M 6 d e c i n e e t M a l a d i e s l n t e c t i e u s e s - - 1982 - - 13 - - N ° 3 - - 189 ~ 193

Endocardite/ gonocoque avec rupture d'andvrysme c6r6bral

pa r A. FELTEN-PAPAICONOMOU **, Ch. RUF **, Y.P. BAUDOUY *** J.Y. RIOU **** et Y. PEROL **

R E S U M E L e s a u t e u r s r a p p o r t e n t , chez une t e m m e de 35 ans, un cas d ' endocacd i t e gonococc ique s u r insuf f i sance m i t r a l e a n c i e n n e d ' o r i g i n e r h m n a t i s m a l e a v e c dvolu t ion t a ta le p a r r u p t u r e d ' u n a n e v r y s m e ce rebra l . Les ca rac td r i s t i - q u e s c l i n i q u e s et b a c t d r i o l o g i q u e s des e n d o c a r d i t e s gonococc iques et la phys iopa tho log ie des g o n o c o c c 6 m i e s s o n t d i s cu tde s .

Mots -c le f :

Neisser ia gonorrhoeae - E n d o c a r d i t e b a c t e r i e n n e - A n e v r y s m e cdrdbral - H6mocu l tu re s .

L ' e n d o c a r d i t e fl Neisseria gonorrhoeae, obser- v4e chez l ' adut te jeune sans a t te in te valvula i re p r & e x i s t a n t e , est la compl ica t ion la plus grave des gonococc ies dissaminaes. Cette local isat ion fu t d6cr i te pa r Thaye r en 1896. Elle 6tait frd- q u e n t e avan t l 'usage des ant ibiot iques , 11/t 26 % des endoca rd i t e s , et son issue 6tait p resque tou- j o u r s fa ta le dans un dalai de 11 jours ~ 14 semai- nes (26). La rec rudescence des gonococcies gani-- t a l e s et la f raquence des infections a symptoma t i - que s exp l iquen t la pers i s tance de cet te compl ica- t i on ma jeu re .

OBSERVATION CLINIQUE

M a d a m e B... Marie-Franqoise, 35 ans prdsente u n e fi6vre en clochers/~ 38 ° 5-39 °avec frissons et sueur s , des apisodes d 'a r thra lg ies des coudes de- pu i s le 5/03.81. Une per te de connaissance de 10 m i n u t e s sans p r o d r o m e le 22/04 mot ive son hos- p i t a l i s a t i on . L ' e x a m e n ravele, un souffle d' insuf- f i s ance mi t r a l e d ' in tens i te 2/6, un nodule rouge c e n t r e p u n c t i f o r m e hamor rag ique sur l 'ar t icula- t ion m d t a c a r p o p h a l a n g i e n n e du 5 ~ doigt de la m a i n dro i te avec h4morrag ie l inaaire sous- u n g u 4 a l e , des leucorrhdes secondai res g des m&

* R e g u le 24.9.1982. Accep ta t ion ddf in i t ive le 18.11.1982.

** L a b o r a t o i r e C e n t r a l de Bac t6 r io log ie (Prof. Y. Perol), H 6 p i t a l L a r b

b o i s i S r e , 2, m e A m b r o i s e - P a r 4 - 75010 Par i s .

*** S e r v i c e de C a r d i o l o g i e (Pc. S l a m a ) H 6 p i t a l La r ibo i s ih re , 2, rue

A m b r o i s e - P a r 6 - 75010 Par i s .

* * * * I n s t i t u t P a s t e u r L a b o r a t o i r e des Neisseria,Unit4 d ' E c o l o g i e Bactd-

r i e n n e (Pr . H . H . Mol lare t ) , 25, r u t du D o c t e u r Roux, 75015 Par i s .

t r o r r ag i e s . Le foie et la ra te sont de vo lume nor- ma l . Un souffle d ' insuff isance mi t ra le avai t 6t6 d 4 c o u v e t ~ 18 ans au cours d 'un r h u m a t i s m e arti- c u l a i r e a ig6 non trai ta . Son par tena i re a ata t rai ta en fdvr ie r 1981 p o u r blennoragie .

