Endocardite Endocardite InfectieuseInfectieuse

Le cas d’un patient…Le cas d’un patient…

Mr A. , 53 ans , hospitalisé dans le service de Mr A. , 53 ans , hospitalisé dans le service de Médecine Interne pour AEG, vomissements, Médecine Interne pour AEG, vomissements, diarrhées.diarrhées.

ATCDATCD : Hépatopathie alcoolique , EBO. : Hépatopathie alcoolique , EBO. Ex cliniqueEx clinique : OMI , Turgescence jugulaire , : OMI , Turgescence jugulaire ,

crépitants de la base droite.crépitants de la base droite. ParacliniqueParaclinique : L’écho-doppler élimine une : L’écho-doppler élimine une

thrombophlébite des MI.thrombophlébite des MI. EvolutionEvolution : dégradation de l’état général avec : dégradation de l’état général avec

détresse respiratoire et coma (Glasgow 5) détresse respiratoire et coma (Glasgow 5)

A l’arrivée dans le A l’arrivée dans le service…service…

Hyperthermie (38°6) , marbrures +++ , encombrement laryngéHyperthermie (38°6) , marbrures +++ , encombrement laryngéoligurie , ascite oligurie , ascite TA : 14/4TA : 14/4 ETTETT :-volumineuse végétation aortique de 2cm :-volumineuse végétation aortique de 2cm -fermeture prématurée de la valve mitrale-fermeture prématurée de la valve mitrale -fluttering de la valve aortique-fluttering de la valve aortique -FE à 40%-FE à 40% -épanchements pericardique et pleuraux.-épanchements pericardique et pleuraux. Bilan d’extensionBilan d’extension : : TDM cérébral=TDM cérébral= lacune infracentimetrique lacune infracentimetrique Echo abdo= Echo abdo= négativenégative Signes cliniques d’ischémie du MI droitSignes cliniques d’ischémie du MI droit

PEC :PEC : Sédation , IOT , ATB probabiliste , indication chirurgicale Sédation , IOT , ATB probabiliste , indication chirurgicale

Prise en charge Prise en charge chirurgicale…chirurgicale…

Remplacement Valvulaire aortique Remplacement Valvulaire aortique par bioprothèse mécanique (type St par bioprothèse mécanique (type St Jude)Jude)

Découverte d’une ischémie sub-Découverte d’une ischémie sub-aigue de la jambe droite : pas aigue de la jambe droite : pas d’indication opératoire (d’indication opératoire (FonzylaneFonzylane))

Evacuation des épanchements Evacuation des épanchements péricardique + pleuraux péricardique + pleuraux

Evolution dans le serviceEvolution dans le service

CliniqueClinique : -pneumothorax iatrogène drainé : -pneumothorax iatrogène drainé

-lésion ischémique persistante du -lésion ischémique persistante du gros orteil droit.gros orteil droit.

-anurie -anurie dialyse dialyse

-encombrement bronchique +++ -encombrement bronchique +++ arrêt cardiaque hypoxique arrêt cardiaque hypoxique MCE + MCE + AdréAdré

ParacliniqueParaclinique : : -- Bacterio =Bacterio = négative négative

-FOGD=-FOGD= absence de VO absence de VO

EndocarditeEndocardite

InfectieuseInfectieuse Infection microbienne de l’endothélium Infection microbienne de l’endothélium

cardiaque ( valves +++)cardiaque ( valves +++) Différencier l’endocardite sur valve native Différencier l’endocardite sur valve native

et sur prothèse valvulaireet sur prothèse valvulaire

GermesGermes

TerrainTerrain

StreptoStrepto StaphStaph AutresAutres Hémoc Hémoc --

Valve Valve NativeNative

60 %60 % 25 %25 % 5 %5 % 10 %10 %

ProthèsProthèsee

30 %30 % 45 %45 % 15 % 15 % 10 %10 %

Facteurs de risqueFacteurs de risque TOXICOMANIE IVTOXICOMANIE IV (+++) (+++) : atteinte préférentielle : atteinte préférentielle

du cœur droit.du cœur droit.

