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Cahiers de nutrition et de diététique (2014) xxx, xxx—xxx

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ÉPIDÉMIOLOGIE

Épidémiologie du déficit en vitamine D

Epidemiology of vitamin D deficiency

Jean-Claude Souberbielle

Service d’explorations fonctionnelles, hôpital Necker—Enfants-Malades, AP—HP, 149, rue deSèvres, 75015 Paris, France

Recu le 21 juin 2014 ; accepté le 21 juillet 2014

MOTS CLÉSVitamine D ;Déficit en vitamine

Résumé La concentration sérique de la 25-hydroxy vitamine D (25OHD) est le marqueurconsensuel du statut vitaminique D. En population générale, on considère qu’une concentrationde 25OHD > 20 ng/mL est suffisante, en termes de « santé osseuse ». Chez les patients ostéopo-

une pathologie ou qui recoivent un traitement qui les exposent à

D ; rotiques, chez ceux qui ont

Pour citer cet article : Souberbielle J-C. Épidémiologie du déficit en vitamine D. Cahiers de nutrition et de diététique(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.011

Facteurs de risque ;Population générale ;Ostéoporose

un risque d’ostéoporose, ainsi que chez les patients insuffisants rénaux chroniques, un sta-tut vitaminique D considéré comme optimal est plutôt atteint pour des concentrations de25OHD > 30 ng/mL. En population générale francaise, les études épidémiologiques montrent que43 à 50 % de la population ont une concentration de 25OHD < 20 ng/mL et environ 80 % ont uneconcentration < 30 ng/mL. Chez les patients souffrant d’une pathologie chronique, mais aussidans certaines catégories de la population générale, comme les adolescents et les sujets âgés,le pourcentage de personnes ayant une concentration de 25OHD < 20 ng/mL est souvent biensupérieur à 50 %. Les études épidémiologiques permettent d’identifier des facteurs de risquede déficit en vitamine D (sujets âgés, surpoids, sujets à peau pigmentée, port de vêtementscouvrants, très peu d’activités en extérieur) permettant de cibler les sujets ou les patients quibénéficieront particulièrement d’une supplémentation en vitamine D.© 2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de nutrition.

KEYWORDSVitamin D;Vitamin D deficiency;Risk factors;General population;Osteoporosis

Summary The 25-hydroxyvitamin D (25OHD) serum concentration is the consensual markerof vitamin D status. In the general population, the Institute of Medicine considers that a 25OHDlevel > 20 ng/mL is sufficient for bone health in most subjects. In osteoporosis patients, in thosewho have a pathology or who receive drugs that may increase the risk of osteoporosis, as well asin patients with chronic kidney disease, many experts think that an optimal vitamin D status isbetter defined by a 25OHD concentration > 30 ng/mL. In the French general population, 43—50%of subjects have a 25OHD level < 20 ng/mL and approximately 80% have a 25OHD < 30 ng/mL.In chronic diseased patients, as well as in some categories of the general population such asadolescent or elderly people, the percentage of subjects with a 25OHD level below 20 ng/mL isfrequently well above 50%. Epidemiologic studies allow us to identify risk factors for vitamin D

Adresse e-mail : jean-claude.souberbielle@nck.aphp.fr

http://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.0110007-9960/© 2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de nutrition.

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deficiency such as ageing,

having a low level of outdo‘‘at-risk’’ subjects. Howevepopulation such as allowing© 2014 Published by Elsevie

e paramètre biologique qui définit le statut vitaminique est la concentration sérique de 25-hydroxy vitamine D25OHD), et surtout pas la concentration de calcitriol. Cecist un consensus. De très nombreux articles font men-ion d’une grande fréquence de déficits/insuffisances enitamine D à la fois en population générale, mais aussians des populations ciblées de patients. Les experts neemblent cependant pas tous d’accord sur la concentratione 25-hydroxy vitamine D (25OHD) en-dessous de laquelle onéfinit le déficit ou l’insuffisance en vitamine D. En fait, unenalyse de la littérature montre que si on sépare les défini-ions qui s’appliquent à la population générale (les sujetspparemment en bonne santé) de celles qui concernentes patients atteints de pathologies osseuses, digestives ouénales, le consensus est beaucoup plus facile à atteindre.e texte qui suit rappelle ces définitions pour ces deuxatégories de personnes (les patients puis la populationénérale), puis rapporte les données publiées sur la fré-uence du déficit/insuffisance en vitamine D d’abord enrance puis (beaucoup plus brièvement) dans les autreségions du globe. Les déterminants du déficit en vitamine

et les limites des études évaluant la fréquence du déficitn vitamine D sont également évoqués.

