DEacuteCLARATION DACCIDENT DU TRAVAILEntreprise dassurances SA AXA Belgium Boulevard du Souverain 25 1170 Bruxelles (Belgique) Teacutel 02-6786111 - Fax 02-6788148

Numeacutero de police dassurance ~~~~~~~~~~ Subdivision suppleacutementaire du numeacutero de police ~~~~ Code tarifaire de la victime (voir police dassurance) ~~~~~

Envoyez ce formulaire dans les hUit jours qui sUIcircvent laccident agrave lassureur avec agrave lappui lattestation meacutedicale de premiers soins (an 62 de la loi du 10 avn 1971 sur les accidents du travlli et lAR du 12 mars 2003) Le mode de deacuteclaration dun accident grave agrave linspectKlf1 du SPF EmploI Travail et Concertation sociale et la date agrave laquelle elle doit se faICe sont stipuleacutes aux articles 26 et 27 de lAR du 27 mars 1998 relatif egrave la politique du bien-ecirctre des travailleurs lors de lexeacutecution de leur travail

EMPLOYEUR Numeacutero dentreprise ~ ~~~ ~~~ ~~~ Numeacutero ONSS ~~~ -~~~~~~~ - ~~

et en cas de plusieurs eacutetablissements numeacutero d uniteacute d eacutetablissement ~ ~~~~~~ ~~~

2 Nom et preacutenom ou raison commerciale 3 Ruenumeacuteroboite 0

Code postal ~~~~ Commune 0 0 0 bull 0 bull 0 0 0 bullbull 0

4 Activi teacute de lentreprise 5 Numeacutero de teacuteleacutephone de la personne de contact ~~~~ ~~ ~~ ~~ 6 Numeacutero de compte bancaire() IBAN ~~~~ ~~~~ ~~~~ ~~~~ ~~~~ ~~~~ ~~~~ ~~~~ ~~

Etablissement financier BIC ~~~~ ~~~~ ~~~

VICTIME 7 NISS (numeacutero didentification de la seacutecuriteacute sociale) ~~~~~~ - ~~~ - ~~

8 Nom Preacutenom 9 Lieu de naissance Date de naissance ~~ - ~~ - ~~~~

10 Sexe 0 masculin 0 feacuteminin Nationaliteacute 11 Reacutesidence principale shy

Ruenumeacuteroboite Code postal ~~~~ Commune Pays

Adresse de correspondance (agrave mentionner si elle diffegravere de la reacutesidence principale) shyRuenumeacuteroboite Code postal ~~~~ Commune Pays

Numeacutero de teacuteleacutephone ~~~~ ~~ ~~ ~~ 12 Langue de correspondance avec la victime 0 Franccedilais 0 Neacuteerlandais 0 Allemand 13 Parenteacute avec lemployeur 0 pas parent(e) 0 au premier degreacute (parents et enfants)

o autre (po ex oncle ou grands-parents) 14 Numeacutero de compte bancaire() IBAN ~~~~ ~~~~ ~~~~ ~~~~ ~~~~ ~~~~ ~~~ ~~~~ ~~

Etablissement financier BIC ~~~~ ~~~~ ~~~ 15 Numeacutero Dimona de lemploi ~~~~~~~~~~~~ 16 Date dentreacutee en service ~~ - ~~ - ~~~~ 17 Dureacutee du contrat de travail 0 indeacutetermineacutee 0 deacutetermineacutee

La date de sortie de service est-elle connue 0 oui 0 non Si oui date de sortie de service ~~ - ~~ - ~~~~

18 Profession habituelle dans lentreprise Code CITP ~~~ Dureacutee dexercice de cette profession par la victime dans lentreprise

o moins d une semaine 0 d une semaine agrave un mois 0 dun mois agrave un an 0 plus dun an 19 La victime est-elle inteacuterimaire 0 oui 0 non

