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Recherche clinique
DOI of or
Adresse acCentre Nijmeg
1DepartmePays Bas.
2Departme3Departme4Departme
Pays Bas.
CorrespondMedical CenterHB Nijmegen,
Ann Vasc SurDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS
1170
Endart�eriectomie (semi-) ferm�ee pourmaladie occlusive aorto-iliaque
Raoul van Vugt,1 Rombout R. Kruse,1 Steven M. Sterkenburg,2 Wilbert M. Fritschy,3
Frans L. Moll,4 ’s-Hertogenbosch, Arnhem, Zwolle, Utrecht, Pays Bas
Objectif : Evaluer les r�esultats �a long terme d’une technique d’endart�eriectomie (semi-) ferm�eedu segment aorto-iliaque �a l’aide d’un dispositif de d�esobstruction art�erielle.M�ethodes : De 1984 �a 2005, un total de 157 patients (age moyen, 53 ans) ayant une pathologieocclusive aorto-iliaque ont eu l’endart�eriectomie (semi-) ferm�ee du segment aorto-iliaqueL’indication op�eratoire initiale �etait une claudication intermittente dans 60,5% des cas et dessymptomes avanc�es d’isch�emie ou de gangr�ene dans 39,5% des cas. L’endart�eriectome (semi-)ferm�ee a �et�e effectu�ee dans 75% des cas par une voie d’abord r�etrop�eriton�eale gauchehabituelle.R�esultats : La dur�ee de suivi moyenne a �et�e de 18,2 ans. Les taux de perm�eabilit�e primaire�etaient de 96% �a 5 ans et de 92% �a 10 ans. Quatorze patients ont eu une r�einterventiondans les 30 jours. Le taux de mortalit�e dans les 30 jours a �et�e de 1,5%. Une r�einterventionpour r�ecidive de l�esions occlusives au cours du suivi a �et�e n�ecessaire chez 22 patients. Apr�esen moyenne 18,2 ans de suivi, 105 patients �etaient vivants et 52 �etaient d�ec�ed�es d’une causenon li�ee �a la technique.Conclusion : La d�esobstruction r�etrop�eriton�eale (semi-) ferm�ee �a l’aide du dispositif ded�esobstruction art�erielle est une proc�edure efficace et sure pour traiter les st�enoses et occlusionsaorto-iliaques et tous nos r�esultats sont comparables �a l’implantation d’une proth�ese vasculaireaortique. Nous consid�erons cette technique comme un apport valable en chirurgie vasculaire.
INTRODUCTION
Il existediff�erentesoptions th�erapeutiquesde lamala-
die occlusive aorto-iliaque, globalement divis�ees entraitement endovasculaire vs traitement ouvert. La
iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.03.002.
tuelle de Raoul Van Vugt, Radboud University Medicalen, Nijmegen, Pays Bas.
nt of Surgery, Jeroen Bosch Hospital, ’s-Hertogenbosch,
nt of Surgery, Rijnstate Hospital, Arnhem, Pays Bas.
nt of Surgery, Isala Clinics, Zwolle, Pays Bas.
nt of Surgery, University Medical Centre Utrecht, Utrecht,
ance : Raoul van Vugt, Radboud University Nijmegen, Internal Postal Code 690, Geert Groote Plein 10, 6500Pays Bas, E-mail: [email protected]
g 2010; 24: 1082-1088j.acvfr.2011.08.002ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
technique endovasculaire inclut les angioplasties
percutan�ees transluminales avec ou sans interposi-
tion d’un stent.1-5 La chirurgie conventionnelle
ouverte consiste en la r�ealisation de pontages aorto-
iliaques ou f�emoraux, d’endart�eriectomies aorto-
iliaques et de pontages extra anatomiques.1,2,4,6
Dans cette �etude, nous pr�esentons nos r�esultats d’unetechnique d’endart�eriectomie aorto-iliaque (semi-)
ferm�ee telle qu’initialement d�ecrite par Harry Le
Veen.7
L’endart�eriectomie est l’une des plus anciennes
techniques de la chirurgie vasculaire. Elle fut
introduite en 1946 par Dos Santos, un chirurgien
portugais. Il d�ecouvrit que l’art�ere restait perm�eableapr�es une embolectomie malgr�e la disparition de
l’intima. Dos Santos a �et�e le premier �a r�ealiser uneendart�eriectomie pour traiter une l�esion occlusive
de l’art�ere f�emorale superficielle.8 En 1951, Wylie a
le premier effectu�e une endart�eriectomie du seg-
ment aorto-iliaque.9 Le Veen, qui d�ecrit le premier
Tableau I. Classification des endart�eriectomies
de Le Veen selon la localisation
Localisation
Le Veen I Segment aorto-iliaque
Le Veen II Segment ilio-f�emoral
Le Veen III Segment f�emoro-poplit�eLe Veen IV Segment poplit�eo-crural
Vol. 24, No. 8, 2010 Endart�eriectomie (semi-) ferm�ee pour maladie occlusive aorto-iliaque 1171
la technique d’endart�eriectomie (semi-) ferm�eer�etrop�eriton�eale en 1965, a modifi�e sa technique.