éfinition de l’insuffisance en vitamine D

e mode d’établissement des valeurs de référence utiliséour la majorité des paramètres biologiques (recruter uneopulation apparemment en bonne santé, doser le para-ètre à évaluer et définir un intervalle dans lequel on

etrouve 95 % des valeurs mesurées) ne s’applique pas à la

Pour citer cet article : Souberbielle J-C. Épidémiologie du dé(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.011

5OHD. On devrait en effet définir dans ce cas (par exemple)es « normes » d’été et des « normes » d’hiver, la 25OHDtant, à nos latitudes, significativement plus basse en hiveru’en été. Les experts considèrent tous qu’il faut plutôtéterminer les concentrations de 25OHD au-dessous et au-essus desquelles il peut exister des effets délétères d’unanque ou d’un excès de vitamine D, ou bien les concen-

rations de 25OHD pour lesquelles on profitera au mieux desffets bénéfiques de la vitamine D en se basant le plus pos-ible sur les études d’intervention. On parlera pour la 25OHDe valeurs « souhaitables » ou « recommandées » plutôt quee valeurs « normales » ou « de référence ». Différents seuilsour ces valeurs « souhaitables » ont été proposés par desroupes d’experts ou des sociétés savantes dans le cadree recommandations pour la prise en charge du déficitn vitamine D. Si tout le monde est d’accord sur le faitu’une concentration de 25OHD < 10—12 ng/mL peut êtreualifiée de « carence » en vitamine D (c’est-à-dire possi-lement associée au rachitisme ou à l’ostéomalacie), lesoncentrations qui définissent le déficit et/ou l’insuffisancen vitamine D semblent moins consensuelles. En fait, il estmportant de faire la différence entre les recommandationsui concernent la population générale et celles qui concer-ent la prise en charge des patients.

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PRESSJ.-C. Souberbielle

eight, dark skin pigmentation, wearing covering clothes, orctivity. This will help to target vitamin D supplementation tocussions on means to improve the vitamin D status of the overaller levels of food fortification, are needed.sson SAS on behalf of Société française de nutrition.

Pour ce qui est de la prise en charge des patients, enarticulier ceux porteurs d’une maladie osseuse, rénale, ouhospho-calcique, de nombreux experts considèrent qu’uneoncentration < 20 ng/mL (soit 50 nmol/L) correspond à unéficit en vitamine D (c’est-à-dire ce qu’il faut éviter chezout le monde) et qu’une concentration de 20—30 ng/mLsoit 50—75 nmol/L) correspond à une insuffisance en vita-ine D (c’est-à-dire ce qu’il faut éviter pour—au moins—un

ertain nombre de patients) [1—9]. Cette valeur-seuil de0 ng/mL était basée initialement sur la relation entre la5OHD et la PTH retrouvée dans des populations en bonneanté apparente (concentration de 25OHD au-dessous deaquelle la PTH peut s’élever). Il faut cependant soulignerue les différents travaux qui ont étudié cette relation ontbouti à des conclusions quelque peu discordantes [10]. Enffet, la sécrétion de PTH est avant tout influencée par laalcémie ionisée et, si elle est bien dépendante du statutn vitamine D, elle dépend également de nombreux autresacteurs comme les apports calciques, l’absorption digestiveu calcium, le statut en magnésium ou la fonction rénale.chématiquement, la sécrétion de PTH est potentiellementugmentée pour des concentrations de 25OHD < 20 ng/mLans des populations ayant des apports calciques alimen-aires > 1200 mg/j alors que le seuil de 30 ng/mL s’appliquelutôt pour des populations ayant des apports calciquesnférieurs à 1000 mg/j [10]. Cette valeur de 30 ng/mL estoutefois cohérente avec une étude récente où un défaute minéralisation osseuse détecté sur des biopsies osseusesaugmentation du volume ostéoïde) était retrouvé poures concentrations de 25OHD jusqu’à 30 ng/mL [11], ainsiu’avec une autre étude récente où, après administratione vitamine D, la PTH a baissé chez les patients dont le taux

ficit en vitamine D. Cahiers de nutrition et de diététique

nitial de 25OHD était ≤ 28 ng/mL mais pas chez ceux donta concentration de 25OHD était supérieure à cette valeur12]. Elle est également compatible avec les concentrationse 25OHD retrouvées dans les groupes « vitamine D » desssais cliniques qui ont démontré un effet positif de la vita-ine D par rapport à un placebo pour diminuer le risque

elatif de fractures [13] et de chutes [14] en reconnaissantoutefois que, dans ces études, la vitamine D était le plusouvent associée à du calcium et qu’il est difficile de faire laart des choses entre les effets de ces deux éléments. Enfin,lle est associée à une meilleure efficacité anti-fracturairees traitements de fond de l’ostéoporose et en particulieres bisphosphonates [15].

Pour ce qui concerne la population générale, l’Institutef Medicine nord-américain (IOM) considère qu’une concen-ration de 20 ng/mL (50 nmol/L) est largement suffisantehez des sujets en bonne santé [16]. Il faut comprendre quee seuil de 20 ng/mL n’est pas une valeur à atteindre ou àontrôler avec un dosage sanguin de la 25OHD mais est plutôtroposé pour définir des apports journaliers recommandésquels apports de vitamine D permettent d’atteindre uneoncentration de 25OHD supérieure à 20 ng/mL chez environ5 % de la population générale ?). Il n’est donc pas questione doser la 25OHD à tout le monde.