Si oui numeacutero d entreprise de lentreprise utilisatrice ~ ~~~ ~~~ ~~~

Nom Adresse

20 Au moment de laccident la victime travaillait-elle dans leacutetablissement d un autre employeur dans le cadre de travaux effectueacutes par une entreprise exteacuterieure (1) 0 oui 0 non

Si oui numeacutero dentreprise de lentreprise de cet autre employeur ~ ~~~ ~~~ ~~~ Nom Adresse 0 bull 0 0 bull 0 bull

Fiche d accident anneacutee ~~~~ ndeg Numeacutero daccident chez lassureur Numeacutero ORS

ACCIDENT 21 Jour de laccident date ~~ - ~~ - 20~~ heure ~~ min ~~ 22 Date de notification agrave lemployeur ~~ - ~~ - 20 ~~ heure ~~ min ~~

23 Nature de laccident 0 accident du travail 0 accident sur le chemin du travail 24 Horaire de travail de la victime le jour de laccident

de ~~ h ~~ agrave ~~ h ~~ et de ~~ h ~~ agrave ~~ h ~~ 25 Lieu de laccident

o dans lentreprise agrave ladresse mentionneacutee au champ 3 o sur la voie publique Si oui est-ce un accident de la circulation 0 oui 0 non o agrave un autre endroit

s IOOS avez cocheacute une oes deux lemiegraverlls casesiIfQJellaaes5llel1casœ ctllt1Ier mcdIew t~e _tllffllJlGla el ndeg (Ill d9tœlt)

Ruenumeacuteroboite Code postal ~~~~ Commune Pays Numeacutero du chantier ~~~ ~~~ ~~~ ~~~

26 Dans quel environnement ou dans quel type de lieu la victime se trouvait-elle lorsque laccident s est produit (pex aire de maintenance chantier de construcuon d un tunnel lieu d eacutelevage de beacutetaJ bureau eacutecce magasin Mpffal

parking salle de sports toit dun h6tel maison priveacutee eacutegout jardin autoroute navire agrave quai sous leau elc)

27 Preacutecisez lactiviteacute geacuteneacuterale (le type de travail) queffectuait la victime ou la tacircche (au sens large) qu elle accomplissait lorsque laccident sest produit (p ex transformation de produits s tockage terrassement

construction ou deacutemolition dun batiment tacircches de type agncoe ou forestier tacircches avec des animaux soins assistance d une personne

ou de plusieurs formation travail de bureau achat vente activiteacute artistique etc ou tSches auxiliaires de ces diffeacuterents travaux telles que

linstalla tion le deacutesassemblage la maintenance la reacuteparation ou le nettoyage)

28 Preacutecisez lactiviteacute speacutecifique de la victime lorsque laccident sest produit (pex remplissage de la machme

utilisation doutillage agrave main conduite d un moyen deacute transport saisie levage roulage portage dun objet fermeture d une boite monteacutee

dune eacutechelle marche prise de position assise etc) ET les objets impliqueacutes (pex outillage machine eacutequipement mateacuteriaux

objets instruments substances etc)

29 A quel type de poste de travailla victime se trouvait-elle (2)

o poste de travail habituel ou uniteacute locale habituelle o poste de travail occasionnel ou mobile ou en route pour le compte de lemployeur o autre poste de travail

30 Quels eacuteveacutenements deacuteviant par rapport au processus normal du travail ont provoqueacute laccident (p ex

problegraveme eacutelectnque explosion feu deacutebordement renversement eacutecoulement eacutemission de gaz rupture chute ou effondrement dobjet

deacutemarrage Ou fonctionnemen t anormal d une machine perte de controcircle dun moyen de transport Ou dun Objet glissade ou chute de

personne action inopportune faux mouvement surprise frayeur Violence agression erc)

Preacutecisez tous ces faits ET les objets impliqueacutes sils ont joueacute un rocircle dans leur survenue (p ex outillage

machine eacutequipement mateacuteriaux objets Ins truments substances elc)