Il d�ecrit l’ablation manuelle de la plaque
ath�eroscl�ereuse �a l’aide de courtes art�eriotomies de
l’aorte et des art�eres iliaques et en utilisant un dis-
positif de d�esobstruction art�erielle.7,10 Le Veen a�egalement d�ecrit une classification en quatre types,
selon la localisation anatomique (Tableau I).
En 2002, Schneider a montr�e que les meilleurs
r�esultats de l’endart�eriectomie �etaient obtenus pourles pathologies localis�ees.2 La mise �a disposition des
pontages aorto-bif�emoraux en Dacron a permis de
remplacer les techniques d’endart�eriectomie dans les
ann�ees 1970. Les techniques de traitements radio-
logiques ont ensuite remplac�e les interventions
endovasculaires.2 Dans de nombreux cas, l’art�erela plus fr�equemment atteinte est l’art�ere iliaque
externe, facile �a stenter. Les pontages aorto-
bif�emoraux proth�etiques sont devenus le gold
standard et l’endart�eriectomie aorto-iliaque est
devenue moins fr�equente.11 Il �etait sugg�er�e que
l’endart�eriectomie pouvait dans certains cas conduire�a la formation d’un an�evrysme de l’aorte ou des
art�eres iliaques op�er�ees.3 Bien que cette technique ne
soit pas techniquement tr�es compliqu�ee, elle n’est
pas applicable �a tous les patients pr�esentant une
occlusion aorto-iliaque. En pr�esence d’une imagerie
montrant des l�esions occlusives localis�ees, le choix
d’une endart�eriectomie ferm�ee repose seulement sur
le jugement per op�eratoire, la consistance et
l’�etendue des calcifications du vaisseau.
Le but de cette �etude �etait d’�evaluer r�et-rospectivement les r�esultats de la d�esobstructionaorto-iliaque �a l’aide d’un dispositif de d�esobstructionart�erielle sur une p�eriode d’environ 20 ans. Le crit�ereprimaire analys�e �etait la perm�eabilit�e �a long terme de
cette proc�edure. Les crit�eres secondaires �etaient le
d�eveloppement d’un an�evrysme, la mortalit�e et les
taux de complication.
MAT�ERIELS ET M�ETHODES
Au cours d’une p�eriode de 20 ans, (janvier 1984 �ad�ecembre 2005), un total de 157 patients souffrant
de l�esions occlusives aorti-iliaques a �et�e trait�e au
Jeroen Bosch hospital, ‘s-Hertogenbosch et �a l’Isala
Clinics, Zwolle, Pays-Bas, par une endart�eriectomie
comme d�ecrite par Le Veen7 en 1965. Les donn�eesdes patients ayant eu l’endart�eriectomie du segment
aorto-iliaque (Le Veen I) et/ou ilio-f�emoral (Le Veen
II) ont �et�e analys�ees r�etrospectivement (voir
Tableau I). Les donn�ees suivantes obtenues des
enregistrements m�edicaux des deux hopitaux cit�esont �et�e relev�ees. La d�emographie des patients et les
facteurs de risque d’ath�eroscl�erose ont �et�e not�es.Nous avons recherch�e les indications op�eratoirespour lesquelles les classifications de Fontaine et les
index bras-cheville �etaient indiqu�es. Nous avons
indiqu�e les caract�eristiques des proc�edures et les
complications p�eri op�eratoires et post op�eratoiressurvenant dans les 30 jours suivant la chirurgie.
Nous avons enregistr�e la dur�ee de s�ejour hospitalier,la mortalit�e op�eratoire dans les 30 jours et au cours
du suivi et la cause du d�ec�es. Nous avons recherch�el’�eventualit�e d’une r�eintervention ou du
d�eveloppement d’un an�evrysme sur le segment
op�er�e, dans les 30 jours suivant la chirurgie et au
cours du suivi. A l’aide de ces donn�ees, nous avonspu calculer les taux de perm�eabilit�e. Toutes ces
donn�ees ont �et�e revues r�etrospectivement. L’ana-
lyse statistique a �et�e effectu�ee �a l’aide du logiciel
SPSS version 16,0 pour Windows (SPSS Inc.,
Chicago, IL). Nous avons revu les donn�ees publi�eespour les diff�erentes options th�erapeutiques en
pr�esence de l�esions occlusives aorto-iliaques et
compar�e leurs r�esultats avec les notres.
Technique chirurgicale
Le patient est plac�e en d�ecubitus dorsal sur la table
op�eratoire. L’aorte et les art�eres iliaques ont �et�eabord�ees par une incision men�ee depuis l’os pubienjusqu’au rebord de la 10
�eme cote gauche, par une
voie r�etrop�eriton�eale gauche standard (n ¼ 118). A
l’aide de cet abord, il est possible d’acc�eder aux
art�eres iliaques droites jusqu’en amont de la bifur-
cation entre l’art�ere iliaque interne et externe. Une
autre voie d’abord consiste �a effectuer la proc�edurepar une laparotomie m�ediane standard (n ¼ 39).
