Upload
moise-smith
View
109
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
ENQUÊTE SUR LA FAISABILITÉ DU DÉPISTAGE DU VIH EN
POPULATION GÉNÉRALE PAR DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES
Thèse d'exercice en Médecine GénéralePar Virginie Demeester
Directeurs de Thèse : Pr Thomas Bourlet, Professeur de VirologieDr René Besson, Médecin Généraliste
Enquête réalisée à l'instigation de Michel Colls membre d'Actis et de Médecins du service des Maladies
Infectieuses du CHU de Saint-Etienne, Dr Claire Guglielminotti et Dr Anne
Frésard
Contexte
5 millions de test VIH par an, 2ème rang en Europe
Retard au diagnostic VIH : 29% de découverte à un stade SIDA ou à un taux de CD4 < 200/mm3
50 000 (IC 38 000-75 000) personnes ignorent leur séropositivité
- Recommandation d'octobre 2009 de la HAS, se basant sur le rapport du Conseil du SIDA de 2006 = élargir le dépistage du VIH- plan VIH 2010/2014
Contexte
Plan VIH 2010-2014 Changement de paradigme du dépistage VIH ”TEST AND TREAT” Dépistage VIH en population générale Impliquer les Médecins Généralistes MG
Problématiques
Comment sensibiliser les MG à ce dépistage élargi du VIH ?
Comment favoriser l'application de ces nouvelles recommandations ?
Problématiques
Qu'est-ce que cela implique dans la pratique quotidienne de Médecins Généralistes d'appliquer ces nouvelles recommandations ?
Est-ce applicable pour eux ?
Comment les soutenir dans cette démarche ?
ENQUÊTE SUR LA FAISABILITÉ DU DÉPISTAGE DU VIH EN POPULATION
GÉNÉRALE PAR DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES
Constitution d'une enquête
Objectif Principal
Observer ce qu'implique la mise en pratique des nouvelles recommandations de dépistage du VIH en population générale pour des Médecins Généralistes
Repérer les difficultés
Objectifs secondaires
Repérer les points positifs Repérer ce qui pourrait aider et soutenir les MG
dans cette démarche À partir des données mises en évidence : pouvoir
mettre en place des actions pour soutenir l'application de ces nouvelles recommandations
Choix de la méthode
Comment se passe l'application de ces nouvelles recommandations au quotidien pour des MG ?
Comment les MG font-ils ? Pourquoi ils y parviennent ou pas et comment ? Comment peut-on les aider, les soutenir, les
sensibiliser ?
Choix de la méthode
Les raisons pour lesquelles les MG arrivent ou pas à mettre en œuvre ce dépistage
la façon dont ils s'y prennent
ne sont pas quantifiables
Méthode : enquête qualitative «De façon générale la recherche qualitative permet de
répondre au questions de type «pourquoi ?» et «comment ?». De son côté, la recherche quantitative essaie aussi de répondre au «pourquoi ?» (quels sont les facteurs de risque ?) quand il s’agit d'étudier un lien de causalité, mais d’une manière statistique, alors que la recherche qualitative s’intéresse particulièrement aux déterminants des comportements des acteurs (comprendre) plutôt qu'aux déterminants des maladies (compter).»
« Par son approche compréhensive, la recherche qualitative permet d'explorer le lien entre la «vraie vie» du clinicien et la «science dure».»
Isabelle Aubin-Auger Inc, Groupe de recherche universitaire qualitative fracophone : GROUM-F, Excercer, le revue française de médecine générale, volume 19 (84) introduction à la recherche qualitative
Méthode : type d'enquête
Un entretien en groupe : ”brainstorming” le 27 janvier
Enregistré avec accord des participants leurs pratiques actuelles de dépistage leur connaissance du VIH et des modalités de dépistage leurs attentes pour la soirée
Entretiens individuels après au moins 4 semaines de mise en pratique
semi-directifs
Méthode : protocole d'enquête
Population enquêtée : Médecins Généralistes du département
Recrutement Par téléphone Par les médecins du Service des Maladies
Infectieuses Contact de médecins généralistes connus au départ Ces médecins ont donné d'autres contacts vers d’
autres médecins qui pouvaient être intéressés
Méthode : protocole d'enquête
Recrutement non randomisé• Recrutement en boule de neige
Besoin de médecins généralistes motivés, qui vont s'impliquer
26 MG volontaires puis 19 MG ont participés Entretiens effectués jusqu'à saturation des
données
Méthode : Population enquêtée
«An alternative approach, often found in qualitative research and often misunderstood in medical circles, is to use systématic, non-probabilistic sampling. The purpose is not to establish a random or representative sample drawn from a population but rather to identify specific groups of people who either possesss characteristics or live in circumstances relevant to the social phenomenon being studied. Informants are identified because they will enable exploration of a particular aspect of behaviour relevant to the research. This approach to sampling allows the researcher deliberately to include a wide range of types of informants and also to select key informants with access to important sources of knowledge.»
Nicholas Mays, Catherine Pope, Rigour and qualitative research, British Medical Journal 1995 (311) 109-112
Méthode : Protocole d'enquête
Échantillonage : Recherche de la variation maximale Variété de mode d'exercices :
• semi-rural, rural, urbain...
