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Intérêts et risques des technologies de l’information dans le choix et la sécurité des traitements

Prof. Pascal BONNABRY

Lausanne, 12 septembre 2007

Séminaire DESS en pharmacie hospitalière

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Enjeux• Processus de soins très complexes et fortement basés sur

la fiabilité humaineAméliorer la sécurité

• Suivi et documentation des actes de plus en plus exigéjusqu’au niveau du patient

Améliorer la traçabilité

• Besoin de plus en plus grand de transmission d’informations intra- et inter-établissements

Améliorer la communication

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Les poches du médecin…

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Une partie de la bibliothèque du médecin…

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Utilisation des sources d’information

• Prescription manuscrite• Avoir la source d’information à disposition

ex. prendre le Compendium à la visite

• Penser à l’utiliser au bon momentex. potentiel d’interactions ?

• L’utiliser correctement, en tenant compte de tous les paramètres du patient

ex. vue d’ensemble du dossier patient ?

• Formaliser correctement la prescriptionex. lisible, complète, univoque

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Utilisation des sources d’information

• Prescription informatisée• Les source d’information intégrées sont facilement

disponibles

• L’information peut-être en « self-service » ou proposée au moment adéquat

• Si un dossier patient informatisé existe, la vue d’ensemble est possible

• La prescription est bien formalisée

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Les technologies de l’information

• Intérêts potentiels• Suppression d’étapes cognitives• Suppression d’étapes manuelles• Suppression des retranscriptions• Elimination des problèmes de lisibilité• Apport d’aide à la décision• Fourniture de l’information au bon moment• Intégration naturelle de la traçabilité• Force à une approche systémique des processus

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Les technologies de l’information

• Problèmes potentiels• Acceptabilité par les utilisateurs• Formation des utilisateurs• Problèmes d’ergonomie• Parfois augmentation de temps• Accès aux ordinateurs• Dépendance des systèmes informatiques

Maintenance !!!• Coût• Introduction de nouveaux risques• Communication entre professionnels

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Erreurs de prescription• Imprécision

risque d’erreur dans la suite du processus

• lisibilité• exactitude• exhaustivité• univocité

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Prescription électronique

• Imprécision en principe résolu

C. Lovis, HUG, 2007

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Erreurs de prescription

• Inadéquationmauvaise qualité de la thérapeutique• choix des molécules• interactions• adaptation de la posologie• durée du traitement• allergies• …

Résolution dépend des aides à la décision présentes

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Prescription électronique• Inadéquation aides à la décision

• Information sur les médicaments• officielle, liste hospitalière, recommandations, …

• Autres informations utiles• reste du dossier patient, scores cliniques

• Faciliter l’acte de prescription• posologie, règles d’adaptation, combinaison d’ordres, …

• Alertes• Interactions, allergies, doublons, dose max, …

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Information médicamentsInformation officielle et Medline

C. Lovis, HUG, 2007

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Information médicaments Liste des médicaments

HUGCHUV

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Autres informations Laboratoire

C. Lovis, HUG, 2005

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Autres informations Réconciliation de plusieurs informations

Feuille d’anticoagulation

CHUV, 2007

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007

Autres informations Scores cliniques

C. Lovis, HUG, 2007

Thromboprophylaxie

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Faciliter la prescriptionPosologie par défaut

CHUV, 2007

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Faciliter la prescriptionCalcul de posologie

C. Lovis, HUG, 2007

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Faciliter la prescriptionPrescription complexe

Anticoagulants oraux

ICHV, 2007

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Faciliter la prescriptionCombinaison d’ordres

C. Lovis, HUG, 2007

Itinéraires cliniques

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AlertesProposition de modification

CHUV

HUG

ICHV

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AlertesDoses

C. Lovis, HUG, 2007

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AlertesFréquence

Méthotrexate oral

I. Roten, ICHV, Congres GSASA 2006

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AlertesInteractions médicamenteuses

C. Lovis, HUG, 2007

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Des expériences positives...• ↓ 55% erreurs médicamenteuses non interceptées

[10.7 → 4.9 / 1000 patients-jours]

• Résultats par étapes:• Prescription ↓ 19%

Mais surtout :• Transcription ↓ 84%• Dispensation ↓ 68%• Administration ↓ 59%

Bates DW, JAMA 1998;280:1311-6

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… et négatives

• Echec de l’implantation• Trop vite• Pas d’appui suffisant des cadres médicaux• Mauvaise ergonomie → résistances / refus

• Nouveaux risques induits• Liés au système• Liés aux modifications du processus

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Nouveaux risques induits: Liés au système

22 risques facilités par le système

• Erreurs d’information• Confusion dosage emballage et posologie• Solvant de dilution doit être spécifié, mais pas pré-programmé

• Défauts d’interface homme-machine• Erreurs de sélection (patient, médicament)• Lenteurs, perte de données, indisponibilités du système• Jusqu’à 20 écrans pour voir toute la médication…

Koppel R, JAMA 2005;293:1197-203

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Nouveaux risques induits: Liés aux modifications du processus

• Augmentation de la mortalité2.8 % → 6.6 % (Soins intensifs de pédiatrie)

• Facteurs contributifs identifiés• Environnement de soins intensifs (nécessité d’agir vite)

• ↑ des délais• Pas de prescription avant enregistrement du patient • ↑ Temps de prescription (1-2 min vs qques sec)• Lenteur du système en cas de surcharge• Médicaments centralisés à la pharmacie et plus disponibles

directement dans l’unité

• Modification de la communicationmédecins-infirmières (↓ interaction verbale)