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Épidémiologie du déficit en vitamine D

La limite supérieure acceptable aujourd’hui pour défi-nir un statut vitaminique D satisfaisant se situe entre 60et 80 ng/mL. Cette zone correspond en effet aux concen-trations maximales retrouvées dans des populations quis’exposent généreusement à un soleil apportant des UVBtoute l’année (par exemple chez les Massais, une minoritévivant en permanence sur les hauts plateaux Tanzaniens ouKenyans proches de l’équateur, qui ont une concentrationmoyenne de 25OHD de 46 ng/mL avec des extrêmes comprisentre 25 et 75 ng/mL [17]). Elle est par ailleurs suffisammentéloignée de la concentration minimale associée à une pos-sible intoxication à la vitamine D (150 ng/mL) [18]. Il fautaussi souligner le fait que dans de très rares études obser-vationnelles, la relation entre concentration de 25OHD etrisque relatif de la maladie étudiée était au mieux repré-sentée par une courbe en U (ou plutôt en J inversé) ce quiveut dire un risque plus élevé pour les valeurs basses, maisaussi pour les valeurs élevées, avec une élévation du risquepour des concentrations à partir de 50—60 ng/mL [19,20].Même si aucune relation de causalité ne peut être déduitede ce type d’études observationnelles, le principe de pré-caution incite à faire en sorte de ne pas dépasser ces niveauxde 25OHD.

Le Tableau 1 résume ces définitions.

Épidémiologie du déficit/insuffisance envitamine D

Comme on l’aura compris à la lecture du paragraphe précé-dent, la fréquence de l’insuffisance en vitamine D dépendde la valeur-seuil de 25OHD choisie pour définir cette situa-tion, cette fréquence étant bien sûr d’autant plus grandeque le seuil choisi est élevé. Cela dit, même en considé-rant la concentration seuil de 20 ng/mL proposée par l’IOMpour la population générale, les revues de la littératureet méta-analyses décrivent toutes une fréquence impor-tante de l’insuffisance en vitamine D [21—24]. Les valeursde 25OHD sont exprimées en ng/mL dans le paragraphe ci-dessous (pour convertir en nmol/L, multiplier les ng/mL par

Pour citer cet article : Souberbielle J-C. Épidémiologie du dé(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.011

2,5).

En France

Il n’y a, à ma connaissance, que deux études qui apportentdes données sur le statut vitaminique D de la populationgénérale francaise adulte, l’étude SUVIMAX et, plus récem-ment, l’étude ENNS 2006—2007.

Dans l’étude ENNS, 1587 adultes (974 femmes,613 hommes) de 18 à 74 ans en bonne santé ont composéla population étudiée [25]. La concentration moyenne de25OHD était de 23 ng/mL (IC 95 : 22,3—23,6) avec uneconcentration plus élevée (p < 0,01) chez les hommes(24 ng/mL) que chez les femmes (22 ng/mL). Des concen-trations < 30 ng/mL étaient retrouvées chez 80,1 % desparticipants (78,7 % des hommes et 81,4 % des femmes),alors que 42,5 % des participants avaient une concentration< 20 ng/mL (49 % des femmes et 35,8 % des hommes) et 4,8 %avaient une concentration < 10 ng/mL (5,9 % des femmes et3,6 % des hommes).

Dans cette étude, les apports alimentaires moyens envitamine D étaient de 2,3 �g (soit 92 UI). Les auteursont recherché les facteurs de risque d’avoir une concen-tration de 25OHD < 20 ng/mL. Les plus importants étaientle fait d’être nés hors d’Europe (25OHD moyenne à

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18,6 ng/mL chez ces sujets, 91,7 % d’entre eux avec uneconcentration < 30 ng/mL, 57,1 % avec une concentration< 20 ng/mL et 21,4 % une concentration < 10 ng/mL), etd’avoir eu un prélèvement en fin d’hiver/début de prin-temps, particulièrement chez les sujets vivant dans lesrégions les moins ensoleillées du territoire (64,6 % dessujets vivant dans ces régions ont une 25OHD < 20 ng/mLen février—mai — voir la figure de cet article pour unedéfinition précise des régions à plus faible ensoleille-ment).

