~ • l,.I111 · F,...,..,,, lùuBUQ!Jt fJAI<(AlSf

Ministère chagé de renvi'ornemenl

2.2Pw101---

Demande d'examen au cas par cas préalable à la réalisation d 'une étude d 'Impact

ArticleR. 122·3 du code de l'environnement

Ce,_.., n"e# pas applcable aux~ daum pour 1o ,......_.,.,., c»r...-

ce,.,._. com~ '""' putJié sur le shlnlwNI <1ft rtJ!Jiofti ~.de l"flaf compéNn/e en ,.,...,. d'en..tanne,_

Avant de remplir celte demande. lire attentivement lo natice expllcattve

Cadre riserlé à rodrrinlslrallon

Dossier complelle ;

1. lntitui.; du projet

2. Identification du maitre d ouvrage ou du pétihonnowe

0énominotlon ou raison sociale

Nom. prénom el (JJCIIé de la peoorwle

~à repésa rte la pmorne rTiOIOe

N" 14734"02

RCS 1 SIRET l_r_t_ll_t_ t_ ll_ t_l_ll_t_t_t_l_l Forme juridique L-------------------~

3 Rubrlque(s) oppllcable(s) du tableau des seuils et crllttres annexé à rorticte R. 122·2 du code de 1 environnement et drmensionnement correspondant du p<ojet

Caroctértsllques du projet au reg«d des ... et crtt«es de lo rubrlq!H<

y~·~~Mv ~·~e )~f~ C( ~ é)~o. ~ ~fa - 1~ e.o, .

4. Caractéristiques générales du projet

Oolwflf.,.. -xM au ,...,l'onnulclft let plie .. éftollcM 6 lo llllllfqw 1.1

4.1 NaluM du projM

:0t~C~fM.~- à~

Lo loi n• 78-17 du 6jon'""' 1978relolive è rntonrcJfique aux liclllers et ouxlllbeftés soppique aux données nonw>oiiVeS portées dans ce forrrulore. Ele gorontol un âoof doccés et de reclo.cofiOI• pour ces donn6es ouprés du sorvice desmalare

~O~dbdu~----------~--------------------------------------------~----

~3 I»KifveiiOIIWhcâanenf le projet 4.3.1 daM 10 ~de réal1lalton

<:j)O-w> f"""'j""' ~ ~ ,..J J

Lo Ici n• 7&-17 ~ 6~ 1978 retl1!WI à l'lnlcrmolq,e. ouxfictôerl el ouxlbertès rappliQueouxdou.etHnorronot..., portées dons ce fotm.lloi-e Ble gaontd un ctootdoc:césel de rec:tillcoU> pour ces clor""ôesouprès dJ """"'"'desiWioloi"e

r--4.4.1 A quele(s) poc6doii(s) odlu*M .. we(s) d'aoAuolwAiiu .. prafet a+1 ilté ou -.t-1 soumis? lo décision de l'ovtotilé odmnsfro1îve de I"Etot compétente en mofièe d'enWco • oement devra être jointe ou/x)

. Id'

4.u~~:t=at:-d'r-1ecli .. :J 4.5 Dlmetusionl el œDialiilet tl~lder . ......... de_,..IAMI

Grondeurs corocléftsiiQu•s Voleur

<:;v ~fc.e· ~e~-~- ~ Oha J !StOQ/) ,t~. C.4 .

4.6Loc ...... 1 duprafet A«-el commune( a) d' llu!plau•ollon

COOtdalwuhs g6oguaplilques' Long. _ _ • __ • __ .. _ Lot. • . -- -- -- --

,._ ......... lq • S"OIJ. 6" 11) efcO. 1". Ul". Il" . .tra} elbJ, U" ; 41"el42":

Point de dépat : Long.. _ _ • --' - - . - Loi. __ • _ _ • __ " _

Point danlvée : long. _ _ • __ • __ • _ Loi. __ • _ _ • __ • _

Communes troversées :

4.7.1 SI oui. c .... 11111........, ou cel GUW~age o-t-t tai r~ cr-....._ c:.~••lfiGd? 4.7 .2 SI oui, à quelle dale a-t-1 ... ouiOIIIé ?

