EPP radiothérapie cancer de

PROSTATEà partir de la RMM « rectite

radique »

Service de radiothérapie

Dr alain MARRE

Février 2011

Pourquoi cette EPP ?

Pourquoi EPP sur la RECTITE RADIQUE et irradiation du cancer de PROSTATE? * les évènements d’ EPINAL et les accidents de radiothérapie prostatique * la problématique de l’irradiation de la PROSTATE :

•AGE des patients :70% ont plus de 70 ans et 35% des patients ont plus de 75 ans•Les comorbidités à cet age•La fréquence : 30 % des patients traités dans le service•Les indications : le traitement est curateur et fait aussi bien que la chirurgie•Le protocole ( dose, fractionnement ,volume cible ):

la dose minimale requise est de 70 gyla place de l’escalade de dose >74 gyla dose aux OAR : vessie rectum

Construction de EPP

• Étape 1 : analyse rétrospective des cas avérés de rectite radique ( dossiers 2002/2006) en février 2007 et mesures

• Étape 2 : application des recommandations SFRO en janvier 2008

• Étape 3 : escalade dose et protocole de surveillance en janvier 2009

• Étape 4 : IRM• Étape 5 : analyse de dossiers et analyse des

cas de rectite

Cas de rectite

2002/2006

30 dossiers

Adaptation doses

Recommandations SFRO sur DVHEt fractionnement classique

Éducation patient

IRM et contourage

2007

Janvier 2008

Mai 2008

Analyse rectite :RMM

Protocole escalade de dose

Janvier 2010

Escalade dose et TDM de contrôleJanvier 2009

4 analyses rétrospectives:

• 1- EPP sur la rectite radique de 2007 (analyse de 30 dossiers)

• 2- protocole escalade de dose(2009)

• 3- Analyse de 40 dossiers vus en cs programmée de suivi traités avant 2008

• 4 - Analyse des dossiers de rectite identifiée lors de ces cs depuis janvier 2010 , quelque soit date de la RTE

Mesures prises au fil du tempsMesures prises en mai 2007(1):

adaptation de dose en fonction des facteurs de risque suite à l ’EPPToujours fractionnement à 4 x2.25

Mesures prises en Novembre 2007(2) :respect « strict »dose OAR sur la DVH (recommandations SFRO)

V74 <5% V70 < 25% et V60 < 50%modification du fractionnement (5x 2 gy/semaine)

Mesures prises en mai 2008 (3):éducation des patients : vessie pleine et rectum vide

Mesures prises en janvier 2009 : «  escalade » de doses(4) protocole « escalade de dose » avec tdm et dvh d’évaluation sur 20 dossiers en 2009

technique de segmentation

Mesures prises en 2010(5) :contourage IRM

ANALYSE N°1 :

Analyse rétrospective des dossiers de « rectite radique »identifiés entre 2002 et 2006( 30 dossiers) réalisée en

mai 2007Avec recherche analyse des paramètres techniques de l’irradiation

et des facteurs de risque

A ce moment là : recommandations OAR V72 <25% V60 <60% pour EORTC

Protocole IRESSA : V70 < 30% et V65 < 40 %

échelle de la RECTITE

Échelle SOMA-LENT:

• Grade1: saignement occulte +transfusions occasionnelles

• Grade 2: saignement occasionnel >2 par semaine

• Grade 3 :saignement persistant ; transfusions fréquentes

• Grade 4 : hémorragie massive nécessitant une chirurgie

Échelle NCI:

• Grade 1: saignement sans trt

• Grade 2: saignement fréquent avec trt local

• Grade 3: saignement fréquent avec transfusion Grade 4: perforation avec nécrose nécessitant chirurgie

EPP de 2007facteurs de risque

• 17/30 présentaient des comorbidites (58%)- 13 sous anticoagulant en continu- 1 avec prothèses hanches bilatérales

À noter que 4 patients ont vu la rectorragie apparaître suite à des pathologie post irradiation ( IDM ; artérite ..)