I1 exis te un s y n d r o m e infect ieux biologique : 9 500 G B / m m a avec 89 % de polynuclea i res neu- t roph i l e s , 2 520 000 G R a v e c 7,5 g d 'hamoglobine p o u r 100 ml, la vitesse de sed imen ta t ion est 70/136, la p ro t iddmie /~ 64 g/1 avec 21,5 % de y- g lobu l ines . Le brian hapa t ique mon t r e une alava- t i on isolae de phospha tases alcal ines : 176 UI/I (N < 75). Le bi lan r6nal est normal . Le 25/04 une a c h o g r a p h i e c a rd i aq u e met en avidence des vaga- t a t i o n s sur la valve mi t ra le pos tar ieure et une r u p t u r e de cordage. Dix hemocu l tu res sont prat i - quds en t r e le 23 et 25/04. La t em p a ra tu r e se nor- m a l i s e apr~s 24 heures de Panicil l ine 40 M/j et S t r e p t o m y c i n e 1 g/j. Le 29/04, dans qua t re hamo- c u l t u r e s Neisseria gonorrhoeae est mise en avi- d en ce . Le p ra lbvemen t des sacrations vaginales m o n t r e de trbs n o m b r e u x polynuclaa i res alteras et des t r i c h o m o n a s ; il n 'est pas isol6 de gonoco- que . La serologie de la syphilis est n6gative. La P6nic i l l ine est poursu iv ie / t ra ison de 30 M/j, asso- c i a / t la S t r e p t o m y c i n e et/~ des ovules de Flagyl. Le 12/05, la NFS m o n t r e 5 500 GB avec 54 % de p o l y n u c l 6 a i r e s neut rophi les , la VS est/~ 80/134. B r u t a l e m e n t le 15/05 appara i t une aphasie avec h 6 m ip l6 g i e dro i te due ~t une hamor rag ie manin- gae. La t o m o d e n s i t o m d t r i e c6rabrale individua- l ise un h e m a t o m e t empora l gauche peu compres- sif : la m a l a d e en t re dans un coma stade IV et d6c6de le 16/05.

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A l ' au tops ie , l 'orif ice de la valve mi t ra le mesure 10 c m ; son bo rd l ibre p resen te des 6paississe- m e n t s et on note une discr6te fusion des cordages de la g r a nde valve. L'orif ice de la valve aor t ique m e s u r e 6 cm et pr6sente une discr6te symphyse des c o m m i s s u r e s . Le p6r icarde cont ient 20 ml de l i qu ide ci t r in . L ' e x a m e n his to logique mon t r e une v e g e t a t i o n de 1 cm de d i ame t r e sur la pet i te valve mi t r a l e , tr~s vascular is6e, infil tree d'616ments l y m p h o - p l a s m o c y t a i r e s et recouver t d 'un endui t f i b r i no - l eucocy t a i r e : sa cu l tu re reste st6rile. Les c o u p e s de ce rveau r6v&lent un vaste h d m a t o m e t e m p o r a l gauche dans la vall6e sylvienne avec e n g a g e m e n t t empora l . Le sinus longi tudinal su- p e r i e u r est th rombosd . La local isat ion pdriphdri- que de cet h 6 m a t o m e 6voque l 'existence d 'un a n 6 v r y s m e ~ pnycotique ,, r ompu .

ETUDE BACTERIOLOGIQUE

La souche de Neisser ia gonorrhoeae de notre m a l a d e a 6t6 isolde a pa r t i r de qua t re hdmocul tu- res don t une p ra t iqude avan t toute ant ib io th6ra- pie e t 3 plus de 8 heures aprSs inject ion d'Ampi- ci l l ine. Ces h~mocu l tu res ont 6t6 rdalis6es en mi- l ieu d iphas ique t rypt icase-soja con tenan t 0,025 % de po lyan6 tho l sulfonate de sodium (SPS) et incubOes en a t m o s p h e r e enrichie de 10 % de CO ~. Le delai m i n i m u m de d6tect ion tm de 5 lou t s . Cet te souche a 6t6 classOe ,, pro to t rophe ,,, selon Catl in (2) so i t : auxo type (+) (J.Y. Riou, In s t i t u t Pasteur) et dtait r6sis tante a Faction bac- t e r i c ide du s6rum humain . Elle ne produisa i t pas de I~-lactamase et e ta i t sensible a la Pdnicilline G (CMI < 0,016/~g/ml).

DISCUSSION

CLINIQUE

Cette obse rva t ion d ' endoca rd i t e gonococcique et les 29 c a s q u e nous avons r6pertori6s depuis le d6bu t de la p6nic i l l ino th6rapie (3, 8, 9, 10, 5, 18, 21, 25, 28) ainsi que les revues ant6r ieures 5 1942 (26) p e r m e t t e n t de soul igner les caract6r is t iques des endoca rd i t e s a Neisser ia gonorrheae.