Ensuite, le segment aorto-iliaque est diss�equ�e de
mani�ere circonf�erentielle en prenant soin de ne pas
l�eser le plexus nerveux lombaire, jusqu’au site de
d�esobstruction proximale. La ligature de l’art�erem�esent�erique inf�erieure n’est pas n�ecessaire.L’aorte proximale et les art�eres iliaques internes etexternes ont �et�e control�ees par des lacs en silastic.
Puis le patient recoit 5000 UI d’h�eparine. Les vais-seaux distaux des deux cot�es sont control�es par
traction sur les lacs en silastic enroul�es afin d’�eviter
Fig. 1. �Etapes de la d�esobstruction au cours de la pro-
c�edure de LeVeen.
1172 van Vugt et al. Annales de chirurgie vasculaire
l’embolie distale. Apr�es le clampage aortique, le
dispositif de d�esobstruction art�erielle de Le Veen est
plac�e juste en aval du clamp (Fig. 1A). Ce dispositif
cr�ee une interruption de la paroi du vaisseau dis-
s�equ�e et permet de respecter les autres couches du
vaisseau (une partie de la media et de l’adventice).
L’intima des art�eres iliaques internes et externes estalors rompu 1 cm en aval de la bifurcation (Fig. 1B).
Puis le cylindre intimal peut etre s�epar�e des couchessous-jacentes par une pression entre le pouce et
l’index (Fig. 1C). Une proc�edure identique est
effectu�ee au niveau de l’ostium des art�eres iliaquesinternes et externes. Le cylindre intimal est retir�e �al’aide d’une courte art�eriotomie transverse de
l’art�ere iliaque ou de l’aorte distale (Fig. 1D). Apr�esd�esobstruction, le segment aorto-iliaque restant est
prudemment rinc�e �a l’aide d’une solution saline
h�eparin�ee. Apr�es controle du reflux, l’art�eriotomie
est referm�ee �a l’aide de points s�epar�es de Prol�ene 5.0(n ¼ 112) ou sur un patch de Dacron (Fig. 1E) (n ¼45) et le membre est remis en charge.7,10,12
R�ESULTATS
Entre janvier 1984 et d�ecembre 2004, 157 patients
au total, ont �et�e trait�es par la technique
d’endart�eriectomie selon Harry Le Veen au Jeroen
Bosch Hospital ‘s-Hertogenbosch et �a l’Isala Clinics
Zwolle, Pays-Bas. Parmi ces patients, 88 �etaient deshommes (56%). L’age moyen au moment de la
chirurgie �etait de 53 ans (extremes, 30-79). Cent
vingt-et-un patients (77%) avaientmoins de 60 ans.
En janvier 2008, le suivi moyen �etait de 18,2 ans
(extremes, 5-25). Les donn�ees des patients perdus
de vue (n ¼ 28) ont �et�e obtenues des m�edecins defamille. Tous les patients ont �et�e trait�es de l�esionsocclusives. La preuve en avait �et�e apport�ee par
l’angiographie digitalis�ee avec soustraction (ADS) et
l’angiographie par r�esonance magn�etique (ARM)
(Fig. 2).
L’indication de l’endart�eriectomie reposait sur les
caract�eristiques cliniques, telles la classification de
Fontaine, l’IRM et l’ADS. L’indication �etait une
claudication intermittente chez 95 patients (Fon-
taine II), des douleurs de repos ou nocturnes chez 45
patients (Fontaine III) et une n�ecrose ou une
gangr�ene chez 14 patients (Fontaine IV). Trente
patients masculins au total (34%) avaient une dys-
fonction �erectile. Chez 131 patients, l’index bras-
cheville (IBC) a �et�e enregistr�e dans le dossier
m�edical. L’IBC moyen pr�e op�eratoire �etait de 0,66
(extremes, 0,21-1,02). Notre population se compo-
sait de trois patients non fumeurs, 30 diab�etiques, 36hypercholest�erol�emiques et 43 hypertendus. En
plus de ces facteurs de risque d’art�eriopathie con-
nus, 31 patients pr�esentaient une cardiopathie.
Il y avait 269 membres �a risque avant la chirurgie.Une d�esobstruction aorto-iliaque a �et�e effectu�ee chez61 patients, une d�esobstruction aorto-bif�emorale
chez 30 patients et une d�esobstruction unilat�eralechez 23 autres patients. Une d�esobstruction aor-
to-unif�emorale associ�ee �a une d�esobstruction aor-
to-iliaque controlat�erale a �et�e effectu�ee chez 37
patients.