31 Derniegravere deacuteviation qui a conduit agrave laccident (3) Code (3) ~~

32 Agent mateacuteriel de cette deacuteviation (3) Code (3) ~~ ~~

33 Un procegraves-verbal a-t-il eacuteteacutedresseacute o oui onon o reacuteponse inconnue Si oui le procegraves-verbal porte le numeacutero didentification et a eacuteteacute reacutedigeacute agrave

le ~~ - ~~ - ~~~~ par 34 Un tiers peut-il ecirctre rendu responsable de laccident ooui o non o reacuteponse inconnue

Si oui nom et adresse nom et adresse de lassureur Numeacutero de police

35 Y a-t-il eu des teacutemoins o oui o non o reacuteponse inconnue Si oui Nom - Rue numeacuteroboite - Code postal - Commune - Pays Sorte (4)

shy -

LESION 36 Comment la victime a-t-elle eacuteteacute blesseacutee (leacutesion physique ou psychique) Preacutecisez chaque fois par

ordre dimportance tous les diffeacuterents contacts qui ont provoqueacute la (les) blessure(s) (pex contact avec un

courant eacutelectrique avec une source de claleur ou des substances dar1gereuSes noyade ensevelissement envelopptJfT1ent par quelqoo

chose (g3z lIQuide soltde) eacutecrasement contre un objet ou heurt par un objet collsion contact avec un objet coupant ou pointu CO1ceshy

ment Ou eacutecrasement par un objet problegravemes dappareil locomoteur choc mental blessure causeacutee par un animal ou paf une personne

etc) ET les objets impliqueacutes (pex outJlage machUgravele eacuteqUipemefll mateacuteriaux objets instruments subslances elc) 1

1

37 Nature de la leacutesion (31 Code (3) ~~~ 38 Localisation de la leacutesion 131 Code 131 ~~

1

SOINS 39 Des soins meacutedicaux ont-ils eacuteteacute dispenseacutes chez lemployeur ooui o non

Si oui date ~~ - ~~ - L-IL-IL-I------I heure ~~ min~~ Qualiteacute du dispensateur Description des soins dispenseacutes

40 Des soins meacutedicaux ont-ils eacuteteacute dispenseacutes par un meacutedecin externe 0 oui 0 non 0

Si oui date - - heure ~~ min~~~~ ~~ L-IL-IL-ILJ

numeacutero didentification du meacutedecin externe agrave lINAMI (5) ~~~~~~ - ~~ shynom et preacutenom du meacutedecin externe rue numeacuteroboite code postal ~~~~ commune

reacuteponse inconnue

~~~

PREVENTION 45 De quels moyens de protection la victime eacutetait-elle eacutequipeacutee lors de laccident

o aucun 0 casque 0 gants 0 lunettes de seacutecuriteacute 0 eacutecran facial o veste de protection 0 tenue de signalisation 0 protection de louiumle 0 chaussures de seacutecuriteacute o masque respiratoire avec apport dair frais 0 masque respiratoire agrave filtre o protection contre les chutes 0 masque antiseptique o autre

46 Mesures de preacutevention prises pour eacuteviter la reacutepeacutetition dun tel accident

47 Codes risques propres agrave lentreprise 161 ~~~~~ ~~~~~ ~~~~~

INDEMNISATION

Code 13I ~~~

Code (3) ~~~