L’étude SUVIMAX a enrôlé 13 017 sujets en bonne santéde 35 à 65 ans en 1994—1995. Une première publication [26]a décrit le statut vitaminique D de 1569 de ces volontaires,765 hommes âgés de 45 à 65 ans et 804 femmes âgées de35 à 60 ans sélectionnés de manière aléatoire dans 20 villesfrancaises regroupées, pour faciliter l’interprétation del’analyse, en 9 régions géographiques (latitudes entre 43◦ et51◦ nord). La concentration moyenne de 25OHD (± écart-type) était de 24,4 ± 12 ng/mL (24,8 ± 12 ng/mL pour leshommes, 24,0 ± 12 ng/mL chez les femmes). Sans surprise,les valeurs de 25OHD étaient les plus basses dans larégion Nord (17,2 ± 8,4 ng/mL) et les plus hautes dans leSud-Ouest (37,6 ± 15,2 ng/mL). Les pourcentages de sujetsayant des concentrations inférieures aux seuils décritsplus haut (10, 20 et 30 ng/mL) ne sont pas indiquésdans cette publication. Les auteurs ont toutefois rapportéque 14 % des sujets présentaient une concentration de25OHD < 12 ng/mL et s’étonnaient que même sur la côted’azur, ce pourcentage soit relativement élevé (7 %). Chezces sujets les apports alimentaires journaliers en vitamineD ont été évalués à 3,4 ± 7,6 �g (136 ± 304 UI) plus éle-vés chez les hommes (4,0 ± 8,8 �g/j) que chez les femmes(2,8 ± 6,4 �g/j), différence que les auteurs ont attribué àune différence d’apports caloriques, plus élevés chez leshommes. Une étude plus récente [27] dont le but étaitde discuter les concentrations de PTH a décrit le statutvitaminique D de 1824 autres sujets de l’étude SUVIMAX(différents de ceux étudiés dans [26]), 833 hommes et991 femmes. Dans cette étude, la concentration moyennede 25OHD (± écart-type) était de 20 ± 10,3 ng/mL. Danscette population le déficit en vitamine D était modéré-

ficit en vitamine D. Cahiers de nutrition et de diététique

ment plus fréquent quand dans les deux études décritesplus haut puisque 14,8 % des sujets avaient une concentra-tion de 25OHD < 10 ng/mL, 57,7 % avaient une concentration< 20 ng/mL. Le pourcentage de sujets ayant une concen-tration de 25OHD < 30 ng/mL (83,9 %) était par contresimilaire à ce qui avait été rapporté dans l’étude ENNS[25].

Pour l’enfant et l’adolescent, il n’existe pas d’étude depopulation générale sur la France entière. Il existe toute-fois des données sur des groupes étudiés dans des régionsspécifiques. Deux cent onze adolescentes de la région deCaen âgées de 11 à 16,9 ans en milieu-fin de puberté (stadede Tanner IV et V) avec un IMC ≤ 25 kg/m2 ont eu un pré-lèvement sanguin soit entre janvier et mai, soit entreoctobre et décembre [28]. Les valeurs les plus fortes étaientretrouvées entre octobre et décembre (20 ± 6,1 ng/mL)avec 43 % d’entre elles qui présentaient une concentra-tion < 20 ng/mL, et les plus faibles entre janvier et mai(15,9 ± 7,4 ng/mL) avec 70 % qui présentaient une concen-tration de 25OHD < 20 ng/mL. De manière alarmante, 41 %des jeunes filles prélevées entre janvier et mai avaientune concentration de 25OHD < 12 ng/mL et la prévalencede concentrations < 30 ng/mL était de 94 % sans variationsaisonnière. L’étude européenne HELENA a évalué le sta-tut vitaminique D de 1006 adolescents âgés de 14,9 ans

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Tableau 1 Concentrations de 25OHD définissant un statupatients.

Définitions s’appliquant à la population générale (d’aprèsInsuffisance en vitamine D : 25OHD < 20 ng/mL (soit 50 nmStatut vitaminique D souhaitable : 25OHD entre 20 et 50

Définitions s’appliquant aux patients ostéoporotiques ou àmalabsorption digestive, aux sujets âgés « fragiles » et aDéficit en vitamine D : 25OHD < 20 ng/mL (< 50 nmol/L)Insuffisance en vitamine D entre 20 et 30 ng/mL (50—75

Statut vitaminique D souhaitable : entre 30 et 60 ng/mL

n moyenne habitant dans 10 villes européennes [29]. Larance était représentée par la ville de Lille où la concen-ration moyenne de 25 OHD des adolescents (nombre deujets non retrouvé dans l’article) était de 22 ± 9,8 ng/mL24,1 ± 10,8 ng/mL chez les garcons et 20,4 ± 8,8 ng/mLhez les filles). Dans une autre publication, la concentra-ion moyenne (± écart-type) initiale de 25OHD de 68 enfantse 10 à 15 ans vivant à Clamart, Rouen, Amiens et Caenui participaient à une étude d’intervention était de8,9 ± 9,5 ng/mL, 23,5 % d’entre eux présentant une valeur

10 ng/mL [30]. On notera que les concentrations de 25OHDes enfants vivant en région parisienne (Clamart) étaientignificativement plus basses (9,3 ± 4,7 ng/mL) que celleses enfants des autres régions pourtant situées à une lati-ude proche (21,9 ± 7,9 ng/mL à Amiens, 21,4 ± 7,9 ng/mL àouen, et 19,7 ± 10,5 ng/mL à Caen). Dans une autre étude,6 garcons âgés de 13 à 16 ans, élèves d’un centre de for-ation des lads-jockeys situé en zone semi-rurale (49◦ de

atitude nord) avaient une 25OHD moyenne de 17 ng/mL enovembre. Vingt-quatre d’entre eux ont recu de la vita-ine D pendant l’hiver et ont maintenu ou augmenté leur

oncentration de 25OHD alors que les 32 qui n’ont pasecu de vitamine D avaient en mars une 25OHD effon-rée à 8,4 ± 2,7 ng/mL. Enfin, je signale les concentrationse 25OHD retrouvées dans des sangs de cordon obtenusors de 375 naissances, 157 à Poitiers et 218 à Nancy [31].es valeurs étaient (médiane ± IQR) de 13,7 ± 17,5 ng/mL à

