Enquête OMS sur la santé et la réactivité des systèmes de ......Nombre de visites VISITE #4 VISITE #5 VISITE #6 A. Date JOUR/MOIS/ANNEE JOUR/MOIS/ANNEE JOUR/MOIS/ANNEE B. Jour

Enquête OMS sur la santé et la réactivité des systèmes de santé

RUBRIQUES DU QUESTIONNAIRE

Page

Page de garde A. Statistiques démographiques et vue d’ensemble (1000-1307) Contexte social Revenu et dépenses du ménage Logement Antécédents génésiques B. Description de l’état de santé (2000-2316) C. Maladies et affections (3000-3001) D. Dépistage: santé mentale et toxicomanie (4000-4206) Dépistage de la dépression Toxicomanie - Alcool - Drogues E. Evaluation de différents états de santé (5000-5121) F. Réactivité du système de santé (6000-6714) G. Décès (7000-7008) H. Tests divers (8000-8004) I. Commentaires et rapport de l’enquêteur (9000-9020)

Enquête OMS sur la santé et la réactivité des systèmes de santé

PAGE DE GARDE Données d’identification 0001 Numéro du centre de recherche ____/ ____ /____ 0002 Identité du répondant ____/ ____/ ____ /____ /____ 0003 S’agit-il du premier entretien ou du contre-essai ? Premier (1) Contre-essai (2) 0004 S’il s’agit du contre-essai, indiquer le nombre de jours écoulés entre les deux ______ 0005 Identité de l’enquêteur ____/ ____/ ____ 0006 Nom de l’enquêteur ________________________ 0007 Numéro de l’échantillonage ____/ ____ /____ /____ 0008 Environnement: _______________ 0009 Revenu externe: ____________ 0010 Nombre total de visites: ________ 0011 Date des résultats finals: ____/ ____/ ____ 0012 Code du résultat final: ___________ 0013 Assentiment donné en connaissance de cause Oui(1) Non(5) 0014 Date de l’entretien: _____(jour)________ (mois) _________ (année) Saisie des données 0015 Informations sur la saisie: ___/___/___ (1ère date) ___/___/___ (2e date) Section réservée au superviseur

0016 Date de la révision: ____ (jour) _________ (mois) _________ (année) Signature du superviseur:

Liste des membres du ménage Afin de décider de qui interroger, je dois d’abord savoir qui habite ici. Je peux vous assurer que les informations que vous nous communiquerez ne seront divulguées à personne. J’aimerais commencer par vous. Comment vous appelez-vous et quel âge avez-vous? Pourriez-vous me dire l’âge, le sexe, le niveau d’instruction, l’état matrimonial et le degré de parenté de chacun des autres membres du ménage qui vivent actuellement ici.

A.

Nom et prénom des membres du ménage

B. *

Lien de parenté du membre avec

l’informateur

C.

Age

D.

Sexe

E.

Niveau d’instruction

F.

Etat matri-monial

G. Répon- dants possi-bles “ 3 “

H.

Numéro attribué

I.

Répondant choisi “ R “

H O M M E S

F E M M E S

* Codes pour la colonne B 01 = lui-même/elle-même 02 = femme ou mari 03 = fils ou fille 04 = gendre ou belle-fille 05 = petit(e)-enfant 06 = père ou mère 07 = beau-père ou belle-mère 08 = frère ou soeur 09 = co-épouse 10 = enfant adopté/placé dans la famille 11 = autre parent 12 = sans lien de parenté 13 = Ne sait pas (SP)

Vous avez dit qu’il y avait (LIRE LA LISTE), est-ce que cela inclut toutes les personnes qui vivent actuellement ici? (SI NON, CORRIGER LA LISTE).[Je vais à présent utiliser un procédé de sélection - je vais attribuer un numéro aux personnes de ce ménage pour décider qui nous devons interroger - (ça va prendre une seconde)].

CHOISIR LE REPONDANT: INSTRUCTIONS TABLEAU DE SELECTION Tableau de sélection A

Si le nombre de personnes de plus de 18 ans est de:

Interview la personne qui a le numéro:

1 1

2 1

3 1

4 1

5 1 6 ou +

1

a) Cocher à la colonne G ( 3) les personnes susceptibles de remplir le rôle de répondant. Ces

personnes doivent avoir plus de 18 ans. NE PAS cocher la col. G pour les moins de 18 ans.

b) Dans la colonne H, attribuer un numéro d’ordre aux personnes cochées dans la colonne G en

commençant par les HOMMES, du plus âgé au plus jeune et ensuite faire la même chose pour

les FEMMES.

c) A l’aide du tableau de sélection à droite, choisir le répondant. Dans la première colonne,

entourer le nombre total de répondants possibles [numéro le plus élevé attribué à la colonne

H]. Le numéro correspondant dans la 2e colonne du tableau de sélection indique la personne

que l’on a choisi d’interroger. Inscrire « R » dans la colonne I en face du nom de cette

personne.

d) PAS DE REPONDANT POSSIBLE (LE MENAGE NE COMPREND AUCUNE

PERSONNE DE PLUS DE 18 ANS).

A

WHO Survey on Health and Health System Responsiveness…………………… i

INFORMATION CONCERNANT LA PERSONNE CONTACTEE RX1. Merci de nous avoir accordé cet entretien et d’avoir accepté de contribuer à notre recherche en nous faisant part de votre expérience. Pour vous exprimer notre reconnaissance, nous vous enverrons un rapport sur quelques-uns de nos résultats. Il est probable que notre superviseur régional vous téléphone ou passe vous voir pour vérifier les données de cet entretien. J’aimerais donc m’assurer que j’ai bien votre nom, votre adresse et numéro de téléphone.

RX1a. Quels sont vos nom et prénom? (ENQUETEUR: VERIFIER L’ORTHOGRAPHE DU NOM DE « R » ET ECRIRE LISIBLEMENT).

NOM NON DIVULGUE TITRE:

PRENOM INITIALE NOM DE FAMILLE 2e PRENOM RX1b. Où habitez-vous?

1. RUE

2. VILLE 3. PAYS 4. CODE POSTAL RX2. Quel est votre numéro de téléphone? _____________________________PHPPA DE

RX3. Votre numéro figure-t-il dans l’annuaire téléphonique?

1. OUI 5. NON 8. NE SAIT PAS

PAS DE TELEPHONE

ALLER A RX4 RX3a. Le téléphone est-il à votre nom? 1. OUI 5. NON RX3b. Sous quel nom figure-t-il?

(Quel est votre lien de parenté avec cette personne?) ________________________________________________________________ NOM ________________________________________________________________ LIEN DE PARENTE

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RX4. Si pour une raison quelconque il nous est difficile de vous contacter, pourriez-vous me donner le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de deux amis ou parents qui savent où vous joindre? (Quels liens de parenté avez-vous avec ces personnes?)

1. NOM: LIEN DE PARENTE AVEC R: ______________________________________________

ADRESSE: _________________

_________

TELEPHONE: _________

2. NOM:

LIEN DE PARENTE AVEC R: __________________________________ ADRESSE : _________

_________

TELEPHONE: _________

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FORMULAIRE DE NON ENTRETIEN

NX. Prière d’indiquer ci-dessous toutes les tentatives que vous avez faites pour entrer en contact avec ce ménage. Veuillez donner des précisions sur votre dialogue avec le membre du ménage avec lequel vous avez parlé à chaque visite et inclure les informations suivantes (Utiliser le cas échéant des feuilles supplémentaires):

• Ce que le membre a dit pour refuser et, dans vos propres termes, ce que vous avez répondu.

• Tout incident (non verbal) ou d’autres éléments que vous avez observés et qui auraient influé

sur la situation de non entretien.

• Toute autre technique de persuasion que vous avez utilisée, y compris incitations, lettres standard ou spéciales de persuasion, et les questions soulevées, y compris le caractère confidentiel de l’entretien, l’échantillonage, la rémunération des répondants, etc.

• Idées et suggestions pour les enquêteurs qui se rendraient chez ce ménage.

A. VISITE # B. DATE C. IDENTITE DE L’ENQUETEUR D. DESCRIPTION DU NON ENTRETIEN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

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RELEVE DES VISITES

Nombres de visites VISITE #1 VISITE #2 VISITE #3 A. Date JOUR/MOIS/ANNEE JOUR/MOIS/ANNEE JOUR/MOIS/ANNEE

B. Jour de la semaine C. Heure exacte du début de l’entretien D. Identité de l’enquêteur E. Prise de contact avec R(1)/INF(2)/PERSONNE(3) R(1)/INF(2)/PERSONNE(3) R(1)/INF(2)/PERSONNE(3)

F. Prise de contact EN PERSONNE(1)/ PAR TELEPHONE(2)

EN PERSONNE(1)/ PAR TELEPHONE(2)


G. Numéro de téléphone le cas échéant

H. Liste des membres du ménage

OUI(1)/NON(5) OUI(1)/NON(5) OUI(1)/NON(5)

I. Description détaillée de la prise de contact ou de la tentative de contact

J. Code résultat

Nombre de visites VISITE #4 VISITE #5 VISITE #6 A. Date JOUR/MOIS/ANNEE JOUR/MOIS/ANNEE JOUR/MOIS/ANNEE









J. Code résultat

WHO Survey on Health and Health System Responsiveness…………………… v

Nombre de visites VISITE #7 VISITE #8 VISITE #9 A. Date JOUR/MOIS/ANNEE JOUR/MOIS/ANNEE JOUR/MOIS/ANNEE









J. Code résultat

Nombre de visites VISITE #10 A. Date JOUR/MOIS/ANNEE B. Jour de la semaine C. Heure exacte du début de l’entretien D. Identité de l’enquêteur E. Prise de contact avec R(1)/INF(2)/PERSONNE(3) F. Prise de contact EN PERSONNE(1)/

PAR TELEPHONE(2)



OUI(1)/NON(5)


J. Code résultat

WHO Survey on Health and Health System Responsiveness…………………… vi

A. Statistiques démographiques et vue d’ensemble Entretien commencé à: ________ heure(s) CONTEXTE SOCIAL J’aimerais commencer par vous poser quelques questions générales avant que nous ne parlions de votre santé. Cette information est confidentielle et ne sera utilisée qu’aux fins de la recherche. 1000. Inscrire le sexe du répondant Femme.................................1 Homme................................2 1001. Quel âge avez-vous? Ans __________ (Aller à 1003) Refus.....................777(Go to 3) SP.........................888 ) 1002. Si vous ne savez pas/ne voulez pas me dire votre âge (choisir ce qui convient le

mieux), pourriez-vous me dire dans quelle tranche d’âge parmi celles que je vais vous lire vous vous situez? (LIRE LES OPTIONS)

15-19 ...................................1 20-29 ...................................2 30-39 ...................................3 40-49 ...................................4 50-59 ...................................5 60-69 ...................................6 70+ ......................................7 1003. Quel est votre poids? Poids __________________ Kilos....................................1 Livres ..................................2 Refus ...............................777 SP ....................................888 1004. Quelle est votre taille? Taille__________________ Pieds/pouces........................1 Cm.......................................2 Refus ...............................777 SP ...................................888

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1005. Quelle est votre état matrimonial actuel? N’a jamais été marié(e).......1 Marié(e) ..............................2 Séparé(e) .............................3 Divorcé(e) ...........................4 Veuf/veuve..........................5 Union libre ..........................6 1006. Quel est votre niveau d’instruction? Etudes primaires non terminées ...1 Ecole primaire ..............................2 Ecole secondaire ..........................3 Lycée (ou équivalent)...................4 Enseignement supérieur................5 1007. Combien d’années de scolarité, y compris d’enseignement supérieur, avez-vous

fait? Nombre d’années__________ Refus ...............................777 SP ....................................888 1008. Parmi ce qui suit, qu’est-ce qui décrit le mieux votre situation de travail des 12

derniers mois? Fonctionnaire................................1 Employé du secteur privé .............2 Indépendant ..................................3 Non rémunéré (bénévole).............4 Etudiant ........................................5 Femme/Homme d’intérieur ..........6 Retraité(e).....................................7 Chômeur (apte au travail).............8 Chômeur (invalide) ......................9

1009. Quelle est votre origine sociale (utiliser une formule appropriée au pays) ? a) Ethnie ____________________ b) Race ______________________ c) Sous-groupe culturel__________ d) Autres _____________________ Refus.............................................7 SP..................................................8


Revenu et dépenses du ménage 1100. Pourriez-vous me dire quels ont été les rentrées moyennes du ménage par semaine, par

mois ou par année pendant les douze derniers mois? Choisissez la formule la plus facile.

