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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2014
Stage temps plein
THIOLIERE Eléna
Entretenir la motivation du patient dans sa rééducation à domicile :
que peut-on mettre en place ?
Application lors d’une prise en charge après ligamentoplastie du ligament
croisé antérieur.
RESUME
Monsieur C, 22 ans, est admis en centre de rééducation, à la suite d’une
ligamentoplastie double faisceau du genou droit, associée à une méniscectomie latérale
partielle. L’intervention s’est déroulée le 13/03/13, soit un peu moins de deux mois après la
rupture du ligament croisé, lors d’un match de football.
La spécificité de ce cas clinique réside dans la prise en charge de Monsieur C. qui ne
sera pas dite « classique ».
En effet, le protocole mis en place par le centre de rééducation présente une particularité : la
prise en charge du patient est repartie en deux phases bien distinctes. Entre celles-ci, il existe
une interphase, période où le sujet rentre à domicile. Durant cette période, le patient doit
réaliser différents exercices afin de conserver les acquis de fin de première phase.
Face à la particularité de cette prise en charge, il était intéressant d’approfondir
certains aspects tels que : l’impact de cette interruption sur les acquis des patients, et la
recherche de moyens supplémentaires, pouvant être mis en place afin d’optimiser cette
interphase.
Seront évoqués dans cet écrit, les résultats aux interrogations précédentes, ainsi que la mise en
avant de l’importance de la motivation dans l’implication des patients.
En intégrant cette nouvelle notion, la recherche et la confection d’un support, permettant un
entretien motivationnel chez le patient est devenu l’objet de ce travail.
Mots clés :
- Ligamentoplastie double faisceau
- Interphase
- Conservation des acquis
- Entretien motivationnel
Keywords :
- double bundle anterior cruciate
ligament reconstruction
- Therapeutic window
- Maintenance of acquired
- Motivational interviewing
Sommaire
1. Introduction ........................................................................................................................ 1
2. Présentation de la pathologie et du cas clinique : ............................................................... 2
2.1. Le Ligament Croisé Antérieur (LCA) : ....................................................................... 2
2.2. La méniscectomie partielle : ........................................................................................ 5
2.3. Présentation du cas clinique : ...................................................................................... 6
3. Bilans initiaux : .................................................................................................................. 7
4. Bilan diagnostic kinésithérapique : .................................................................................. 11
5. Objectifs de la première phase (J-5 à J-21): ..................................................................... 12
6. Principes de la première phase : ....................................................................................... 12
7. Rééducation de la première phase : .................................................................................. 12
8. Bilans de fin de première phase et début de seconde phase: ............................................ 16
9. Discussion : ...................................................................................................................... 19
10.1 Critères de bonne santé du genou : ............................................................................... 20
10.2 Etude de l’impact de l’interphase sur les acquis des patients ...................................... 21
10.2.1 Méthodologie : ...................................................................................................... 21
10.2.2 Les résultats : ........................................................................................................ 22
10.3 La motivation : ............................................................................................................. 24
10.3.1 : La théorie de l’auto-efficacité : .......................................................................... 24
10.4 Mise en place d’un support motivationnel : ................................................................. 27
10.4.1 Descriptif du tableau : ........................................................................................... 27
10.4.2 Fonctionnement du tableau : ................................................................................. 28
10. Conclusion : ................................................................................................................... 30
1
1. Introduction
Le ligament croisé antérieur est le ligament du genou dont la rupture totale est la plus
fréquente [1]. Les traumatismes lors de la pratique sportive représentent 70 à 85% de ces
lésions, et sont dans 70% des cas, des ruptures isolées du ligament [2].
L’intérêt du cas clinique exposé ici, est lié à la fréquence de cette pathologie, ainsi
qu’au traitement chirurgical. Chaque année en France, 32 461 ligamentoplasties du LCA
sont réalisées [3]. Or, une intervention chirurgicale nous amène en tant que masseur-
kinésithérapeute, à prendre en charge les patients en post-opératoire. Notre rôle est de
mener à bien leur rééducation, afin de leur permettre de retrouver un rythme de vie
similaire à celui précédant l’opération.
En France, cette rééducation se fait majoritairement en hospitalisation complète, en
structure privée ou publique, durant le premier mois post-opératoire [4]. Cela représente
une prise en charge allant des premiers jours suivant l’intervention à J30 post-opératoire.
Il est difficile de décrire un programme type de rééducation après ligamentoplastie du
LCA, du fait : de la diversité des lésions, des différentes techniques chirurgicales, du
contexte personnel des patients ainsi que des différents protocoles post-opératoires [5].
Au centre de rééducation où s’est déroulé mon stage, un protocole de rééducation
particulier a été mis en place pour les ligamentoplasties isolées du LCA.
Il est partagé en trois temps de rééducation : une première période post-opératoire,
allant de l’arrivée du patient au centre à J21. Elle s’étend alors sur 15 jours à 3 semaines.
Durant cette phase l’accent est porté sur des exercices à prédominance analytique.
Une troisième période d’une durée de 2 semaines, entre le 45ème
et le 60ème
jour
post-opératoire. Lors de cette phase, le contenu de la rééducation est modelé en fonction
des acquis du patient. Il est, d’une manière générale, à prédominance fonctionnelle.
Entre ces deux périodes de rééducation, il existe une interphase. Elle est marquée
par un retour à domicile du patient pendant 3 semaines, entre J21 et J45. Un programme
d’exercices à réaliser de façon quotidienne est remis au patient lors de sa sortie de 1ère
période (cf : Annexe II).
2
Avant le départ du patient pour son interphase, il lui est demandé de lire le
programme seul. Puis les exercices sont réalisés avec le kinésithérapeute, afin de veiller à
la bonne exécution de ceux-ci et de répondre aux éventuelles questions.
La présence de ce protocole au centre, marque une particularité dans la rééducation.
Il permet un suivi du patient durant différentes étapes de sa rééducation, répondant
chacune à des objectifs de récupération distincts, liés à des délais post-opératoires
variables.
Il est alors intéressant de s’interroger sur la pertinence de cette interruption dans la
rééducation. Celle-ci n’est-elle pas néfaste à la conservation des acquis et à la progression
de la rééducation ? Au-delà des performances physiques, le patient parvient-il à garder
intacte sa motivation ? Dans cette hypothèse, de quelle manière pouvons-nous intervenir
afin de limiter un impact défavorable pour le patient ?
L’objectif de ce travail est de s’interroger sur la mise en place d’une amélioration
possible, de la qualité de l’interphase, pouvant la rendre favorable dans un maximum de
situations.
2. Présentation de la pathologie et du cas clinique :
2.1. Le Ligament Croisé Antérieur (LCA) :
2.1.1. Généralités :
Le ligament croisé antéro-externe (LCAE), plus couramment appelé ligament croisé
antérieur (LCA), constitue avec le ligament croisé postérieur (LCP), le pivot central du
genou. Cet ensemble, bien que situé au centre de l’articulation fémoro-tibiale est extra
articulaire. Il est responsable des stabilités antéro-postérieure, et rotatoire du genou [6]. La
stabilité dans le plan frontal est principalement assurée par les ligaments collatéraux : tibial
et fibulaire.
Anatomiquement, le LCA est tendu : de l’aire intercondylaire antérieure du plateau
tibial, juste en arrière du frein antérieur du ménisque médial, à la partie postéro-supérieure
de la face médiale du condyle fémoral latéral. Il présente un trajet oblique en haut, en
arrière et en dehors.
Il est constitué de deux faisceaux, l’un antéro-médial (AM), l’autre postéro-latéral (PL).
Leur dénomination provient de l’emplacement de leur insertion respective au niveau du
plateau tibial.
3
Dans son ensemble, le LCA présente une torsion sur lui-même [7]. Si bien que la position
relative des faisceaux l’un par rapport à l’autre, ainsi que la tension s’exerçant sur chacun
d’eux, varie en fonction de l’angle de flexion du genou [6].
2.1.2. Mécanisme lésionnel et conséquences fonctionnelles :
La rupture du LCA, peut se faire suivant différents mécanismes :
- Flexion/valgus/rotation externe
- Flexion /varus/rotation interne
- Hyperflexion
- Hyperextension
L’absence de ce ligament entraîne de nombreuses conséquences. Principalement sur le
contrôle de la translation antérieure du tibia par rapport au fémur (mouvement de tiroir
antérieur) et secondairement sur le contrôle de la rotation médiale du genou proche de
l’extension.
À court terme, le patient ressent une instabilité de son genou, ainsi qu’une gêne avec des
sensations de dérobement ou de « déboitement » lors de pivot ou de réception de saut [6].
À long terme, il y a un risque d’usure prématurée, avec lésion du cartilage et des
ménisques, pouvant aboutir à une arthrose de l’articulation [8].
2.1.3. Les traitements :
Aujourd’hui plusieurs traitements se présentent au patient (cf : Annexe I). Il peut être
fonctionnel, orthopédique ou chirurgical. Dans tous les cas, l’objectif principal est de
retrouver une stabilité du genou.
Le traitement chirurgical est particulièrement varié, proposant des ligamentoplasties
extra et intra-articulaires. Les plasties intra-articulaires sont actuellement les plus courantes
[9], elles consistent à partir du prélèvement à différents niveaux d’un transplant, de former
un néo ligament.