Oul o Oul o

4.1 I.e prafet l'lnlclll-1 dans Utl pogiGIWIN' de lnMiux ? Oul o

1 PCKX routre-mer. vOir notice explicative

La loi n• 711-17 du 6jon- 19711reiofille à rontcrmotique """llcl1es et aux lberlés t~ aux donné4H o101oinoli..,. P<l'l6es dansee lcwmulo<e. Elle go-ontrt U'l droit docds et de reclficobon poor ces données <aJprés du >eMce destonotore

5. Sl!nslbiUté l!nvironnl!ml!ntale de le zonl! dïmplantafion l!nvlsagée

5.1 Occupallon desloll

Qvel .nt..D!Ioge actuel des lollsur le leu de YCih proft!!~?--~~---------------~

Existe-t-i un ou ~ documents d'l.fb<risme (ensemble des documents d'l.fb<risme O OUI concemés) réglementant roccupotion des sols su- le tieu/1roce de votre · t ?

Si oui. inlit\Aé et dote d'CJI)probolion : Précisez te ou les règlements applicables à ta zone du projet

POU' les nbiQues 33" à 37", le ou les documents ont-il feil robjet d'une évcluolian OUI 0 enwornementale ?

5.21njeux eMOIWIH'M• "'dans la mne u--w,.,._llalun ...W.:.gla : Complétez te tableau suivant. par tous moyens ulles. notamment à parti' des informations disponibles su- le site intemet btlp IIWWW deyeloppement-dqrap!e qotN frtetyde-tmpoct

le projet se sllue-1-1 :

dons une zone nolu"ele d 'intérêt êcologique. founislique et floristique de type 1 ou Il (1NIEFF) ou couverte par un OtTêlé de protee fion de biotope ?

en zone de montagne ?

sur le territoire d 'une commune lilf()(ole ?

dons un porc national un porc noflxel morin. une réseiVe noflxelle (régionale ou nolionole) ou un porc noflxel régloo 101?

OVf

;1-.

su-un territoire couvert par un plon de prévenflon du btvlt. orrêté ou le cos échéant. en c~ d 'élaboration? ___l

Non Lequel/loqu&lle ?

IX ...

s.\Aj_ Ç\~ )5b00 ~ J,J,.q.o=t ~

p(

lo loi n• 78-17 du 6 janvier t978 relofive 0 r .. tcrmofique OUX ilchoen et OVI ifb«1M fQili:>IQooe OU>< doro .... r .. uinolives pcrt6es dons Ct0 ,,.,._ • •

Elle gc.ontrt un droit d'accès et de rectiicotion pour ce> dOMëes oup-ès du seM<:e O..tonoto>-e

dons ..ne cire de mise en voleu- de l'orchitechxe et du patrimoine ou une zone de protection du patrimoine orchitecnxal. urt>oirl et poysoger ?

dons une zone humide oyant fait robjet d'<.ne déimilotion i

dons une commune couverte par un plon de prévention des risques nohxels prévtSibles ou par un plon de prévention des risques technologiques ?

si oui. est-il prescrit ou approuvé~ -+

dans un site ou SlK des sols polués ?

dons une zone de répartition des eoux ?

dons un périmètre de protection ropj)iochée d'lXI copiage d'eau destiné à rolimentofion humaine ?

dons un site inscrit ou classé?

le projet se situe-t-l. dons ov à proximité_: __

d'lXI sile Nohxo 2IXXl ?

d'lKI mont.menl hisiCJfiq.Je ou d'un sile classé ou patrimoine mondial de l'UNESCO?

•

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0(

OUI Non Lequel et à quele distance ?