____________ par semaine (Aller à 1102) ____________ par mois (Aller à 1102) ____________ par année (Aller à 1102) Refus........................................ -7(Go to 15) SP............................................. -8(Go to 15) 1101. Si vous ne savez pas ou ne voulez pas m’en dire le montant, pourriez-vous me dire dans quelle tranche de revenu vous vous situez parmi celles que je vais vous lire? (substituer par 20, 40, 60, 80% de la répartition du revenu national moyen)

1101a. Est-ce moins que WWW? Oui............................. 1(Go to 1111b) No............................ 5(Aller à 1101b) 1101b. Est-ce moins que XXX? Oui..............................1(Go to 1121c) Non...........................5(Aller à 1101c)

1101c. Est-ce moins que YYY? Oui..............................1(Go to 1111c) Non.......................... 5(Aller à 1101d) 1101d. Est-ce moins que ZZZZ ? Oui.....................................................1 Non....................................................5

1102. Combien le ménage a-t-il dépensé pour la nourriture le mois dernier? _______________________.par mois Refus ............................................... -7 SP .................................................... -8 1103. Quelles ont été vos dépenses de logement le mois dernier?

_______________________par mois Refus ............................................... -7 SP .................................................... -8 1104. Etes-vous couverts par une assurance-maladie publique ou privée? Uniquement pour l’hospitalisation ......................................................1

Uniquement pour le traitement ambulatoire .........................................2 Pour les deux ......................................................3

Pour aucun ......................................................4 SP ......................................................8


1105. Quelles ont été les dépenses de santé du ménage le mois dernier? (inscrire le montant en monnaie locale) a. Assurances ___/___/___/___/___ b. Médicaments ___/___/___/___/___ c. Consultations ___/___/___/___/____ d. Autres(préciser) ___/___/___/___/___ ____________________ 1106. Quelles ont été les dépenses de santé du ménage durant l’année écoulée? (inscrire le montant en monnaie locale) a. Assurances ___/___/___/___/___ b. Médicaments ___/___/___/___/___ c. Consultations ___/___/___/___/___ d. Autres (préciser) ___/___/___/___/___ _____________________


Logement J’aimerais maintenant vous poser des questions concernant votre logement. 1200. Sur quoi faites-vous la cuisine?

Feu de bois/cuisinière sans cheminée.............. 1 Feu de bois/cuisinière avec cheminée/hotte .....2 Poêle fermé avec cheminée/conduit de fumée 3 Autre (préciser)_________________________ 4 1201. Où faites-vous d’habitude la cuisine? Dans une pièce de la maison principale .................................. 1 Dans une pièce réservée à la cuisine ......................................2 Dans un appentis/bâtiment externe utilisé comme cuisine .....3 A l’extérieur.................................................. 4(Aller à 1201a) Autre (préciser)____________________________________ 5 1201a. Si vous cuisinez à l’extérieur, le réchaud est-il protégé par un toit? Oui ......................................1 Non......................................5 1202. Quel type de combustible utilisez-vous principalement pour la cuisine? Gaz ....................................... 1(Aller à 1202a) Electricité ....................................................... 2 Pétrole lampant................................................3 Charbon ...........................................................4 Charbon de bois...............................................5 Bois..................................................................6 Résidus végétaux.............................................7 Fumier .............................................................8 Arbustes/Herbe................................................9 Autre (préciser)________________________10 1202a. De quel type de gaz s’agit-il? En bouteille .....................................................1 Gaz de ville .....................................................2 Biogaz..............................................................3


1203. Quel type de combustible utilisez-vous principalement pour le chauffage? Gaz ....................................... 1(Aller à 1203a) Electricité ....................................................... 2 Pétrole lampant................................................3 Charbon ...........................................................4 Charbon de bois...............................................5 Bois..................................................................6 Résidus végétaux.............................................7 Fumier .............................................................8 Arbustes/herbe.................................................9 Autre (préciser)________________________10 1203a. De quel type de gaz s’agit-il? En bouteille .....................................................1 Gaz de ville .....................................................2 Biogaz..............................................................3 1204. Avez-vous un réfrigérateur à la maison? Oui ......................................1 Non......................................5


Antécédents génésiques Il convient de poser ces questions à toutes les femmes en âge de procréer (18 - 49 ans). 1300. Pourriez-vous me dire si vous avez eu des enfants? Oui ............ 1 Non ........... 5(Aller à la section B) 1301. Parmi les enfants que vous avez eus, y en a-t-il qui vivent actuellement avec vous? Oui .................1(Go to 3377) Non.............. 5(Aller à 1303) 1302. Combien d’entre eux vivent avec vous? Fils____________________ Filles___________________ 1303. Avez-vous des enfants en vie qui n’habitent pas avec vous? Oui ............... 1 (Go to 3500) Non............. 5 (Aller à 1305) 1304. Combien d’entre eux n’habitent pas avec vous? Fils____________________ Filles ___________________ 1305. Avez-vous jamais donné naissance à un garçon ou à une fille né vivant mais mort par

la suite? Oui ............... 1 (Go to 3500) Non............. 5 (Aller à 1307) 1306. Combien d’enfants sont décédés? Fils____________________ Filles___________________ Additionner les réponses 1302, 1304 et 1305 et inscrire le total _________ 1307. Pour m’assurer que j’ai bien compris, vous avez donné naissance à _____ enfants ?

Est-ce exact? Oui................. 1 (Probe and correct) Non.................5 (Sonder et corriger)


B. Description de l’état de santé Etat de santé général Les premières questions ont trait à votre état général et plus particulièrement à votre santé physique et mentale. 2000. En général, diriez-vous que votre santé aujourd’hui est? (LIRE A HAUTE VOIX ET MONTRER AU REPONDANT L’EVENTAIL DES

REPONSES) Excellente........................... 1 Bonne ..................................2 Assez bonne ........................3 Mauvaise .............................4 Très mauvaise .....................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 J’aimerais maintenant passer en revue les différentes fonctions de votre corps. Pour répondre à ces questions, pensez aux 30 derniers jours, aussi bien aux bons qu’aux mauvais jours. J’aimerais que vous me disiez quelle difficulté vous avez eue en moyenne au cours des 30 derniers jours à vous acquitter de vos activités ordinaires de la façon usuelle. (LIRE A HAUTE VOIX ET MONTRER AU REPONDANT L’EVENTAIL DES REPONSES) Par difficulté, j’entends un effort plus soutenu que d’habitude, des douleurs ou une sensation de gêne, de la lenteur ou des changements dans la façon dont vous agissez d’ordinaire. 2001. Dans l’ensemble, avez-vous eu beaucoup de difficulté ces 30 derniers jours à vous

déplacer? Aucune .............................. 1 Très peu...............................2 Moyennement ....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 2002. Dans l’ensemble, avez-vous eu beaucoup de difficulté ces 30 derniers jours à prendre

soin de vous-même, comme par exemple vous laver ou vous habiller? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5


2003. Dans l’ensemble, ces 30 derniers jours, avez-vous eu beaucoup de difficulté à

accomplir votre travail ou vos activités ménagères? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 2004. Dans l’ensemble, ces 30 derniers jours, avez-vous éprouvé des douleurs ou des

sensations de gêne? Aucune ................................1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 2005. Dans l’ensemble, ces 30 derniers jours, avez-vous éprouvé des peines, du chagrin ou

eu des soucis? Aucun..................................1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5

2006. Dans l’ensemble, ces 30 derniers jours, avez-vous eu des difficultés de concentration ou de mémoire?

Aucune ................................1 Très peu...............................2 Moyennement ....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5

2007. Dans l’ensemble, ces 30 derniers jours, avez-vous eu des difficultés dans vos relations personnelles ou dans vos relations au sein de la communauté?

Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement ....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5


Vue 2010. Portez-vous des lunettes ou des verres de contact? Oui ......................................1 Non......................................5 Au cours des derniers 30 jours, avez-vous eu de la difficulté à: 2011. voir et identifier une personne de votre connaissance qui se trouve de l’autre côté de la

rue (c.-à-d. à environ 20 mètres)? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5

2012. lire ou voir et identifier un objet tendu à bout de bras? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5


Ouïe 2020. Portez-vous un appareil auditif? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Au cours des 30 derniers jours, avez-vous eu de la difficulté à: (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2021. entendre quelqu’un parler à l’autre bout de la pièce sur un ton de voix normal ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 2022. entendre ce qui est dit par votre interlocuteur lors d’une conversation dans une pièce

silencieuse? Aucune ................................1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5


Digestion Au cours des 30 derniers jours, pendant combien de jours avez-vous eu: 2040. des brûlures d’estomac? Inscrire le nombre de jours__/__

2041. des selles liquides plus de 2 fois par jour? Inscrire le nombre de jours__/___


Excrétion et miction Au cours des 30 derniers jours, avez-vous eu les problèmes suivants: (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2050. constipation? Aucun..................................1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5

2051. difficulté à uriner ou à contrôler l’émission d’urine (incontinence)? Aucune ................................1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5


Fécondité Questions à poser uniquement aux hommes et aux femmes en âge de procréer (18 - 49 ans). 2060. Avez-vous et votre conjoint (ou partenaire) essayé d’avoir des enfants ces deux

dernières années? Oui...................................... 1(Go to 2061) Non................................... 5(Aller à 2070) 2061. Avez-vous et votre conjoint (ou partenaire) pu avoir des enfants ces deux dernières

années? A pu avoir un enfant........... 1……………. N’a pas pu ...........................5(Go to 2070) Refus ...................................7(Go to 2070) SP ........................................8.…………… Sans objet ............................9.……………


Peau et défiguration J’aimerais à présent vous poser quelques questions sur votre aspect physique. (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2070. Avez-vous eu un problème de peau au visage, sur le corps, les jambes ou les bras? Aucun..................................1 Léger ...................................2 Moyen .................................3 Grave...................................4 Très grave ...........................5 2071. Avez-vous souffert de votre aspect physique à cause de la perte, de la déformation ou

de la paralysie d’un de vos membres (bras, jambes, pieds). Pas du tout.......................... 1 Très peu...............................2 Modérément ........................3 Gravement...........................4 Enormément........................5