Les sujets a t te in ts sont jeunes ; l '5ge moyen est de 27 ans : deux pa t ien t s seu lement ont plus de 40 ans (3) (4 cas n ° 2) et le plus jeune a 14 ans (14 r6f. 8). Alors qu ' au t re fo i s la p r6dominance mascul ine

e t a i t de 72 % (26), la r6par t i t ion est 0gale en t re les sexes dans les 29 cas rdcents et les moins de 20 ans son t p r e s q u e tous de sexe feminin. La por te d'en- t r ee est non t ra i t6e car a s y m p t o m a t i q u e ou md- c o n n u e . Les local isat ions a typ iques de cet te ma- l ad le s exue l l emen t t ransmises (MST) sont fr6- q u e n t e s : anorec t i t e , pharyngi te . Dans les deux sexes, ce r t a ins cas ont 6re pr6cdd6s de signes 6vo- q u a n t une infect ion r e sp i r a to i r e : toux s8che, d o u l e u r s sus-s ternales (25), syndrome grippal .

Un s y n d r o m e infect ieux pr6c/ede souvent les si- gnes d ' e n d o c a r d i t e de une A deux semaines, isol6 ou associ6 5 des signes de local isat ion muqueuse . Dans 70 % des cas, des ar thr i tes pr6c6dent ou a c c o m p a g n e n t l ' endocardi te . Des 16sions cuta- nees souven t per ia r t i cu la i res y sont associ6es d a n s 50 % des cas ; pet6chies, papules, pustules/a base h e m o r r a g i q u e et cent re n6crot ique dans les- que l l e s le gonocoque est parfois mis en dvidence.

C 'es t au cours de ces 6pisodes, r6velant une bactd- r 6 m i e t rans i to i re , que se cons t i tuen t les autres loca l i s a t ions m6ning6es, hepa t iques (13) et car- d i a q u e s (26). Des foyers de ndcrose myoca rd ique (14) ainsi que des p6r icardi tes puru len tes ou /~ l i q u id e c la i r (13) (Mme D...) ont 6t6 observds post- m o r t e m .

Les endoca rd i t c s suvviennent en l 'abscnce de c a r d i o p a t h i e p r imi t ive dans 80 % des cas. La va lve ao r t i q u e est a t te in te clans 50 % des cas, la m i t r a l e dans 25 ~t 40 % des cas, ces deux a t te in tes p o u v a n t 6tre associOes. L'orifice pu lmona i r e est a t t e i n t dans 17 % des cas (6) (7 r6f. 52) (8) (14) (25 ref. 19). La t r i cusp ide est excep t ionne l l ement tou- t h e e . Deux anev rysmes du sinus de Valsalva ont 6te r a p p o r t e s (14) (25 r6f. 13). Seule l ' insuffisance v a l v u l a i r e p u l m o n a i r e est bien tol6r6e (7). Les a u t r e s 16sions valvulaires, patrols dest ructr ices , en q u e lq u es jours : v6g~tations, ulc6rat ions, per- fo ra t ions , rup tu res de cordage, peuvent exiger u n e i n t e r v e n t i o n ch i rurg ica le dans un delai tres b r e f ap res le d6but de l ' an t ib io th6rapie , onze lois su r seize depuis 1970, une in te rven t ion a 6t6 pra- t i qude : 8 lois la pose d 'une proth6se aor t ique (1) (4 : cas n" 1 et 3)(13 : c a sn"2 ) (14 : casn° 1)(14r6f. 6 et 7) (25 r6f. 13), une proth6se mi t ra le (16 : cas n" 2), une excis ion de la valve pu lmona i r e (8 : cas n ° 2), une su tu re de cordage de la mi t ra le (16 :cas n" 1). Dans ces condi t ions nous n 'avons relev6 que 7 d6c~s sur 30 cas (13) (14 n" 1 et 2) (14 rOf. 6) (21) (Mine D...) et trois grossesses ont 6t6 mendes "a t e r m e (6) (13 :cas n ° 3) (14 :cas n ° 2).

Des a n e v r y s m e s cdrdbraux, ddj~t d6crits pa r

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Osier en 1885, peuvent se constituer secondaire- me n t /~ une embolie septique. Ils disparaissent apres extinction du processus infectieux, ou se r o m p e n t et provoquent une h~morragie sous a rachnoid ienne ou intracerebrale. Notre patiente a fait une brave perte de connaissance avant son hospi ta l i sa t ion : apr~s trois semaines de penicil- l inotherapie , elle fait une hemorragie cerebrome- ningee cataclysmique due a la rupture d'un anev rysme dont la localisation peripherique evo- que l 'etiologie bacterienne. Le depistage de ces lesions cerebrales par arteriographie cerebrale avec soustract ion et densitometrie devrait per- m e t t r e leur diagnostic et leur t ra i tement chirur- gical avant l'issue fatale (1 bis).