Lo lOi n• 78-17 dV 6 ton.;er 1978 relatove a ronfOfmOioq\Je oux fich.., et aU'< ibertéo s·app~Qv<o oux dOnnées norrinolives PQrtees dam ce fom-.Jioà-e. Ella garantit un c:*oil doccès et do ,ectfficohon pour ces donMeJ auprès du ~e deshnotc:We

6. Caroc.~rislfqul!s dl! 11mpoct potl!ntil!l du projl!t sur t'l!nv~onnement l!t to sonté humaine

ua..-..-• •· ..... == cr.-~es ... ltu-•=•ss? Veuilez compélelle td:lle<a.l suivant :

Oomotni!S dl! t'environnement :

'---

Ressources

MIII!U

nofurl!t

l

Engendr~H des prélèvements cfeou?

tmpliquero-1-il des drainages 1 ou des modificotions prévisibles des masses cfeou soutem:IÔ">es ?

1 Es1-l excédentaire en motérioux ~

Es1-l déficitaire en motérioux ~ Si oui. uli~s~t-i les ressources nattxeltes du sol ou du sous-sot ?

~ - - --:::-:--Es!-1 susceptible cfenlrciner c1es perlubotions. des dégradolions, des deslruclions de la biodive!Sité existante : faune. flore, hObitots. controtés écolo9igues ?

-~ Est-1 susceptible cf avoir cles incidences SlX les zones à sensiblllé porlicuiére énumérées au 5.2 du présent formulaire ?

Out Non

[

+

De qul!h naturl! ? 01! qul!h tmpofloncl! ? A.pprécll!z sommarl!ml!nt rlmpoct pof•mllel

Lo loi n• 7&-17 ckl6 jan- 1978 relo'- b fonformar.qua. oux iichierl er ou• lber1es soppique oux données nomo"IOI- ooriees cons ce formule>•• Ele gaonM un droit doccês e t de rectko'hOn pou ces données ouprèi du s.wW:::e destilofore

-.---- ~

Risques ~

nuisonces

commodités de

volslnoge

Engenàe-t-llo consommation d'espaces notue!s. agricoles. forestiers, ma11imes i

Est-1 concerné pa

1

r

des risques [ (X technologiques i

Est-n concerné par des risques nolue!s '?

- - - --+

Engendre-t-Il des risques sanitaires ? Est-1 concerné par desnsques sanitaires ?

+

r

--- + ...

Est-1 SOOU'ce de IX._, bn..it i Est-1 concerné par des nuisances

D\ sonores?

~e-~:T r-

(À_ odeurs? Est-il concerné par desMonces cJ._ olfoctives i

~ Engendre-l-I des vibrations ?

Est-a concerné par

~ des vibrations ?

lo loi n• 78·17 du 6 icJnvier 1978 relotive ô rïnformotiQue. oux Rchiers et OUit liberté$ i·opp~qve oux données nominolive$ J)Ot'tées dons co fonnulo.i'e. Ele gCI'ontit un d'oit doeeès et de rectification pOur ces données ouprêi du service deshnotoi"e

PoluHons

Patrimoine 1 Cocte de

vie 1 Population

Engendre-t-i des émissions k.minevses?

Est-i concerné par des émissions lumineuses 1

Engenàe-1-i des rejets polluants dons roir?

Engencte-t-il des rejets hyctouliqves ? Si oui. dons quet milieu i

r-

Engendre-l-i lo production d'effluents ou de déchets non dangereux. inertes. dangereux?

Est-i susceptible de porter olleinte ou patrimoine orchilecturol. culturel. archéologique et poyroger?

Engendre-l-i des modifications su-les octMtés humaines (ogriculflxe. sylvicl.iflxe. urbcrisme 1 aménagements) ?

l tK

l

- ..