Difficulté à respirer (dyspnée) Au cours des 30 derniers jours, avez-vous souffert de: (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2080. Manque de souffle au repos? Pas du tout...........................1 Légèrement .........................2 Modérément ........................3 Gravement...........................4 Extrêmement .......................5 2081. Manque de souffle lors d’exercices légers comme p. ex. grimper sur 20 mètres ou

monter les escaliers (12 marches)? Pas du tout...........................1 Légèrement .........................2 Modérément ........................3 Gravement...........................4 Extrêmement .......................5 2082. Quinte de toux ou respiration asthmatique pendant plus de dix minutes? Pas du tout...........................1 Légèrement .........................2 Modérément ........................3 Gravement...........................4 Extrêmement .......................5


Douleur et sensation de gêne 2090. Au cours des 30 derniers jours, avez-vous ressenti des douleurs ou une sensation de

gêne? (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) Aucune ................................1 (Aller à 2100) Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 (Aller à 2091) 2091. Où avez-vous eu mal? Siège Oui=1 Non=5 Durée en jours 2091a. Articulations des bras, mains, jambes et pieds

2091b. Dos

2091c. Tête

2091d. Estomac ou abdomen

2091e. Poitrine

2091f. Ailleurs? Préciser________________________


Affect Pour répondre à ces questions, j’aimerais que vous pensiez de nouveau aux 30 derniers jours et à la durée des sentiments ci-après que vous avez éprouvés: (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) Au cours du mois passé, combien de fois vous êtes-vous senti: 2100. Heureux et plein d’entrain? Tout le temps ......................1 La plupart du temps ............2 Une bonne partie du temps .3 Parfois .................................4 A aucun moment .................5 2101. Triste, vide et déprimé ? A aucun moment .................1 Parfois .................................2 Une bonne partie du temps .3 La plupart du temps ............4 Tout le temps ......................5

2102. Irascible ou de mauvaise humeur? A aucun moment .................1 Parfois .................................2 Une bonne partie du temps .3 La plupart du temps ............4 Tout le temps ......................5 2103. Très soucieux? A aucun moment .................1 Parfois .................................2 Une bonne partie du temps .3 La plupart du temps ............4 Tout le temps ......................5


Sommeil J’aimerais maintenant vous poser quelques questions sur votre sommeil et sur les problèmes éventuels dans ce domaine ces 30 derniers jours. 2110. Combien d’heures par nuit dormez-vous d’ordinaire?

Nombre d’heures__________

Au cours des 30 derniers jours, combien de fois vous est-il arrivé les problèmes suivants: (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2111. Difficulté à trouver le sommeil, réveils fréquents pendant la nuit ou trop tôt le matin? Jamais..................................1 Parfois .................................2 Très souvent ........................3 La plupart du temps ............4 Tout le temps ......................5


Energie et vitalité Ces questions ont trait à votre niveau d’énergie et de vitalité pendant les 30 derniers jours. (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2120. Quand vous êtes-vous senti plein d’énergie? Tout le temps ..................... 1 La plupart du temps ............2 Une bonne partie du temps .3 Parfois .................................4 A aucun moment .................5 2121. Quand vous êtes-vous senti fatigué? A aucun moment .................1 Parfois .................................2 Une bonne partie du temps .3 La plupart du temps ............4 Tout le temps ......................5


Compréhension et échanges Au cours des 30 derniers jours avez-vous eu de la difficulté: (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2130. A vous concentrer pendant plus de 10 minutes sur ce que vous faisiez?

Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4

Enormément........................5 2131. A vous souvenir de choses importantes?


Enormément........................5 2132. A analyser et à résoudre les problèmes de la vie quotidienne?


Enormément........................5 2133. A apprendre quelque chose de nouveau comme par exemple trouver le chemin d’un

endroit inconnu?


Enormément........................5


Communication Au cours des 30 derniers jours, du fait de votre santé physique et émotionnelle, avez-vous eu de la difficulté: (LIRE LE BAREME AU REPONDANT) 2140. A comprendre généralement ce que les gens disent?


Enormément........................5 2141. A entamer et à poursuivre une conversation?


Enormément........................5


Mobilité et activité physique Au cours des 30 derniers jours, avez-vous eu de la difficulté: (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2150. à vous mettre debout?


Enormément........................5 2151. à aller d’une pièce à l’autre chez vous?


Enormément........................5 2152. à monter plusieurs étages ou à grimper une colline escarpée?

Aucune ............................... 1

Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4

Enormément........................5 2153. à vous adonner à des activités énergiques telles que courir, porter des objets lourds,

participer à des sports exigeant beaucoup d’efforts?


Enormément........................5


Activité motrice et dextérité (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2160. Au cours des 30 derniers jours, avez-vous eu de la difficulté à utiliser vos mains et vos

doigts pour p.ex. ramasser de petits objets ou ouvrir et fermer des récipients?


Enormément........................5


Soins personnels Au cours des 30 derniers jours, du fait de votre santé physique et émotionnelle, avez-vous eu de la difficulté: (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2170. à vous laver entièrement?


Enormément........................5 2171. à vous habiller?


Enormément........................5 2172. à passer quelques jours tout seul?


Enormément........................5


Relations interpersonnelles Ces questions traitent de vos difficultés à avoir de bonnes relations avec les autres du fait de votre état de santé physique et émotionnel. Au cours des 30 derniers jours, avez-vous eu de la difficulté: (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2180. à entretenir une amitié?


Enormément........................5 2181. à avoir de bonnes relations avec vos proches?


Enormément........................5 2182. dans vos relations sexuelles?


Enormément........................5 Refus ...................................7 SP ........................................9


Rôles et activités usuels (travail, foyer, école etc) J’aimerais à présent vous poser des questions sur vos activités au foyer à savoir cuisine, nettoyage, jardinage, entretien de la maison, budget familial, achats, soins aux autres, garde de vos affaires, et les difficultés que vous avez pu avoir du fait de votre état de santé physique et émotionnel. Au cours des 30 derniers jours, avez-vous eu de la difficulté: (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2190. à vous acquitter de vos responsabilités familiales?


Enormément........................5 2191. à accomplir toutes les tâches ménagères qui vous incombent?


Enormément........................5 2192. du fait que vous ne pouvez pas accomplir certaines tâches ménagères?


Enormément........................5 2193. Au cours du mois dernier, pendant combien de jours avez-vous été entièrement

incapable de faire du travail ménager? Nombre de jours __/__


NE POSER CES QUESTIONS QUE SI LE REPONDANT A TRAVAILLE OU QU’IL ETUDIE J’aimerais maintenant vous poser des questions pour savoir si au cours du mois dernier votre état physique et émotionnel a influé sur votre capacité à faire votre travail que vous soyez salarié, indépendant (travaillant dans le secteur commercial ou agricole), étudiant ou bénévole. Au cours des 30 derniers jours, avez-vous eu des difficultés à: 2194. accomplir votre travail quotidien?


Enormément........................5 2195. effectuer tout le travail requis?


Enormément........................5 2196. Au cours du mois dernier, pendant combien de jours avez-vous été dans l’incapacité

totale d’aller travailler? Nombre de jours: __/__


Fonctionnement social Au cours des 30 derniers jours, en raison de votre santé physique et émotionnelle: (LIRE ET MONTRER LE BAREME AU REPONDANT) 2200. Avez-vous eu du mal à vous joindre aux activités de la communauté (p.ex. festivités,

activités religieuses ou autres) de la même façon que tout un chacun?

Aucun..................................1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4

Enormément........................5 2201. Dans quelle mesure votre santé physique ou vos problèmes émotionnels vous ont-ils

empêché d’avoir des activités sociales ordinaires avec votre famille, vos amis, vos voisins ou autres groupes?

Pas du tout...........................1

Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4

Enormément........................5


Impact Au cours des 30 derniers jours: (LIRE LE BAREME AU REPONDANT) 2210. Votre santé a-t-elle représenté une lourde charge financière pour vous et votre famille?

0 25 50 75 100 aucune charge plus de la la totalité les économies obligé de

moitié du revenu du revenu du ménage ou vendre les biens mensuel mensuel emprunt du ménage

2211. Vos problèmes de santé ont-ils posé problème aux membres de votre famille?

0 25 50 75 100 aucun léger problème quelques problèmes problème grave problème énorme

certains membres certains membres ont certains ont dû plusieurs membres ont dû changer leurs dû s’absenter du travail demander un congé ont dû faire des habitudes ou abandonner d’autres ou faire des changements

activités; ont été changements importants; ont affectés émotionnellement importants été bouleversés


Vignettes - Description de l’ état de santé 2300. INSCRIRE LE JEU DE FICHES: ____________ (c.-à-d. A, B, C, ou D) Entourer une réponse par vignette 2301. Vignette 1: 1 2 3 4 5 2302. Vignette 2: 1 2 3 4 5 2303. Vignette 3: 1 2 3 4 5 2304. Vignette 4: 1 2 3 4 5 2305. Vignette 5: 1 2 3 4 5 2306. Vignette 6: 1 2 3 4 5 2307. Vignette 7: 1 2 3 4 5 2308. Vignette 8: 1 2 3 4 5 2309. Vignette 9: 1 2 3 4 5 2310. Vignette 10: 1 2 3 4 5 2311. Vignette 11: 1 2 3 4 5 2312. Vignette 12: 1 2 3 4 5 2313. Vignette 13: 1 2 3 4 5 2314. Vignette 14: 1 2 3 4 5 2315. Vignette 15: 1 2 3 4 5 2316. Vignette 16: 1 2 3 4 5


C. Maladies et affections 3000. J’aimerais vous poser des questions concernant les maladies ou problèmes de santé dont vous avez souffert pendant l’année écoulée ou depuis plus longtemps. Avez-vous souffert par exemple de: (MONTRER LA FICHE AU REPONDANT - entourer 1 ou 5) OUI NON 1. Tension (Hypertension) 1 5

2. Diabète 1 5

3. Arthrite, arthrose 1 5

4. Maladie cardiaque, maladie coronarienne, crise cardiaque 1 5

5. Bronchite chronique/ emphysème 1 5

6. Asthme, maladies respiratoires d’origine allergique 1 5

7. Mal de dos/problèmes de disque(s) 1 5

8. Migraine (Maux de tête récurrents) 1 5

9. Attaque (hémorragie cérébrale) 1 5

10. Dépression ou Anxieté 1 5

11. Troubles du sommeil 1 5

12. Troubles de l’ouïe 1 5

13. Problèmes de la vue 1 5

14. Gastrite ou ulcère 1 5

15. Tumeur/cancer (y compris leucémie) 1 5

16. Autres (préciser) ________________________ 1 5


3001. Questions plus approfondies sur les maladies ci-dessus (3000). Insérer le nom de la maladie dans chaque question. Poser toutes les questions pour chaque maladie.

Au cours des 12 derniers mois: a. Un médecin (ou autre professionnel de la santé) vous a-t-il dit que vous souffriez de

_________? b. Vous a-t-on prescrit un traitement, des analyses et examens de laboratoire ou autres

pour _______________? c. Avez-vous été restreint dans vos activités du fait de _______________ ?