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ancy et 17,6 ± 13,6 ng/mL à Poitiers.Nous avons aussi à notre disposition quelques données

btenues chez des personnes âgées vivant au domicile. Dans’étude européenne Euronut SENECA (19 villes de 12 paysuropéens), le statut vitaminique D a été évalué chez desabitants (70—76 ans) de Haguenau (49◦ Nord), Amboise (48◦

ord) et Romans sur Isère (45◦ Nord) [32]. Les concentra-ions moyennes de 25OHD à Haguenau étaient de 14 ng/mLhez les hommes (47 % < 12 ng/mL) et 14,8 ng/mL chezes femmes (62 % < 12 ng/mL). Elles étaient de 14 ng/mLhez les hommes (38 % < 12 ng/mL) et 12,8 ng/mL chez lesemmes (36 % < 12 ng/mL) à Amboise et de 16 ng/mL chez lesommes (34 % < 12 ng/mL) et 14,8 ng/mL chez les femmes44 % < 12 ng/mL) à Romans. Dans une étude publiée trèsécemment, 369 femmes âgées de 83,3 ans en moyenneyant participé à l’étude EPIDOS avaient une concentrationoyenne de 25OHD de 17,7 ± 11,8 ng/mL, 23,7 % d’entre

lles ayant une concentration < 10 ng/mL [33]. Dans unetude sur la prévalence du déficit en vitamine D chez lesemmes ménopausées de 10 pays européens, la concentra-ion moyenne de 1292 femmes francaises âgées de 79,6 ansn moyenne était de 20,6 ± 10,4 ng/mL, 90,4 % d’entre ellesrésentant une concentration < 32 ng/mL (valeur considé-ée comme définissant le statut vitaminique D optimal dansette étude) [34].

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ue d’ostéoporose, aux patients souffrant densuffisants rénaux chroniques (d’après [2])

l/L)re 75 et 150 nmol/L)

Nous avons vu ci-dessus les informations disponibles sure statut vitaminique D de différentes catégories de laopulation générale francaise. Les données sur des cohortesrancaises de patients présentant des pathologies variéesontrent en général une fréquence de déficit/insuffisance

n vitamine D plus grande qu’en population générale. Parxemple, sur 1000 femmes adultes qui consultaient leurédecin généraliste dans la région lyonnaise (quelle que

oit la cause de la consultation), 80 % avaient une concen-ration sérique de 25OHD < 20 ng/mL et 20 % avaient uneoncentration < 12 ng/mL [35]. Les personnes âgées pla-ées en institution ont des concentrations basses de 25OHDalgré la recommandation d’une supplémentation systé-atique chez eux [36]. Les concentrations initiales dans

’étude d’intervention de Chapuy étaient de 13 ± 9 ng/mLhez les 888 femmes institutionalisées du groupe placeboâgées de 84 ± 6 ans) [37] alors que dans une étude réa-isée dans le Poitou, la 25OHD moyenne de 64 personnesdont 44 femmes) vivant en EHPAD et âgées de 80,6 ± 7,1 anstait de 8,6 ± 5,2 ng/mL [38]. Récemment, la concentra-ion de 25OHD de 253 patients âgés de 86 ± 6,0 ans mesuréeors de leur admission dans une unité de soins intensifsériatriques aigus à Angers était de 13,6 ± 8,4 ng/mL, 81,8 %’entre eux présentant une concentration < 20 ng/mL [39].’aimerais pour terminer, faire mention des concentrationse 25OHD dans différents groupes de patients qui ont ététudiés par notre équipe. Chez 145 patients consécutifs

ficit en vitamine D. Cahiers de nutrition et de diététique

e la région parisienne porteurs d’une hyperparathyroi-ie primitive, la concentration médiane de 25OHD étaite 10 ng/mL [40]. Chez 107 patients hémodialysés danse même établissement de la région lyonnaise, la 25OHDvant toute supplémentation par la vitamine D était de2,8 ± 5,2 ng/mL [41]. Chez 634 transplantés rénaux suivis

l’hôpital Necker, la concentration médiane de 25OHDtait de 13 ng/mL [42]. Enfin, chez 56 jeunes patientsrépanocytaires d’origine majoritairement sub-saharienne,a concentration médiane de 25OHD était de 6 ng/mL43].

ans le reste du monde

omme indiqué plus haut, les quelques auteurs qui, sur laase de méta-analyses et revues de la littérature, ont tentée faire le point sur le statut vitaminique D de la populationondiale ont tous constaté une grande fréquence de défi-

its/insuffisances en vitamine D [21—24,44,45], même lorses études les plus anciennes [46]. J’ai choisi de décrirerièvement les résultats de l’excellente revue systéma-ique publiée très récemment dans le British Journal ofutrition [22]. Dans cette revue, 195 études ont été ana-

ysées regroupent des données de 168 389 sujets de 44 pays

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Épidémiologie du déficit en vitamine D

Tableau 2 Estimation de la 25OHD moyenne de la popu-lation générale dans différentes régions du globe aprèsstratification en fonction de l’âge.