• En individuel ou en groupe
• Temps d'exercice
• MG suivant des patients séropositifs au VIH
• Genre, âge Entretiens maintenus des MG qui n'ont pas respecté le
protocoleappréhender variété des points de vue, des postures
Méthode : échantillon19 Médecins Généralistes Genre : F 12 M 7
Nb d'années d'exercice :
5-10ans : 5 10-15ans : 2 15-20ans : 3 20-25ans : 5 >25ans : 3
Mode d'exercice :
urbain : 9 semi-urbain : 7 semi-rural : 2 rural : 1
individuel : 3 groupe : 16
Âge :
< ou = 36 ans : 3 36-45 ans : 3 45-50ans : 2 50-55ans : 5 > 55ans : 5
MG suivant patients séropositifs VIH :
Aucun : 3 1 patient : 7 2-5 patients : 6 > 5 patients : 2
Méthode : Protocole d'enquête
réunion d’ information sur le dépistage du VIH en médecine générale le 27 janvier
”Brainstorming” autour du dépistage du VIH (enregistré avec l'accord des participants)
Présentation des nouvelles recommandations Quelques rappels cliniques autour du VIH :
situations à risque, signes cliniques ou biologiques évoquant une infection VIH ....
Présentation du protocole d'enquête
Méthode : protocole d'enquête
Essayer le plus possible de mettre en pratique ces nouvelles recommandations de dépistage VIH :
Proposer une fois un test VIH à toute personne de 15 à 70 ans
Hors la notion d'exposition à un risque particulier A l'occasion d'un bilan biologique Ou en s'aidant d'autres circonstances.
Méthode : protocole d'enquête
Remplir un carnet de bord : nb de test/jour nb de bilans biologiques/j nb de consultants/j commentaires sur les difficultés rencontrées
Sur 4 semaines au moins Un entretien semi-directif (enregistré avec accord du
participant) mené par une interne en médecine générale
Méthode : Canevas d'entretien
Données de la littérature Retranscription de l'enregistrement de l'entretien
de groupe initial 3 entretiens test 6 thématiques abordées dans le désordre, parfois
spontanément par l'enquêté Questions ouvertes
Méthode : Canevas d'entretien
6 thématiques :
- les pratiques du dépistage du VIH avant l'enquête : comment faisiez-vous ?
- les nouvelles recommandations du dépistage du VIH population générale : qu'en pensez-vous ?
- la mise en pratique : Comment faites-vous maintenant ?
- les difficultés rencontrées
- les points positifs
- les éléments aidant : qu'est-ce qui vous aide et qu'est-ce qui vous aiderait ?
Comment allez-vous faire par la suite en ce qui concerne le dépistage VIH ?
Méthode : analyse de données
Retranscription intégrale des données d'entretiens Analyse thématique dans le cadre de la
théorisation ancrée, soit par analyse comparative continue.
Analyse descriptive : retranscription des éléments biographiques professionnels pertinents de l'échantillon
Analyse avec triangulation de chercheurs : Virginie Demeester et René Besson
Résultats préliminaires soumis aux participants le 16 juin
Résultats préliminaires
Limites de l'enquête Appropriation variable du protocole d'enquête Sur 4 semaines
Dépistage systématique sur la tranche d'âge 17 à 70 ans : 4 médecins généralistes
Proposer systématiquement en cas de bilan biologique : 8 médecins généralistes
Pas effectué de dépistage du tout : 2 médecins généralistes
Limites de l'enquête Remplir le tableau de bord = difficile 9 médecins ont pu le remplir sur les 14 rencontrés
en entretien Rempli de manière partielle Recueil données quantitatives inadapté Ajoute une contrainte aux médecins enquêtés
INTERROGATION PLAN VIH Perception d'un scepticisme par rapport à ce plan
Besoin de plus de données Se convaincre de l'intérêt, d'une balance
bénéfice/risque favorable, du rapport coût/efficacité rentable
Expériences d'autres grandes campagnes malheureuses
Manque d'information à l'issue de la réunion pour expliquer aux patients
VPP et VPN du test VIH
Points positifs
Peu de refus Bien accepté par les patients Réunion = formation, rappel de données cliniques
(thrombopénie...) Participation à l'enquête = engagement,
acquisition de nouveaux réflexes, aide, motivation Intérêt pour votre pratique
Difficultés : penser à le proposer
Nombreuses autres préoccupations = techniques, pratiques, liées au patient, au médecin, autres dépistages
densité des consultations Motif de la consultation qui n'a rien à voir =
prendre en compte les demandes de soins du patient, faire preuve de tact
alerte(s) clinique(s) Manque de temps
Difficultés
L'avoir tout le temps en tête = on oublie L'amener, l'expliquer
Gestion d'une possible «mauvaise réception» = rare mais prenant
Confrontation aux représentations du VIH des patients = notion de risque = incompréhension
Test qui fait peur Méconnaissance des possibilités de traitement
«y penser» hors prise de risque connue = changement d'habitude, de repère
Soutiens, aides Soutien médiatique = plus visible, plus bruyant
Dédramatiser le test VIH Message choc = radio, télé Informer sur l'existence de traitements Campagne nationale
Participation de CPAM, ou d'associations comme VIVRE = courrier au domicile des patients
Financement de consultation dédiée au dépistage/prévention
Du temps pour
Perspectives
Les 6 MG qui ont assistés à la réunion du 16 juin : se sont reconnus dans les résultats préliminaires
Le codage et l'analyse des données sont en cours