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Cancer colorectal
Tumeurs hépatiques
Chirurgie Viscérale
Dr RODAT – CHPM
IDE
CANCER COLORECTAL
Problème majeur de santé publique
Second cancer chez la femme (sein)
Troisième cancer chez l’homme (prostate, poumons)
Incidence en hausse: 40000 nouveaux cas/an
53% hommes
Dépistage
Colon > Rectum
Mortalité en baisse: 17500 décès/an
Dépistage et progrès thérapeutiques
Survie à 5 ans 60 %
CANCER COLORECTAL
95 % après 50 ans
46% après 74 ans
Âge moyen au diagnostic: 70 ans
3ème cancer après prostate et sein
incidence
2nd cancer après poumon
Mortalité
Prédominance occidentale
Facteurs de risque ?
CANCER COLORECTAL
Facteurs de risque
Age 5 % avant 50 ans
Environnementaux Diète riche en viande rouge, obésité, alcool, tabac, sédentarité…
Antécédents de polype ou de cancer Personnels ou familiaux
6 - 10 %
Génétiques < 5%
HNPCC (Lynch) et PAF
RCH: 20 % après 30 ans d’évolution
Chirurgie prophylactique indiquée
CANCER COLORECTAL
CANCER COLORECTAL
Filiation démontrée avec les adénomes (polypes)
Sessiles ou pédiculés
Hypertrophiques, puis dysplasiques…
Délai nécessaire 10 ans
15 % entre 50-59 ans
Risque taille dépendant
< 1 cm : 0,3 %
< 2 cm : 10 %
> 2 cm : 30 %
10 % des polypes sont
adénomateux
10 % des adénomes > 1 cm
10 % des polypes > 1 cm sont
ADK
CANCER COLORECTAL
Stade tumoral:
CANCER COLORECTAL
Histoire naturelle d’un cancer:
Début
Détectabilité
Temps
latence
Symptômes
Diagnostic
Survie
Dépistage Diagnostic
précoce
Efficacité
thérapeutique
Mortalité due
aux autres causes
Décès
10 ans
CANCER COLORECTAL
Dépistage
Objectifs:
mortalité, incidence (lésions précancéreuses)
Test fiable, accessible, sans risque, peu onéreux
HEMOCCULT II
50 % cancers et 20 % adénomes > 1 cm
Mortalité 15-20 %
Cibles:
50-75 ans asymptomatiques
Sans facteur de risque
Sinon: endoscopie digestive +++
CANCER COLORECTAL
Diagnostic
Saignement
Rectorragies
Anémie ferriprive
Troubles du transit
Alternance diarrhée / constipation
Douleurs abdominales
AEG
Complications
Occlusion +++ , perforation, déglobulisation
Métastases (foie tumoral, ascite)
CANCER COLORECTAL
Bilan initial et d’extension
Examen clinique
Masse abdominale ?
Toucher rectal +++
Bilan paraclinique
Biologique
Anémie ? Bilan hépatique ? Marqueurs tumoraux ?
Morphologique
Radio thorax, Echographie, Scanner TAP, IRM (rectum)
Endoscopie digestive basse (biopsies et anapath)
Coloscopie virtuelle
Bilan d’opérabilité
CANCER COLORECTAL
CANCER COLORECTAL
CANCER COLORECTAL
CANCER COLORECTAL
Thérapeutique (à froid)
Endoscopique: polypectomie
Tumeur peu évoluée (Tis)
Diagnostic et traitement simultanés
mais… problème de localisation si chirurgie nécessaire ?
Chirurgicale: colectomie
Seul traitement curatif pour lésions T1-T2-T3
Principes carcinologiques +++
Médicale: radio/chimiothérapie
Néo-Adjuvante et/ou adjuvante
Palliative
CANCER COLORECTAL
Polypectomie
CANCER COLORECTAL
Colectomies
Colectomie droite
Colectomie transverse
Colectomie gauche
Sans REC: HARTMANN (urgence)
Colectomie subtotale
Proctectomie
Avec iléostomie de protection
Amputation abdominopérinéale
CURAGE GANGLIONNAIRE +++
CANCER COLORECTAL
Colectomie droite
CANCER COLORECTAL
Colectomie gauche
CANCER COLORECTAL
Amputation abdominoperinéale
CANCER COLORECTAL
Proctectomie
CANCER COLORECTAL
Abord laparoscopique « mini-invasif » +++
CANCER COLORECTAL
Anastomose trans-anale
CANCER COLORECTAL
Prothèse colique ?
« bridge to surgery »
palliatif
CANCER COLORECTAL
Prothèse colique ????
CANCER COLORECTAL
Traitement en urgence
= Traiter le symptôme
Saignement ?
Transfuser
Prothèse hémostatique
Radiothérapie (rectum)
Chirurgie
Perforation ?