La dur�ee moyenne du s�ejour hospitalier �etait de11 jours (extremes, 5-17). L’IBC moyen post
op�eratoire a �et�e de 0,93 (extremes, 0,43-1,28),
conduisant �a une am�elioration de la valeur absolue
de 0,23 en comparaison de la valeur pr�e op�eratoire.Au cours des 30 premiers jours post op�eratoires, 19patients (12%) ont pr�esent�e 27 complications
(Tableau II). Quatre patients ont pr�esent�e une
infection de site op�eratoire, trois une pneumonie et
7 une infection urinaire. Dans 11 cas, est survenue
une rest�enose dans les 30 jours suivant la chirurgie,
indiquant une r�eintervention (Tableau II). Parmi ces
r�einterventions, 7 ont �et�e effectu�ees le meme jour
que la chirurgie en raison de la survenue d’une
isch�emie aigu€e de membre. Une embolectomie a
permis la restauration du flux chez 5 patients, un
patient a pr�esent�e un lambeau intimal sur l’axe
d’aval n�ecessitant une suture et un patient a
n�ecessit�e une d�esobstruction plus compl�ete. Au
cours des jours suivant la chirurgie, trois autres
embolectomies, une suture de lambeau intimal et
un h�ematome ont �et�e pratiqu�es ou trait�es chirurgi-calement. Un patients recevant de l’H�eparine pour
Fig. 2. ARM pr�e op�eratoire d’un patient de 53 ans
souffrant d’un stade III de Fontaine, avec occlusion du
segment aorto-iliaque.
Tableau II. Complications post op�eratoires �a 30
jours
Complications post op�eratoires Nombre
Infection urinaire 7
Infection du site op�eratoire 4
Pneumonie 3
R�einterventionEmbolectomie 8
H�emorragie 2
Fixation du lambeau intimal 2�Evacuation d’h�ematome 1
D�esobstruction plus extensive 1
Vol. 24, No. 8, 2010 Endart�eriectomie (semi-) ferm�ee pour maladie occlusive aorto-iliaque 1173
une embolie pulmonaire a �et�e trait�e par un packing
abdominal. Deux patients ont eu une ponction de
l’art�ere iliaque primitive n�ecessitant une suture et,
chez un patient, la r�ealisation d’un pontage f�emoro-
f�emoral crois�e. La majorit�e des patients a pr�esent�eapr�es l’intervention une am�elioration des sympto-
mes. Chez des patients souffrant d’une art�eriopathiestade Fontaine II, il y a eu 84% d’am�elioration. Ellese traduisait par une r�eduction ou une disparition
des signes physiques et une augmentation sub-
stantielle de la distance de marche. Les patients
pr�esentant une art�eriopathie de stade Fontaine III etFontaine IV ont �et�e respectivement am�elior�es dans71% et 43% des cas.
Deux patients sont d�ec�ed�es au cours des 30 pre-
miers jours post op�eratoires, conduisant �a un taux
de mortalit�e de 1,3%. Un patient diab�etiqueh�emodialys�e chronique pr�esentait une insuffisance
cardiaque post op�eratoire et est d�ec�ed�e au 12�eme
jour post op�eratoire. L’autre patient, souffrant de
bronchopneumopathie chronique obstructive est
d�ec�ed�e au 7�eme jour post op�eratoire d’un arret car-
diaque. Au cours d’un suivi moyen de 18,2 ans, il y a
eu 52 d�ec�es. Aucun de ces patients n’est d�ec�ed�ed’une complication de son art�eriopathiep�eriph�erique. La cardiopathie �etait la cause de d�ec�eschez 18 patients, une pathologie pulmonaire chez
18 patients et 16 patients sont d�ec�ed�es d’une autre
cause non li�ee.Le suivi a �et�e effectu�e �a 3 mois, 6 mois et �a un an
puis tous les ans en externe. Une angiographie digi-
tale ou une angiographie par r�esonancemagn�etiquea �et�e obtenue apr�es l’intervention chez la majorit�edes patients (Fig. 3). La mesure des IBC et une�echographie Doppler ont �et�e effectu�ees de mani�ereroutini�ere. Au cours du suivi, 22 patients ont eu une
r�eintervention (Tableau III). Douze patients (8%)
ont eu une angioplastie transluminale percutan�eede l’art�ere iliaque en raison d’une rest�enosesurvenue apr�es un d�elai moyen de 10,7 ans (extre-
mes, 0,3-16,9). Dix patients (6%) ont eu une
r�eintervention chirurgicale en raison d’une nou-
velle occlusion apr�es un suivi moyen de 8,4 ans
(extremes, 1,9-18,1). Une seconde r�eintervention a�et�e effectu�ee chez deux patients, qui avaient res-
pectivement eu une r�eintervention radiologique
primaire 15 et 37mois apr�es la chirurgie. La seconder�eintervention a �et�e effectu�ee respectivement �a 9 et
7 ans suivant l’endart�eriectomie (semi-) ferm�ee. Lesdeux patients ont �et�e trait�es par un pontage aorto-
bif�emoral. Au cours du suivi, aucun patient n’a
d�evelopp�e de dilatation an�evrysmale du segment
art�eriel d�esobstru�e et aucune fistule aorto-ent�eriqueou infection proth�etique secondaire n’a �et�eobserv�ee.