Dans cet écrit, l’une des techniques chirurgicales sera mise en avant, celle employée
pour Monsieur C. C’est une variante de la technique Kenneth Jones. Elle associe deux
prélèvements distincts. Le premier se fait au tiers moyen du tendon rotulien avec deux
baguettes osseuses : l’une tibiale au niveau de la TTA, l’autre patellaire au niveau de la
pointe de la patella. Le second est celui du tendon du droit interne, actuellement nommé
4
gracile. Lors de ce prélèvement, la prise de greffe est laissée insérée au tibia, puis est
repliée sur elle-même afin de former une greffe double brins [10].
Cette méthode permet de reconstituer le ligament croisé antérieur en respectant
l’anatomie : le tendon patellaire recrée le faisceau antéro-médial, le tendon du gracile en
double brin reconstitue le faisceau postéro-latéral [11].
2.1.4. Fixation et consolidation :
La fixation est un système permettant le maintien des transplants dans les tunnels
osseux, jusqu’à ce que l’ancrage biologique ait pris le relais [12]. C’est une composante
délicate dans la chirurgie car elle doit être apte à subir les contraintes supportées
habituellement par le LCA [6].
Il existe de nombreux systèmes de fixation, qui varient en fonction de la technique
chirurgicale et du type de transplant employé. Le délai d’insertion du néo ligament dans les
tunnels osseux ne sera pas le même d’un système à un autre.
Dans le cas de la ligamentoplastie mise en avant dans cet écrit, deux types de fixation sont
utilisés. Pour le tendon patellaire, qui est un prélèvement os-tendon-os, la fixation est de
type direct. L’ancrage biologique est atteint au bout de 12 semaines [6].
Pour le tendon du gracile, l’insertion est de type indirect. Ainsi le tendon est fixé à l’os par
différents systèmes de fixations externes. L’ancrage est alors solide entre 12 semaines et 6
mois, en fonction de la méthode employée. Dans les fixations tendon-os, la fixation tibiale
est la moins fiable, et nécessite une prudence dans l’intensité de la rééducation mise en
place [12]. Dans l’intervention dont a bénéficié Monsieur C. cette difficulté n’existe pas.
En effet, l’insertion anatomique du gracile au niveau de la patte d’oie a été conservée lors
de la chirurgie, une fixation externe n’a pas été nécessaire.
2.1.5. La ligamentisation :
La ligamentisation définit le phénomène amenant le transplant à se modifier pour
former le néoligament final, l’intégrant à l’articulation.
Elle débute par une phase inflammatoire jusqu’à la 6eme semaine, période où le
greffon est enveloppé dans une synoviale vasculaire [13].
À partir du 2ème
mois, une phase de remodelage collagénique commence. Il permet
l’organisation des fibres de collagène et leur vascularisation. On considère à 6 mois post-
opératoires, que le remodelage collagénique est terminé.
5
La phase de maturation se poursuit jusqu’à la 3ème
année post-opératoire. Date à
laquelle le transplant a une structure histologique la plus proche de celle d’un LCA ad
integrum.
Néanmoins, l’absence d’innervation du néoligament, les variations des proportions des
divers constituants, ne seront jamais égales au LCA initial [6].
Durant les trois premiers mois suivant l’intervention, on aura donc une phase dite
« conservatrice » qui devra être respectée. Les contraintes appliquées au transplant devront
rester faibles. Puis à partir du 3ème mois, une phase de sollicitation pourra être mise en
place, avec une augmentation des contraintes appliquées.
2.2. La méniscectomie partielle :
La méniscectomie est l’intervention orthopédique la plus pratiquée en France et dans le
monde. Ce qui est majoritairement dû à la simplicité de ses suites post-opératoires [14]. En
effet l’intervention est réalisée en hospitalisation ambulatoire, la mise en appui et la
mobilisation de l’articulation sont immédiates [15].
Elle est surtout indiquée dans les lésions survenant sur un genou stable ou sans atteintes
cartilagineuses, dans un contexte traumatique ou accidentel, car c’est dans ces conditions
que l’on obtient les meilleurs résultats [16].
Les lésions méniscales d’origine traumatiques représentent 68 à 75% des cas, en
général chez des sportifs (38 à 77%) [17]. Elles sont particulièrement fréquentes en
présence d’une rupture du ligament croisé antérieur [18].
Le ménisque est un fibrocartilage vascularisé à sa zone d’insertion capsulo
ligamentaire, soit sa périphérie, ainsi qu’au niveau de ses insertions osseuses. Lorsque la
lésion touche une zone avasculaire, le processus de cicatrisation est moindre, et de ce fait,
la possibilité de réparation aussi. Le traitement mis en place est l’ablation de la zone lésée,
on parle alors de méniscectomie partielle. Elle sera toujours réalisée le plus à minima
possible [18].
Lorsque la lésion méniscale est trop étendue, une méniscectomie totale peut être réalisée.
Elle consiste en l’ablation totale du ménisque lésé.
6
2.3. Présentation du cas clinique :
2.3.1. Mode de vie :
Monsieur C. a 22 ans et vit chez ses parents dans une maison à étage. Sa chambre se
trouvant au 1er
, il a un escalier à monter afin d’y accéder. Ses parents peuvent
l’accompagner et l’aider en cas de besoin.
Monsieur C. est charpentier dans une entreprise. Il s’y rendait quotidiennement en
voiture avant de son accident. Il pratique le football, le rugby et le full contact en club mais
en loisir. Il sort régulièrement en discothèque.
Droitier, sa jambe d’appel est la droite.
Tabagisme, toujours actif.
2.2.2. Histoire de la maladie :
Monsieur C. s’est rompu le ligament croisé antérieur droit le 16 janvier 2013, lors
d’un match de foot. Il a été opéré le 13 mars 2013, soit un peu moins de 2 mois après
l’accident. Il a bénéficié d’une ligamentoplastie double faisceaux : le tendon rotulien
permet la reconstruction du faisceau antéro-médial, le tendon du gracile celle du faisceau
postéro-latéral, associée à une méniscectomie latérale partielle (Cf : Annexe III). Les suites
opératoires sont simples et la rééducation a commencé dès le premier jour post-opératoire.
La prise en charge du patient au centre de rééducation s’est effectuée, de J5 à J23 post-
opératoire pour sa première phase, puis de J46 à J60.
Le patient étant en hospitalisation complète, il a bénéficié de deux séances par jour, cinq
jours par semaines. Cela durant cinq semaines et demie, réparties entre la première et la
seconde phase de rééducation.
Traitement médical: BI PROFENID®, 100mg
DAFALGAN®, 500 mg
INIPOMP®, 20 mg
LOVENOX®, 4000UI Anti Xa, 4mL
Antécédents médicaux: Entorse bénigne de la cheville droite en 2005.
Consigne chirurgicale: Appui partiel 21 jours.
7
2.3.3. Projet du patient :
À court terme, les attentes du patient sont de pouvoir remarcher et retrouver sa
musculature antérieure.
À moyen terme, il voudrait pouvoir sortir de nouveau avec ses amis, retourner en
discothèque, ainsi que reprendre le travail.
À long terme, Monsieur C. aimerait reprendre le sport, en particulier le full contact.
3. Bilans initiaux :
Les bilans ont été réalisés à l’arrivée de Monsieur C. au centre, soit à J5 de son
opération. À ce moment-là, Monsieur C. se déplace à l’aide de deux cannes anglaises et ne
possède pas d’attelle baleinée.
3.1. Bilan morphostatique :
Le patient mesure 1m75 pour 85kg. Son IMC est de 27.75, ce qui correspond à un léger
surpoids.
Lorsque l’on examine Monsieur C. debout, on observe un varus bilatéral. Son genou
droit présente un flexum de 5° alors que son genou gauche est en extension complète.
La patella est centrée et non ascensionnée bilatéralement.
Le patient a un bassin horizontal et ne présente pas d’inégalité de longueur des membres
inférieurs. Ses pieds ne présentent pas de déformation.
On note une flexion antérieure ainsi qu’une inclinaison gauche du tronc de la part de
Monsieur C., afin d’avoir un appui préférentiel sur sa canne anglaise gauche.
3.2. Bilan cutané-trophique-vasculaire (CTV) : Genou inflammatoire.
Monsieur C. possède des pansements au niveau des différentes zones d’incisions : à la
face antérieure du genou, pour le prélèvement du tiers moyen du tendon patellaire, en
antéro-médial et en antéro-latéral, pour les incisions arthroscopiques. Ainsi qu’à la partie
supéro-médiale de la face antérieure du tibia pour le prélèvement du gracile.
On note la présence d’un hématome conséquent (noté +++ dans le dossier), face
postéro-médiale du genou, débordant à la face postérieure du mollet.
Le cul-de-sac sous quadricipital est induré. Une hydarthrose est objectivée par la
présence du choc rotulien, associée à une demi-lune au-dessus du genou. Un résultat positif
au signe du godet met en avant un œdème au niveau du genou [19].
8
Tableau I: Comparaison des mesures trophiques du genou opéré avec le genou sain.