Région 25OHDMoyenne

IC 95 % de la25OHD

(ng/mL) moyenne

EuropeEnfants/adolescents

(> 1—17 ans)20,3 13,7—26,7

Adultes (18—65 ans) 21,2 18,0—22,6Sujets âgés (> 65 ans) 20,7 18,3—23,1

Amérique du NordEnfants/adolescents

(> 1—17 ans)31,3 23,8—39,9

Adultes (18—65 ans) 28,7 23,1—34,4Sujets âgés (> 65 ans) 28,7 25,9—31,4

Asie/pacifiqueEnfants/adolescents

(> 1—17 ans)12,8 10,0—15,5

Adultes (18—65 ans) 27,2 23,9—30,5Sujets âgés (> 65 ans) 26,5 24,9—28,1

Moyen-Orient/AfriqueEnfants/adolescents

(> 1—17 ans)30,2 22,6—37,8

Pour citer cet article : Souberbielle J-C. Épidémiologie du dé(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.011

Adultes (18—65 ans) 13,9 11,7—16,0Sujets âgés (> 65 ans) 15,3 11,7—18,9

D’après [22].

différents. Les études étaient incluses dans la base de don-nées :• si elles donnaient la concentration moyenne ou médiane

de 25OHD (les études donnant simplement un pourcen-tage de sujets déficitaires sans donner de concentrationont été exclues en raison des disparités dans les défini-tions du déficit et de l’insuffisance en vitamine D) ;

• si les participants avaient été sélectionnés de manièrealéatoire à partir de la population générale ou desous-groupes définis par l’âge, le sexe, et une zone géo-graphique délimitée du pays de recrutement.

Malgré ces précautions, les auteurs ont constaté unegrande hétérogénéité dans les études.

Les résultats sont résumés dans le Tableau 2. On remar-quera que la concentration moyenne de 25OHD est plusélevée en Amérique du Nord et chez les adultes de larégion Asie/Pacifique (principalement Australie et Nouvelle-Zélande) qu’en Europe et en Afrique/moyen-Orient (endehors des enfants et adolescents d’Afrique qui, dans les

Tableau 3 Facteurs environnementaux influencant le statut v

Les études épidé25OHD est en gé

Âge Chez les sujets âPigmentation Chez les sujets àSexe Chez les femmesMasse grasse Chez les obèses

Habitudes vestimentaires Chez les sujets qTemps passé en extérieur Chez les sujets qPolitiques de supplémentation Dans les pays oùSaison En hiverLatitude Dans les pays sit

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études sélectionnées, avaient des concentrations de 25OHDbien plus élevées que celles de leurs aînés). Les principalesexplications avancées par les auteurs sont une supplémenta-tion systématique de certains aliments en Amérique du Nordmais pas dans la majorité des pays européens, un mode devie favorisant l’exposition solaire et une peau blanche enAustralie Nouvelle-Zélande comparé à une peau foncée etdes habitudes vestimentaires peu favorables à la synthèsecutanée de vitamine D en Afrique et au Moyen-Orient (voirparagraphe suivant).

Les principaux déterminants du statutvitaminique D

Les différents déterminants du statut vitaminique D ontété évalués dans de très nombreuses études. Certains, liésaux habitudes de vie ou à l’alimentation, sont modifiables,d’autres sont non modifiables (âge, sexe, pigmentation, sai-son). Certains facteurs de risque de déficit en vitamineD liés à des convictions religieuses ou à des habitudescommunautaires (port de vêtements couvrants), bien quethéoriquement modifiables sont en général très difficile àmodifier. D’autres, comme l’obésité, demandent une modi-

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fication des habitudes alimentaires et souvent une prise encharge médicale. Les politiques locales de supplémentationdes aliments en vitamine D peuvent avoir une importancemajeure comme en témoigne la différence de moyenne dela concentration de 25OHD entre l’Amérique du Nord etl’Europe. La pratique d’activités de plein air a aussi uneinfluence non négligeable. Le Tableau 2 résume les princi-paux déterminants du statut vitaminique D. Les connaîtrepermet d’identifier les patients et les sujets à risque dedéficit en vitamine D qui pourraient bénéficier d’une sup-plémentation en vitamine D. Le conseil de consommer desaliments riches en vitamine D ou fortifiés artificiellement,et de pratiquer des activités de plein air, sportives si pos-sible, s’applique à tout le monde. Espérons par ailleursque les autorités de santé réfléchiront à un accès facilitéà des aliments supplémentés en vitamine D et autorise-ront bientôt une augmentation des quantités de vitamineD que l’on peut ajouter à certains aliments. Notons parailleurs que la génétique influence le statut vitaminique Dde manière significative. LOes polymorphismes des gènesDHRC7, CYP2R1, CYP24A1 et Gc (le gène codant pour la vita-min D binding protein) ont une influence sur la concentrationcirculante de 25OHD.