Toute nouvelle proc�edure destin�ee �a pr�eserver laperm�eabilit�e ou �a �etendre la perm�eabilit�e inter-
rompt la perm�eabilit�e primaire.13 Dans cette s�erie,nous avons obtenu un taux de perm�eabilit�e pri-
maire �a 5 ans de 96%. Trois patients ont eu une
r�eintervention et quatre patients ont eu une inter-
vention radiologique sur le segment d�esobstru�e. Letaux de perm�eabilit�e primaire �a 10 ans a �et�e de 92%
Fig. 3. ARM du meme patient apr�es endart�eriectomie �al’aide du dispositif de d�esobstruction art�erielle, montrant
une reperm�eabilisation du segment aorto-iliaque.
Tableau III. R�eintervention primaire au cours
du suivi (>30 j)
Type de r�eintervention Nombre
Radiologique
ATL 8
ATL+stent 4
Chirurgicale
Pontage f�emoro-poplit�e 3
Proth�ese bifurqu�ee aortique 4
Proth�ese ilio-f�emorale 2
Embolectomie ouverte 1
1174 van Vugt et al. Annales de chirurgie vasculaire
puisque quatre autres patients ont eu une
r�eintervention et deux patients ont eu une inter-
vention radiologique. La perm�eabilit�e primaire �a 15
ans a �et�e de 88% puisque 6 autres patients ont eu
une reintervention (Fig. 4).
DISCUSSION
L’endart�eriectomie (semi-) ferm�ee selon Le Veen
peut etre utilis�ee avec succ�es pour traiter les l�esionsocclusives courtes et longues du segment aorto-
iliaque. La maladie aorto-iliaque occlusive est rela-
tivement fr�equente.14 Le segment aorto-iliaque
est un site de pr�edilection de la maladie ath-�eroscl�ereuse, habituellement observ�ee chez des
patientes relativement jeunes.14,15 Au cours des
derni�eres d�ecennies, il y a eu, et il y a encore, de
nombreux d�ebats concernant la facon de traiter les
l�esions occlusives aorto-iliaques.3,16 Selon les
recommendations faites par Rutherford16 et
Schneider,2 les l�esions sont class�ees par s�ev�erit�e,quelle que soit la modalit�e des traitements endo-
vasculaire ou chirurgical conventionnel envisag�es.
Le traitement endovasculaire est indiqu�e dans des
l�esions focales (cat�egorie I). Le traitement endo-
vasculaire est habituellement utilis�e dans les l�esionsfocales, de longueur mod�er�ee (cat�egorie II) mais
chez certains patients s�electionn�es, en particulier
ceux ayant un faible risque chirurgical, la chirurgie
ouverte peut etre appropri�ee. La chirurgie est
indiqu�ee chez les patients pr�esentant des st�enoseslongues etmultiples et d’autres l�esions proximales et
distales (cat�egorie III), except�e en cas de com-
orbidit�es s�ev�eres associ�ees. Le traitement endo-
vasculaire n’a aucun role en pr�esence de l�esionsdiffuses (cat�egorie IV). Ces cat�egories sont�egalement mentionn�ees dans les recommandations
de la ACC/AHA1 et de TASC-II,4 montrant que
l’endart�eriectomie (semi-) ferm�ee pourrait etre
une proc�edure alternative �a la r�ealisationd’un pontage ou d’une intervention radiologique
interventionnelle.
L’endart�eriectomie aorto-iliaque est actuelle-
ment utilis�ee chez 5 �a 10% des patients ayant une
l�esion localis�ee du segment proximal des iliaques et
de l’aorte.3 Bien que cette technique soit d�elicate, ilest difficile d’envisager sa faisabilit�e sur le bilan pr�eop�eratoire. Certains auteurs montrent que la chi-
rurgie de pontage pour l�esion �etendue aorto-ilio-
f�emorale s’accompagne d’une dur�ee op�eratoire pluscourte et demeilleurs r�esultats �a long terme.17 Notre�etude montre une perm�eabilit�e primaire �a 5 ans de
96%, une perm�eabilit�e primaire �a 10 ans de 92% et
une perm�eabilit�e primaire �a 15 ans de 88%. La m�etaanalyse r�ecente r�ealis�ee par De Vries (23 �etudes,8000 patients) d�ecrit le devenir des pontages aorti-
ques bifurqu�es dans la maladie aorto-iliaque occlu-
sive. Elle montre une perm�eabilit�e globale �a 5 ans de
80% et une perm�eabilit�e de 72% �a 10 ans.6 Ces
r�esultats montrent un taux de perm�eabilit�e accep-
table dans notre population. Dans notre exp�erience,il semble que les patients ag�es et diab�etiques ont unrisque plus �elev�e de r�eintervention. Ceci peut
etre expliqu�e par la pr�esence de calcifications
Fig. 4. Taux de perm�eabilit�e de la proc�edure de Le Veen,
jusqu’�a la premi�ere r�eintervention radiologique ou
chirurgicale.