RAARAA ( à l’époque…)( à l’époque…)

CARDIOPATHIESCARDIOPATHIES : on distingue 2 groupes : : on distingue 2 groupes :Groupe AGroupe A

(Cardiopathie à haut risque)(Cardiopathie à haut risque)

Groupe BGroupe B(Cardiopathie à risque moins (Cardiopathie à risque moins

élevé)élevé)

-Prothèses valvulairesProthèses valvulaires

-Cardiopathies Cardiopathies congénitales congénitales cyanogènes non cyanogènes non opéréesopérées

-ATCD d’EndocarditeATCD d’Endocardite

-Valvulopathies -Valvulopathies (IAo(IAo>IM>RAo)>IM>RAo)

-PVM avec IM-PVM avec IM

-Cardiopathies -Cardiopathies congénitales non congénitales non cyanogènescyanogènes

-CHO-CHO

Porte d’entréePorte d’entrée

StreptoStreptoHACEKHACEK

Strepto. Strepto. bovisbovis

EnteroEntero StaphStaph BGNBGN

DentairDentaire ORLe ORL

DigestifDigestif DigestifDigestif

UrinaireUrinaireCutanéeCutanée GénitaleGénitale

CutanéeCutanée

PhysiopathologiePhysiopathologie

Lésion élémentaire = Lésion élémentaire = dépôts fibrinoplaquettairesdépôts fibrinoplaquettaires

▼ ▼endocarde lésé endocarde lésé

▼▼ colonisation par la bactériéme colonisation par la bactériéme

▼▼développement de développement de végétations infectéesvégétations infectées

destruction valvulairedestruction valvulaire (ulcération/perforation)(ulcération/perforation)

Physiopathologie (2)Physiopathologie (2)

Végétations

Foyers septiques secondaires

VasculariteRelargage d’Ag et de Complexes immuns

Anevrysme mycotique

Essaimage à distance

Hémorragies viscérales

CliniqueClinique

Endocardite sub-Endocardite sub-aigueaigue

(Endocardite (Endocardite d’Osler) :d’Osler) :

Endocardite Endocardite aigueaigue : :

Syndrome infectieux :Syndrome infectieux :Fièvre , AEG , Fièvre , AEG , SplénomégalieSplénomégalie

Signes cardiaques :Signes cardiaques :Souffle (apparition ou Souffle (apparition ou modification)modification)

Poussée d’Insuffisance Poussée d’Insuffisance cardiaquecardiaque

Signes Signes extracardiaques :extracardiaques :Cutané(+++),Respi,Rhumato,Neuro,Rénal

ParacliniqueParaclinique Hémocultures :Hémocultures : positives dans 90% des cas positives dans 90% des cas ETT :ETT : montre une montre une végétation végétation , un , un abcèsabcès , ou , ou

une une désinsertion de prothèsedésinsertion de prothèse ETO :ETO : sensibilité meilleure que l’ETT sensibilité meilleure que l’ETT + adaptée aux EI sur prothèses+ adaptée aux EI sur prothèses

Bilan des complications :Bilan des complications : ECG , Rx Thorax ECG , Rx Thorax Bilan bio completBilan bio complet

Critères diagnostiquesCritères diagnostiques(selon la Duke University)(selon la Duke University)

Endocardite Endocardite certainecertaine

Endocardite Endocardite possiblepossible

Endocardite Endocardite exclueexclue

-Critères histo -Critères histo microorganisme microorganisme démontré par la démontré par la cultureculture

d’une végétationd’une végétation

-Critères -Critères cliniques cliniques 2 majeurs ou2 majeurs ou

1 majeur et 3 1 majeur et 3 mineurs oumineurs ou

5 mineurs5 mineurs

Signes cliniques Signes cliniques évocateurs d’EI évocateurs d’EI mais ne mais ne remplissant ni remplissant ni les critères d’EI les critères d’EI certaine ni ceux certaine ni ceux d’EI exclued’EI exclue

--ΔΔic différentiel ic différentiel expliquant les expliquant les signes signes d’endocardite d’endocardite

-Disparition des -Disparition des signes avec signes avec moins de 4 jours moins de 4 jours d’ATBd’ATB

-Absence de -Absence de lésions histo à lésions histo à l’interventionl’intervention

Critères diagnostiquesCritères diagnostiques(selon la Duke University)(selon la Duke University)Critères majeursCritères majeurs Critères mineursCritères mineurs

--HémoculturesHémocultures positives positives

(microorganisme (microorganisme typique d’une EI)typique d’une EI)

--EchocardiographieEchocardiographie

(masse (masse intracardiaque intracardiaque oscillante / abcès / oscillante / abcès / désinsertion désinsertion prothétique )prothétique )

- Nouveau - Nouveau soufflesouffle de de régurgitation régurgitation valvulairevalvulaire