1

-1 grade IV nécessitant dérivation digestive-1 grade III nécessitant transfusion-20 grade II séance laser-8 grade I non traités ou suppositoire ou mousse

Dossiers 2007DVH « non conformes » V60>50% ,V70>25% ,V74>5%

• 12 dossiers /30 (40%)• Age : 62 à 77ans• 8/12 avec anticoagulant• 1rectite grade 4 avec

chirurgie de décharge• 11 de grade 2 dont 7

avec laser plasma argon• 11 sans toxicité >2 à ce

jour

• 2 DVH > aux 3 niveaux de doses

• 1 DVH > au seul niveau 60 gray

• 4 DVH > au seul niveau 74 gray

• 5 DVH > au seul niveau 70 gray

1

Analyse Dossier rectite grade 4

• 72 ans • ATCD vasculaires ++• PREVISCAN• 72 gy en 32 x2.25 prostate

seule en août 2002• Rectite à 18 mois• Dérivation pour nécrose en

avril 2004• DVH : V60: 37% - V70: 30%

-V74: 10%

1

Cumul des 3 facteurs:

-dose importante (76gy équivalent sur isodose 95%)

-Anticoagulant

-DVH

1ières mesures suite à l’analyse :

Propositions thérapeutiques

La notion de co-morbidités justifie une dosimétrie prévisionnelle adaptée avec des doses « raisonnables » ; voire des associations « radio-hormonothérapie » pour diminuer la dose délivrée (cf référentiel ONCOMIP.)

dose au rectum V60 ? 50% et V70 <25% à respecter .

Toutefois le contrôle et le traitement de la rectite permet de réaliser une radiothérapie curative .

Protocoles thérapeutiques possibles

Bases physiques:- 31 x 2.25 gy (4/semaine) équivaut à 73 gy

(fractionnement 2gy)- 32 x 2.25 gy équivaut à 75 gy

- Dose au CTV à 75 gy équivaut à 78 gy - Dose au CTV à 73 gy équivaut à 75 gy

Protocoles selon référentiels ONCOMIP(avant juillet 2006)

Patients pronostic favorable : (recommandations 72gy minimum)

- 31 x 2.25 gy ( = 74/75 gy) Patients pronostic intermédiaire: (recommandations

70 gy ou 78 gy si seul)- 32 x 2.25 gy (= 76/78 gy)- Ou 31x 2.25 gy + HT courte Patients pronostic défavorable : ( recommandations

> 74 gy)- 31 x 2.25 gy + HT - Ou 32 x 2.25 gy

Pronostic favorableT1-2a « clinique »PSA ≤ 10 ng/ml et score Gleason <

Pronostic intermédiaire T2b-c « clinique »ou 10 ng/ml < PSA ≤ 20 ng/mlou score Gleason = 7

Pronostic défavorable T3 « clinique »ou PSA > 20 ng/mlou score Gleason > 7

conclusions

L’age n’est pas un facteur de risque et ne doit pas faire contre-indiquer une radiothérapie conformationnelle à visée curative ( c.à.d.: 74 gy minimum au CTV selon les référentiels)

La notion de comorbidités (CV++) et de prise d’ anticoagulants se retrouvent dans près de 60% des cas et doit impérativement être prise en compte .

Respecter la DVH : V70 < 25% Donc intérêt du curage ganglionnaire pour éviter une

irradiation large pelvienne ou limiter les indications de radiothérapie pelvienne

2iemes mesures

• Recommandations SFRO de novembre 2007 Doses aux OAR : - dose VESSIE : V60 <50% et V70<25% - dose au RECTUM :V60<50% et V70<25% et V74<5%

• Retour au fractionnement 2gy/séance et 5 séances /semaine ( interrogation sur l’hypofractionnement)

• Accélérateurs multilames depuis juillet 2006

3ièmes mesures en MAI 2008

• Éducation des patients

Vessie pleine et rectum vide

• Place de la RADIOTHERAPIE PELVIENNE plus discutée ( littérature)