Genou opéré Genou sain Différence
+ 5 cm 47.5 cm 44 cm + 3.5 cm
PSR 46.5 cm 42 cm + 4.5 cm
PR 44.5 cm 40.5 cm + 4 cm
- 5 cm 41 cm 37 cm + 4 cm
PR= Périmètre rotulien = Périmètre à la pointe de la patella.
PSR= Périmètre Sus Rotulien = périmètre à la base de la patella.
Ces résultats confirment, par l’augmentation du périmètre du genou opéré, la
présence d’une réaction inflammatoire de celui-ci.
Les signes de phlébites et de Syndrome Douloureux Régional Complexe de type I sont
négatifs malgré un genou inflammatoire chaud.
3.3. Bilan douloureux : Douleur nocturne et à la mobilisation.
Au repos Monsieur C. ne présente aucune douleur.
À la mobilisation, il ressent une douleur qu’il cote à 1.5/10 à l’échelle numérique (EN).
Elle se situe au niveau du prélèvement du tendon patellaire ainsi qu’en partie postérieure
du genou, au niveau de l’hématome. La douleur cesse après quelques minutes de repos. La
cryothérapie agit très bien sur Monsieur C., ce qui le rassure. Il est donc très demandeur.
La douleur nocturne est la plus ressentie par le patient. Il l’évalue à 5/10 à l’EN.
On note que Monsieur C. est sous antalgique et anti-inflammatoire.
3.4. Bilan sensitif : Hypoesthésie
Une hypoesthésie est présente à proximité des différentes cicatrices. Ce qui s’explique
par la section des branches infra patellaires ainsi que du rameau cutané du nerf saphène,
lors du prélèvement des transplants [20 ; 21].
La sensibilité profonde n’est pas altérée.
9
3.5. Bilan articulaire : Déficit d’amplitude en flexion.
3.5.1. Qualitatif :
La mobilité du genou en flexion-extension est fluide, aucun ressaut n’est présent lors
de ces mouvements. Les amplitudes sont limitées par un arrêt mou nociceptif.
L’hyperextension et les rotations ne sont pas recherchées car elles font parties des
contre-indications vis-à-vis du transplant.
On ne note aucun disfonctionnement dans le bilan articulaire qualitatif.
3.5.2. Quantitatif :
La mobilité patellaire est évaluée à 70% comparativement à la mobilité obtenue du côté
opposé. Cela lors des mobilisations transversales et longitudinales.
Monsieur C. présente une flexion passive de 95° ainsi qu’une extension passive de 0°
du côté opéré, contre une flexion de 140° et un récurvatum de 10° côté sain. Les mobilités
actives du côté opéré ne sont pas recherchées en raison des consignes chirurgicales (Cf :
Annexe IV).
La mobilité de la hanche, comme de la talo-crurale, homolatérale est physiologique.
3.6. Bilan musculaire : Amyotrophie de la cuisse, quadriceps non sidéré.
3.6.1. Qualitatif :
La recherche de la contractilité du quadriceps révèle une ascension de la patella et une
mise en tension du tendon patellaire.
La tonicité musculaire appréciée à la palpation est similaire au côté sain.
On vérifie le ballant des muscles, qui est présent de la même manière qu’en
controlatéral.
Bien que partiellement masquée par l’œdème, on constate une amyotrophie de la
cuisse, ainsi que de la jambe (Cf : Annexe IV).
3.6.2. Quantitatif :
Pour le membre inférieur opéré, les ischios-jambiers ne sont pas testés en raison du délai
imposé par la prise de greffe, l’extension du genou contre pesanteur non plus, car elle fait
partie des contre-indications.
En revanche le quadriceps est coté à 4/5 suivant la cotation du centre.
10
Tableau II : Tableau indiquant la cotation musculaire du centre.
Cotation Equivalent
0 Aucune contraction.
1 Contraction visible.
2 Ascension patellaire.
3 Mise en tension du tendon patellaire.
4 Elévation du MI proche de l’extension.
5 Elévation du MI en extension.
3.7. Bilan fonctionnel : Périmètre illimité, patient autonome.
Monsieur C. marche en pendulaire, avec ses deux cannes anglaises. Il utilise cette
technique car c’est la plus rapide pour ses déplacements.
La bonne condition physique du patient, lui permet d’avoir un périmètre de marche
illimité.
Les escaliers sont possibles, ils sont montés et descendus de façon asymétrique.
L’équilibre bipodal et unipodal sur le membre sain de Monsieur C. sont stables.
Les transferts sont acquis. Il les effectue seul. Lors du passage de la position assise
bord de table à l’assise membres inférieurs allongés sur la table, Monsieur C. se sert de son
membre sain pour maintenir son membre opéré et s’installer sur la table.
Monsieur C. est autonome dans les activités de la vie quotidienne (AVQ), telles que la
toilette, l’habillage…
3.8. Profil psychologique :
Monsieur C. est jeune et dynamique, il est difficile pour lui de savoir ses amis
actifs. En particulier le fait de ne plus pouvoir participer aux sorties. Il avait pour habitude
d’aller régulièrement en discothèque, c’est une question qui reviendra lors de ses
permissions pour les week-ends.
Il se sent à l’aise dans le centre et a une vraie confiance dans le personnel soignant.
Il est à l’écoute et volontaire. Il pose de nombreuses questions sur le déroulement de sa
rééducation ainsi que les évolutions attendues. Il met beaucoup d’implication et de
motivation dans l’exécution des exercices, ce qui lui permet de progresser vite et bien. Très
satisfait il se dit alors récompensé.
L’absence ou la faible intensité de ses douleurs le rassure.
11
4. Bilan diagnostic kinésithérapique :
Monsieur C., âgé de 22 ans, charpentier de métier, pratique de nombreux sports à
un niveau de loisir. Il est pris en charge, après intervention chirurgicale, suite à une rupture
du ligament croisé antérieur droit, lors d’un match de football le 16/01/13. L’intervention a
eu lieu le 13/03/13. Il a bénéficié d’une ligamentoplastie double faisceaux. Le tendon
rotulien permet la reconstruction du faisceau antéro-médial, le tendon du gracile celle du
faisceau postéro-latéral. Ceci est associé à une méniscectomie latérale partielle.
La prise en charge débute à J5 post-opératoire. Ce type d’intervention chirurgicale
entraîne l’interdiction, en plus du travail isolé du quadriceps, en chaîne ouverte de 0° à 60°,
la sollicitation active des ischios-jambiers jusqu’à J21.
A J5, Monsieur C. possède une flexion du genou opéré de 95°. L’œdème, présent
au niveau du genou, contribue à cette limitation d’amplitude. Le quadriceps est coté à 4
suivant la cotation du centre et l’appui sur son membre opéré est limité par les consignes
du chirurgien.
Ce dernier critère oblige Monsieur C. à se déplacer à l’aide de deux cannes
anglaises, ce qui modifie son quotidien. En effet, il ne peut plus porter de charges tout en
se déplaçant. Ceci le limite dans ses activités de la vie quotidienne. Il vit encore chez ses
parents, qui travaillent et ne peuvent pas être présents avec lui toute la journée.
La conduite n’est pas autorisée pour Monsieur C., il dépend alors de ses parents ou
d’un tiers pour ses déplacements. Cela se répercute au niveau social, car il ne peut plus
sortir avec ses amis lors de ses permissions le week-end. De même, il ne peut plus
pratiquer ses loisirs. Ces deux facteurs lui sont difficiles à accepter.
Monsieur C. est en arrêt de travail, ce qui représente un certain handicap
économique pour lui, bien qu’il vive toujours chez ses parents.
Monsieur C. est très motivé pour rentrer chez lui et reprendre ses activités
pratiquées avant son intervention. Du fait de l’agencement de la maison et de ses capacités
actuelles, la sortie du centre de rééducation n’est pas encore possible à temps plein.
Cependant, au vu de la progression du patient, le retour à domicile, la reprise des activités
sportives et professionnelles sont tout à fait envisageables.
12
5. Objectifs de la première phase (J-5 à J-21):
- Diminuer l’œdème.
- Récupérer 120° de flexion de genou.
- Obtenir une extension passive complète.
- Acquérir un verrouillage quadricipital, en charge et en décharge.
- Permettre une reprise de l’appui progressive, jusqu’à 50% à J21.
- Apprendre le béquillage en 2 temps simultanés.
- Conserver une marche sans boiterie.
6. Principes de la première phase :
- Faire des séances pluriquotidiennes.
- Respecter la fatigabilité du sujet.
- Indolence.
- Respecter les consignes chirurgicales [4].
- Ne pas être préjudiciable pour la plastie ligamentaire (cf : Annexe V).
- Respecter la cicatrisation du site de prélèvement (cf : Annexe V).
- Informer le patient sur l’évolution de sa rééducation, les contre-indications
liées à sa chirurgie.
7. Rééducation de la première phase :
7.1. Au niveau cutané-trophique-vasculaire :
On commencera les séances par un massage global de prise de contact. Les manœuvres
sont étendues tout autour du genou et en amont sur le quadriceps.