Maladie

(a) Diagnostic

Oui=1 Non=5

(b) Traitement/Analyses

de laboratoire Oui=1 Non=5

(c) Restriction

Oui=1 Non=5

1. Hypertension

2. Diabète

3. Arthrite, arthrose

4. Maladie cardiaque, coronarienne, crise cardiaque

5. Bronchite chronique, emphysème

6. Asthme, maladies respiratoires d’origine allergique

7. Mal de dos/problèmes de disque(s)

8. Migraine

9. Attaque (hémorragie cérébrale)

10. Dépression ou Anxieté

11. Troubles du sommeil

12. Troubles de l’ouïe

13. Problèmes de la vue

14. Gastrite ou ulcère

15. Tumeur/cancer

16. Autres (préciser)


Dr. T. Bedirhan Üstün

Maria Please MAKE THE LIST COMPARABLE

D. Santé mentale et toxicomanie Dépistage de la dépression 4000. Au cours de l’année passée, avez-vous eu des périodes de plusieurs jours (ou

davantage) pendant lesquelles vous vous êtes senti triste, vide ou déprimé? Oui .................................. 1(Aller à 4000a) Non ......................................5(Go to 1500a) Refus....................................7(Go to 1500a) SP.........................................8(Go to 1500a) SO ........................................9(Go to 1500a)

4000a. Cela vous est-il arrivé aussi le mois dernier? Oui ..............................................................1 Non .............................................................5

4001. Au cours de l’année passée, avez-vous eu des périodes de plusieurs jours pendant

lesquelles vous ne vous intéressiez plus à la plupart des choses que vous aimez d’ordinaire (passe-temps, rapports humains, travail)?

Oui .................................... 1(Aller à 4001a) Non ......................................5(Go to 1500a) Refus....................................7(Go to 1500a) SP.........................................8(Go to 1500a) SO ........................................9(Go to 1500a)

4001a. Cela vous est-il arrivé aussi le mois dernier? Oui ..............................................................1 Non .............................................................5 4002. Au cours de l’année passée, avez-vous eu des périodes de plusieurs jours pendant

lesquelles vous avez ressenti une baisse d’énergie ou une impression de fatigue constante? Oui .................................... 1(Aller à 4002a) Non ......................................5(Go to 1500a) Refus....................................7(Go to 1500a) SP.........................................8(Go to 1500a) SO ........................................9(Go to 1500a)

4002a. Cela vous est-il arrivé aussi le mois dernier? Oui ..............................................................1 Non .............................................................5 Si R a répondu OUI à l’une des questions ci-dessus, poser les questions suivantes. Si R a répondu NON aux trois questions, passer à Toxicomanie (4100). ------------------------------------------------------------------------------------------------------


4003. Cette période [de DEPRESSION OU EQUIVALENT: perte d’intérêt, baisse d’énergie] a-t-elle duré plus de deux semaines?

Oui ..................................... 1 Non......................................5 4004. Cette période [de dépression/perte d’intérêt/baisse d’énergie] dure-t-elle presque toute

la journée, presque tous les jours? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 Si R a répondu OUI aux questions 4003 et 4004, poser les questions suivantes. Si R a répondu NON à l’une des deux questions, passer à Toxicomanie (4100). ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 4005. Au cours de cette période, avez-vous eu de la difficulté à trouver le sommeil? Oui ......................................1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4006. Au cours de cette période, vous est-il arrivé de vous réveiller trop tôt? Oui ......................................1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4007. Au cours de cette période, avez-vous perdu l’appétit? Oui ......................................1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4008. Au cours de cette période, avez-vous mangé plus que d’habitude? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4009. Au cours de cette période, avez-vous eu de la difficulté à vous concentrer; p.ex., en

écoutant les autres, au travail, devant la télé ou en écoutant la radio? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4010. Au cours de cette période, avez-vous remarqué que vos fonctions mentales étaient plus


lentes? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4011. Au cours de cette période, avez-vous remarqué que vos mouvements étaient plus

lents? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8

4012. Au cours de cette période, vous sentiez-vous la plupart du temps anxieux et préoccupé? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4013. Au cours de cette période, étiez-vous à ce point nerveux et agité que vous faisiez les

cent pas et que vous ne pouviez rester en place? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4014. Au cours de cette période, aviez-vous des sentiments négatifs sur vous-même ou

aviez-vous perdu confiance en vous? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4015. Au cours de cette période, vous sentiez-vous souvent sans espoir avec l’impression

qu’il n’y avait aucun moyen d’améliorer les choses? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4016. Au cours de cette période, votre intérêt pour les relations sexuelles a-t-il diminué?


Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4017. Au cours de cette période, pensiez-vous à la mort, souhaitiez-vous mourir? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP ........................................8 4018. Au cours de cette période, avez-vous essayé de mettre fin à vos jours? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7 SP....................................... 8 4019. Quand cette période de dépression (ou éq.) a-t-elle pris fin? Indiquer la date en semaines ___/___ 4020. Quand cette période de dépression (ou éq.) a-t-elle commencé ? Indiquer la date en semaines ___/___


Toxicomanie • Alcool 4100. Avez-vous jamais bu une boisson alcoolisée? Oui 1 (Go to 1800) Non .............. 5 (Aller à 4200) Dans l’affirmative: Je vais maintenant vous poser quelques questions concernant les boissons alcoolisées que vous avez prises pendant l’année écoulée (c.-à-.d. les 12 derniers mois). Comme la consommation d’alcool peut avoir des effets sur la santé, il est important que nous sachions combien vous buvez d’habitude et si vous avez eu des problèmes d’alcoolisme. Essayez svp d’être aussi précis que possible. Par boissons alcoolisées, nous entendons vin, bière, alcools, etc. MONTRER LA FICHE DES ALCOOLS AU REPONDANT 4101. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous bu une boisson contenant de l’alcool? Tous les mois ou moins.......1 Toutes les semaines ............2 Tous les jours ......................3 4102. Quand vous buvez de l’alcool, combien de verres prenez-vous dans une journée

ordinaire? 1-2 ………………………… 1 3-4 ………………………… 2 5-6 ………………………… 3 7-9 ………………………… 4 10 ou plus …………………. 5

Si la réponse de R à 4101 et 4102 est 1, passer à 4200. Si la réponse a été 2-3-4-5 à 4101 ou 4102, aller à 4103 et poser les questions suivantes. ------------------------------------------------------------------------------------------------ 4103. Combien de fois vous est-il arrivé de boire six verres ou plus lors d’un même

événement? Jamais..................................1 Moins d’une fois par mois ..2 Tous les mois ......................3 Toutes les semaines ............4 Tous les jours ou presque....5

4104. Vous est-il arrivé de ne pas pouvoir vous arrêter de boire, ni même de réduire ou de

contrôler votre consommation? Oui ......................................1 Non......................................5 Au cours des douze derniers mois:


4105. Avez-vous jamais constaté qu’il vous fallait boire plus que d’habitude pour obtenir le

même effet? Oui .............. 1(Aller à 4107) Non.................5(Go to 1777) 4106. Avez-vous jamais constaté que la même quantité d’alcool avait un effet moindre sur

vous qu’auparavant? Oui ......................................1 Non......................................5 4107. Est-ce qu’un parent, un ami, ou un médecin ou autre professionnel de la santé s’est

dit préoccupé par votre consommation d’alcool et a suggéré que vous la réduisiez? Oui, mais pas au cours de l’année écoulée......1 Oui, au cours de l’année écoulée.....................2 Non ......................... ........................................5 4108. Est-ce qu’arrêter de boire ou réduire votre consommation vous a jamais posé des

problèmes tels que: Oui Non a. tremblements (tremblements des mains) 1 5 b. insomnie 1 5 c. sueurs 1 5 d. battements accélérés du coeur 1 5 e. douleurs d’estomac 1 5 f .maux de tête 1 5 g.faiblesse 1 5 h.hallucinations visuelles ou auditives 1 5 i.convulsions 1 5 4109. Vous est-il arrivé de prendre un verre pour ne pas avoir de problèmes de ce type ou

pour les faire disparaître? Oui ......................................1 Non......................................5 4110. Plusieurs problèmes de santé sont dûs à la consommation d’alcool. Du fait de la

boisson avez-vous jamais eu: Oui Non a. de maladie du foie ou la jaunisse? 1 5 b. de maladie de l’estomac ou bien vomi du sang? 1 5 c. des picotements dans les pieds ou les pieds engourdis? 1 5 d. des problèmes de mémoire même quand vous n’aviez

pas bu? 1 5 e. des problèmes émotionnels? 1 5 Si la réponse de R à l’une des questions a-e de 4110 est positive, aller à 4111. Si la réponse de R à toutes ces questions est négative, aller à 4112. Au cours des 12 derniers mois :


4111. Avez-vous continué à boire après avoir constaté que la boisson avait sur vous un de

ces effets? Oui ......................................1 Non......................................5 4112. Vous est-il arrivé d’avoir une envie si forte de boire que vous n’avez pas pu y résister

et qu’il vous était difficile de penser à autre chose? Oui ......................................1 Non......................................5 4113. Avez-vous eu des périodes de plusieurs jours où vous passiez tellement de temps à

boire ou à récupérer des effets de l’alcool qu’il vous restait très peu de temps pour autre chose?

Oui ......................................1

Non......................................5 4114. Avez-vous eu des périodes d’un mois ou plus où vous avez abandonné ou

grandement réduit des activités importantes du fait de votre consommation d’alcool (sports, travail, vie sociale, vie familiale)?

Oui ......................................1 Non......................................5 • Drogues 4200. Avez-vous jamais consommé des drogues prescrites ou non ? Oui ...... 1(Aller à 4201)…… Non........5(Aller à la section E) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous consommé l’une des drogues suivantes ne serait-ce qu’une seule fois? 4201. Médicaments pour les nerfs, euphorisants ou calmants

(benzodiazépines, barbituriques)? Oui ......................................1 Non......................................5 4202. Marijuana ou hachisch? Oui ......................................1 Non......................................5 4203. Cocaïne et ses dérivés? Oui ......................................1 Non......................................5 4204. Héroïne, opium, morphine etc? Oui ......................................1


Non......................................5 4205. Colle, solvants, substances volatiles? Oui ......................................1 Non......................................5 4206. Autres drogues comme les hallucinogènes? Oui ......................................1 Non......................................5


E. Evaluation de différents états de santé 5000. INSCRIRE LE JEU DE FICHES ____________ Je vais à présent poser des questions sur différents états de santé. Je vais vous en présenter plusieurs. Essayez d’imaginer ce que ce serait que de vivre dans tel ou tel état de santé pour le reste de vos jours.

ETALEZ LES FICHES AU HASARD DEVANT LE REPONDANT. ELLES DOIVENT COMPRENDRE EN TOUT DIX ETATS DE SANTE, LA FICHE DE L’ETAT DE SANTE DU REPONDANT NON COMPRISE.

Vous pouvez voir que chacune de ces fiches décrit un état de santé. Je vais commencer par vous les lire à haute voix (LIRE CHAQUE FICHE ET LA PASSER AU REPONDANT). Je vais maintenant vous demander de décrire ce que vous pensez que cet état aurait comme effet sur la santé. 5001. INSCRIRE CODE DU PREMIER ETAT _________ 5002. Le premier état que j’aimerais que vous considériez est (lire le libellé en entier).

Quelles difficultés aurait la personne dans cet état à se mouvoir? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5003. Quelles difficultés aurait une personne dans cet état à s’occuper d’elle-même, p.ex. se

laver, s’habiller? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5004. ... à travailler ou à accomplir des tâches ménagères? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5005. Quelles douleurs ou quelles sensations de gêne ressentirait une personne dans cet état? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5006. Eprouverait-elle des peines, du chagrin ou des soucis ?