é\(

~--

15\

la loi n• 7&-17 du 6 janvief 1978 relofive à rinformotiQue. aux fichîers ot OUit ibertés S'oppiqve aux donnees nominot!Vfl portées dons ce formvlote. Ele garantir un droi1 docc6s et de rec·hficotion pour ces dorvléM ouprës du service destinotoi"e

6.2LesiN: ' '•RC•duPRIIM ' '• •'•au6:t _. ••••-•••·•ad'..,.cumul6eaawKd'aunePftiiMI-?

OUI 0 Non d1Q Si oui. déaivez lesQUeles :

6.3Leslnc',IRC81 duPftiiMiclas =ha CIUU -· 111 IIIC ;F' 1 d'CIWWdel ..... clenalusellœub •à a 'P

OUI 0 Non ~ Si oui. décrivez lesq.Jels :

---------------------------------------------------------,

7. Aulo-evoluolion (focullot~)

La loi n• 7&-17 du 6 jan- 1978 reblive 0 Si'lformo!ique. aux rich""' el """ lbertés s·~ aux données nonW>o!OV81 portees dons ce lormJiofe. Ele gorontit un ct"oi1 ctoccès et de rectification pour ces données ouprès du service deitinofare

8, Annexes

1.1 Anne- aUgœlahs

1 l'annexe n•t intitulée cc inlocmotions nominatives relatives ou moilre d'owroge ou pélifionnoire 11. non pvblée ; ~

2 Un plon de sltuolion ou l/2.5 000 ou. à défaut. à une échelle comprise entre l/16 000 et 1/64 000 (D peut s'agir P'J d'ex!roits cartographiques du document d'l.fbonisme s'i exi.1e) ; \

Au minimo.m. 2 photogopnes dotées de ta zone d'"mptontotion. avec une tocoisotion cortogopnque des pnses 3 de vue. l'une devant permettre de situer le projet dons l'envirOIV'ement proche et l'outre de le situer dons le f5t

o o e lointain ;

4 Un plon du projet QU. pour tes travaux. owroges ou aménagements visés aux rubriques s• a}. 6° b) et d}, a•. 10". O 1a•. 2B"o} et b}. 32"; 41"et 42"t..n projet de tracé ou une enveloppe de tracé ;

Sauf pour les travaux. ouvrages ou aménagements visés aux rubrtqufl 5" a) . 6" b) et d). 4". 10", la", 21" a) el b) . 32". -41" e l -42" : plon des abords du projet (1 00 mètres ou minimum) pouvant prendre lo !acme de photos

5 aériennes dotées et complétées si nécessaire selon les évdulions récentes. à une échelle comprise entre 1 /2 000 0 et 1/5 000. Ce plon devra préciser l'affectation des constrvctions et terrains avoisinants ainsi que les canaux. plans d'eau et COin d'eau ;

1.2 Aulrel GMUeS "*»~Mwnent•=••*'• PŒ leiiiCIIre crouwaee ou pe· = .....

Veulez compléter le tableau ci-joint en indiquant les omexes jointes ou présent focmuk*e d'~olualion. ainsi que les parties auxquelles eles se roffochent

9. Engagement et signature

Je certifie sur l'honneur l' exactitude des renseiglemenls ci-dessus 6if

Lo loi n• 78-17 du 6 jonllier 1978 relolive à ron!Qrmohque. aux fiel-. el 0\1( lbertés s'appique aux données nominoflVOS l)<lflées dom ce lcrmJiai'e. Elle gaanftt un droiC doccèo et de rectification pour ces donnéeo ouprèo du sM!Ice deshnOIOÏ'e

\

44

a

22-f a

t.X 1 RAIT DU PLAN CADASTRAL

/\J Département du CANTAL

/ 1

(~- /) Commune . 1 cv(...~

Section : 8---r Echelle : 1 1 .2_ 51'D

carrRE DES IMPOTS FONCIER 3, Plaœ des Carmes 15 012 AURIU.AC CEDEX Tei:0411644515

C<JOtdu dooxrt«CA ~ Pru .. R ..... .-de c.nn.

C . ·---~ J.

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