~~~~~ ~~~~~

48 La victime est-elle affilieacutee agrave l ONSS 0 oui 0 non Si non donnez-en le motif

49 Code du travailleur de lassurance sociale ~~~ Sil nest pas connu mentionnez la cateacutegorie professionnelle 0 ouvrier 0 employeacute 0 employeacute de maison

o apprenti sous contrat 0 stagiaire non reacutemuneacutereacute 0 autre (agrave preacuteciser) 50 Sagit-il dun apprenti en formation pour devenir chef dentreprise 0 oui (passez agrave la question 62) 0 non 51 Commission (sous-)paritaire - deacutenomination numeacutero ~~~ - ~~ - ~~ 52 Nature du contrat de travail 0 agrave temps plein 0 agrave temps partiel 53 Nombre de jours par semaine du reacutegime de travail ~ jours et ~~ centiegravemes 54 Nombre moyen dheures par semaine concernant la victime ~~ heures et ~~ centiegravemes 55 Nombre moyen dheures par semaine concernant la personne de reacutefeacuterence ~~ heures et ~~ centiegravemes 56 La victime est-elle une personne pensionneacutee exerccedilant encore une activiteacute professionnelle 0 oui 0 non 57 Mode de reacutemuneacuteration 0 reacutemuneacuteration fixe (passez agrave la question 58)

o agrave la piegravece ou agrave la tacircche ou agrave faccedilon (passez agrave la question 60)

o agrave la commission (totalement ou partiellement) (passez agrave la question 60)

58 Montant de base de la reacutemuneacuteration - uniteacute de temps 0 heure 0 jour 0 semaine 0 mois 0 trimestre 0 anneacutee - en cas de reacutemuneacuteration variable cycle correspondant agrave luniteacute de temps degraveclareacutee ~~~~ - total des reacutemuneacuterations et des avantages assujettis agrave lONSS sans heures suppleacutementaires peacutecule de vacances compleacutementaire et prime de fin d anneacutee ~e monant dtld3teacute doit rxxrespondre J luniteacute de temps ou agrave

trllfeacutede temps et 8u cydelmiddot euro ~~~~~~~~ ~~~~ 59 Prime de fin danneacutee 0 oui 0 non

Si oui montant o ~~~~ de la reacutemuneacuteration annuelle o montant forfaitaire de euro~~~~~~~~~ o reacutemuneacuteration dun nombre dheures Nombre dheures ~~~

60 Autres avantages non viseacutes dans une autre rubrique euro ~~~~~~ ~~ (exprimeacutes sur base annuelle)

Nature des avantages 61 La victime a-t-elle changeacute de fonction durant lanneacutee preacuteceacutedant laccident du travail

o oui 0 non Si oui date du dernier changement de fonction ~~ - ~~ - ~~~~ 62 Nombre dheures de travail perdues le jour de laccident ~~~~

Perte salariale pour les heures de travail perdues euro ~~~~~

Deacuteclarant (nom et qualiteacute) Nom du conseiller en preacutevention

Date ~~ - ~~ - ~~~~ Date ~~ - ~~ - ~~~~

Signature Signature

63 Mutuelle - Code ou nom ~~~~ Ruenoboite Code postal ~~~~ Commune

Numeacutero daffiliation

AXA Belgium SA dassurances agreacuteeacutee sous e ndeg 0039 pour praliquer les branChes vie et non-vie

(A R 04middot07-19 79 M8 14-07- 1979) _ Siegravege sccial boulevard du SOuverain 25 - 8 -1 170 Suxelles (Belgique)

Internet WVM axabe _ Teacutel 02 678 6 1 11 _ Fax 02 678 93 40 _ N 8 CE TVA BE 0404483367 RPM Bruxelles

~ ~

41 Des soins meacutedicaux ont-ils eacuteteacute dispenseacutes agrave lhocircpital o oui o non o reacuteponse inconnue Si oui date ~~ - ~~ - L-IL-I---IL-I heure ~~ min~~ numeacutero d identification de lhocircpital agrave lINAMI 151 ~~~~~~~~

deacutenomination de lhocircpital ruenumeacuteroboite code postal ~~~~ commune

CONSEQUENCES 42 Conseacutequences de laccident o pas dincapaciteacute temporaire de travail pas de prothegraveses agrave preacutevoir

o pas d i ncapaciteacute temporaire de travail mais des prothegraveses agrave preacutevoir o incapaciteacute temporaire de travail o incapaciteacute permanente de travail agrave preacutevoir o deacutecegraves date du deacutecegraves ~~ -~~ - ------IL-IL-I------I