Dr. T. Bedirhan Üstün

HERE INSERT JOSH-s MOBILITY CASE VIGNETTES AND MOBILITY RATING INSTRUCTIONS

Aucun................................. 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5007. Aurait-elle des difficultés de concentration ou des trous de mémoire ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5008. ... dans ses relations personnelles ou dans ses relations au sein de la communauté ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément....................... 5 5011. INSCRIRE CODE DU DEUXIEME ETAT _________ 5012. Le deuxième état que j’aimerais que vous considériez est (lire le libellé en entier).


laver, s’habiller? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5014. ... à travailler ou à accomplir des tâches ménagères? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5015. Quelles douleurs ou quelles sensations de gêne ressentirait une personne dans cet état? Aucune ............................... 1


Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5016. Eprouverait-elle des peines, du chagrin ou des soucis ? Aucun................................. 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5017. Aurait-elle des difficultés de concentration ou des trous de mémoire ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5018. ... dans ses relations personnelles ou dans ses relations au sein de la communauté ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément....................... 5 5021. INSCRIRE CODE DU TROISIEME ETAT _________ 5022. Le troisième état que j’aimerais que vous considériez est (lire le libellé en entier).

Quelles difficultés aurait la personne dans cet état à se mouvoir? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément ........................5 5023. Quelles difficultés aurait une personne dans cet état à s’occuper d’elle-même, p.ex. se

laver, s’habiller? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5024. ... à travailler ou à accomplir des tâches ménagères? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2


Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5025. Quelles douleurs ou quelles sensations de gêne ressentirait une personne dans cet

état? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5026. Eprouverait-elle des peines, du chagrin ou des soucis ? Aucun................................. 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5027. Aurait-elle des difficultés de concentration ou des trous de mémoire ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5028. ... dans ses relations personnelles ou dans ses relations au sein de la communauté ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément....................... 5 5031. INSCRIRE CODE DU QUATRIEME ETAT _________ 5032. Le quatrième état que j’aimerais que vous considériez est (lire le libellé en entier).


laver, s’habiller? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2


Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5034. ... à travailler ou à accomplir des tâches ménagères? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5035. Quelles douleurs ou quelles sensations de gêne ressentirait une personne dans cet état? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5036. Eprouverait-elle des peines, du chagrin ou des soucis ? Aucun................................. 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5037. Aurait-elle des difficultés de concentration ou des trous de mémoire ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5038. ... dans ses relations personnelles ou dans ses relations au sein de la communauté ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5


5041. INSCRIRE CODE DU CINQUIEME ETAT _________ 5042. Le cinquième état que j’aimerais que vous considériez est (lire le libellé en entier).


laver, s’habiller? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5044. ... à travailler ou à accomplir des tâches ménagères? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5045. Quelles douleurs ou quelles sensations de gêne ressentirait une personne dans cet état? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5046. Eprouverait-elle des peines, du chagrin ou des soucis ? Aucun................................. 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5047. Aurait-elle des difficultés de concentration ou des trous de mémoire ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5048. ... dans ses relations personnelles ou dans ses relations au sein de la communauté ?


Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément....................... 5 5051. INSCRIRE CODE DU SIXIEME ETAT _________ 5052. Le sixième état que j’aimerais que vous considériez est (lire le libellé en entier).


laver, s’habiller? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5054. ... à travailler ou à accomplir des tâches ménagères? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5055. Quelles douleurs ou quelles sensations de gêne ressentirait une personne dans cet état? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5056. Eprouverait-elle des peines, du chagrin ou des soucis ? Aucun................................. 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5057. Aurait-elle des difficultés de concentration ou des trous de mémoire ? Aucune ............................... 1


Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5058. ... dans ses relations personnelles ou dans ses relations au sein de la communauté ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5061. INSCRIRE CODE DU SEPTIEME ETAT _________ 5062. Le septième état que j’aimerais que vous considériez est (lire le libellé en entier).


laver, s’habiller? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5064. ... à travailler ou à accomplir des tâches ménagères? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5065. Quelles douleurs ou quelles sensations de gêne ressentirait une personne dans cet état? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5066. Eprouverait-elle des peines, du chagrin ou des soucis ? Aucun................................. 1


Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5067. Aurait-elle des difficultés de concentration ou des trous de mémoire ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5068. ... dans ses relations personnelles ou dans ses relations au sein de la communauté ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5071. INSCRIRE CODE DU HUITIEME ETAT _________ 5072. Le huitième état que j’aimerais que vous considériez est (lire le libellé en entier).


laver, s’habiller? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5074. ... à travailler ou à accomplir des tâches ménagères? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5075. Quelles douleurs ou quelles sensations de gêne ressentirait une personne dans cet état? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3


Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5076. Eprouverait-elle des peines, du chagrin ou des soucis ? Aucun................................. 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5077. Aurait-elle des difficultés de concentration ou des trous de mémoire ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5078. ... dans ses relations personnelles ou dans ses relations au sein de la communauté ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5081. INSCRIRE CODE DU NEUVIEME ETAT _________ 5082. Le neuvième état que j’aimerais que vous considériez est (lire le libellé en entier).


laver, s’habiller? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5084. ... à travailler ou à accomplir des tâches ménagères? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4


Enormément........................5 5085. Quelles douleurs ou quelles sensations de gêne ressentirait une personne dans cet état? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5086. Eprouverait-elle des peines, du chagrin ou des soucis ? Aucun................................. 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5087. Aurait-elle des difficultés de concentration ou des trous de mémoire ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5088. ... dans ses relations personnelles ou dans ses relations au sein de la communauté ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5091. INSCRIRE CODE DU DIXIEME ETAT _________ 5092. Le dernier état que j’aimerais que vous considériez est (lire le libellé en entier).


laver, s’habiller? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4


Enormément........................5 5094. ... à travailler ou à accomplir des tâches ménagères? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5095. Quelles douleurs ou quelles sensations de gêne ressentirait une personne dans cet état? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5096. Eprouverait-elle des peines, du chagrin ou des soucis ? Aucun................................. 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5097. Aurait-elle des difficultés de concentration ou des trous de mémoire ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5 5098. ... dans ses relations personnelles ou dans ses relations au sein de la communauté ? Aucune ............................... 1 Très peu...............................2 Moyennement .....................3 Beaucoup ............................4 Enormément........................5


Maintenant que vous avez décrit les dix états qui figurent sur ces fiches, j’aimerais que vous compariez les différentes fiches et que vous les classiez selon ce qui vous paraît le moins difficile à endurer pour le restant de vos jours. A cette fin, je vais ajouter votre propre fiche qui est celle qui décrit votre état de santé aujourd’hui.

Je vais lire les fiches de nouveau, et pendant que je les lis réfléchissez à l’état qui vous paraît le plus souhaitable et à celui qui vous paraît le moins souhaitable. (LIRE CHACUNE DES FICHES AU REPONDANT ET LES LUI PASSER. NE PAS OUBLIER D’INCLURE LA CARTE « VOTRE SANTE AUJOURD’HUI »).

Choisissez à présent parmi ces états celui qui vous paraît le plus souhaitable. (LAISSER LE REPONDANT CHOISIR). Nous allons placer cette fiche sur le dessus. Quel état vous paraît le moins souhaitable (LAISSER LE REPONDANT CHOISIR). Nous allons placer cette fiche au bas de la pile. J’aimerais maintenant que vous classiez les fiches qui restent en allant de l’état le plus souhaitable au moins souhaitable. Inscrire le code de chaque fiche en face du rang commençant par rang 1 (fiche du haut: état le plus souhaitable) jusqu’au rang 11 (dernière fiche). Garder les fiches dans l’ordre de classement et les rendre au répondant après les avoir enregistrées.

5100. RANG 1

__ __ __

5101. RANG 2

__ __ __

5102. RANG 3

__ __ __

5103. RANG 4

__ __ __

5104. RANG 5

__ __ __

5105. RANG 6

__ __ __

5106. RANG 7

__ __ __

5107. RANG 8

__ __ __

5108. RANG 9

__ __ __

5109. RANG 10

__ __ __

5110. RANG 11

__ __ __


AVOIR SOUS LA MAIN L’ECHELLE-THERMOMETRE ET LES MODELES. J’aimerais à présent vous inviter à utiliser cette échelle-thermomètre pour indiquer à quel point vous trouvez ces états de santé désirables ou indésirables. L’échelle est graduée de 0 à 100, le zéro indiquant un état de santé aussi indésirable que la mort, et 100 l’état de santé le plus souhaitable d’après vous.

Je veux que vous décidiez de la place de chaque état de santé sur cette échelle en prenant bien soin de l’intervalle entre les différents états, y compris le meilleur et le pire que vous avez inscrits à chaque bout de l’échelle. Les états qui vous semblent également attrayants doivent être placés à proximité les uns des autres, et ceux qui diffèrent grandement doivent être éloignés les uns des autres.

Ayez la bonté, pour chacune des fiches que vous avez classées de penser à la valeur que vous attribueriez à cet état, et ensuite d’écrire le nom de cet état et tracer une flèche pour indiquer la note exacte sur l’échelle. Prière de marquer l’échelle comme ceci.

Faire une démonstration sur le modèle d’échelle en inscrivant « état x » à gauche de l’échelle et en traçant une flèche qui touche l’échelle exactement au point 76, puis laisser le répondant terminer la tâche.

Voilà à quoi ressemblent vos attributions de valeur aux 11 états. MONTRER LES ATTRIBUTIONS DE VALEURS.

Etes-vous sûr(e) que ces valeurs montrent bien ce que vous pensez de ces états si vous deviez y passer le reste de vos jours? Donner au répondant l’occasion de réviser le cas échéant son évaluation. Inscrire le code de chaque état et la valeur exacte, en commençant par le sommet de l’échelle. CODE ETAT VALEUR 5111. __ __ __ __ __ __

5112. __ __ __ __ __ __

5113. __ __ __ __ __ __

5114. __ __ __ __ __ __

5115. __ __ __ __ __ __

5116. __ __ __ __ __ __

5117. __ __ __ __ __ __

5118. __ __ __ __ __ __

5119. __ __ __ __ __ __

5120. __ __ __ __ __ __

5121. __ __ __ __ __ __



REPERE DE L’ENQUETEUR CODES ETATS DE SANTE - SERIE D

OWN Votre santé aujourd’hui MBK Douleurs chroniques modérées du bas du dos FEV Etat fébrile grave VIT Taches de dépigmentation sur le visage ALC Alcoolisme MOV Troubles moteurs MVI Troubles bénins de la vue QUA Quadriplégie ULC Douleur d’estomac comme l’ulcère PSY Psychose SBK Forte douleur chronique du bas du dos

REPERE DE L’ENQUETEUR CODES ETATS DE SANTE - SERIE C

OWN Votre santé aujourd’hui PBH Paralysie des deux mains INF Infécondité PAN Trouble panique MAJ Dépression majeure URI Perte de contrôle de la miction MVI Troubles bénins de la vue QUA Quadriplégie RVF Fistule recto-vaginale POH Paralysie d’une main DRU Toxicomanie

REPERE DE L’ENQUETEUR CODES ETATS DE SANTE -SERIE B

OWN Votre santé aujourd’hui DEF Surdité DMT Démence WDR Diarrhée liquide HEM Hémiparésie: paralysie d’un côté MHE Troubles bénins de l’ouïe MVI Troubles bénins de la vue QUA Quadriplégie TBA Deux bras cassés dans le plâtre ART Arthrite PAR Paraplégie

REPERE DE L’ENQUETEUR CODES ETATS DE SANTE - SERIE A

OWN Votre santé aujourd’hui BKO Amputation de la jambe au-dessous du genouMDV Troubles modérés de la vue BIP Trouble bipolaire BKB Amputation des deux jambes au-dessous du

genou BLD Cécité totale MVI Troubles bénins de la vue QUA Quadriplégie MDP Dépression modérée CBR Bronchite chronique INS Insomnie

F. Réactivité du système de santé Lire toutes les options au répondant à l’exception de Refus et Ne sait pas (SP). Si une question ne s’applique pas au répondant, entourer l’option sans objet (SO). Ces questions portent sur votre expérience des 12 derniers mois en matière de soins de santé. Il peut s’agir d’un cabinet médical, d’un dispensaire, d’un hôpital ou d’un dispensateur de soins qui s’est rendu à votre domicile. 6000. Avez-vous reçu des soins de santé au cours des 12 derniers mois?