--PrédispositionPrédisposition

--FièvreFièvre >38°>38°

-Phénomènes -Phénomènes vasculairesvasculaires

-Phénomènes -Phénomènes immunoimmuno

-Arguments -Arguments microbiomicrobio

--EchoEcho en faveur mais en faveur mais ne répondant pas aux ne répondant pas aux critères ci-contrecritères ci-contre

Signes de gravitéSignes de gravité

Aigue Aigue Valve aortiqueValve aortique Prothèse valvulaire ( mortalité x2)Prothèse valvulaire ( mortalité x2) Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus TerrainTerrain : diabète , immunodéprimé , : diabète , immunodéprimé ,

insuffisant cardiaqueinsuffisant cardiaque

Traitement médical Traitement médical curatifcuratifValve nativeValve native

Strepto Strepto sensiblesensible

Strepto Strepto sensibilité sensibilité ↓↓

Strepto Strepto déficientsdéficients

EntéroEntéro

AmoxicillineAmoxicilline

(100 mg/kg/j)(100 mg/kg/j)AmoxicillineAmoxicilline

(200 mg/kg/j)(200 mg/kg/j)

++

GentamicineGentamicine

(3 mg/kg/j)(3 mg/kg/j)

AmoxicillineAmoxicilline

(200 mg/kg/j)(200 mg/kg/j)

++

GentamicineGentamicine

(3 mg/kg/j)(3 mg/kg/j)

AmoxicillineAmoxicilline

(200 mg/kg/j)(200 mg/kg/j)

++

GentamicineGentamicine

(3 mg/kg/j)(3 mg/kg/j)

4 semaines4 semaines 2 semaines bi 2 semaines bi

++

2 semaines 2 semaines monomono

4 semaines bi4 semaines bi

++

2 semaines 2 semaines monomono

4 4 semainessemaines

Traitement médical Traitement médical curatifcuratifValve nativeValve native

Staph méti-SStaph méti-S Staph méti-RStaph méti-ROxacilline (150 mg/kg/j)Oxacilline (150 mg/kg/j)

++

Gentamicine (3 mg/kg/j)Gentamicine (3 mg/kg/j)

Vancomycine (30 mg/kg/j)Vancomycine (30 mg/kg/j)

++

Gentamicine (3 mg/kg/jGentamicine (3 mg/kg/j))

4-6 semaines4-6 semaines

(5 j. d’association)(5 j. d’association)4-6 semaines4-6 semaines

(5 j. d’association)(5 j. d’association)

Traitement médical Traitement médical curatifcuratif

Prothèses valvulairesProthèses valvulaires

Strepto sensibleStrepto sensible Strepto de Strepto de sensibilité sensibilité ↓↓

Amoxicilline Amoxicilline

(100 mg/kg/j)(100 mg/kg/j)

++

GentamicineGentamicine

(3 mg/kg/j)(3 mg/kg/j)

Amoxicilline Amoxicilline

(200 mg/kg/j)(200 mg/kg/j)

++

GentamicineGentamicine

(3 mg/kg/j)(3 mg/kg/j)

2 semaines bi2 semaines bi

++

2 semaines mono2 semaines mono

2 semaines bi2 semaines bi

++

4 semaines mono4 semaines mono

Traitement médical Traitement médical curatifcuratif

Prothèses valvulairesProthèses valvulaires

Staph méti-SStaph méti-S Staph méti-RStaph méti-R

genta-Sgenta-SStaph méti-RStaph méti-R

genta-Rgenta-ROxacilline Oxacilline

(150mg/kg)(150mg/kg)

++

Gentamicine Gentamicine (3mg/kg)(3mg/kg)

Vancomycine (30 Vancomycine (30 mg/kg)mg/kg)

++

Gentamicine Gentamicine (3mg/kg)(3mg/kg)

++

Rifampicine(30 Rifampicine(30 mg/kg)mg/kg)

Vancomycine Vancomycine (30mg/kg)(30mg/kg)

++

Rifampicine (30 Rifampicine (30 mg/kg)mg/kg)

++

Autre antistaph Autre antistaph selon ATBgselon ATBg

6 semaines max.6 semaines max.

(amino (amino < 15j.)< 15j.)4-6 semaines 4-6 semaines d’associationd’association

(amino (amino < 15j.)< 15j.)

4-6 semaines 4-6 semaines d’association tripled’association triple

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

IndicationsIndications : - Insuffisance cardiaque classe : - Insuffisance cardiaque classe IIIIII

ou IV non regressif en 24/48h.ou IV non regressif en 24/48h.

- Début brutal avec IAo sévère.- Début brutal avec IAo sévère.