Vol. 24, No. 8, 2010 Endart�eriectomie (semi-) ferm�ee pour maladie occlusive aorto-iliaque 1175
transmurales responsables d’une thrombose
art�erielle plus pr�ecoce. Les r�einterventions semblent�egalement plus fr�equentes chez les patientes jeunes,tabagiques, ayant de petites art�eres.
Nous n’avons pas observ�e de courbe d’appren-
tissage dans nos r�esultats. D’ailleurs, nous pouvonspostuler que la technique peut etre effectu�ee par
tout chirurgien vasculaire entraın�e correctement.
Nous pensons qu’une proc�edure de Le Veen
effectu�ee correctement, laissant une paroi adventi-
tielle et m�ediale plate, sans perturbation du flux
sanguin, pourrait r�eduire l’hyperplasie intimale.
Ceci r�esulterait, en pr�esence d’un traitement anti
agr�egant plaquettaire, en une moindre survenue
d’occlusions.
L’autre raison de choisir l’endart�eriectomie locale
est l’absence de survenue de complications li�ees �aune proth�ese tels l’infection et le d�eveloppement
d’an�evrysmes. Le taux d’infection de proth�esevarie de 0,3 �a 3% dans les centres de chirurgie vas-
culaire utilisant les pontages.18-20 L’incidence du
d�eveloppement des an�evrysmes rapport�ee par
Naylor dans un article de revue varie entre 0,2%
(aorte) et 1,2% (art�ere iliaque).18 Les fistules aorto-
ent�eriques sont retrouv�ees dans 1% des cas.21 Nous
n’en avons observ�e aucune. Bien qu’elles sur-
viennent vraiment tr�es rarement, approximative-
ment dans 1% des cas, elles sont responsables de
complications l�etales tardives sur l’implantation de
pontages proth�etiques.Les autres proc�edures alternatives �a l’en-
dart�eriectomie sont la r�ealisation d’un pontage
axillo-bif�emoral et les interventions radiologiques.
L’utilisation d’un pontage axilo-f�emoral extra-
anatomique doit etre r�eserv�ee aux seuls patients
porteurs d’un haut risque chirurgical, ayant un
abdomen hostile ou un ant�ec�edent d’infection pro-
th�etique. Leur perm�eabilit�e varie entre 50 et 85% �a5 ans.4,22 Les r�esultats des interventions endo-
vasculaires sont variables. Les meilleurs r�esultatssont obtenus en pr�esence de l�esions st�enosantesfocales et courtes de l’art�ere iliaque primitive.1,4 Le
stenting et l’angioplastie percutan�ee ont les memes
taux de complication mais les taux de succ�es tech-nique et de succ�es �a long terme sont sup�erieurs apr�esla mise en place d’un stent.23 La Dutch Iliac Stent
Trail Study Group n’a montr�e aucune diff�erencesignificative en terme de perm�eabilit�e entre
l’angioplastie avec stenting s�electif (70%) versus
primaire (71%) �a 2 ans.5 De nouveaux stents ou
endoproth�eses couvertes apparaissent sur le
march�e, donnant de meilleurs r�esultats avec des
techniques d’insertion plus ais�ees.24
La s�eparation de l’intima de l’adventice est plus
simple chez les patients les plus jeunes. Ceci peut
etre effectu�e de mani�ere plus rapide, avec moins de
pertes sanguines et moins de complications. Notre
population comportait une majorit�e d’hommes,
56%, ayant une endart�eriectomie de Le Veen, alors
que Brewster a d�ecrit une pr�epond�erance de fem-
mes porteuses de l�esions occlusives sous-r�enales.Rutherford a pr�econis�e l’endart�eriectomie chez les
jeunes patients ayant des l�esions ath�eromateuses
molles de l’aorte terminale et des art�eres proximales.
Dans notre cohorte, l’age moyen �etait de 54 ans,
avec unemajorit�e de patients (77%) ayant moins de
60 ans.16 Nos r�esultats et les taux de perm�eabilit�e�elev�es confirment les recommandations de
Rutherfords.