Oui ........................................................ 1 Non................................ 5 (Aller à 6600)

6001. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu des soins de santé dans un service de consultations externes ou à domicile? Par service de consultations externes on entend un cabinet médical, un dispensaire ou un service hospitalier pour malades non hospitalisés - tout endroit en dehors de chez vous où vous ne passez pas la nuit.

Oui, dans un service ou à domicile ............... 1 (Go to 6100)

Non.............................................................. 5 (Aller à 6300) 6002. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été soigné surtout dans un service de santé

ou surtout à domicile? Surtout dans un service de santé .....................1(Go to 6003)

Surtout à domicile ..........................................2 (Aller à 6200) Les deux également ........................................3

6003.Quand avez-vous été pour la dernière fois dans un service de santé ou chez un

dispensateur de soins? Etait-ce .... Au cours des 30 derniers jours? .......................................... 1

Au cours des trois derniers mois? ........................................2 Au cours des six derniers mois? ..........................................3 Il y a 6 à 12 mois? ................................................................4 Ne se souvient pas................................................................5 6004. Quel est le nom du service de santé? (Prière d’inscrire le nom du service, p.ex.

Clinique Pasteur. N’inscrire le nom du dispensateur que si le service n’a pas d’autre nom.

Nom: 6005.Est-ce que vous vous faites d’ordinaire soigner à (nom qui figure au 6004)?

Oui ..................................... 1 Non......................................5 Aller à 6100.


Promptitude des soins Les questions qui suivent traitent de la promptitude avec laquelle le service vous a accordé son attention. 6100. Au cours des 12 mois, combien de temps vous a-t-il fallu d’habitude attendre entre le

moment où vous souhaitiez vous faire soigner et celui où vous l’avez été?

__________ minutes

__________ heures

__________ jours

__________ semaines

__________ mois

6101.Au cours des 12 derniers mois, combien de fois quand vous souhaitiez recevoir des soins, les avez-vous reçus aussitôt?

Toujours ..............................1 D’habitude ..........................2 Parfois .................................3 Jamais..................................4

6102. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu besoin d’analyses de laboratoire ou

d’examens tels qu’analyse de sang, scanographie ou radiographie? Oui ................ 1……………. Non.............. 5(Aller à 6104)

6103. En général, combien de temps vous a-t-il fallu attendre avant de pouvoir faire ces

examens ou analyses de laboratoire? Le jour même...........................1 1-2 jours...................................2 3-5 jours...................................3 6-10 jours.................................4

Plus de 10 jours (préciser)_________________ 5

6104. Dans l’ensemble, pour les 12 derniers mois, comment jugez-vous les services de santé

sur le plan de la promptitude ? Par promptitude on entend ... (lire au répondant la fiche sur la promptitude).

Excellent .............................1 Bon......................................2 Moyen .................................3 Mauvais...............................4

Très mauvais .......................5


Dignité Les questions qui suivent visent à savoir si vous avez été traité dignement par les services de santé lors de vos visites. 6110. Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arrivé dans un service de santé que les

médecins, infirmiers et autre personnel soignant vous traitent avec respect? Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3 Jamais..................................4

6111. Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arrivé que le personnel administratif c.-à-

dire le personnel chargé de l’accueil et les employés de bureau vous traitent avec respect? Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3 Jamais..................................4

6112. Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arrivé que la visite médicale et les

traitements se déroulent dans le respect de votre intimité?

Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3 Jamais..................................4

6113. Dans l’ensemble, comment jugez-vous, d’après votre expérience des 12 derniers mois, les services de santé pour ce qui est du respect de la dignité humaine? Par dignité nous entendons ... (Lire la fiche sur la dignité au répondant)

Excellent .............................1 Bon......................................2 Moyen .................................3 Mauvais...............................4 Très mauvais .......................5


Communication Les questions qui suivent visent à savoir de quelle manière le personnel soignant a communiqué avec vous. 6120. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été écouté attentivement par les médecins,

infirmiers ou autre personnel soignant? Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3 Jamais..................................4

6121. Au cours des 12 derniers mois, les médecins, infirmiers et autre personnel soignant vous ont-ils expliqué les choses de manière à ce que vous les compreniez? Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3 Jamais................................. 4

6122. Au cours des 12 derniers mois, les médecins, infirmiers et autre personnel soignant

vous ont-ils donné le temps de poser des questions sur votre problème de santé et sur le traitement?

Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3 Jamais................................. 4

6123. Dans l’ensemble, comment jugez-vous la manière dont le personnel soignant a

communiqué avec vous au cours des 12 derniers mois? Par communication on entend ... (Lire la fiche sur la communication au répondant) Excellent .............................1 Bon......................................2 Moyen .................................3 Mauvais...............................4

Très mauvais .......................5


Autonomie Dans le cadre des soins, des décisions doivent être prises quant au traitement à administrer et aux examens nécessaires. Il s’agit de savoir dans les questions qui vont suivre si vous avez pu participer aux décisions concernant les soins et le traitement qui vous ont été administrés au cours des 12 derniers mois. 6130. Au cours des 12 derniers mois, lors de vos visites dans des services de santé, des

décisions ont-elles été prises quant aux soins, traitement (p.ex., médicaments) et examens?

Oui ................ 1……………. Non.............. 5(Aller à 6132)


vous ont-ils laissé participer autant que vous le souhaitiez aux décisions concernant les soins, le traitement et les examens? Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3 Jamais................................. 4


vous ont-ils demandé votre permission avant de procéder à un traitement ou à des examens?

Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3

Jamais .................................4

6133. Dans l’ensemble, comment estimez-vous la possibilité que vous avez eu de participer autant que vous le souhaitiez à la prise de décisions en matière de traitement et de soins? Par participer à la prise de décisions on entend ... (Lire la fiche autonomie au répondant)


Très mauvais .......................5


Caractère confidentiel des informations Les questions qui suivent portent sur votre expérience du caractère confidentiel des informations dans les services de santé. 6140. Au cours des 12 derniers mois, les entretiens avec votre médecin, infirmier ou autre

personnel soignant se sont-ils déroulés en privé loin des oreilles indiscrètes?


6141. Au cours des 12 derniers mois, votre médecin, infirmier ou autre personnel soignant

ont-ils gardé le secret sur votre état de santé? C’est-à-dire ont-ils fait en sorte que les personnes que vous ne souhaitiez pas mettre au courant n’ont pas pu avoir accès aux renseignements vous concernant?


6142. Dans l’ensemble, comment diriez-vous que les services de santé se sont comportés eu égard au caractère confidentiel des informations vous concernant au cours des 12 derniers mois? Par caractère confidentiel, on entend ... (Lire au répondant la fiche sur le caractère confidentiel).


Très mauvais.......................5


Choix Les questions qui suivent portent sur la possibilité que vous avez de choisir vos dispensateurs de soins. 6150. Au cours des 12 derniers mois, vous a-t-il été difficile parmi les médecins, infirmiers

ou autre personnel soignant exerçant près de chez vous, de trouver un dispensateur de soins qui vous donne satisfaction?

Aucune difficulté ................1 Très peu de difficulté ..........2 Modérément ........................3 Beaucoup de difficulté ........4

Enormément de difficulté ...5

6151. Au cours des 12 derniers mois vous a-t-il été difficile d’avoir recours à d’autres

services de santé que ceux auprès desquels vous vous rendiez d’habitude? Aucune difficulté ................1 Très peu de difficulté ..........2 Modérément ........................3 Beaucoup de difficulté ........4

Enormément de difficulté ...5 SO - jamais essayé .............9

6152. Dans l’ensemble, comment jugez-vous les services de santé pour ce qui est de la possibilité d’accéder à un dispensateur ou à un service de votre choix? Par choix, on entend .... (Lire au répondant la fiche sur le choix).

Excellente............................1 Bonne ..................................2 Moyennement bonne...........3 Mauvaise .............................4

Très mauvaise .....................5


Qualité du cadre ou de l’environnement Les questions qui suivent portent sur l’environnement ou le cadre des endroits où vous allez pour vous faire soigner. 6160. S’agissant des lieux où vous vous êtes rendu pour des soins de santé au cours des 12

derniers mois, que pensez-vous de l’aménagement de la salle d’attente (p.ex., espace, sièges, ventilation)?


6161. S’agissant des lieux où vous vous êtes rendu pour des soins de santé au cours des 12

derniers mois, que pensez-vous de l’état de propreté ? Excellent .............................1 Bon......................................2 Moyen .................................3 Mauvais...............................4 Très mauvais .......................5

6162. Dans l’ensemble, quelle note donneriez-vous à la qualité du cadre, à savoir espace ,

sièges, ventilation et propreté, des services de santé où vous vous êtes rendu au cours des 12 derniers mois? Par qualité du cadre, on entend ... (Lire au répondant la fiche sur la qualité du cadre).


Aller à 6300: Soins en établissement


6200. Soins à domicile Pour les questions sur les soins à domicile, j’aimerais que vous pensiez à tous les dispensateurs de soins qui sont venus vous voir à domicile au cours des 12 derniers mois. Les questions qui suivent traitent de la promptitude avec laquelle vous avez été soigné. Il arrive parfois que l’on ait besoin de soins immédiats pour un accident ou une maladie, et d’autres fois que l’on puisse attendre d’avoir un rendez-vous. Les questions ci-après portent sur la promptitude des soins dans ces deux types de situation. Promptitude Les questions qui suivent traitent de la promptitude avec laquelle vous avez reçu des soins. 6200. Au cours des 12 derniers mois, combien de temps vous a-t-il fallu d’habitude attendre

entre le moment où vous souhaitiez vous faire soigner et celui où vous l’avez été? __________ minutes

__________ heures

__________ jours

__________ semaines

__________ mois

6101. Au cours des 12 derniers mois, combien de fois, quand vous souhaitiez recevoir des soins, les avez-vous reçus aussitôt?

Toujours ..............................1 D’habitude ..........................2 Parfois .................................3 Jamais..................................4

6202. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu besoin d’analyses de laboratoire ou

d’examens tels qu’analyse de sang, scanographie ou radiographie? Oui ..................................... 1 Non.............. 5(Aller à 6204)

6203. En général, combien de temps vous a-t-il fallu attendre avant de pouvoir faire ces

examens ou analyses de laboratoire? Le jour même...........................1 1-2 jours...................................2 3-5 jours...................................3 6-10 jours.................................4

Plus de 10 jours (préciser)_________________ 5


6204. Dans l’ensemble, pour les 12 derniers mois, comment jugez-vous les soins à domicile sur le plan de la promptitude ? Par promptitude on entend ... (lire au répondant la fiche sur la promptitude).



Dignité Les questions qui suivent visent à savoir si vous avez été traité dignement par les services de santé lors de vos visites. 6210. Au cours des 12 derniers mois, les médecins, infirmiers et autre personnel soignant

qui vous ont prodigué des soins à domicile, vous ont-ils traité avec respect? Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3 Jamais..................................4

6211. Au cours des 12 derniers mois, la visite médicale et les traitements dispensés à domicile se sont-ils déroulés dans le respect de votre intimité?