Des pétrissages du cul-de-sac sous quadricipital sont faits afin de lever les différentes
adhérences possibles, entre les plans sous-jacents. Ceux-ci pouvant limiter la mobilité en
flexion de l’articulation et être un frein à la récupération des amplitudes [12].
Le bilan CTV de Monsieur C. a mis en avant la présence d’un genou inflammatoire.
On vérifie alors bien qu’il porte ses bandes de contention, et on lui recommande de mettre
ses membres inférieurs en déclive dès que possible.
De même on glace le genou à chaque fin de séance pendant 20 mn et on lui conseil de
réitérer cela au moins quatre fois dans la journée [22], afin de lutter contre les phénomènes
inflammatoires [23].
13
7.2. Au niveau articulaire :
On mobilise la patella de manière quotidienne voire biquotidienne, afin d’empêcher la
formation d’adhérences péri-rotuliennes, car une fois encore, une patella hypo-mobile
entraîne des déficits de mobilités articulaires [12].
Patient en décubitus dorsal, le masseur kinésithérapeute, effectue des mouvements de
flexion/extension. Cela permet un rodage articulaire et de lutter contre l’enraidissement.
Cette pratique peut être complétée par des séances d’arthromoteur. Ainsi que par des
exercices que le patient réalise seul jusque dans ses amplitudes articulaires maximales.
Telle que l’utilisation d’un skateboard. Le sujet est assis et initie les mouvements avec son
membre sain, entrainant en passif le membre opéré.
7.2.1. Travail de la flexion :
Monsieur C. a lors de son arrivée, une flexion de 95°. Afin d’atteindre les 120°
fixés lors des objectifs, le travail de la flexion a toute sa place lors de la séance.
Pour cela, le sujet est assis en bord de table, jambe pendante. Le genou est mobilisé
en flexion de façon passive et infra douloureuse. On effectue une pause à l’amplitude
maximale de flexion. Un abaissement de la patella est réalisé lors de cette manœuvre pour
un engagement de celle-ci, s’assurer du relâchement du quadriceps et diminuer les tensions
sur le système extenseur [6].
La manœuvre est ensuite répétée, le tronc du patient sur la table, membre controlatéral en
triple flexion et maintenu par le patient lui-même. Elle permet de lutter contre l’hypo-
extensibilité du droit fémoral.
7.2.2. Travail de l’extension :
L’acquisition du 0° d’extension est une priorité dans la rééducation après
ligamentoplastie du LCA. Dans le cas de Monsieur C., l’extension passive à 0° est acquise,
mais elle ne l’est pas en charge, notamment lors de la marche. C’est pour cela que les
exercices seront réalisés debout.
Le patient est appuyé dans l’angle d’un mur, son sacrum est en contact avec le mur. Son
membre inférieur lésé est placé légèrement en arrière dans le plan sagittal, il est appuyé sur
les orteils. Les mains sur les hanches, le sujet doit venir poser son talon au sol. Il est
conseillé au patient de le faire face à un miroir dans un premier temps afin d’avoir un feed-
back sur son efficacité.
14
De même, lors du travail entre les barres
parallèles, on demande au patient de
marcher en arrière, en étirement axial actif,
avec un bon déroulé du pas, allant d’un
appui digitigrade à un appui taligrade.
L’ensemble de ses exercices sont réalisés dans le respect des consignes
chirurgicales, soit avec un appui partiel de la part du patient sur son membre opéré.
7.3. Au niveau musculaire :
Étant donné le type d’intervention chirurgicale dont a bénéficié Monsieur C., le travail
des ischios-jambiers n’est pas autorisé pendant cette phase. Il a été mis en avant lors des
bilans que le quadriceps de Monsieur C., coté à 4/5 suivant la cotation du centre, n’est pas
sidéré. Ainsi seul son renforcement est recherché lors de la rééducation.
On travaille en charge afin de préparer le travail de la marche. Dos au mur, un coussin
est placé face postéro-inférieure du fémur. Le sujet appui progressivement sur le coussin, à
la recherche de l’extension de son genou. Il faudra veiller à ne pas avoir d’intervention de
la chaine postérieure qui pourrait suppléer l’insuffisance quadricipitale [6].
Dans le même but, on place le patient face à un espalier. Un élastique relie l’espalier au
cuissard placé à la partie postéro-inférieure de son fémur. Le genou est initialement fléchi.
On demande au sujet d’amener son genou en extension complète, et de maintenir la
position durant 6 secondes. Lors de cet exercice le pied du patient ne doit pas décoller du
sol et le bassin doit rester fixe, sans rotation.
L’ensemble de ces exercices est suppléé par des séances quotidiennes:
d’électrothérapie, sur un programme « amyotrophie », et de biofeedback, principalement
ciblé sur le vaste interne.
Pour compléter ce travail, il est demandé au patient de réaliser lors de son temps libre, des
séries de contractions courtes mais intenses, ainsi que des séries de contractions longues et
tenues du quadriceps. Dans chacun des exercices, la contraction du vaste interne doit être
visible, la patella bien ascensionnée, la mise en tension du tendon rotulien ressentie.
Figure 1 et 2 : Travail de l’extension de genou
15
Image 3: Travail de répartition des appuis.
7.4. Au niveau fonctionnel :
Le béquillage dans un premier temps, puis le transfert d’appui et le bon déroulé du pas
lors de la marche sont les points principaux travaillés avec Monsieur C. lors de cette phase.
À son arrivée, il se déplaçait en deux temps pour la rapidité et le confort de ses
déplacements. On a donc travaillé en premier lieu, le deux temps simultanés, afin qu’il
acquière un meilleur schéma global de la marche. Très volontaire, Monsieur C. a
rapidement compris ce mode de déplacement et a fait en sorte de se déplacer au maximum
selon ce schéma.
Les premiers jours, seul l’appui contact était autorisé, puis il a progressivement évolué
pour être à 50% à J21.
L’apprentissage de la répartition des appuis est fait face aux barres parallèles. Le poids
autorisé lui est d’abord indiqué afin qu’il ressente
ce que cela représente.
Il doit ensuite le retrouver sans feed-back visuel
yeux ouverts puis yeux fermés.
On réitère l’exercice dans les différentes
positions du membre lors de la marche.
Ainsi le sujet à une représentation fiable de la quantification de l’appui autorisé et
l’on peut commencer l’apprentissage du bon déroulé du pas.
Ces étapes seront réalisées à chaque fois que la quantité d’appui sera modifiée.
Le déroulé du pas est également travaillé dans les barres parallèles. Cet apprentissage
veille particulièrement à avoir une attaque du sol par le talon, un verrouillage efficace du
quadriceps, une conservation de l’extension complète durant le pas postérieur ainsi qu’une
utilisation de la flexion du genou lors du passage du pas à la phase oscillante.
Ce dernier point a été la plus grande difficulté de Monsieur C. Il avait tendance à
compenser par une élévation du bassin homolatéral. C’est donc sur ce point que s’est
majoritairement axée la rééducation, à l’aide d’un miroir dans un premier temps. Puis par
le passage de petits obstacles et d’aller-retour avec levé de genou. Ainsi le patient a pris
conscience que le mouvement était possible et l’a progressivement automatisé.
16
7.5. Préparation à l’interphase :
A la fin des 3 semaines de la première phase, un document est remis au patient (cf :
Annexe II). Ce document, sous forme de feuillet, a été confectionné par le centre de
rééducation. Il contient des informations sur les différents exercices que le patient peut
réaliser chez lui, lors de son interphase. Ces exercices concernent principalement :
l’amplitude en flexion, en extension, le verrouillage quadricipital, l’entretien musculaire du
quadriceps, le déroulé du pas…
Ce feuillet contient également : différents tests que le patient peut réaliser chez lui pour
s’évaluer, l’attitude à adopter en fonction du résultat trouvé. Les tests comme les exercices
sont expliqués de façon écrite, accompagnés de photographies permettant de montrer au
patient la position et la méthode de réalisation de l’exercice. Les informations concernant
le nombre de répétitions et la durée de chaque exercice sont également indiquées.
Dans un premier temps il est demandé au patient de lire ce feuillet seul. Puis les
différents tests et exercices sont réalisés avec le kinésithérapeute lors de la dernière séance
du patient, avant son départ en interphase. Cela permet de veiller à ce que leur exécution
soit correcte et de répondre aux éventuelles questions du patient.
8. Bilans de fin de première phase et début de seconde phase:
Les bilans sont effectués à J23 et J46 post-opératoire.
8.1. Bilan morphostatique :
À la fin de sa première phase, monsieur C. a un appui équilibré à 50% du poids du
corps sur chaque membre.
Son tronc est rectiligne, son bassin horizontal, sa ceinture scapulaire est parallèle à sa
ceinture pelvienne, il n’a plus d’attitude statique en flexion antérieure du tronc.
On observe au niveau de ses membres inférieurs, ni de flexum ni de récurvatum.
Lors de son retour au centre après son interphase, le bilan est sensiblement
identique.
8.2. Bilan cutané-trophique-vasculaire :
Les cicatrices sont fermées et non inflammatoires. L’hématome présent face postéro-
médiale de la jambe en début d’interphase ne l’est plus au retour du patient.