Traiter le sepsis (RÉANIMATION)
Chirurgie (résection / stomie, 1 ou 2 temps)
Occlusion
SNG, réhydratation,…
Lever l’obstacle: prothèse colique, stomie
CANCER COLORECTAL
CANCER COLORECTAL
CANCER COLORECTAL
Classification TNM
T-Tumeur primitive
T0 : pas de tumeur
Tis : cancer in situ
T1 : envahit la sous muqueuse
T2 : envahit la musculeuse
T3 : envahit la sous-séreuse
T4 : envahit la séreuse ou Org adjacents
ADP régionales
Nx : < 8 GG examinés
N0 : pas d’atteinte GG
N1 : 1 à 3 GG régionaux +
N2 : 4 GG régionaux +
CANCER COLORECTAL
Primary tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ: intraepithelial or invasion of lamina propria
T1 Tumor invades submucosa
T2 Tumor invades muscularis propria
T3 Tumor invades through the muscularis propria into the pericolorectal tissues
T4a Tumor penetrates to the surface of the visceral peritoneum
T4b Tumor directly invades or is adherent to other organs or structures
Regional lymph nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in 1-3 regional lymph nodes
N1a Metastasis in 1 regional lymph node
N1b Metastasis in 2-3 regional lymph nodes
N1c Tumor deposit(s) in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized pericolic or perirectal tissues without regional nodal
metastasis
N2 Metastasis in 4 or more lymph nodes
N2a Metastasis in 4-6 regional lymph nodes
N2b Metastasis in 7 or more regional lymph nodes
Distant metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
M1a Metastasis confined to 1 organ or site (eg, liver, lung, ovary, nonregional node)
M1b Metastases in more than 1 organ/site or the peritoneum
CANCER COLORECTAL
ClassificationS TNM
TNM: préopératoire
usTNM: sur écho-endoscopie
pTNM: sur pièce opératoire
ypTNM: sur pièce opératoire après radiothérapie
CANCER COLORECTAL
Stade tumoral:
CANCER COLORECTAL
Stade 0
In situ
Stade I et II
T1 (I) 2-3 (II), N0
Stade III
Ganglions atteints
Envahissement en dehors de la paroi
Stade IV
Métastases
CANCER COLORECTAL
CANCER COLORECTAL
Chimiothérapie ?
Stades III et IV Stades I et II si facteurs de risque (occlusion, perforation, embols…)
Chimio de Radiosensibilisation Rectum, diminue la grosseur de la tumeur
(downstaging), améliore la résécabilité.
Chimio adjuvante Chimio qui suit la chirurgie et qui améliore la
survie (traitement des micro-métastases)
Chimio Néo-adjuvante
Préopératoire (RCT pour rectum stade III)
CANCER COLORECTAL
Pour le colon… et pour mémoire
LV5-FU2
FOLFOX
XELODA (per os)
CANCER COLORECTAL
Surveillance
Examen clinique et biologique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Echographie/RT ou TDM TAP tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale
ACE, CA 19.9 ?
Pet scan ?
CANCER RECTAL
Particularités du cancer rectal
Anatomie:
Evaluée par rectoscopie ou IRM
Bas rectum : 0 à 5 cm MA / 2 cm Bd > SPH
Moyen rectum : 5 à 10 cm MA / 2 à 7 cm Bd > SPH
Haut rectum : 10 à 15 cm MA / > 7 cm Bd > SPH
Symptômes:
Rectorragies
Syndrome rectal (épreintes et ténesmes)
TR ++++++++++++++
CANCER RECTAL
Bilan préopératoire
IRM et Echoendoscopie
Stade usTNM précis +++
Localisation / sphincter
Traitement
RCT néoadjuvante
Moyen et bas rectum, tumeur T3-4 ou N+
Exérèse du mésorectum (Bill HEALD)
Diminue les récidives locales
Préservation nerveuse
Préservation sphinctérienne
Résection intersphinctérienne (RIS)
CANCER RECTAL
CANCER RECTAL
CANCER RECTAL
CANCER COLORECTAL
Complications postopératoires immédiates
Hémorragie
NFS, TA et pouls
Fistule/Abcès anastomotique
Température, CRP J4, liquide de drain
Iléus
Gaz, selles, nausées, débit SNG
CANCER COLORECTAL
Complications postopératoires à terme
Sténose anastomotique
Vasculaire, infectieuse ou tumorale
Troubles du transit, fausses diarrhées
Colectomie droite
Selles liquides
Colectomie gauche / Rectum
Selles impérieuses, incontinences
Dyspareunies
Occlusion sur bride
CANCER COLORECTAL
Suites opératoires simples
Réanimation optionnelle selon comorbidités
Ablation SNG J1
Réalimentation rapide: « Fast Track »
Boissons J1, BYC dès gaz+
Lever précoce ++
Ablation drain rapidement (J4)
Non systématique
Sortie J6
HBPM 1 mois
PRIMITIVES
ET
SECONDAIRES
Rappels anatomiques
Tumeur maligne primitive du foie
Carcinome hépatocellulaire, CHC
Cholangiocarcinomes
Tumeur bénigne primitive du foie
Adénome hépatique
Angiome hépatique
Tumeur secondaire du foie
Métastase hépatique
CHC ou Hépatocarcinome
Épidémiologie
Facteurs de risque
Clinique
Examens complémentaires
Traitement
Dépistage
Épidémiologie
Forme histologique la plus fréquente
80% des cancers hépatiques
5ème cancer dans le monde
Mauvais pronostic
Sur cirrhose (80%) ou foie sain
1ère cause de décès des cirrhotiques
2nde cause de décès par cancer (monde)
Facteurs de risque
HBV et HCV, surtout en Asie
Alcool, plutôt en occident
Obésité (stéatohépatite)
Hémochromatose
Stéroïdes anabolisants
Clinique
Au début: masquée par la cirrhose Quand elle décompensera, il faudra rechercher un carcinome
Stade avancé Douleur de l’hypochondre droit
Altération de l’état général avec anorexie, perte de poids, ictère, fièvre
> pas pathognomonique
Examens complémentaires
Dosage alpha-fœtoprotéine (> 500 ng/mL)
Échographie hépatique (dépistage)
Scanner hépatique
IRM +++
Biopsie ?