Leriche et Morel ont les premiers d�ecrit les
difficult�es �a initier ou �a soutenir une �erectionp�enienne chez les patients porteurs de l�esions occlu-sives aorto-iliaques, syndrome commun�ement
appel�e syndrome de Leriche.25 Jusqu’�a 65% des
patients ayant des l�esions occlusives aorto-iliaques
peuvent etre sujet �a une dysfonction �erectile.26,27
Dans notre population, 34% des patients pr�esen-taient ce type de dysfonction selon les donn�ees dudossier m�edical. Certaines �etudes soulignent que
l’incidence de cette dysfonction peut etre sous-
estim�ee.23-25 La moiti�e de ces patients ont pr�esent�eune am�elioration de leur fonction �erectile �a l’issue
de l’endart�eriectomie Le Veen. Ce ph�enom�ene a�egalement �et�e d�ecrit dans les articles de Sabri et
Weinstein.26,27
Lorsqu’elle est possible, l’endart�eriectomie aorto-
iliaque semble etre pr�ef�erable au pontage pro-
th�etique, en particulier chez les patients les plus
jeunes, car elle limite les complications li�ees �a la
1176 van Vugt et al. Annales de chirurgie vasculaire
proth�ese et fournit des taux de perm�eabilit�e au
moins comparables. En g�en�eral, nous avons�egalement trait�e des patients plus vieux avec de
bons r�esultats. Dans certains cas op�er�es,l’am�elioration a �et�e not�ee chez les hommes
pr�esentant une dysfonction �erectile et une claudi-
cation intermittente associ�ee. Ceci ne peut etre le casau cours d’un pontage en l’absence de revasculari-
sation des art�eres pudendales. Les patients ayant desl�esions aorto-iliaques occlusives, incluant celles desart�eres iliaques externes, qui ne sont pas �eligiblespour une chirurgie de pontage en raison du risque
d’infection ou de vaisseaux de petit calibre, sont des
candidats relativement bons. Les patients ayant des
l�esions occlusives aorto-iliaques localis�ees et ceux
chez qui la proth�ese aorto-bif�emorale infect�ee est
initialement mise en place en termino-lat�eral pourdes l�esions aorto-iliaques occlusives et n�ecessitantl’ablation de la proth�ese, peuvent �egalement etre
candidats �a ce type de chirurgie.
L’endart�eriectomie (semi-) ferm�ee peut etre
utilis�ee �a la place de l’endart�eriectomie conven-
tionnelle car l’approche (semi-) ferm�ee a l’avan-
tage de ne pas ouvrir l’axe aorto-iliaque sur un
trop long segment et r�eduit la quantit�e de pertes
sanguins. De plus, le temps de clampage est r�eduit�a environ 15-30 minutes, compar�e �a la proc�edureouverte o�u l’on a int�eret �a refermer l’axe aorto-
iliaque �a l’aide d’un tr�es long patch. Le troisi�eme
avantage serait qu’il n’est pas n�ecessaire d’utiliser
de Dacron ou d’autre corps �etranger, r�eduisantainsi les risques d’infection ou de d�eveloppement
d’une fistule aorto-ent�erique.Nos r�esultats de l’endart�eriectomie d�ecrite par
Le Veen sont au moins acceptables compte tenu
d’un taux de perm�eabilit�e �a 5 ans de 96% et �a 10
ans de 92%. Nous pensons que ces r�esultats sont
au moins �equivalents, et dans certains cas meil-
leurs qu’une quelconque intervention chirurgicale
ou radiologique interventionnelle. Au cours des
revascularisations par pontages aorto-bif�emoraux,
consid�er�es comme �etant le gold standard pour le
traitement des l�esions occlusives sous-r�enale, les
infections de proth�ese, les fistules aorto-ent�eriqueset les d�eveloppement d’an�evrysmes sont observ�esdans 3% des cas. Ces probl�emes n’existent pas et
non pas �et�e rencontr�es chez nos patients trait�espar une endart�eriectomie selon Le Veen. Nous
pouvons donc recommander l’endart�eriectomie
(semi-) ferm�ee pour des patients relativement
jeunes. De plus, l’endart�eriectomie (semi-) ferm�eesemble plus ais�ee et donc plus sure que la chi-
rurgie. Les patients jeunes ont tendance �ar�ecup�erer plus facilement que les patients ag�es et
les calcifications moins fr�equentes de leurs art�eres
rendent la dissection et l’endart�eriectomie plus
facile. Finalement, les patients jeunes ont une
esp�erance de vie plus longue et profiteront donc
de ce type de chirurgie plus longtemps. Ils seront
moins sujets �a une quelconque r�einterventioncontrairement �a ce que peuvent leur offrir des
proc�edures percutan�ees et le stenting.
CONCLUSION
L’endart�eriectomie (semi-) ferm�ee du segment
aorto-iliaque est au moins comparable �a la chirurgiepar pontage aorto-bif�emoral e le gold standard
actuel e en termes de morbidit�e, de mortalit�e et de
perm�eabilit�e. La technique semble sup�erieure pour
traiter l’impuissance, pour pr�evenir la survenue
d’un an�evrysme et de complications tardives com-
par�es aux pontages proth�etiques utilisant du
mat�eriel synth�etique et exposant aux risques
d’infection de proth�ese et de fistules aorto-
ent�eriques.Les r�esultats �a long terme encourageants et
l’absence de complications tardives, compar�es �a la
r�ealisation d’un pontage proth�etique bifurqu�e, doitfaire discuter plus souvent de la r�ealisation d’une
endart�eriectomie (semi-) ferm�ee chez les patients
pr�esentant des l�esions occlusives aorto-iliaques.