17
L’œdème a augmenté de 0.5 cm au niveau du périmètre rotulien par rapport à la fin de la
première phase. Les différences de périmètrie observées à + 5 et – 5 cm peuvent être
considérées comme des conséquences de l’évolution de la trophicité musculaire du patient
Tableau III: Mesures trophiques du genou opéré, avant et après l'interphase.
Avant l’interphase Après l’interphase Conclusion
+ 5 cm 44 cm 44.5 cm + 0.5 cm
PSR 44 cm 44 cm =
PR 42 cm 42.5 cm + 0.5 cm
- 5 cm 38 cm 39 cm + 1 cm
PR= Périmètre rotulien = Périmètre à la pointe de la patella.
PSR= Périmètre Sus Rotulien = périmètre à la base de la patella.
8.3. Bilan douloureux :
Les douleurs nocturnes, au repos et à la mobilisation qu’indiquait Monsieur C. à
son entrée au centre n’existent plus. Il n’est plus sous traitement antalgique et anti-
inflammatoire, en fin de première phase.
Aucun changement n’est apparu lors de l’interphase.
8.4. Bilan sensitif :
On constate peu d’évolution sur le plan sensitif depuis l’arrivée de Monsieur C. au
centre.
8.5. Bilan articulaire :
Tableau IV : Mesures des amplitudes articulaires au début et à la fin de l’interphase.
Avant l’interphase Après l’interphase Conclusion
Mobilité patellaire 70 % 70% =
Flexion passive 110° 120° + 10°
Extension passive 0° 0° =
Extension en charge 0° - 5° 5°
« = » signifie la conservation d’un résultat identique entre le début et la fin de l’interphase.
La mobilité patellaire ainsi que l’amplitude en extension passive sont les mêmes entre
le début et la fin de l’interphase.
18
L’amplitude en flexion du patient a augmenté de 10° au cours de son interphase.
A l’inverse, lors de son retour, Monsieur C. possède un flexum en charge de 5°.
8.6. Bilan musculaire :
Tableau V: Mesures de la trophicité musculaire, avant et après l'interphase.
Avant l’interphase Après l’interphase Conclusion
+ 5 cm 44 cm 44.5 cm + 0.5 cm
+ 10 cm 49 cm 49 cm =
+ 15 cm 52.5 cm 53 cm + 0.5 cm
+ 20 cm 56 cm 57 cm + 1 cm
Jambe 38 cm 38 cm =
+ x cm= depuis la base de la patella.
Jambe= mesure faite à 10 cm de la pointe de la patella.
La trophicité musculaire de Monsieur C. a augmenté durant l’interphase. Les
mesures périmétriques montrent une augmentation : de +0.5 cm à +5 et +15 cm de la
patella, et de + 1cm à +20 cm.
Le verrouillage du quadriceps est conservé à 5/5 suivant la cotation du centre.
8.7. Bilan fonctionnel :
Tableau VI: Evolution des capacités fonctionnelles du patient durant son interphase.
Avant l’interphase Après l’interphase Conclusion
Canne anglaise Oui, 2 Oui, 2 =
Béquillage Deux temps
simultanés En croisé +
Appui 50% 100% +
Déroulé du pas Correct Flexum de 5° lors du
pas postérieur -
Périmètre de marche Illimité Illimité =
Escaliers Oui Oui =
« + » indique une progression, « = » une stabilisation et « - » une régression des acquis du
patient.
19
Monsieur C. a conservé ses cannes anglaises durant son interphase mais en a
modifié leur utilisation. L’appui sur son membre opéré est désormais total.
On constate un déficit de la qualité de sa marche. En effet une flexum de 5° lors du pas
postérieur est présent. Lorsqu’on lui rappelle, et en se concentrant, Monsieur C. peut
aisément corriger sa boiterie.
8.8. Profil psychologique :
À la fin de sa première phase, Monsieur C. semble très satisfait de son évolution, il est
content de pouvoir rentrer chez lui et envisage son retour au centre trois semaines plus tard
de façon sereine. Il a bien pris connaissance des différents exercices à réaliser durant son
interphase et s’est engagé à les faire.
Lors du bilan de début de deuxième phase, Monsieur C. se dit déçu de la présence du
flexum à la marche mais il reste motivé et volontaire pour la suite de sa rééducation.
9. Discussion :
Dans cet écrit, la particularité du cas clinique est la présence d’une interphase dans
la rééducation réalisée après ligamentoplastie du LCA.
Il est alors intéressant d’analyser les particularités de cette interphase, son impact sur la
rééducation, et la façon dont on pourrait la moduler afin qu’elle soit optimale pour les
patients.
Dans cet objectif, seront mis en avant dans un premier temps les différents résultats que
l’on serait en mesure d’attendre au bilan masso-kinésithérapique dans le cadre d’une
rééducation sans interphase. Les résultats seront étudiés à deux dates post-opératoires
différentes choisies de manière à ce qu’elles correspondent : au départ en interphase pour
l’une, au retour d’interphase pour l’autre.
Afin de pouvoir se représenter les répercussions que peut avoir une interphase lors de la
rééducation après ligamentoplastie du LCA par rapport aux résultats vus précédemment,
différentes mesures ayant été réalisées sur un panel de patient présents au centre seront
mises en avant.
C’est à partir de l’ensemble de ces résultats et de ces comparaisons, qu’il est intéressant de
se pencher sur un moyen pouvant être mis en place, afin d’optimiser l’ensemble de la
rééducation des patients suivant ce mode de rééducation.
20
10.1 Critères de bonne santé du genou :
Il est difficile, dans la rééducation d’une ligamentoplastie du LCA, de déterminer
des critères fixes, que l’on pourrait qualifier de critère de « bonne santé » du genou à un
jour post-opératoire défini [24]. En effet, la rééducation mise en place doit être
personnalisée et ajustée à chaque patient en fonction de la douleur, d’un éventuel œdème,
de l’aspect inflammatoire du genou. Tout en tenant compte du type d’intervention, des
contraintes biologiques et mécaniques liées à la cicatrisation du transplant.
Malgré la difficulté à donner des délais précis dans notre prise en charge, il existe des
priorités dans les résultats que l’on peut attendre. Ces résultats sont classés en semaine
post-opératoire, afin de laisser une marge de progression à chacun.
A la troisième semaine post-opératoire, les critères attendus sont :
- L’absence de douleur spontanée, nocturne ainsi qu’à la mobilisation. [25]
- L’absence de complications de type trophique et circulatoire, rendant au genou un
aspect trophique satisfaisant. [25]
- L’absence d’adhérences péri rotuliennes se traduisant par une bonne mobilité de la
rotule.
- La récupération des amplitudes articulaire, avec 0° d’extension en décharge et en
charge et 120° de flexion passive. [6]
- L’acquisition du verrouillage actif du genou en décharge comme en charge.
- Une déambulation sans attelle, avec un bon déroulé du pas.
Dans le protocole de rééducation utilisé dans ce travail, ces résultats correspondent à ceux
attendus à la fin de la première phase des patients. Soit avant leur retour à domicile durant
deux semaines.
A partir de la sixième semaine post-opératoire, l’objectif principal de notre prise en
charge est de permettre au patient la reprise d’une vie sociale normale, excluant les
activités sportives ou professionnelles sollicitant de façon excessive le genou.
Dans cet objectif, les résultats devant être acquis par le patient à ce moment-là
correspondent à :
- Un maintien des résultats obtenus précédemment.
- Une amplitude de 130° en flexion active [6].
21
- Une déambulation sans cannes et sans boiterie [22].
- La montée et la descente des escaliers [22].
- La reprise de la conduite automobile [26].
Ces résultats indiquent ce que les patients devraient avoir acquis à leur retour au centre de
rééducation. Soit à la fin de leur interphase.
10.2 Etude de l’impact de l’interphase sur les acquis des patients
L’ensemble de ces résultats sont ceux attendus lors d’une rééducation continue en
centre de rééducation. Dans notre cas, le centre a fait le choix de scinder la rééducation en
deux, intercalant une interphase où les patients rentrent à domicile.
L’objectif principal dans ce choix de rééducation, est d’avoir un maintien des acquis
obtenus lors du départ du patient, jusqu’à son retour au centre.
Nous avons pu constater dans l’étude du cas clinique de Monsieur C. ci-dessus, que dans
son cas il y a, lors de son retour d’interphase:
- Un gain d’amplitude en flexion, et de trophicité musculaire au niveau de la cuisse
- Une conservation de l’amplitude en extension passive complète, ainsi que du
verrouillage actif du quadriceps sans déficit d’extension active.
- L’apparition d’un flexum à la marche
Afin d’avoir une idée plus globale de la répercussion de l’interphase sur la
conservation des acquis des patients, nous avons réalisé différentes mesures sur un panel
de 13 patients présents au centre, en plus de Monsieur C.
L’ensemble de ces mesures et par conséquent des résultats mis en avant, ne répondent pas
aux critères d’une recherche scientifique. Ils ne représentent qu’un échantillon sur ma
période de stage.
10.2.1 Méthodologie :
La population cible qui a été choisie, est constituée de sujets ayant tous bénéficié
d’une ligamentoplastie isolée du LCA puis ayant été hospitalisés dans le centre hospitalier.