Han YY, Pediatrics 2005;116:1506

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Impact des aides à la décision

Garg X, JAMA 2005;293:1223

• ↑ performance 64% des études

• ↑ outcome patient 13% des études

n=100

73% si aide automatique vs 47% si nécessité de l’activer

74% si développé par l’auteur vs 28% si non

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Evaluation• L’impact est très dépendant du système, de son

implantation, de la culture …

• Difficile de généraliser des études conduites ailleurs

• Nécessité de développer des outils et de conduire des évaluations

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Analyse de risque AMDEC• Groupe de travail interdisciplinaire

• Brainstorming Modes de défaillance « Qu’est-ce qui pourrait mal se passer ? »

• Cotation consensuelle(manuscrit + électronique)

• Classement des indices de criticité, comparaison et acceptabilité des risques résiduels

• Proposition de développements ultérieurs et calcul de leur impact potentiel

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Analyse de risque AMDEC• 35 modes de défailance• Electronique: ↓ criticité globale (IC ↓ 14, ↑ 13, = 8)

• 20 propositions d’amélioration

4468

3669

2019

0500

100015002000250030003500400045005000

Handwritten CPOE ImprovedCPOE

Sum of criticality indexes

- 18% - 55%

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Analyse de risque AMDEC

• Plus grandes réductions de risque

- 245

- 217

- 196

- 140

- 84

- 84

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Analyse de risque AMDEC

• Plus grandes augmentations de risque

+ 140

+ 84

+ 28

+ 24

+ 16

+ 8

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Analyse de risque AMDEC

• Propositions les plus prometteuses

Targeted alerts

Link patient – drugs CIs

Integration in EPR

Automatic edition

Pop-up alerts

- 189

- 168

- 140

- 126

- 120

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Lien avec la suite…

• Aide à la réconciliation et à la continuité des soins(entrée, transfert, sortie)

• Lien avec d’autres systèmes(ex. production pharmacie)

• Lien avec la suite du processus(ex. administration)

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Sortie du patient

C. Lovis, HUG, 2007

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Lien avec un autre système

• Chimiothérapies: prescription

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Lien avec un autre système

• Chimiothérapies: fiche de fabrication

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Lien avec un autre système

• Chimiothérapies: pesée (CATO®)

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Lien avec un autre système

• Prescription magistrale

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Lien avec un autre système

• Préparation magistrale

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007

Contrôle ultime électronique

Assurer les 5 B éviter des erreurs(patient, médicament, dose, voie, heure)

Permettre la traçabilitéjusqu’au patient (eMAR) (qui, à qui, quoi, quand)

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Bénéfice du scanning

• Mauvais médicament - 75%• Mauvaise dose - 62%• Mauvais patient - 93%• Mauvais horaire - 87%

Global - 80%

Johnson, J Healthcare Inf Manag 2002;16:1

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007

Essai pilote - chimiothérapies

CYTOS-TRACE(database)

ID médicament

ID patient

ID soignant

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Essai pilote - chimiothérapies

Acceptabilité

R. Balbaaki, HUG, 2006

97 100 97 100

83

90

40

60

80

100

D'acc

ord/

Tout

à fa

it d'ac

cord

[%]

Intelligible Efficace Faciled'utilisation

Rapide Rassurant Allège lacharge de

travail

n=41

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007

Alerte aux alertes …

Sakowski J, Am J Health-Syst Pharm 2005;62:2619

Alerte dans 42% des administrations

Alerte ignorée dans 78% des cas

Problèmes d’interface avec la prescriptionErreurs de manipulationDuplication des ordres

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EAHP request for unit-dosesUnit doses blisters, with each single dose containing the whole information

• Trade name• Active substance• Dosage• Expiry date• Batch number• Barcode

• Including product ID, expiry date and batch number• Use of a recognized international standard (i.e GS1)• Datamatrix

EAHP, 2007

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007

Conclusion

• Intérêts• Intégration de l’information

• Facilite les choix• Améliore la performance

• Alertes au bon moment• Améliore la sécurité

• Lien• Reste du dossier (prise en charge globale)• Dispensation – Administration• Continuité des soins

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Conclusion

• Limites• Performance variable

• Contenu du système• Qualité des données• Intégration, acceptabilité…

• Impact des alertes• Exhaustivité (ex. doses max)

• Ni trop, ni trop peu (ex. interactions)

• Eviter la dépendance• Doit aider (et ne pas remplacer) le développement

des compétences

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007 Faut-il investir dans les hommes

ou les machines ?

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007

Synergie homme-machine

• Détection de problèmes médicamenteux par pharmacien et système informatique• Problème pas identifié par le système

ajout de règles

• Conclusion erronée du systèmeaffinement des règles

• Conclusion correcte non identifiée par l’expert

pas d’action

Bindoff IK, J Clin Pharm Ther 2007;32:81

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007

Synergie homme-machine

Bindoff IK, J Clin Pharm Ther 2007;32:81

• 80% des problèmes identifiés par le pharmacien trouvés par le système

• Le système aide l’expert à ne pas rater des problèmes:

↑ performance

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007

Synergie homme-machine

• Le système trouve plus de problèmes que le pharmacien

• < 10% global de faux positifs, mais0% sur les 15 derniers cas

Bindoff IK, J Clin Pharm Ther 2007;32:81