R�EF�ERENCES
1. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et coll. 2005 ACC/AHA
guidelines for the management of patients with peripheral
arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric and
abdominal aorta). J Am Coll Cardiol 2006;47:1239-1312.
2. Schneider PA. Endovascular or open surgery for aortoiliac
occlusive disease? Cardiovasc. Surg 2002;10:378-382.
3. Brewster DC. Current controversies in the management of
aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 1997;25:365-379.
4. Nogren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et coll. Inter-society
consensus for the management of peripheral arterial disease.
Int Angiol 2007;26:81-157.
5. Teteroo E, Van der Graaf Y, Bosch JL, et coll. Dutch Iliac
Stent Trail Study Group. Randomized comparison of pri-
mary stent placement versus primary angioplasty followed
by selective stent placement in patients with iliac artery
occlusive disease. Lancet 1998;351:1153-1159.
6. De Vries SO, Hunink MG. Results of aortic bifurcation grafts
for aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J Vasc Surg
1997;26:558-569.
7. Le Veen HH. Technical features in endartectomy. Surgery
1965;57:22-27.
8. Dos Santos JC. Sur la desobstruction des tromboses arte-
rielles ancienes. Mem Acad Chir (Paris) 1947;73:409-411.
9. Wylie EJ, Kerr E, Davies O. Experimental and clinical
experiences with the use of fascia lata applied as a graft
about major arteries after trombo-endarterectomy and
aneurysmorraphy. Surg Gynecol Obstet 1951;93:257-272.
10. Le Veen HH, Diaz C, Christoudias G. The pos-
tendarterectomy intimal flap. Arch Surg 1973;107:664-668.
Vol. 24, No. 8, 2010 Endart�eriectomie (semi-) ferm�ee pour maladie occlusive aorto-iliaque 1177
11. Connolly JE, Price T. Aortoiliac endartectomy: a lost art?
Ann Vasc Surg 2006;20:56-62.
12. Willekens FG, Wever J, Nevelsteen A, et coll. Extensive
disobliteration of the aortoiliac and common femoral arte-
ries using the LeVeen plaque cracker. Eur J Vas Surg 1987;1:
391-395.
13. AD Hoc Committee on Reporting Standards, Society for
Vascular Surgery/North American Chapter, International
Society for Cardiovascular Surgery. Suggested standards for
reports dealing with lower extremity ischemia. J Vasc Surg
1986;4:80-94.
14. DeBakey ME, Lawrie GM, Glaeser DH. Patterns of athero-
sclerosis and their surgical significance. Ann Surg 1985;201:
115-131.
15. Brewster DC. Direct reconstruction for aortoiliac occlusive
disease. In: Rutherford RB ed. Vascular Surgery. Philadel-
phia: WB Saunders, 1995. pp 766-794.
16. Rutherford RB. Options in the management of aortoiliac
occlusive disease: a changing perspective. Cardiovasc Surg
1999;7:5-12.
17. Brewster DC. Clinical and anatomical considerations for
surgery in aotroiliac disease and results of surgical treat-
ment. Circulation 1991;83(Suppl. 2):I42-I52.
18. Naylor AR, Ah-See AK, Engeset J. Aortoiliac endarte-
rectomy: an 11-year review. Br J Surg 1990;77:190-193.
19. King RB, Myers KA, Scott DF, Devine TJ. The choice of
operation in aortoiliac reconstructions for intermittent
claudication. World J Surg 1983;7:334-339.
20. Diehl JT, Cali RF, Hertzer NR, Beven EG. Complications of
abdominal aortic reconstruction. Ann Surg 1983;197:49-56.
21. Champion MC, Sullivan SN, Coles JC, Goldblat M,
Watson WC. Aortoenteric fistulas: incidence presentation,
recognition and management. Ann Surg 1982;195:314-317.
22. Passman MA, Taylor LM, Moneta GM, et coll. Comparison
of axillofemoral and aortofemoral bypass for aortoiliac
occlusive disease. J Vasc Surg 1996;23:263-269.
23. Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of
percutaneous transluminal angioplasty and stent place-
ment for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997;204:
87-96.
24. Klonaris C, Katsargyris A, Tsekouras N, Alexandrou A,
Giannopoulos A, Bastounis E. Primary stenting for aortic
lesions: from single stenoses to total aortoiliac occlusions. J
Vasc Surg 2008;47:310-317.
25. Leriche R, Morel A. The syndrome of thrombotic oblitera-
tion of the aortic bifurcation. Ann. Surg 1948;127:193-206.
26. Sabri D, Cotton LT. Sexual function following aortoiliac
reconstruction. Lancet 1971;2:1218-1219.
27. Weinstein MH, Machleder HI. Sexual function after aortoi-
liac surgery. Ann Surg 1975;181:787-790.