En urgence En urgence Technique Technique : Remplacement valvulaire totale : Remplacement valvulaire totale

par prothèses mécanique ou biologiquepar prothèses mécanique ou biologique

Cas particulier des Cas particulier des EndocarditesEndocardites

à hémocultures à hémocultures négativesnégatives

Etiologie des EIHNEtiologie des EIHN

ATB probabiliste préalableATB probabiliste préalable Bactéries à croissance lente et Bactéries à croissance lente et

difficile difficile Etiologies fongiquesEtiologies fongiques EI du cœur droitEI du cœur droit EI muralesEI murales

ATB probabilisteATB probabiliste

65 % des patients ayant une EI à 65 % des patients ayant une EI à hémocultures négatives ont reçu une hémocultures négatives ont reçu une antibiothérapie probabilisteantibiothérapie probabiliste

contrecontre

35-50 % des patients ayant une EI à 35-50 % des patients ayant une EI à hémocultures positiveshémocultures positives

Bactéries à croissance lente et Bactéries à croissance lente et difficiledifficile

Coxiella BurnettiCoxiella Burnetti (FIEVRE Q) : 5% des EI (FIEVRE Q) : 5% des EITerrainTerrain : valvulopathe : valvulopathe immunodepriméimmunodeprimé contact avec animaux domestiques(ovins , bovins…)contact avec animaux domestiques(ovins , bovins…)DiagnosticDiagnostic : sérologie par IF indirecte : sérologie par IF indirecte PCR spécifique +++PCR spécifique +++TraitementTraitement : Doxycycline + FQ : Doxycycline + FQ

BartonellaBartonella : : 3% des EI3% des EITerrainTerrain : SDF , alcoolique(B.quintana) : SDF , alcoolique(B.quintana) Valvulopathe , contact avec chats(B.Henselae)Valvulopathe , contact avec chats(B.Henselae)DiagnosticDiagnostic : sérologie par IF indirecte : sérologie par IF indirecte PCR spécifique +++PCR spécifique +++

Bactéries à croissance lente et Bactéries à croissance lente et difficile(2)difficile(2)

Bactéries du groupe HACEKBactéries du groupe HACEK : 3% des EI : 3% des EILocalisationLocalisation : Flore commensale oropharyngée : Flore commensale oropharyngéeTerrainTerrain : jeune adulte , ATCD récents de soins dentaires : jeune adulte , ATCD récents de soins dentairesDiagnosticDiagnostic : hémocultures (jusqu’à 30 jours sur milieux : hémocultures (jusqu’à 30 jours sur milieux

enrichis)enrichis)Traitement Traitement : Amoxicilline ou C3G: Amoxicilline ou C3G Streptocoques déficientsStreptocoques déficients : 4-6% des EI à : 4-6% des EI à

streptostreptoLocalisationLocalisation : Flore bucco-intestinale : Flore bucco-intestinaleTerrainTerrain : mauvais état bucco-dentaire , valvulopathe : mauvais état bucco-dentaire , valvulopathe Autres Autres : : Brucella , Listeria , Neisseria , Brucella , Listeria , Neisseria ,

Nocardia Nocardia Mycoplama pneumoniae , Trophyrema whippeli , Mycoplama pneumoniae , Trophyrema whippeli , Chlamydiae…Chlamydiae…

Endocardites fongiquesEndocardites fongiques

CandidaCandida +++ / +++ / AspergillusAspergillus +++ +++ Terrain:Terrain: - Toxicomane IV - Toxicomane IV

- ATCD de chirurgie récente- ATCD de chirurgie récente

- Prothèse valvulaire- Prothèse valvulaire

- Antibiothérapie prolongée- Antibiothérapie prolongée

- Cathéter intravasculaire- Cathéter intravasculaire

Endocardites du cœur Endocardites du cœur droitdroit

GermesGermes : : StaphStaph / / CandidaCandida

TerrainTerrain : Immunodeprimé : Immunodeprimé

Toxicomane IVToxicomane IV

PhysiopathologiePhysiopathologie : les microorganismes : les microorganismes sont retenus au niveau du tissu sont retenus au niveau du tissu pulmonaire et n’atteignent pas la grande pulmonaire et n’atteignent pas la grande circulationcirculation

Endocardites muralesEndocardites murales

TerrainTerrain : stimulateur cardiaque : stimulateur cardiaque

infection sur thrombose infection sur thrombose IDMIDM

PhysiopathologiePhysiopathologie : foyer infectieux : foyer infectieux demeure sous endocardique demeure sous endocardique pas pas de contact avec le courant sanguinde contact avec le courant sanguin

FINFIN