Les principaux déterminants environnementaux du statutvitaminique D sont résumés dans le Tableau 3.

itaminique D.

miologiques montrent que la concentration sérique denéral plus basse

gés que chez les jeunes la peau foncée que chez les sujets à la peau claire

que chez les hommesou les sujets en surpoids que chez les « maigres »ui portent des vêtements couvrantsui ont très peu d’activité en « extérieur »

l’alimentation n’est pas supplémentée

ués loin de l’équateur

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es limites de ces études

st-ce que les sujets qui participent à cestudes sont représentatifs de la populationénérale ?

l est bien sûr difficile de répondre à cette question, mais desmbryons de réponse sont souvent apportés par les auteurses différentes études. Ces auteurs admettent que lorsqu’onropose à des sujets apparemment en bonne santé de parti-iper à une étude sur le statut nutritionnel de la population,eux qui acceptent de participer sont le plus souvent ceuxui sont intéressés par la nutrition et les conseils sur uneonne hygiène de vie. Ce biais de recrutement pourrait doncvoir pour conséquence de sous-évaluer le pourcentage deersonnes présentant un déficit en vitamine D.

e problème de la (non) standardisation desosages de 25OHD

uisqu’on base l’évaluation de la fréquence du déficit enitamine D sur des concentrations sériques de 25OHD mesu-ée dans différentes études avec des méthodes de dosageifférentes, il est fondamental que ces différentes méthodese dosages soient standardisées et produisent des résul-ats équivalents. Ce n’est pas tout à fait le cas aujourd’huiien que la variabilité inter-méthodes soit toutefois loin’être catastrophique comme on peut le constater sur lesésultats du contrôle de qualité DEQAS qui montre un coef-cient de variation inter-laboratoires de 15 à 20 % selon leschantillons testés. Par exemple, dans ce contrôle DEQAS,e dosage de 25OHD utilisé dans l’étude ENNS [25] donnees résultats 10 à 15 % plus élevés que ceux trouvés aveca majorité des techniques de dosage utilisées en routineans les laboratoires d’analyses médicales. Autrement dit,i, dans cette étude, une autre technique de dosage avaitté utilisée, il est probable que la concentration moyennees participants aurait été modérément plus basse, et doncue la fréquence du déficit en vitamine D (disons de sujetsvec une 25OHD < 20 ng/mL) aurait été plus élevée. Ce pro-

Pour citer cet article : Souberbielle J-C. Épidémiologie du dé(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.011

lème est toutefois en passe de s’arranger. En effet, jusqu’àne période très récente, il n’existait pas de méthode deéférence pour le dosage de la 25OHD ni de standard inter-ational. Une méthode de référence consensuelle basée sura dilution isotopique et la mesure en spectrométrie deasse en tandem est aujourd’hui bien définie [47]. Il s’agit’une méthode trop lourde pour être utilisée en routine.lle est pratiquée dans quelques laboratoires de référencet a pour vocation de permettre la calibration des diffé-entes techniques de dosages et, au final, l’harmonisationes résultats dans le cadre d’un programme international detandardisation connu sous l’acronyme VDSP (pour vitamin Dtandardization program) [48]. Pour ce faire, un des labora-oires de référence a produit plusieurs panels de sérums dontes concentrations de 25OHD ont été déterminées par cetteéthode de référence. Les industriels commercialisant les

its de dosage de 25OHD ainsi que les laboratoires qui le dési-ent peuvent obtenir ces panels de sérums et recalibrer leuréthode de dosage si besoin. Nous avons récemment mon-

ré que, sur des sérums « tout venant », les concentrationse 25OHD mesurées avec les principales méthodes de dosagee la 25OHD après recalibration par rapport à la méthodee référence selon le protocole VDSP donnaient des résul-ats très proches les unes des autres [49]. Par contre, dansertains groupes de patients comme les insuffisants rénaux

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qVdIpP(abblocorté

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hroniques traités par dialyse chronique, la recalibration’était pas efficace et il persistait des différences impor-antes entre les différentes techniques. D’autres auteursnt évalué l’impact de la recalibration de leur méthode deosage de 25OHD selon ce protocole VDSP sur la fréquenceu déficit en vitamine D en population générale irlandaise50]. Alors que les pourcentages de sujets ayant une 25OHD

12 ng/mL, et < 20 ng/mL dans leur publication initiale étaite 6,5 % et 40,0 % respectivement, après recalibration, cesourcentages devenaient 11,4 % et 43,7 %.

aut-il continuer à doser la 25OHD totale pouréfinir le déficit en vitamine D ou faut-il seaser sur la 25OHD biodisponible ?

uatre-vingt cinq à 90 % des métabolites de la vitamine sont liés dans le plasma à la VDBP, le reste étant lié à

