Enseignement - recherche Lextension des lieux de stage dinternes en dehors des Hôpitaux Publics ou Participant au Service Public Hospitalier : un nouvel

Enseignement - recherche

L’extension des lieux de stage d’internes en dehors des Hôpitaux Publics ou Participant au

Service Public Hospitalier :un nouvel outil de formation ?

Professeur Patrice DETEIX

XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

Introduction

Une période de profonds changements : Des effectifs d’étudiants et d’internes à la hausse. Un temps de formation plutôt moins important. D’inégales répartitions des actes entre le secteur privé

et le secteur public (chirurgie par exemple). Une nouvelle loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires. Une évolution technologique au service des soins mais

aussi des apprentissages.Une convergence sur d’autres aspects du secteur

public et du secteur privé

Il importe donc d’évoluer et de prendre position en tant qu’universitaires et gestionnaires d’hôpitaux universitaires.


Les études médicales

Les études médicales et la Faculté de médecine (UFR) Une école professionnelle avec plein emploi à la sortiemais également Une composante de l’Université = recherche à côté de

l’enseignement. La qualité se nourrit de l’esprit « recherche »

Enseignement : du théorique à l’étude de casStages :• Toutes sortes de stages du PCEM2 au diplôme :

Second cycle (dont la médecine générale en dehors du CHU) : tutorat

Troisième cycle professionnel : compagnonnage


Le stage de second cycle

De plus en plus évalué Fréquenté ++ Perfectible ++ Son organisation diffère d’un service à l’autre et tout

existe entre simple compagnonnage non imposé et structuration poussée.

De plus en plus la formule « temps plein » fait recette, elle permet, entre autres avantages, des déplacements plus lointains « rentables » et l’utilisation des ressources pédagogiques de toute la journée hospitalière.

Se situe chez le médecin généraliste pour le stage de MG.


L’histoire d’un siècle


Le tubage – Paris, Peinture, G.Chicotot, (1904).

Mathieu Jaboulay, Lyon (1905).

RobotDa Vinci(2005)

Le stage d’Interne, dans quelles structures ?

Actuellement dans les CHU, établissements conventionnés (CLCC), CHG, PSPH et chez le généraliste.

Possibilités également à l’École Nationale de Santé Publique, à l’étranger, dans des laboratoires de recherche et organismes agréés.

Quelques situations particulières avec des stages au sein d’un GCS incluant le secteur privé.

Décret 2004-67 du 16 janvier 2004 et arrêté du 22 septembre 2004.



Projet d’article : Art. L. 6111-1-1

« Au titre de certaines missions spécifiques telles que la coordination, l’expertise, l’orientation des patients, la prévention, l’information, la recherche, la surveillance épidémiologique, la formation, concernant des affections particulières pouvant notamment présenter un problème de santé publique, des structures ou centres peuvent faire l’objet d’une reconnaissance par arrêté… »

Projet de loi portant réforme de l’hôpital…

Pourquoi imaginer d’autres solutions (I) ?

Le patient « objet d’apprentissage » est de mieux en mieux « géré » et donc de moins en moins disponible. L’efficience du système de soins est-elle compatible avec l’objectif d’enseignement ?

Les internes sont moins présents (lendemains de garde, féminisation, évolution sociétale…).

Des techniques modernes de communication, d’apprentissage, de transmission du savoir se multiplient ; elles doivent trouver leur place.

Les internes sont de plus en plus nombreux.



Rapport ONDPS, 2008

numerus clausus

02000

40006000

800010000

1971/1

972

1973/1

974

1975/1

976

1977/1

978

1979/1

980

1981/1

982

1983/1

984

1985/1

986

1987/1

988

1989/1

990

1991/1

992

1993/1

994

1995/1

996

1997/1

998

1999/2

000

2001/2

002

2003/2

004

2005/2

006

2007/2

008

Rapport ONDPS 2008


Augmentation annuelle des entrées en 3ème cycle

182493

945

1607

23312926

3380 3624 3624

122 330632

10741678

21602556

2858 3020

0500

1000150020002500300035004000

filière 4 ans filière 5 ans


Rapport ONDPS, 2008

augmentation annuelle du coût salarial (106 €)

2054

104

170

245

303345 363 369

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Pourquoi imaginer d’autres solutions (II) ?

Certains gestes chirurgicaux sont le plus souvent pratiqués dans le secteur privé (60% de la chirurgie est dans ce secteur). Exemples : arthroscopie, proctologie…

Le stage d’Interne dans le secteur privé montre la réalité de l’exercice libéral auquel se préparent la majorité des étudiants.

Les Internes interrogés (URML Rhône-Alpes-Auvergne et Bourgogne) indiquent leur souhait de faire un ou deux stages dans le secteur privé à but lucratif.