6212. Dans l’ensemble, comment jugez-vous d’après votre expérience des 12 derniers mois,

les services de santé pour ce qui est du respect de la dignité humaine? Par dignité nous entendons ... (Lire la fiche sur la dignité au répondant)



Communication Les questions qui suivent visent à savoir de quelle manière les dispensateurs de soins ont communiqué avec vous lors de leurs visites à domicile. 6220. Au cours des 12 derniers mois, les médecins, infirmiers ou autre personnel soignant

qui se sont rendus à votre chevet vous ont-ils écouté attentivement ?



vous ont-ils expliqué les choses de manière à ce que vous les compreniez?



vous ont-ils donné le temps de poser des questions sur votre problème de santé et sur le traitement?


6223. Dans l’ensemble, comment jugez-vous la manière dont les dispensateurs de soins ont

communiqué avec vous au cours des 12 derniers mois? Par communication on entend ... (Lire la fiche sur la communication au répondant)

Excellente............................1 Bonne ..................................2 Moyenne .............................3 Mauvaise .............................4

Très mauvaise.......................5


Autonomie Dans le cadre thérapeutique, des décisions doivent être prises quant au traitement à administrer et aux examens nécessaires. Il s’agit de savoir dans les questions qui vont suivre si vous avez pu participer aux décisions concernant les soins et le traitement qui vous ont été administrés au cours des 12 mois.

6230. Au cours des 12 derniers mois, lors des visites que vous avez reçues à domicile, des

décisions ont-elles été prises quant aux soins, traitement (p.ex., médicaments) et examens?

Oui ................ 1.…………… Non.............. 5(Aller à 6232)


vous ont-ils laissé participer autant que vous le souhaitiez aux décisions concernant les soins, le traitement et les examens?


6232. Au cours des 12 derniers mois, les médecins, infirmiers et autre personnel soignant vous ont-ils demandé votre permission avant de procéder à un traitement ou à des examens?


6233. Dans l’ensemble, comment estimez-vous la possibilité que vous avez eu de participer

autant que vous le souhaitiez à la prise de décisions en matière de traitement et de soins? Par participer à la prise de décisions on entend ... (Lire la fiche autonomie au répondant)

Excellente............................1 Bonne ..................................2 Moyenne .............................3 Mauvaise .............................4

Très mauvaise .....................5


Caractère confidentiel des informations Les questions qui suivent portent sur votre expérience du caractère confidentiel des informations dans les services de santé. 6240. Au cours des 12 derniers mois, les entretiens à domicile avec votre médecin, infirmier

ou autre personnel soignant se sont-ils déroulés en privé loin des oreilles indiscrètes? Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3 Jamais................................. 4

6241. Au cours des 12 derniers mois, votre médecin, infirmier ou autre personnel soignant

ont-ils gardé le secret sur votre état de santé? C’est-à-dire ont-ils fait en sorte que les personnes que vous ne souhaitiez pas mettre au courant n’ont pas pu avoir accès aux renseignements vous concernant?

Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3 Jamais....................................

6242. Dans l’ensemble, comment diriez-vous que les services de santé se sont comportés eu

égard au caractère confidentiel des informations vous concernant au cours des 12 derniers mois? Par caractère confidentiel, on entend ... (Lire au répondant la fiche sur le caractère confidentiel).


Très mauvais .......................5


Choix Les questions qui suivent portent sur la possibilité que vous avez de choisir vos dispensateurs de soins. 6250. Au cours des 12 derniers mois, vous a-t-il été difficile parmi les médecins, infirmiers

ou autre personnel soignant exerçant près de chez vous, de trouver un dispensateur de soins qui vous donne satisfaction?

Aucune difficulté ................1 Très peu de difficulté ..........2 Modérément ........................3 Beaucoup de difficulté ........4

Enormément de difficulté ...5

6251. Au cours des 12 derniers mois, vous a-t-il été difficile d’avoir recours à d’autres

services de santé que ceux auprès desquels vous vous rendiez d’habitude? Aucune difficulté ................1 Très peu de difficulté ..........2 Modérément ........................3 Beaucoup de difficulté ........4

Enormément de difficulté ...5 SO ..................... .................9

6252. Dans l’ensemble, comment jugez-vous les services de santé pour ce qui est de la possibilité d’accéder à un dispensateur ou à un service de votre choix? Par choix, on entend .... (Lire au répondant la fiche sur le choix).

Excellente............................1 Bonne ..................................2 Moyennement bonne...........3 Mauvaise .............................4

Très mauvaise .....................5

Aller à 6300: Soins en établissement


6300. Soins en établissement J’aimerais à présent vous poser quelques questions sur les soins de santé dans un établissement où l’on passe la nuit, c’est-à-dire, dans la plupart des cas, un hôpital. 6300. Avez-vous passé la nuit dans un centre de santé ou dans un hôpital au cours des 12

derniers mois? Oui ............... 1…………….. Non............. 5 (Aller à 6400)

6301. Quel est le nom du dernier hôpital où vous avez séjourné? (Prière d’inscrire le nom de l’établissement, p.ex. Hôpital Pasteur) Nom: 6302. Avez-vous reçu des soins aussi rapidement que vous le souhaitiez?

Oui ..................................... 1 Non......................................5

6303. Quand vous étiez à l’hôpital, les médecins et infirmiers se sont-ils occupés de vous

aussi rapidement que vous le souhaitiez? Toujours ..............................1 D’ordinaire..........................2 Parfois .................................3 Jamais..................................4

6304. Dans l’ensemble, pour les 12 derniers mois, comment jugez-vous les services hospitaliers sur le plan de la promptitude? Par promptitude, on entend... (lire au répondant la fiche sur la promptitude).


Très mauvais ...................... 5 6305.Dans l’ensemble, comment jugez-vous d’après votre expérience des 12 derniers mois

les services hospitaliers au point de vue du respect de la dignité humaine? Par dignité, on entend... (Lire au répondant la fiche sur la dignité).


Très mauvais .......................5


6306. Dans l’ensemble, comment jugez-vous la manière dont le personnel soignant a communiqué avec vous durant votre séjour à l’hôpital au cours des 12 derniers mois? Par communication, on entend... (Lire au répondant la fiche sur la communication).


Très mauvais.......................5

6307. Dans l’ensemble, comment qualifieriez-vous votre expérience des 12 derniers mois en matière de participation aux décisions concernant les traitements et les soins dont vous deviez faire l’objet lors de vos séjours en milieu hospitalier? Par participer à la prise de décision, on entend ... (Lire au répondant la fiche sur l’autonomie).


Très mauvais.......................5

6308. Dans l’ensemble, comment diriez-vous que les services hospitaliers se sont comportés au cours des 12 derniers mois eu égard au caractère confidentiel des informations vous concernant? Par caractère confidentiel, on entend ... (Lire au répondant la fiche sur le caractère confidentiel des informations).

Très bien .............................1 Bien.....................................2 Assez bien ...........................3 Mal ......................................4

Très mal ..............................5 SP............... .......................8 6309. Dans l’ensemble, votre expérience en matière de choix d’hôpital a-t-elle été bonne au

cours des 12 derniers mois? Par choix, on entend ... (Lire au répondant la fiche sur le choix).

Excellente............................1 Bonne ..................................2 Assez bonne ........................3 Mauvaise .............................4

Très mauvaise .....................5


6310. Dans l’ensemble, quelle est votre appréciation de la qualité du cadre, à savoir espace,

sièges, ventilation et propreté, des services de santé où vous vous êtes rendu au cours des 12 derniers mois? Par qualité du cadre, on entend ... Lire au répondant la fiche sur la qualité du cadre).

Très bonne...........................1 Bonne ..................................2 Assez bonne ........................3 Mauvaise .............................4

Très mauvaise .....................5

6311. Pendant les séjours en hôpital que vous avez faits au cours des 12 derniers mois, s’est-on opposé à ce que votre famille et vos amis prennent soin de vos besoins personnels en vous apportant vos aliments préférés, du savon, etc?

Pas du tout...........................1 Pas trop ...............................2 Moyennement .....................3 Fortement ............................4

Catégoriquement ................ 5

6312. Pendant votre hospitalisation, l’hôpital s’est-il opposé à ce que vous observiez des

pratiques religieuses ou traditionnelles? Pas du tout...........................1 Pas trop ...............................2 Moyennement .....................3 Fortement ............................4

Catégoriquement ................ 5

6313. Dans l’ensemble, comment jugez-vous le comportement de l’hôpital pour ce qui est de

vous permettre d’avoir des contacts avec votre famille et vos amis et d’observer vos coutumes sociales et/ou religieuses? Par soutien social, on entend ... (Lire au répondant la fiche sur le soutien social).

Excellent .............................1 Bon......................................2 Assez bon............................3 Mauvais...............................4

Très mauvais .......................5

Aller à 6400: Autres aspects du système de santé


6400. Autres aspects du système de santé 6400. Au cours des 12 derniers mois, le système ou les services de santé de votre pays de

résidence vous ont-ils mal traité à cause de votre: (Cocher les réponses)

Oui Non Refus 1. Nationalité 1 5 7 2. Classe sociale 1 5 7 3. Absence d’assurance privée 1 5 7 4. Ethnie 1 5 7 5. Couleur de peau 1 5 7 6. Sexe 1 5 7 7. Langue 1 5 7 8. Religion 1 5 7 9. Appartenance politique ou autre 1 5 7 10. Etat de santé 1 5 7 11. Manque d’argent 1 5 7 12. Autres (préciser) _______________________ 1 5 7 Cette question ne s’adresse qu’aux femmes. 6401. Avez-vous eu l’impression, au cours des 12 derniers mois, que vous étiez moins bien

traitée par les services de santé de ce pays parce que vous êtes une femme? Oui ..................................... 1 Non......................................5 Refus ...................................7


6500. Utilisation Je vais vous lire une liste de personnes et de lieux qui dispensent des services de santé. Prière de me dire le nombre de fois où vous y êtes allé au cours des 30 derniers jours.

Nombre de fois 6500 _______ Médecin généraliste 6501 _______ Dentiste 6502 _______ Spécialiste 6503 _______ Chiropraticien 6504 _______ Guérisseur 6505 _______ Dispensaire (doté principalement d’infirmiers et géré indépendamment

des hôpitaux) 6506 _______ Service de consultations externes (d’un hôpital) 6507 _______ Hôpital 6508 _______ Pharmacie (où vous avez parlé avec quelqu’un de soins et non

simplement acheté des médicaments) 6509 _______ Service de soins à domicile 6510 _______ Autres (préciser) ___________________


6511. Quelle a été la raison principale de votre dernière visite à un dispensateur de soins? Je

vais vous lire une liste. Veuillez m’indiquer tout ce qui s’applique. (Cocher les réponses)

Oui Non SP SO

1. Bilan de santé pour un problème chronique 1 5 8 9

2. Soins nécessités par le déclenchement de votre problème chronique 1 5 8 9

3. Soins pour une lésion ou une maladie soudaines. 1 5 8 9

4. Visite de contrôle après une intervention chirurgicale ou pour le traitement d’une lésion 1 5 8 9

5. Visite de contrôle ou de soins préventifs en l’absence de pathologie 1 5 8 9

6. Autres (préciser)_____________________ 1 5 8 9

6512. Quels services vous ont-ils été dispensés lors de votre dernière visite? Je vais de

nouveau vous lire une liste. Dites-moi ce qui s’applique. (Cocher les réponses) Oui Non SP SO

1. Vous avez été ausculté 1 5 8 9

2. On vous a fait des examens 1 5 8 9

3. Le dispensateur de soins vous a traité 1 5 8 9

4. Le dispensateur de soins vous a parlé de votre problème de santé 1 5 8 9

5. Le dispensateur de soins vous a parlé de votre santé en général 1 5 8 9

6. Vous êtes allé chercher des médicaments ou une ordonnance 1 5 8 9

7. Autres (préciser)_____________________ 1 5 8 9

Aller à 6600: Evaluation du système de santé


6600. Evaluation du système de santé 6600. Au cours des 12 derniers mois, vous a-t-on refusé des soins parce que vous n’aviez pas

les moyens de les payer? Oui ..................................... 1 Non......................................5

6601. Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arrivé de ne pas chercher à vous faire soigner parce que vous n’en aviez pas les moyens?