Une glomerulonephri te , un syndrome nephro- t ique compl iquent l 'endocardite gonococcique dans environ 15 % des cas (4 : casn ° 2) (8) (9) (16 : c a s n ° 2) (14 : c a s n o 3). La presence d ' immuns complexes et de compldment le long de la mem- b r a ne basale du glomerule (8) (9), la rdgression de l ' a t t e in te renale sous t ra i tement sont en faveur d ' un mecanisme immunologique. Des complexes i m m u n s circulants ont etd detectds dans 76 % des gonococcies dissdminees (29), lors d 'une gonococ- cemie prolongee (5) et/~ un titre tras eleve dans un cas d 'endocard i te (25).

Bien que la presence d'antigenes gonococci- ques dans ces immuns complexes circulants ou ddposes sur la membrane basale du glomerule n 'a i t pas ete demontree, leur prevalence suggare un mecanisme immunopathologique /~ l'origine des arthralgies, ou vascularites observees dans les manifestat ions p~ripheriques de la gonococ- t i e disseminee.

BACTERIOLOGIE

Le diagnostic de l 'endocardite gonococcique repose sur l ' isolement et l ' identification de la bac te r ie dans l 'hemoculture ou les lesions valvu- laires. Si l 'on considare le rendement des hemo- cu l tures prat iquees dans les cas d 'endocardite gonococcique repertories ces 30 dernieres an- ndes, on voit que l ' isolement de Neisseria gonor- rhoeae n'est obtenu que dans 32 % /t 40 % des h e m o c u h u r e s prat iquees et le delai necessaire/~ sa ddtect ion est au minimum de 3 jours et parfois de 19 jours (4). Dans certains cas, les hemocultu- res sont toutes steriles, alors que la souche est

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isolee des vegetations valvulaires en cours d'in- t e rven t ion (8), ou a l 'autopsie. Le rendement des hdmocul tu res depend egalement du milieu uti- lisd. Potts (21), comparant le rendement de divers miliet ix inocules avec 10 % de sang contenant 20 bac te r ies par millilitre, constate que les milieux t ryp t i case soja aerobies Difco n'ont qu'un rende- merit de 58 % en 72 heures. Le milieu liquide design6 ANM (16) preconise pour la multiplica- t ion et la conservation du gonocoque, permet 67 % de cultures positives en 72 heures ; un ren- d e m e n t de 100 % n'est obtenu qu'en bouillon t rypt icase-soja E-VAC en atmosphere enrichie de CO 2. Le SPS, anti-coagulant et inhibiteur du pou- voir bacter icide du serum, present dans les mi- l ieux d 'hdmocul ture ~ la concentration de 0,025 %, inhibe la croissance de 32 % des souches. L ' add i t ion de gelatine a 1% (24) reduit cette inhi- b i t ion.

La disseminat ion de l 'infection gonococcique, observde chez 3 % des individus infectds, pourrait 8tre lide g des facteurs de virulence gdnetique- men t determines chez la bacterie et condition- nan t son pouvoir invasif. Des phenotypes auxo- t rophes pour l 'arginine, l 'hypoxanthine, l 'uracyl (Arg7 H y x , Ura-) sont plus f requemment respon- sables des gonococ.cies dissdminees dans certai- nes rdgions des U.S.A. (19). Deux souches isolees d ' endoca rd i t e ont et6 auxotypees, l 'une observee /~ Phi ladelphie est Arg: Hyx_ Ura - (25), celle de no t re malade a par contre un auxotype positif. Les souches auxotrophes Arg , H y x , Ura_ sont hab i tue l l emen t tras sensibles a la Penicilline G (2), cependan t une souche resistante ayant acquis un p lasmide responsable de la production de 1% lac tamase a ete isolee d'un pus de mono-arthri te d u genou (27). Ces variantes apparaissent egale- men t , avec une grande frequence, resistant in vi- t r o / t l 'action bactdricide du serum humain me- dice par le complement (23). Ce caractare pour- ra i t 6tre lie a l 'absence de recepteurs de surface sur Neisseria gonorrhoeae capables de fixer les immunoglobu l ines sur la proteine principale de la m e m b r a n e externe (12). La dissemination peut 8tre lice/~ l 'h6te : absence fonctionnelle des anti- corps naturels diriges contre les determinants an- t iganiques du lipopolysaccharide de la paroi du gonocoque (22) ou absence fonctionnelle de com- p l emen t . L 'observation d'infections disseminees et i tdrat ives a Neisseria gonorrhoeae chez les su- jets ayant un deficit genetique en C 6, C 7, ou C 8 (20) demont re le rdle de la lyse bacterienne me- dide par le complement dans la protection de l ' h o m m e contre l 'invasion par Neisseria gonor- rhoeae. Cependant de tels deficits sont rares. I1