Enquête URML R.A. Auvergne 2004

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

Pourcentage d'internes favorables à un ou des stages en secteur libéral

Taux de réponse = 43 %


Enquête URML Bourgogne 2008

Médecins spécialistes libéraux

78% sont prêts à participer à la formation des internes de spécialité.

Motivations :•Préparer une éventuelle installation (65%).•Faire découvrir la médecine libérale (62%).•Faciliter les échanges public -privé (50%).

257 réponses sur 1099 envois(taux de réponse = 23%).

Internes de spécialité (non MG)

Réticences :•N’entre pas dans le cursus de formation (29%).•Pas de cahier des charges défini (19%).

81% des Internes souhaitent conserver une formation universitaire durant le stage.

58 réponses sur 315 envois(taux de réponse = 18%).Merci à JL SCHMUTZ

Un avis parmi d’autres

Une discipline médicochirurgicale, une interne brillante : Les deux tiers des internes s’installent en libéral et seul un

patient sur 7 à 10 vus en consultation est « chirurgical ». En « central » l’interne fait tourner la salle au quotidien et

n’a pas le temps d’assister aux consultations et le savoir-faire utile à ces consultations n’est pas acquis. L’interne se trouve « désarmé » en consultation pendant les remplacements.

Permettre aux internes qui le souhaitent un semestre en secteur libéral avec des praticiens volontaires afin d’élargir le champ des connaissances, de glaner de l’expérience et de mieux connaître les établissements privés.



Rapport DOMERGUES/GIUDICELLI, 2003 : très favorable, « cela relève de la cohérence » ; l’Universitaire garde la charge de l’organisation en enseignement, formation et recherche.

Sénateur GIRAUD, rapport 2006 : possible mais contrôle et évaluation, convention avec le CHU et l’Université.

Conseil National de la Chirurgie : élargir le cadre du recrutement des services formateurs dont le secteur privé à but lucratif.

Stages hors CHU, CHG et PSPH, des avis ça et là (I)


Cancérologie, AUCLERC/BURKI, 2007 : prise de contact avec la réalité du terrain.

Réflexion de la section « Spécialistes » de l’URML « Île de France » (2007) : faisabilité de l’ouverture de stages dans le secteur privé.

Rapport du Sénateur LARCHER, 2008 : des équipes extérieures aux CHU dont les établissements privés peuvent participer aux activités d’enseignement et de recherche. Conventions, durée définie, évaluation (AERES) en même temps que les CHU.

Stages hors CHU, CHG et PSPH, des avis ça et là (II)


L’attrait de la tache de formateur. La possibilité de recrutement encore plus aisé de

«compagnons » après la formation. Le label de l’Université (attraction). La dotation de l’établissement en crédits spécifiques

(MERI). La possibilité de majorer le nombre d’actes grâce à une

aide efficace ?

Pourquoi recevoir des Internes en secteur privé à but lucratif ?


Comment intégrer le temps supplémentaire nécessaire à la formation et le faire reconnaître par les gestionnaires du secteur privé à but lucratif ?

Peut-on nier la compétition entre le temps d’activité libérale honorée à l’acte et le temps de formation même rémunéré ?

L’activité libérale de soins est de façon évidente (publications) moins liée à l’esprit recherche. La formation dispensée en troisième cycle par le secteur privé à but lucratif ne peut-elle pas s’en ressentir ?

Questions venant à l’esprit


• Hôpitaux publics, CLCC et PSPH offrent un grand nombre de places.

• Leurs « pôles » ou « services » doivent en permanence se remettre en question afin d’être évalués et agréés en fonction de la qualité de leur production de soin et de formation.

• L’activité U ne doit pas être sacrifiée sur l’autel de la T2A

Où sont les places ?


Répartition des établissements

0

200

400

600

800

1000

1200

Public P non lucratif P lucratif

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

nombre d'établissements capacité totale

Annexe 1, Hôpital, le modèle invisible, Institut MontaigneJuin 2005


L’évolution

CHU

UU

UU

UU

UU

UU

UU

U UU

U

CHG

CLCC

CHG

CLCC

Privé lucratif

Objectif : la meilleure formation pour les médecins basée sur l’analyse critique et la recherche clinique

CHU


Nous vivons une période d’évolution (inachevée, cf. groupe CHU) de notre système de santé et de l’organisation de la formation et de la recherche en santé.

Une attitude frileuse et conservatrice pourrait être dommageable.

Une attitude irresponsable et naïve le sera certainement. Une ouverture si elle est indispensable, demandée par

beaucoup et prévue dans les textes doit être construite dans le cadre d’un agrément par le Centre Hospitalier et Universitaire, elle doit être aussi évaluée.

La réforme de 2004 doit être appliquée totalement dans le secteur public, en particulier dans son volet évaluation.

Conclusions


Merci pour votre attention

Documents

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