Lors de leur départ en interphase ils ont tous reçu le programme de rééducation quotidien
et eu les informations nécessaires à ce sujet.
Aucune distinction n’est faite entre les patients ayant été opéré du côté droit par rapport au
côté gauche, ni entre les différentes types d’intervention chirurgicale possible.
22
Ont été exclus de cette étude :
- Les patients ayant bénéficié d’un geste associé à la ligamentoplastie du LCA (geste
méniscal, ligamentoplastie du ligament croisé postérieur, des ligaments collatéraux…)
- Les patients n’ayant pas effectué leur première phase dans le centre.
Les mesures réalisées concernent quatre critères qui sont :
- Le verrouillage actif du quadriceps
- L’amplitude en flexion passive
- L’amplitude en extension passive
- La périmètrie musculaire de la cuisse à +20 cm de la base de la patella.
Elles ont été effectuées :
- La veille au soir du départ, après la dernière séance de rééducation du patient
- Le jour du retour de l’interphase, après la première séance essentiellement
constituée d’un bilan.
10.2.2 Les résultats :
Une fois le recueil des données accomplies, les mesures des 13 sujets et celles de Monsieur
C ont été associé et permettent de mettre en avant que :
Pour le verrouillage quadricipital: (cf : Annexe VI)
79% des sujets conservent leur verrouillage
14% l’améliorent, passant ainsi d’un verrouillage proche de l’extension à un verrouillage
en extension complète
7% d’entre eux le perdent
Aucun d’entre eux ne l’acquière durant l’interphase, car ils l’avaient déjà tous au départ du
centre.
Pour l’amplitude en flexion: (cf : annexe VI)
86 % des sujets ont augmenté leur flexion (variant de +5 à+ 15°)
14% ont conservé la même amplitude que lors de leur départ du centre de rééducation
aucun sujet n’a vu diminuer son amplitude.
23
Pour l’amplitude en extension: (cf : annexe VI)
57% des sujets ont conservé leur amplitude en extension complète
29% d’entre eux ont conservé le flexum déjà présent en fin de première phase
7% ont perdu ce flexum,
7% en ont acquis un lors du retour à domicile.
Pour la trophicité musculaire de la cuisse: (cf : annexe VI)
50% des sujets ont conservé une trophicité musculaire de la cuisse à + 20 cm de la base de
la patella, identique à celle mesurée en fin de première phase.
43 % l’ont augmentée (de +0.5 à +2 cm)
7% des sujets, on observe une diminution de la trophicité (de – 1cm).
De manière générale, 86% des patients inclus dans cette étude ont eu une interphase
bénéfique ou sans conséquence sur les acquis de la première phase. A l’inverse elle a été
néfaste pour 14% d’entre eux, sur les critères que sont l’amplitude en extension, le
verrouillage quadricipital et l’évolution de la trophicité musculaire.
Ces résultats, ne permettent pas de dire si la présence d’une interphase au sein du protocole
de rééducation est néfaste ou non quant à la conservation des acquis par le patient.
Néanmoins l’observation d’une évolution défavorable chez certains met en avant la
pertinence de s’intéresser à la recherche de solutions pouvant être mises en place afin d’y
remédier.
C’est dans le but d’aider le patient que le centre de rééducation a mis en place le
feuillet, contenant différents exercices que le patient peut réaliser chez lui.
Il part donc en interphase avec les informations nécessaires à son bon déroulement, ainsi
qu’à la conservation des acquis atteints en fin de première phase.
Malgré ces outils mis à la disposition du patient, les résultats de notre étude montrent que
l’interphase reste néfaste pour certains sujets.
Comment pourrait-on se rapprocher d’une conservation totale des acquis pour tous ? Quel
élément pourrait être ajouté afin d’atteindre cet objectif ? Existerait-il un moteur d’ordre
psychologique qui influencerait sur les résultats physiques du patient ?
Il est alors peut-être nécessaire de s’attarder sur un paramètre ayant déjà démontré maintes
fois son efficacité clinique dans diverses problématiques de santé: la motivation [27].
24
10.3 La motivation :
Que savons-nous réellement de la motivation ? Elle représente un terme souvent
employé de nos jours pour représenter l’essence de nos actes, mais sait-on réellement ce
qu’elle implique ?
Dans l’édition de 2014 du dictionnaire Hachette, la motivation y est définie comme : « 1.
Ensemble des motifs qui expliquent et justifient un acte. 2. Fait d’être stimulé dans son
action, sa profession par l’attente d’un bénéfice ou d’une récompense. 3. [Psychologie]
Ensemble des facteurs conscients ou inconscients qui détermine un acte, une conduite. 4.
[Economie] Ensemble des facteurs déterminant le comportement d’un individu en tant
qu’agent économique, en tant que consommateur. » [28].
Dans la réalité des choses, et malgré de nombreuses études menées sur le sujet, il est
encore difficile à l’heure actuelle de définir exactement ce que recouvre le concept de la
motivation. En effet il existe de multiples formes de motivation, dont le champ
d’application couvre l’ensemble des activités humaines. Il a néanmoins été mis en avant
que certaines théories sont plus pertinentes que d’autres en fonction de l’activité considérée
[29]. C’est grâce à cette considération que seuls certains aspects de la motivation seront
développés dans cet écrit, en fonction du cas clinique.
10.3.1 : La théorie de l’auto-efficacité :
Dans le domaine de la santé, la théorie de l’auto-efficacité de Bandura montre depuis des
décennies son implication et sa pertinence sur la motivation des individus [29].
Cette théorie a été basée sur l’hypothèse que la présence d’un but et d’un feed-back lors
d’une rééducation, a un impact sur l’implication, la performance et le niveau d’effort mis
en jeu par le sujet dans sa rééducation.
Elle a été expérimentée lors d’un programme de rééducation coronarien par l’intermédiaire
de l’exercice physique. A la fin de leur étude Bandura et Cervone ont constaté une
augmentation de 60% des performances chez les sujets ayant bénéficiés d’un but et d’un
feed-back au cours de leur rééducation. Ils concluent leur étude en indiquant que l’auto-
efficacité est un médiateur de la motivation, et de l’effort de l’individu, qui ne s’exprime
totalement que lorsque l’individu est guidé par une performance à atteindre [30].
En effet pour Bandura, l’auto-efficacité est la croyance de l’individu en ses capacités à
réaliser une action, à atteindre un but. Ainsi dans un premier temps, le sujet connaît la
performance qui lui est demandé, en fonction de ses aptitudes auxquelles il peut faire appel
il va plus ou moins croire en sa réussite. Plus il y croit, plus il stimule et recrute l’ensemble
25
de ses aptitudes, et donc plus il y croit. C’est cette boucle qui entretient la motivation du
sujet.
Au début de ses efforts, c’est la recherche de gain ou l’évitement de l’échec qui va motiver
l’individu, on parle alors de motivation extrinsèque [31]. Puis, grâce au feed-back mis en
place, le sujet voit évoluer ses performances, son but se rapprocher, ce qui génère chez lui
une autosatisfaction, une auto-récompense. Il va finir par prendre plaisir à réaliser l’action,
se sont alors ce plaisir et la satisfaction qui vont motiver le sujet, on parle de motivation
intrinsèque [31].
Or, il a de nombreuse fois été prouvé qu’un individu motivé de façon intrinsèque, est un
individu motivé de façon durable et efficace. Les performances et l’implication de
l’individu dans sa rééducation en sont alors meilleures [27,30,31].
10.3.2 La théorie du positionnement d’objectif :
Le fait que la théorie de l’auto-efficacité nécessite la mise en place d’un but, la lie
intimement avec la théorie du positionnement d’objectif.
Cette théorie a été mise en avant par Locke, et confirme que la motivation d’un individu
est induite par le positionnement d’un but de manière explicite [32]. Dans cette théorie, le
positionnement de l’objectif doit répondre à des critères précis, afin que son impact soit
celui escompté.
La pose d’un objectif peut être dissociée en différents éléments clés :
- La spécificité, soit la pose d’un objectif précis.
En effet un objectif quantifié amène à une meilleure performance de la part de l’individu.
Cette performance est amplifiée lorsque le but, quantifié, est associé à la présence d’un
feed-back. L’objectif permet de mesurer l’effort à fournir. Le feed-back lui, permet au sujet
de se situer, de mesurer l’impact et la qualité de l’effort fourni et ainsi de le réguler par la
suite.
Cet aspect lui permet de s’approprier le travail dans lequel il s’implique [33]. Il obtient
alors de la satisfaction dans sa rééducation, et entretient de nouveau sa motivation à
poursuivre ses efforts.
- La difficulté de la performance à atteindre.
Plus un objectif est difficile, meilleure est la performance.
Néanmoins, l’objectif doit rester réalisable, car un but trop élevé va demander des efforts
importants à l’individu, pouvant aboutir à des échecs. Ceux-ci ont des effets négatifs sur le
26
sentiment d’auto-efficacité du sujet, et entrainent une diminution de la motivation dans sa
rééducation. Il est alors plus bénéfique, si nécessaire, de fixer plusieurs objectifs,
représentant une plus petite perspective d’évolution, mais étant atteignable. Ils constituent
des étapes, entretenant l’autosatisfaction et l’auto-efficacité du sujet, renforçant ainsi sa
confiance en la possibilité de compléter l’objectif initial.