si atypique radiologiquement
Traitements
Transplantation hépatique
si critères de sélection +
survie > 60 mois
Résection hépatique
marge 2 cm ++
Radiofréquence in situ si < 3cm
Chimioembolisation
Survie > 30 mois
Chimiothérapies
survie < 12 mois
Dépistage
Échographie hépatique
Dosage α-fœtoprotéine
Devant toute
cirrhose, tous les
3 à 6 mois
Cholangiocarcinomes
Cancer des voies biliaires
Cholangiocytes
Pathologie rare
3 % des cancers digestifs
Pronostic sombre (< 5% à 5 ans)
3 formes principales
Intra-hépatiques 10%
Extra-hépatiques 70 %
Vésicule biliaire 20%
50% découverts sur pièce de cholécystectomie
Cholangiocarcinomes
Cholangiocarcinomes
Facteurs de risque:
La « cholangite » chronique
Inflammatoire (RCH et cholangite sclérosante)
Malformative (maladie de Caroli)
Irritative
malformation de la jonction bilio-pancréatique
anastomoses bilio-digestives
maladie lithiasique
Infectieuse (HBV-HCB et distomatoses)
Cirrhose, OH, tabac, obésité,…
Cholangiocarcinomes
Clinique variable selon localisation
Souvent de découverte fortuite (vésicule)
Intra-hépatique: découverte souvent tardive
Douleur, masse abdominale
Extra-hépatique: ictère +/- rapide
Douleurs abdominales
AEG
Cholangiocarcinomes
Diagnostic:
Echographie abdominale
Tomodensitométrie abdominale
IRM +++
TDM et IRM + : < 5% de faux positifs.
TEP-TDM
car tropisme vasculaire +++ (N+ et M+)
Biopsie interdite !
risque d’essaimage tumoral
Cholangiocarcinomes
Traitements
Chirurgie si résécable
= pas d’envahissement vasculaire ni ganglionnaire…
curage ganglionnaire capital
hépatectomies et résection de la voie biliaire.
Chimiothérapie
Drainage des voies biliaires
traitement de l’ictère
Adénome hépatique (tumeur presque bénigne…)
Rare, voire rarissime (< 1 % des tumeurs hépatiques)
Femme jeune 30-40 ans (H/F = 1/10)
Asymptomatique le plus souvent
mais selon la taille: douleurs, hémorragie…
et selon le type: risque de dégénérescence ++
TTT:
arrêt des oestroprogestatifs et androgènes,
résection chirurgicale si complication de type hémorragique ou compressif
si > 5 cm et chez les hommes
Adénome : échographie
Adénome : scanner
Adénome : IRM
Hémangiome hépatique
Épidémiologie Prédominance féminine
Clinique Asymptomatique, un peu de fièvre
Échographie Petite tumeur, bien limitée qui ne déforme pas les contours du foie
Scanner hépatique
IRM
Traitement: 0
Angiome hépatique: échographie
Angiome hépatique : scanner
Angiome : IRM
Métastase hépatique
Étiologie la plus fréquente cancer du foie le plus fréquent
Clinique
Au stade précoce: pas de signes mais c’est déjà un état avancé du cancer…
Examens complémentaires
Échographie Scanner, IRM
Biopsie guidée +++
Traitement Hépatectomie (et TH ?)
Chimiothérapie intra-artérielle et radiofréquences
Métastase hépatique: échographie
Métastase hépatique: scanner
Cancer
colorectal
Biopsie guidée
Hépatectomies
Hépatectomies
Hépatectomies
Hépatectomies
Hépatectomies
Hépatectomies
Hépatectomies
Hépatectomies
Hépatectomies
Hépatectomies
Hépatectomies
Principes: Résections anatomiques et carcinologiques
Métastasectomie(s) (marge 1 mm) Segmentectomie simple, double ou triple
Hépatectomie droite / gauche Lobectomie droite
Chirurgie majeure à haut risque Hémorragie peropératoire
Techniques de clampage vasculaire
Défaillance hépatique postopératoire Résection en gardant > 30% de foie J5, TP > 50 %, Bilirubine < 50 mM
Fistule biliaire, abcès, occlusion sur bride….
