ un.cancer.de.l’ovaire

C ✓ un.cancer.du.rectum.

D ✓ un.diverticule.sigmoïdien.abcédé

E ✓ un.plastron.appendiculaire

➥➥ Réponse : B - C - D - E ➥➥ B (2 points) - C (2 points) - D (2 points) -

E (1 point)Commentaires :

A : On ne peut pas évoquer un kyste fonctionnel chez une femme ménopausée.

E : Possible sur appendice pelvien.


Quel(s).élément(s).oriente(nt).votre.diagnostic.vers.une.endométriose.?

A ✓ algies.pelviennes.non.cycliques

B ✓ ménorragies

C ✓ dyspareunies

D ✓ dyschésie

E ✓ ténesme

➥➥ Réponse : A - B - C - D - E ➥➥ A (1 point) - B (2 points) - C (2 points) -

D (1 point) - E (1 point)Commentaires :

C : Possible en cas d'endométriose pelvienne pro-fonde.

D et E : Possible en cas d'endométriose de la cloi-son recto-vaginale.


Quel(s). examen(s). de. «. débrouillage. ». réaliser. en.première. intention. devant. une. tuméfaction. pel-vienne.non.fébrile.chez.une.femme.de.26.ans.?

A ✓ échographie.pelvienne

B ○ CA.125

C ✓ B-HCG

D ○ IRM.pelvienne

E ○ scanner.abdominal

➥➥ Réponse : A - C ➥➥ A (2 points) - C (3 points)

Commentaires :

A : Examen facile d’accès et non irradiant en cas de grossesse.

B : Marqueur tumoral à réaliser une fois le dia-gnostic de cancer de l’ovaire établi (terrain diffé-rent).

C : Éliminer une grossesse (extra utérine ou non).

D : Examen plus coûteux que l’échographie et dif-ficile à obtenir en première intention (l’échogra-phie peut suffire au diagnostic).

E : Examen moins sensible et spécifique que l’échographie pour le pelvis, et irradiant donc contre-indiqué avant d’avoir éliminé une gros-sesse.


Une. TOPB. (tumeur. de. l’ovaire. présumée. bénigne).peut.être.:

A ✓ un.kyste.fonctionnelB ✓ un.endométriomeC ○ un.cystadénocarcinomeD ✓ un.cystadénome.séreuxE ✓ un.kyste.dermoïde➥➥ Réponse : A - B - D - E ➥➥ A (2 points) - B (2 points) - D (1 point) -

E (2 points)Commentaires :

C : Il s’agit d’un cancer de l’ovaire.

RÉPONSESVrai

Faux

Indispensable

Inadmissible

✓

○

✓

●

QRm 1 - I T e m .42 I Tu m é f a c T i o n P e lv i e n n e c h e z l a f e m m e . . .19

QI 1 QRM

Évaluation Votre entraînement

Questions Réponses Points 1er Tour 2e Tour 3e TourQ - 1 A.-B.-C.-D. 8Q - 2 B.-C.-D.-E. 7Q - 3 A.-B.-C.-D.-E. 7Q - 4 .A.-C. 5Q - 5 A.-B.-D.-E 7

Total : 34

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Les bonus iecn pour chaque dossier

• Les réponses indispensables ou inadmissibles

• Les items abordés dans le dossier pour faciliter ses révisions

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Sous la coordination du Pr Jérémie Lefevre

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