- L’acceptation de l’objectif.
L’assignation d’un objectif ne peut avoir un impact motivant que si le sujet l’accepte. C’est
pourquoi il est important que la performance à atteindre soit décidée d’un commun accord
entre les différents interlocuteurs.
- La légitimité de l’objectif.
Le fait que le but soit positionné avec une personne dont les compétences dans le domaine
sont reconnues, a une influence positive, plaçant le but comme recevable et favorisant
l’acceptation de celui-ci par le sujet.
- L’autonomie d’accomplissement de l’objectif.
La responsabilisation et la création d’espace de liberté dans la gestion de la rééducation ont
une place importante dans l’implication du patient dans l’exécution de sa tâche. En effet
chaque individu a un besoin d’autonomie, de pouvoir faire place à ses initiatives
personnelles. Laisser au sujet une autonomie d’action apporte une réponse à ses aspirations
personnelles et fait place à une plus grande motivation dans la tâche [33].
Il existe néanmoins un aspect délétère à la prise totale d’autonomie. En effet le sujet, dans
sa volonté de bien faire, privilégie la quantité au détriment de la qualité de la réalisation.
Bien souvent involontaire, cette stratégie est mise en place par le sujet, lorsqu’il veut
parvenir à l’objectif sans en avoir les clés. C’est pourquoi, afin éviter cet aspect néfaste, il
est important que l’expérimentateur donne au sujet une ou deux stratégies qui soient bien
adaptées à la tâche [32]. Le patient pourra ainsi réaliser son objectif dans de meilleures
conditions, obtenir de meilleures performances, en tirer satisfaction, et entretenir sa
motivation.
Il faut bien prendre en compte, tout au long de notre démarche, que l’on ne motive pas un
individu. On peut simplement intervenir de façon indirecte afin de lui donner un contexte
favorable à sa motivation et à son implication. C’est à partir de cela que l’individu se
motive lui-même [33].
27
C’est ici tout l’intérêt de la mise en place de théories dans l’explication de la motivation.
Elles ne permettent pas seulement de pouvoir comprendre après coup un phénomène, mais
avant tout de pouvoir le prédire [31].
10.4 Mise en place d’un support motivationnel :
Dans notre travail, nous avons des personnes qui doivent réaliser des exercices sur
trois critères de la rééducation de leur genou. Pour que les patients réalisent effectivement
ces exercices chez eux, ils doivent être motivés lorsqu’ils seront chez eux.
Il est alors utile de s’intéresser au maintien de leur motivation en dehors du centre. Pour
cela, et en se basant sur les théories motivationnelles citée ci-dessus, il est intéressant de se
pencher sur la réalisation d’un document, qui serait remis au patient lors de la fin de sa
première phase. Ce document répondrait aux différents critères des théories
motivationnelles et permettrait au patient de se sentir plus impliquer dans sa rééducation.
Le support qu’il a été choisi de mettre en place est un tableau (cf : Annexe VII). En se
basant sur les éléments indispensables à l’entretien de la motivation vus dans les théories
ci-dessus, ce tableau contiendrait : un objectif fixe à atteindre pour le retour au centre, et la
possibilité d’un feed-back sur les performances acquises par le patient durant son
interphase.
10.4.1 Descriptif du tableau :
Le tableau mis en place comporte quatre lignes : la première correspond aux
différents paramètres consignés dans le tableau, comme les critères évalués, la valeur cible
à atteindre…
La seconde ligne indique l’ensemble des résultats touchant l’amplitude en flexion, la
troisième les mesures liées à l’extension passive. Puis la quatrième et dernière ligne, est
consacrée aux valeurs correspondant à l’extension active.
Ce tableau possède ensuite huit colonnes : dans la première sont indiqués les
différents critères évalués, soit l’amplitude en flexion, l’amplitude en extension et la
qualité de l’extension active. Chaque critère est exposé de manière écrite et visuelle, à
l’aide de la photographie du test présente dans le feuillet remis au patient.
La seconde correspond à la valeur cible de chacun des critères, soit l’objectif que doit
atteindre le patient en fin d’interphase.
28
Dans la troisième colonne est référencée la mesure trouvée en fin de première phase par le
patient et son kinésithérapeute. Et ce pour chacun des trois critères.
Les trois colonnes suivantes sont toutes identiques. Ce sont des colonnes non remplies, qui
sont réservées aux différents tests que le patient réalisera chez lui. Chaque colonne
comporte dans la première ligne, un numéro de test (test 1, test 2…) avec la date à laquelle
il aura été effectué. Puis, en face de chaque critère, un espace est dédié : à la notation de la
mesure trouvée, au jugement du patient de sa satisfaction par rapport à son évolution, de sa
motivation à continuer, de son investissement quotidien. Sous chacun des trois items de la
satisfaction, la motivation et l’investissement du sujet, est présent un trait allant de « Max »
à « Min», qui permettra au patient de juger son ressenti.
Enfin, la huitième et dernière colonne correspond à la satisfaction globale de l’individu sur
l’ensemble de son interphase.
10.4.2 Fonctionnement du tableau :
En suivant la théorie du positionnement d’objectif, une valeur cible à atteindre en la fin
d’interphase est mise en place pour chacun des critères.
Cette valeur cible est quantifiée par le patient avec le kinésithérapeute l’ayant pris en
charge lors de sa première phase. Elle correspond à la valeur attendue à J21 post-opératoire
(date de sortie de la première phase), dans les critères de bonne santé du genou.
Or pour que la mesure de la valeur cible puisse servir de référence au patient pendant son
interphase, il faut qu’elle soit quantifiée de la même manière que lorsque le patient
reproduira le test chez lui. Le test utilisé est donc celui indiqué dans le feuillet de
rééducation remis au patient lors de son départ en interphase.
La translation entre la mesure goniométrique du critère de bonne santé du genou, et la
mesure du test indiqué dans le feuillet, se fait en partenariat entre le kinésithérapeute et son
patient, lors des bilans de sortie.
Par exemple, à J21, 120° de flexion de genou sont attendus chez le patient. Le
kinésithérapeute, grâce à une mesure goniométrique, place le genou du sujet à 120° de
flexion. Puis le patient et son kinésithérapeute mesurent l’équivalence de ce résultat en
distance talon-fesse. Cette mesure devient alors la valeur cible que devra atteindre le
patient en fin d’interphase. Elle est réalisée sur le membre inférieur sain du sujet.
Afin d’avoir un feed-back sur l’importance de l’effort que le patient devra fournir pour
atteindre cette cible, la même mesure est réalisée sur le côté opéré. En reprenant l’exemple
29
précédent : le kinésithérapeute place le membre opéré du sujet au maximum de sa flexion,
puis il mesure avec le patient, la distance talon fesse à laquelle cela correspond.
A partir de ces deux mesures, la valeur cible à atteindre et l’effort à fournir pour y arriver
sont discutés entre le patient et son soignant. L’objectif n’est alors définitif que lorsque le
sujet l’a accepté. S’il le juge trop important, le kinésithérapeute propose de le fractionner
en différentes étapes à atteindre au cours de l’interphase.
Puis les deux valeurs sont consignées dans le tableau, chacune dans la colonne
correspondante respectivement à « valeur cible » et « mesure initiale ».
Le même schéma est répété pour les deux autres critères à travailler durant l’interphase.
Ainsi lorsque le patient part en interphase, il a une valeur cible à atteindre pour son retour
au centre et connait l’importance de l’effort à fournir. Il est ensuite libre de gérer la
réalisation de ses exercices, et le nombre de tests pour situer son avancée comme il
l’entend. Nous l’avons vu précédemment, il est nécessaire que le patient ait une autonomie
d’action afin conserver sa motivation… Tout en ayant les bonnes stratégies de réalisation
afin d’être réellement efficace. C’est dans cet objectif qu’il a été remis au patient le
feuillet, qui lui fournit des stratégies concernant la méthode et l’intensité de réalisation des
exercices, ainsi que la méthode de réalisation des tests.
En suivant la théorie de l’auto-efficacité de Bandura, la présence d’un but sans feed-back
régulier n’entraine pas de vraie motivation à la tâche. Il est donc important de permettre au
patient d’entretenir le feed-back réalisé, avec le kinésithérapeute lors de la séance de bilan
de sortie.
Cet entretien du feed-back passe par la réalisation régulière de mesures des différents
critères tout au long de l’interphase, ainsi que par la comparaison de celles-ci avec la
valeur cible et sa performance initiale, lors de la sortie du centre. C’est à ce moment-là
que le patient utilise les colonnes « test » du tableau. Il y réfère la date, les valeurs
mesurées pour chacun des trois critères. Il peut alors se situer dans son évolution vers la
cible, et visualiser l’impact de ses efforts.