’albumine (10—15 %) ou libre (0,1 à 0,5 %). L’affinité de laDBP pour la 1,25OH2D est 3 à 10 fois plus faible que pour

a 25OHD. La notion d’hormone « biodisponible » a été appli-uée à la vitamine D dans plusieurs études récentes [51]. Cealcul nécessite d’avoir la concentration de 25OHD, cellee la VDBP (accessible par des techniques Elisa) et celle de’albumine. Une importante complication de ce calcul doitoutefois être mentionnée. Il existe des polymorphismes duène de la VDBP et donc divers variants de la protéine ayanthacun des affinités différentes pour la 25OHD. Les princi-ales formes de VDBP sont Gc1F, Gc1S et Gc2, Gc1F ayantne affinité plus importante pour la 25OHD que Gc1S qui alle-même plus d’affinité que Gc2. En génotypant les par-icipants à l’étude puis en tenant compte des affinités desifférents variants de la VDBP pour la 25OHD chez les por-eurs homozygotes des différents polymorphismes du gènee la VDBP, il a été montré dans un article récent :que la concentration de VDBP d’une population de noirsaméricains était approximativement deux fois plus faibleque celle de la population caucasienne vivant dans lamême région ;que les noirs étaient majoritairement porteur du variantGc1F de la VDBP alors que les blancs exprimaient levariant Gc1S ;

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que la 25OHD biodisponible des noirs était équivalente àcelle des blancs alors que leur concentration de 25OHDétait significativement plus faible ;que pour une concentration donnée de 25OHD biodispo-nible, la concentration de PTH des noirs était équivalenteà celle des blancs [52].

Pour les auteurs de cet article, ces résultats suggèrentue chez des sujets qui ont une concentration sérique deDBP basse, la concentration de 25OHD définissant un étate déficit en vitamine D pourrait être revue à la baisse.l faut cependant signaler qu’un autre travail récent n’aas retrouvé d’influence de la VDBP sur la relation 25OHD-TH dans une population de caucasiens de taille équivalenteplus de 2000 personnes) à celle étudiée dans [53]. Lesuteurs de ce second article concluent qu’il est peu pro-able que l’ajout de la mesure de la VDBP apporte unénéfice quelconque aux études épidémiologiques évaluanta relation entre la concentration de 25OHD et l’incidenceu l’évolution des différentes pathologies. Par ailleurs, desritiques sur la capacité du dosage de VDBP utilisé dans [52]nt été émises récemment [54]. Selon les auteurs, ce dosageeconnaîtrait différemment les différents variants de la pro-éine, en particulier Gc1F et Gc1S, empêchant donc unevaluation fiable de la 25OHD biodisponible chez les porteurs

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Épidémiologie du déficit en vitamine D

de ces différentes protéines. C’est bien sûr les études à venirqui répondront à cette question sur l’intérêt de la mesurede VDBP mais on peut signaler ici d’autres questions induitespar ces travaux et résumées dans une revue récente [55].On peut par exemple se demander si le fait d’avoir uneconcentration faible de VDBP et une concentration normaleou élevée de 25OHD biodisponible ne pourrait pas être unavantage pour les effets de la vitamine D dans des tissus quin’expriment pas la mégaline comme par exemple les cellulesdu système immunitaire, et au contraire un désavantagepour les effets de la vitamine D dans des tissus qui exprimentla mégaline comme le tubule rénal proximal, les parathy-roides, certaines cellules osseuses. . . Rappelons en effet quedans ces tissus, la mégaline permet l’internalisation de la25OHD via un « captage » de la VDBP et donc que la VDBPest nécessaire à ces effets.

Conclusion

En France, suivant les études, 43 à 50 % de la popula-tion générale adulte (en bonne santé) a une concentrationde 25OHD < 20 ng/mL, et plus de 80 % de cette popula-tion a une concentration < 30 ng/mL. Ces fréquences sontencore plus importantes chez les sujets de plus de 70—80 ansvivant au domicile et chez les adolescents en bonne santéapparente et augmentent encore chez des patients por-teurs de différentes pathologies. Ces chiffres sont prochesde ce qui est rapporté dans d’autres pays comparables.Les études en population générale ont permis d’identifierun certain nombre de facteurs de risque de déficit envitamine D facilement détectables chez les patients (âge« avancé », surpoids/obésité, sédentarité, peu d’activités enextérieur, port de vêtements couvrants, alimentation peuabondante en produits riches ou supplémentés en vitamineD. . .).

Déclaration d’intérêts

J.-C. Souberbielle déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts

Pour citer cet article : Souberbielle J-C. Épidémiologie du dé(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.011

en relation avec cet article.Il a écrit un livre sur la vitamine D commandé par

la société DiaSorin (fabricant de réactifs pour dosages demétabolites de la vitamine D) et a effectué des presta-tions ponctuelles (EPU, conférences) pour les laboratoiresRoche Diagnostics, DiaSorin, Abbott, Novartis santé famille,Rottapharm, Effik, Shire, Amgen, Lilly, MSD. Aucune promo-tion des produits commercialisés par ces différents sponsorsn’est apparue, ni dans ce livre, ni dans aucune des presta-tions ponctuelles déclarées.

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