Oui ..................................... 1 Non......................................5

Demander au répondant de lire les fiches ci-dessous ou les lui dire si il/elle le préfère. Elles décrivent différentes manières qu’ont les services de santé de votre pays de traiter les gens avec respect et d’en faire le centre de leur attention. Prière d’inscrire le code dans l’espace réservé à cet effet. Réfléchissez à ce qui figure sur ces fiches et au système de santé dans son ensemble; à quoi attachez-vous le plus d’importance et le moins d’importance?

6602. LE PLUS IMPORTANT ____________________ 1

6603. LE MOINS IMPORTANT___________________ 8


DIGNITE CODE = DIG

♦ être traité avec respect ♦ être ausculté dans le respect de l’intimité

CARACTERE CONFIDENTIEL DES INFORMATIONS CODE = CI

♦ respect par les services du secret médical ♦ pouvoir parler au dispensateur de soins loin des oreilles indiscrètes

CHOIX CODE = CH

♦ pouvoir choisir la personne (médecin, infirmier ou autre) par qui l’on aimerait se faire soigner ♦ pouvoir changer d’établissement ou de dispensateur de soins

PROMPTITUDE CODE = PA

♦ la distance et la durée du trajet entre votre domicile et le dispensateur de soins ne sont pas trop longues ♦ vous êtes soigné rapidement en cas d’urgence ♦ vous n’avez pas à attendre longtemps pour vos rendez-vous et consultations, et les examens sont effectués rapidement ♦ les listes d’attente pour les interventions chirurgicales dont le caractère n’est pas urgent ne sont pas longues

AUTONOMIE CODE = AUT

♦ pouvoir participer si vous le souhaitez aux décisions concernant les soins et traitements dont vous devez faire l’objet ♦ le dispensateur demande votre permission avant de vous administrer un traitement ou de vous faire subir des examens


CADRE ET ENVIRONNEMENT CODE = ENV

♦ disposer d’une salle d’attente suffisamment spacieuse et aérée où l’on peut s’asseoir ♦ disposer de salles propres (y compris les toilettes) ♦ recevoir des aliments bons et sains

SOUTIEN SOCIAL CODE = SS

♦ recevoir de la nourriture et d’autres présents de la famille ♦ être libre de pratiquer sa religion

COMMUNICATION CODE = COM

♦ le dispensateur de soins est à votre écoute ♦ le dispensateur de soins explique les choses clairement et simplement ♦ il vous donne le temps de poser des questions

6604. Le répondant a-t-il lu les fiches par lui-même? Oui….1 / Non…..5


Vignettes sur la réactivité du système de santé

6700. INSCRIRE LA SERIE DE FICHES: ____________ (inscrire A, B, C, ou D) Entourer une réponse par vignette 6701. Vignette 1: 1 2 3 4 5 6702. Vignette 2: 1 2 3 4 5 6703. Vignette 3: 1 2 3 4 5 6704. Vignette 4: 1 2 3 4 5 6705. Vignette 5: 1 2 3 4 5 6706. Vignette 6: 1 2 3 4 5 6707. Vignette 7: 1 2 3 4 5 6708. Vignette 8: 1 2 3 4 5 6709. Vignette 9: 1 2 3 4 5 6710. Vignette 10: 1 2 3 4 5 6711. Vignette 11: 1 2 3 4 5 6712. Vignette 12: 1 2 3 4 5 6713. Vignette 13: 1 2 3 4 5 6714. Vignette 14: 1 2 3 4 5



G. Décès survenus dans le ménage au cours des 24 derniers mois Il convient de poser ces questions au chef de famille ou à la personne qui le/la représente. 7000. Un des membres de ce ménage est-il décédé au cours des 24 derniers mois (2

années)? Oui...................1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Non.............. 5(Aller à 8000) 7001. Combien de décès y a-t-il eu dans le ménage ces derniers 24 mois? .................._________ décès

WHO

7002 Nom du défunt

7003 Sexe du défunt

7004 Date du décès: mois (1-12)

7005 Année du décès (ex. 98 pour 1998)

7006 Décédé à l’âge de:

7007 Lien de parenté avec le chef de famille *

7008 Cause du décès selon le chef de famille ou le répondant

a

Femme (1) Homme (2)

__ __

__ __

__ __

__ __

1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________

b

Femme (1) Homme (2)

__ __

__ __

__ __

__ __

1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________

c

Femme (1) Homme (2)

__ __

__ __

__ __

__ __

1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________

d

Femme (1) Homme (2)

__ __

__ __

__ __

__ __

1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________

e

Femme (1) Homme (2)

__ __

__ __

__ __

__ __

1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________

* Codes pour la question 7008 02 = FEMME OU MARI 03 = FILS OU FILLE 04 = GENDRE OU BRU 05 = PETIT-FILS - PETITE FILLE 06 = PARENT 07 = BEAUX-PARENTS 08 = FRERE OU SOEUR 09 = CO-EPOUSE 10 = ENFANT ADOPTE/PLACE DANS LA FAMILLE 11 = AUTRE PARENT 12 = SANS LIEN DE PARENTE 13 = NE SAIT PAS (SP)

Survey on Health and Health System Responsiveness…………………… 83

L’ENQUETE A PRIS FIN A: __ __ heures


H. Tests divers 8000. Aisance verbale Instructions au répondant: Je vous donne une minute pendant laquelle j’aimerais que vous nommiez autant d’animaux que possible. 8000a. NOMBRE TOTAL DE POINTS (nombre d’animaux cités correctement): 8000b. NOMBRE D’ERREURS: 8001. Test de mémoire orale Epreuve initiale: Instructions au répondant: Je vais vous lire une liste de mots. Ecoutez attentivement en essayant de vous souvenir du plus grand nombre possible sans vous soucier de l’ordre dans lequel je les ai lus. Je vous demanderai de les répéter au bout de quelque temps. Epreuve répétée: Instructions au répondant: Je vous ai lu une liste de mots il y a 20 minutes environ. Répétez-en svp le plus grand nombre possible. Liste de mots: Mémorisés Epreuve 1 Epreuve 2

(mémoire immediate) (mémoire différée )

Bras Lit Avion Chien Horloge Vélo Oreille Marteau Chaise Chat 8001a. NOMBRE DE MOTS MEMORISES CORRECTEMENT A L’EPREUVE 1

(mémoire immédiate): NOMBRE DE MOTS DONT R NE S’EST PAS SOUVENU: NOMBRE DE MOTS QUI ONT ETE SUBSTITUES:

8001b. NOMBRE DE MOTS MEMORISES CORRECTEMENT A L’EPREUVE 2 (mémoire différée):

NOMBER DE MOTS DONT R NE S’EST PAS SOUVENU: NOMBRE DE MOTS QUI ONT ETE SUBSTITUES:

8002. Test de barrage

Enquête OMS sur la santé et la réactivité des systèmes de santé 85

Instructions au répondant: Montrer la carte et dire: Tâche 1: Barrez aussi rapidement que possible tous les cercles rouges comme ci-dessous. Dès que vous aurez fini, dites-le moi svp. Tâche 2: Barrez aussi rapidement que possible tous les gros cercles rouges comme ci-dessous. Dès que vous aurez fini, dites-le moi svp. Tâche 3: Barrez aussi rapidement que possible tous les petits carrés bleus comme ci-dessous. Dès que vous aurez fini, dites-le moi svp. TACHE a. Nombre

éliminé CORRECTEMENT

b. ERREURS d’élimination (y compris suppressions non faites et inexactes)

c. DUREE en secondes

8002 1a. Cercles rouges

8002 2a. Gros cercles rouges

8002 3a. Petits carrés bleus

8003. Test de posture, de locomotion et de dextérité manuelle Instructions au répondant: J’aimerais voir si vous avez des difficultés à vous déplacer. Asseyez-vous, s’il vous plaît, sur cette chaise. A mon signal, levez-vous aussi rapidement que posible, faites un pas en avant et ramassez l’objet qui se trouve par terre près de vous, portez-le jusqu’ici (montrer le support où l’objet doit être placé) et posez-le sur ce support. Maintenant, reprenez l’objet et retournez vers votre chaise, placez l’objet par terre, faites un pas en arrière et rasseyez-vous. J’aimerais que vous fassiez ceci 3 fois de suite aussi rapidement que possible. 8003a. INSCRIRE EN SECONDES LE TEMPS PRIS POUR SE LEVER: 8003b. INSCRIRE LA DUREE DU TEST ENTIER: Epreuve 1: Epreuve 2: Epreuve 3: 8004. Acuité visuelle 8004a.L’acuité visuelle sera évaluée à l’aide de la planche de Snellen éclairée normalement (le sujet à l’ombre et la planche à la lumière du jour). On notera le niveau le plus élevé de vision binoculaire (avec lunettes si le répondant porte des verres). 6/ ______ 8004b. On évaluera l’acuité visuelle pour la vision rapprochée _________


I. Commentaires et rapport de l’enquêteur Non Oui Difficile à dire

9000…a des problèmes auditifs? 5 1 8

9001…a des problèmes de vue? 5 1 8

9002…utilise un fauteuil roulant? 5 1 8

9003…utilise cannes/béquilles/déambulateur? 5 1 8

9004…a des difficultés à marcher? 5 1 8

9005…est paralysé des bras, mains ou jambes? 5 1 8

9006…tousse continuellement? 5 1 8

9007…a le souffle court? 5 1 8

9008…a un problème mental? 5 1 8 Le répondant a-t-il eu des difficultés à comprendre les questions de la: Aucune

difficulté Oui, quelques

difficultés Oui, beaucoup de difficultés

Difficile à dire

9009. Section A. Statistiques démographiques

5 1 2 8

9010. Section B. Description de l’état de santé

5 1 2 8

9011. Section C. Maladies et affections 5 1 2 8 9012. Section D. Dépistage 9013. Section E. Evaluation de

différents états de santé 5 1 2 8

9014. Section F. Réactivité du système de santé

5 1 2 8

9015. Section G. Décès 5 1 2 8 9016. Section H. Tests divers 5 1 2 8 Impressions et observations générales 9017. De quelle manière le répondant a-t-il coopéré?

Pleinement Très bien Bien Assez bien Mal 1 2 3 4 5

9018. Dans l’ensemble, le répondant a-t-il donné des réponses exactes et complètes? Sans aucun doute Généralement En moyenne Peu Très peu

1 2 3 4 5 9019. Y a-t-il eu des circonstances ou des événements inusités durant cet entretien? 9020. Autres observations


Documents

Enquête OMS sur la santé et la réactivité des systèmes de ......Nombre de visites VISITE #4 VISITE #5 VISITE #6 A. Date JOUR/MOIS/ANNEE JOUR/MOIS/ANNEE JOUR/MOIS/ANNEE B. Jour