Une fois que le sujet a visualisé ses résultats, effectué des comparaisons, il va ressentir une
satisfaction ou non de ses résultats. De cela va en découler une motivation plus ou moins
importante pour la poursuite de ses efforts. Afin d’expliquer les ressentis précédents, il est
important que le sujet mesure son investissement dans sa rééducation durant la période
entre le test précédent et celui-ci. Afin de juger tout cela, il y a sous chacun des trois items,
un trait allant de « Max » à « Min ». Le patient indique sur ce trait où il pense se situer
30
pour chacun des trois items. Par exemple, sa satisfaction est maximale lorsqu’il met une
croix à côté de l’annotation « Max » et inversement. La réalisation de ce retour sur ses
performances est nécessaire, car d’après Bandura, elle renforce l’importance du feed-back
et de la prise de conscience du sujet pour sa motivation future.
Ce tableau serait remis au patient en même temps que le feuillet contenant le descriptif des
exercices et des tests à réaliser durant son interphase. Son fonctionnement lui serait
expliqué par son kinésithérapeute, lors de la dernière séance avant sa sortie du centre.
10. Conclusion :
Le centre dans lequel j’ai effectué mon stage a choisi de mettre en place une
rééducation scindée en deux parties, permettant ainsi au patient un retour à domicile de
trois semaines entre ses deux présences au centre.
La réalisation d’une étude comparative des acquis des patients au début et à la fin de leur
interphase a mis en avant une perte de certains acquis chez 14% d’entre eux.
Je me suis aperçue lors de mes recherches pour cet écrit, que l’impact motivationnel sur les
résultats cliniques dans différentes rééducations a déjà mainte fois fait ses preuves.
Particulièrement lorsque la rééducation mis en place, requière une autonomie du patient
dans son traitement.
L’impact de la motivation a donc tout à fait lieu d’être dans le type de rééducation mis en
place dans ce centre.
De la même manière, la confection d’un support permettant au patient d’entretenir sa
motivation lors de son interphase peut être un atout majeur à la réalisation des exercices
par le patient. Elaboré de manière pertinente, en se basant sur l’ensemble des principes des
théories motivationnelles les plus applicables au domaine de la santé, ce support à toute sa
place. La création de ce support sous forme de tableau permet une lisibilité et une facilité
d’utilisation qui amènera plus facilement le patient à s’en servir.
Néanmoins la réelle efficacité et utilisation de ce support par le patient n’est pour l’instant
que théorique. Afin de savoir s’il répond convenablement aux différents besoins du patient,
un essai clinique serait nécessaire.
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en charge. Cahiers d'enseignement de la Sofcot. 2004 Octobre:104-112.
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ANNEXES :
Annexe I : Les différents traitements des ruptures des ligaments croisés antérieurs.
Annexe II : Feuillet remis au patient, à réaliser durant l’interphase.
Annexe III : Compte-rendu opératoire de Monsieur C
Annexe IV : Compléments des bilans d’entrée de Monsieur C.
Annexe V : Compléments des principes de rééducation.
Annexe VI : Diagramme représentatifs des résultats de l’étude menée sur l’interphase.
Annexe VII : Tableau d’entretien motivationnel mis en place.
Annexe I :
Les différents traitements des ruptures des ligaments croisés antérieurs.
Le traitement fonctionnel : Il est basé sur un travail musculaire et proprioceptif du genou
pour retrouver la mobilité et la stabilité les deux qualités essentielles du genou. Il n’est
indiqué que chez les patients dont la demande fonctionnelle est faible et chez qui l’arthrose
surviendra à un âge où les traitements chirurgicaux spécifiques de cette pathologie pourront
être proposés (ostéotomie, arthroplastie).
Le traitement orthopédique : Il a fortement diminué ces dernières années en raison des
progrès dans la réussite de la reconstruction du LCA et l’inefficacité du recours aux orthèses.
Le traitement chirurgical :
- La ligamentoplastie extra articulaire est de type Lemaire. Elle consiste à prélever une partie
de la bandelette du Tenseur du Fascia Lata (TFL) afin de réaliser une stabilisation rotatoire de
l’articulation (cela limite la rotation interne). C’est une plastie qui se fait en supplément de la
ligamentoplastie intra-articulaire car elle n’est pas reconstructrice du LCA. Ce sont des
interventions qui sont de moins en moins pratiquées.
- Les ligamentoplasties intra-articulaires sont actuellement nombreuses et variées. Elles
consistent à partir du prélèvement à différents niveaux d’un transplant, de former un
néoligament.
- La ligamentoplastie de type Kenneth Jones. Cette technique a été considérée comme la gold
standard de la chirurgie du ligament croisé antérieur, elle est décrite la première fois par
Kenneth Jones en 1963 puis modifié par Franke en 1969. Le tiers moyen du tendon rotulien
est prélevé avec deux baguettes osseuses, l’une tibiale au niveau de la TTA, l’autre patellaire
au niveau de la pointe de la patella, donnant une autogreffe sous forme d’un transplant libre
os-tendon-os. La fixation du transplant se fait par les greffons osseux dans deux tunnels l’un
fémoral, l’autre tibial, on dit qu’elle est directe. L’ancrage biologique est atteint au bout de 12
semaines bien qu’habituellement celui-ci soit assuré par 2 vis d’interférences résorbables ou
non.
- La ligamentoplastie de type DIDT, c’est une méthode consistant à la reconstruction du LCA
à l’aide des tendons de la patte d’oie, celui du semi-tendineux et celui du droit interne
actuellement nommé gracile. Chaque tendon est alors replié sur lui-même afin de former un
transplant libre à quatre brins. L’insertion est dans ce cas de type indirect par différents
systèmes de fixations externes donnant un ancrage solide entre 12 semaines et 6 mois en
fonction de la méthode employée.
- La ligamentoplastie de type TLS : Tape Locking Screw, c’est la technique la plus récente
(elle est utilisée en France depuis 2005) où seul le tendon du semi tendineux est prélevé. La
fixation du greffon est réalisée avec de solides vis en titane par le relais de bandelettes
textiles. Cela permet de protéger le tissu tendineux, on parle alors de fixation atraumatique.
- La ligamentoplastie par le tendon quadricipital. Dans cette technique les deux feuillets
superficiels du tendon quadricipital sont prélevés, avec ou sans bloc osseux patellaire. Cette
variation lui permet d’être utilisée sur des genoux aux cartilages de croissance encore ouverts.
- La ligamentoplastie de type Mac Intosh. Le transplant est prélevé au niveau du Tenseur du
Fascia Lata. Les performances biomécaniques de cette technique sont faibles comparées aux
autres tissus.
Annexe II :
Feuillet remis au patient, à réaliser durant l’interphase.
Annexe III :
Compte-rendu opératoire de Monsieur C.
- Bilan articulaire quantitatif :
Genou opéré Genou sain Différence
Mobilité patellaire 70 % 100 % - 30 %
Flexion passive 95° 140° - 45°
Flexion active Non recherchée 135° /
Extension passive 0° 10° - 10°
Extension active Non recherchée 10° /
Tableau 7 : Amplitudes articulaires des deux genoux lors du bilan d'entrée de Monsieur C.
- Bilan musculaire qualitatif :
Genou opéré Genou sain Différence
+ 5 cm 47.5 cm 44 cm + 3.5 cm
+ 10 cm 51 cm 51 cm =
+ 15 cm 55 cm 56 cm - 1 cm
+ 20 cm 58.5 cm 60 cm - 1.5 cm
Jambe 39 cm 40 cm - 1 cm
Tableau 8: Mesures de la trophicité musculaire de Monsieur C. lors du bilan d'entrée.
Annexe IV :
Compléments des bilans d’entrée de Monsieur C.
Principes inhérents à la plastie :
- Ne pas dépasser 120° de flexion.
- Ne pas rechercher d’hyperextension.
- Ne pas renforcer le quadriceps de façon isolée et précoce, en statique comme en
dynamique, en chaîne cinétique ouverte, entre 0° et 60°.
- Ne pas réaliser de renforcement du triceps en mode concentrique genou fléchi.
- Débuter précocement le travail en chaîne cinétique fermée, ainsi que la reprise
progressive de l’appui.
Principes inhérents au site de prélèvement :
- Ne pas renforcer les ischios-jambiers jusqu’à J21.
- Ne pas réaliser de flexion active du genou jusqu’à J21.
- Ne pas étirer la chaine postérieure jusqu’à J21.
Annexe V :
Compléments des principes de rééducation.
11; 79%
1; 7%
0; 0%
2; 14%
Evolution du verrouillage quadricipital après
l'interphase :
Verrouillage conservé
Verrouillage perdu
Verrouillage acquis
Verrouillage amélioré
(passage de la cotation 4 à 5)
2; 14%
12; 86%
0; 0%
Evolution de l'amplitude en flexion après
l'interphase :
Amplitude conservée
Amplitude augmentée
Amplitude diminuée
Annexe VI :
Diagramme représentatifs des résultats de l’étude menée sur
l’interphase.
8; 57%
4; 29%
1; 7% 1; 7%
Evolution de l'amplitude en extension après
l'interphase :
Conservation de l'extension
complète
Conservation d'un flexum
Aquisition d'un flexum
Diminution du flexum de 1ère
phase
7; 50%
6; 43%
1; 7%
Evolution de la trophicité musculaire du membre opéré:
Trophicité augmentée
Trophicité conservée
Trophicité diminuée
Annexe VII :
Tableau d’entretien motivationnel mis en place.