faut d o n c i n v o q u e r le rele d'autres facteurs pro- pres a l 'hete . La c o i n c i d e n c e entre la d i s semina- t i o n et la m e n s t r u a t i o n a et6 m a i n t e s fois s ignalee (27). P a r m i les 29 cas d 'endocardi te repertories , t ro i s pa t i en t s sont l 'une au 5 e mo i s de grossesse (6) et deux au 8 e m o i s (13) (14). Certaines observa- t i o n s font etat d'un delai pro longe , 14 mois , 12 a n s (4 : cas n ° 2) entre la c o n t a m i n a t i o n et la d i s s e m i n a t i o n ; m a i s l 'absence de typage c o m p a - ra t i f des s o u c h e s de g o n o c o q u e s isotees de t'infec- t i o n gdni ta le et de l ' endocardi te , rend imposs ib l e la d i s t i n c t i o n entre une nouve l l e c o n t a m i n a t i o n et la d i s s e m i n a t i o n d'une infect ion jusque 1~ la- t e n t e c h e z un por teur a s y m p t o m a t i q u e .

Les g o n o c o q u e s i so les des cas d 'endocardi te et a u t r e s g o n o c o c c i e s d i s semindes sont habi tue l l e - m e n t tres s ens ib le s a la Penic i l l ine G ut i l i see /~ d o s e de 500 000 UI/kg/ jour pour une duree de 6 s e m a i n e s . C e p e n d a n t l 'appari t ion des souches re2 s i s t a n t e s par p r o d u c t i o n de l~- lactamase dans un c a s d ' in fec t ion d i s s e m i n e e (27) et la descr ipt ion d ' u n e po lyar thr i t e fi g o n o c o q u e res is tant ~ la Pe- n i c i l l i n e (15), i m p l i q u e n t le depis tage sys temat i - q u e d 'une res i s tance eventue l l e de la souche . En cas de n o n reponse /t la Penic i l l inotherapie , l ' E r v t h r o m v c i n e par vole in trave ineuse a ete uti- l i s ee avec succ0s (6) (28).

S U M M A R Y The authors" describe a case o] gonococcal endocarditis with involvement o] the mitral valve occuring in a thirty/ire years old female with a previous rheumatic valvular disease. A [atal issue [ollowed hemorrhage [rom cerebral aneurysm. The clinical and the bacteriological caracteristics o[ gonococcal endocarditis and the physiopathology o[ gonococcemia are discussed.

Key words :

N e i s s e r i a g o n o r r h o e a - Bacterial endocarditis - Cerebral aneu~sm - Blood culture.

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R E P E R T O I R E D E S A N N O N C E U R S

B A Y E R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B I O C O D E X . . . . . . . . . . . . . . . . .

B I O M E R I E U X . . . . . . . . . . . . .

C E T R A N E . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F O U R N I E R . . . . . . . . . . . . . . . . .

G L A X O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O S I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P F I Z E R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R O C H E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S P E C I A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S P R E T M A U C H A N T . . . . . . . .

U N I L A B O . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B A Y P E N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P a g e I

U L T R A L E V U R E . . . . . . . . . . . . 1 6 2

S L I D E X M E N I N G I T E K I T . . . P a g e X - X I

S I S O L L I N E . . . . . . . . . . . . . . . . . P a g e X I I - X I I I

N A N B A C I N E . . . . . . . . . . . . . . . . P a g e V I

C E P O R E X I N E 1 g . i n j . . . . . . . .

S K A T R O N . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C E F O B I S . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F E L D E N E . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B A C T R I M . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P Y O S T A C I N E . . . . . . . . . . . . . . .

J O S A C I N E . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N E T R O M I C I N E . . . . . . . . . . . . .

4 e d e c o u v e r t u r e

P a g e V

P a g e I I - I I I

P a g e I V

2 e d e c o u v e r t u r e

P a g e I X

P a g e V I I

P a g e X I V - X V

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