43 Cessation de lactiviteacute professionnelle - date - - heure ~~ min~~~~ ~~ L-I---IL-I------I

44 Date de reprise effective du travail ~~ - ~~ - ---IL-I------I---I

Sil ny a pas encore eu reprise dureacutee probable de lincapaciteacute temporaire de travail jours

11 au sans de tI eacutegsIobOll relallve au bOOmiddotecirckB des Iravaow-s lOfS de leculion de lot travail et paI1ilOuIIegraveltemet1l ae la eccediltlOI1 1re middotTravauoc denlr1lprises ex1eacuterieurosmiddot du chlpilre rot [losposilioos soeacutecdiques concema01Ios lravaux effectueacutes par des onlrcprMS exleacuteoIcircClIes- de la 101 4 OOIJI 1996

r ne pas compleacutellf s sagll dun acodltYll SUI le ctenin OU Ir8l8i VOIr lannexe 101 du chltlPllra 1er utrell du code 1e llten-ecirctJe IAR ou 27 mars 1998 reamau seIViœ Interne pour la preacutevenlJOn el la proICCIKJ(j au travail) monl QZ middot 0 bull pour leacutemoIn dJrocl 01 bull 1 bull pour un teacutemoin Indirecl Il C01JOIeacuteter e la donneacutee est COIlI1l3

d1amo facugravetatll n Fort ob6galoire il pru1ir da 20Il JusQu agrave 2010 IIOUS POt menbOnner le llJmeacutero de comple dans 10 fonnal en t2 posIllOnS

EMPLOYEUR

CERTrnCAT MEDICAL SINISTRE Ndeg (LDi wc kt Accidmu du rn2iJ AJt du 281271 )

A ENVOYER A LA COMPAGNIE POLICE DASSURANCE N

NUMERO DRS 1 1

(1) Nom prmoms qualiteacute adresse

(2) Nom preacutenoms adr~sse de la victime

(3) Indiquer le genn et la nature des leacutesions et le panies du corps atteioks (fncturC1 du bras contushy

sioD agrave la tecircte aux doigts leacute1ions inteInes asphyxie etc)

(4) Indiquer les suites CcrtainC1 ou

preacutesumeacutees dl leacutesioDS constateacuteC1 men incapaciteacute pcnnanente toule ou pattidJe incapaciteacute temporaire

totale ou partidJe en mentlonnant la dureacutee preacutesumeacutee de cette incapashyciteacute temporaire

(5) u meacutedecin a mission de constater si lincapaciteacute reacutesWk nonnalemenl des leacutesions mecircmes sans tenU

compk de toutes aulrC1 CirCODS tances

(6) indiquer le lieu ougrave la victime est soigneacutee

Je soussigneacute (1)

ayant examineacute le bull agrave h

(2)

apregraves laccident qui lui est survenu le

deacuteclare

1 que laccident a produit les leacutesions suivantes (3)

2 que ces leacutesions ont eu (auront) pour conseacutequence (4)

3 que lincapaciteacute a commenceacute (commencera) te (5)

Cl que la victime est capable d exencr sa fonction actud1e

Cl quun travail adapteacute tst possible

LesrC1lrictionssonc

Cl que la victime est en incapaciteacute toule du au

4 que le bleneacute est soigneacute (6)

Fait agrave le

Le meacutedecin

(signature)

AXA Begrave lgium SA dassurances agreacuteeacutee sous le n 0039 (AR 04-07-1979 MB 14-07-1979) Siegravege social Boulevard du Souverain 25 - 8 -1170 BruxeUes bull Teacutel 02 678 61 Il bull Fax 02 678 93 40

Internet wwwaxabe bull N BCE lVA BE 0404483367 RPM Bruxelles