Epidémie de coups de chaleur Août 2003

P. Hausfater, B. Riou

Service d’Accueil des Urgences CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

COUP DE CHALEUR

Exercice Classique

Circonstances Effort ReposTempérature ambiante Modérée AugmentéeTerrain Sujet jeune Vieillard

NourrissonSujet sain PathologiesMédicaments

Charge thermique Endogène Exogène

RAVE PARTY

• Coup de chaleur d’exercice• Action des drogues, en particulier la

cocaïne (perception de l’hyperthermie et vasodilatation)

PHYSIOPATHOLOGIE

- Vasodilatation, choc, ischémie splanchnique

- Déshydratation, hypovolémie- Insuffisance rénale- Lésions du SNC- Inflammation, SIRS, CIVD

Définition coup de chaleur (heat stroke)

• Hyperthermie > 40 °C• Troubles neurologiques centraux

(délire, convulsions, troubles de la conscience)

• Sécheresse + chaleur cutanée (perte du mécanisme de sudation)

PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE

• Afflux d’appel• Identification précoce du problème • Patients âgés et jeunes !• Refroidissement précoce• Passage en mode de catastrophe (triage)• Coordination avec la BSPP (premiers

secours)• Envoi d’équipes légères (SAMU 94)• Conception du PACE (Pr. P. Carli, AP-HP)

2 16 6

13 15

40

17

40

5

10

15

20

25

30

35

40

nombre patients

6/8 7/8 8/8 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8

date

Patients admis pour hyperthermie SAU Pitié-Salpêtrière Août 2003

2

73

1

75

6

65

6

75

13

62

15

62

40

58

17

76

4

69

1

55

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

nombre patients

6/8 7/8 8/8 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8

date

Passages en Médecine et nombre d'hyperthermies

Nombre passagemédecine autres

nombrehyperthermies

Spécificités de la prise en charge

• Médecine de catastrophe:– afflux massif– mode d ’arrivée varié: SP, ambulances, SMUR

• MAIS: monotypie du mode de présentation• spécificité de la population

– majoritairement âgée et dépendante– avec troubles de conscience– donc problème d ’identification ++– brassard d ’identification dès la prise en

charge + inscription sur registre spécifique

Logistique liée à la prise en charge au SAU

• Stock de glace à disposition – 1 tonne par jour sur le GHPS lors du pic

d’activité…

• Brassards d’identification dès la prise en charge par l’IAO

• Stock de soluté (SSI) réfrigéré• Certificats de décès.• Tenues de rechange du personnel• Eau fraîche à volonté• Réquisition ventilateurs

Cohorte SAU Pitié-Salpêtrière

• 120 patients accueillis en 9 jours pour coup de chaleur – 74 % femmes 26% hommes– âge moyen: 82 ans (53 à 102)

• mortalité à court terme (chiffre provisoire) – 20 %

• température corporelle– moyenne 39 °C (38,5 à 42,1 °C)

Prise en charge initiale dans le SAU

• Mise en place d ’une VVP• bilan biologique:

– NFS, ionogramme, urée, créatinine, CPK, troponine

– hémostase– CRP, 1 hémoculture, BU

• perfusion de SSI réfrigéré• initialisation ou poursuite de la

réfrigération…dans des locaux à 38°C !

Techniques de réfrigération au SAU

• Glaçage par dessus draps humidifiés• ventilateur• vaporisateur eau tiède• circuit « local »

– prise en charge initiale rapide au SAU– réfrigération en salle de réveil

(climatisée!) pendant 2-3 heures– transfert au Porte ou service de

médecine d ’aval

Rechercher les complications

• Infectieuses ++– > 50% des patients – idem cohorte de Chicago 1995 (57 %)

Dematte et col Ann Intern Med 1998• bactériémie>infections urinaires>pneumopathies

– PNP déglutition sur troubles de conscience– infections urinaires– CRP habituellement normale au cours du

coup de chaleur non compliqué– Procalcitonine ?

Rechercher les complications

• Thrombo-emboliques– embolie pulmonaire– syndromes coronariens aigus (troponine

++)• autres:

– état de choc– SDRA– insuffisance rénale– Coma– MOF

Mesures thérapeutiques associées

• Réequilibration hydro-électrolytique – hypo (110) ou hyper (165) natrémie

• Arrêt thérapeutiques aggravantes– diurétiques ++– psychotropes (antidépresseurs,

neuroleptiques, anti-cholinestérasiques)• anticoagulation préventive type « risque fort »

– physiopathologie sepsis-like– population à risque– activation de la coagulation, CIVD

Mesures thérapeutiques associées

• Antibiothérapie si infection documentée

• Antipyrétiques – inefficaces (paracétamol)– acide acétylsalicylique: plus cohérent

avec la physiopathologie

• Corticoïdes ?

Enseignements et perspectives

• Activation par les urgences d’un plan d ’action pré-établi– moyens matériels (glace, ventilateurs) et

humains (personnel soignant, encadrement)– libération massive lits d ’aval,

regroupements ?– Critères d ’admission en réanimation ++– Identification et mise à disposition des

structures d ’hospitalisation climatisées– protocoles thérapeutiques « ambitieux »

(mortalité élevée)

Ce qui aurait pu être amélioré

• Optimisation des techniques de refroidissement – Bains glacés, lavage gastrique eau glacée– « cooling unit »

• Respect de la « chaîne du froid » !– Éviter orientation du patient dans un secteur

d’hospitalisation caniculaire

• Optimisation du tri en fonction de la gravité– Critères d’admission en réanimation– Réouverture de lits de réanimation

QUELS ENSEIGNEMENTS ?

• ALERTE METEOROLOGIQUE• ALERTE DES URGENCES (Veille)• PREVENTION extra-hospitaliere• Organisation préhospitalière• SAU: médecine de catastrophe• PLAN BLANC : auto-saisissement !• Structures: CLIMATISATION

Décès des mois de juillet et août de 1946 à 2003

1975

2003

1983

70 000

75 000

80 000

85 000

90 000

95 000

100 000

1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005Année