- groupe à risque de D’AMICO

-Table de PARTIN

4ièmes mesures en janvier 2009

• Escalade de dose : - Effectuer 74 gy sur isodose 95%- Soit 77 gy de dose moyenne au CTV

• Protocole de suivi par TDM régulier

• Technique de segmentation

Objet d’une étude sur 20 premiers dossiers

Analyse N°2« escalade de dose »

• 20 patients• Dose prévisionnelle était de 74 gy sur isodose 95%• Éducation patient++• Scanner d’évaluation à J3 J10 J20• Doses réalisées:- 9/20 ont reçu 74 gy- 6/20 ont reçu 72 gy (dont 2 avec RTE pelvis)- 5/20 ont reçu 70 gy : * 3 patients pour DVH vessie ( vessie pleine impossible) * 1 comorbidités : anticoagulant * 1pour dysurie d’emblée• Toxicité à 2 mois:- 1 toxicité grade 1 digestive- 2 toxicité grade 2 urologique

5ièmes mesures en janvier 2010

• Utilisation de l’IRM pour le contourage

Avec fusion d’images

• Escalade de dose dès que DVH compatible

ANALYSE N°3

• Patients vus en Cs de SUIVI programmé

• Entre janvier et mai 2002

• Patient traité avant 2008 ( fractionnement à 2gy et respect strict DVH°)

Analyse dossiers traités <2008

• Analyse depuis janvier 2010 des dossiers vus en consultation programmée de suivi

• tous les dossiers < 08 (2001 à 2007)

• Avec accélérateur multi-lames depuis juillet 2006

• 4x 2.25 /semaine

• Évaluation dossier technique:

- cas de rectorragie

- Recherche des facteurs de risque associés

- Analyse DVH

33

Dossiers traités avant 2008( 4 x 2.25 gray/semaine)

• 40 dossiers vus en 2010• 19 avec irradiation du

petit bassin(48%)• 5 lit prostatique• 11 épisodes de

rectorragies signalées • 2 grade 2 traitées par

laser• Avec recul médian >3 ans

: toxicité 0

• 3 avec co-morbidités• 4 avec DVH « non

conformes »:- 1 V60 > 50% (à 60%)- 1 V70 >25% ( à 32%)- 2 V74 > 5% ( à 10%)

Au 18 mai 2010

33

5/11 traités avec accélérateur multilames

Dossiers traités avant 2008( 4 x 2.25 gray/semaine)

• 11/39 ont eu une rectorragie

- 4 DVH non conformes (36%)

33

• Dans les 28 autres dossiers sans rectorragies décrites:-10 DVH « non conformes »(36%):-4 V60 >50%-3 V74 >5%-3 avec 3 niveaux > aux recommandations

Qqs conclusions

• Le fractionnement à 4 x 2.25 n’était pas mauvais et amenait une escalade de dose ( Dose > 75 gy)

• La DVH reste un instantané…et ne peut préjuger de ce qui arrivera …

• Le patient sur 8 semaines varie au niveau rectal et vésical et une sorte d’équilibre s’instaure…..

ANALYSE N°4

• Les cas de rectite ou de rectorragies identifiés lors de l’analyse N°3

• Avec mise ne place d’une RMM

Les dossiers  »rectite » 2010MAS…Michel : 75 ans , sans comorbités• Rte prostate en 2006 : 45 GY bassin + 72 Gy prostate• À raison de 4x2.25gy• Fin RTE février 2007• DVH / : V60 à 60% et V70 à 15%• REctorragie en aout 2009 Grade 1• Vu en mars 2O1O / :grade 1 / SUPPOSitoire pentasa

BEL…Philippe ( 60 ans )-vasculaire++• 66 GY POST Op en 33x2• sous plavix++• En 2009• rectorragies +Hématurie à 12 mois• DVH : V60 à 40 %

SAN…Jean (61 ans). 72 GY prostate en 32 x2.25• fin RTE en février 2007• DVH : V70 à 22% ; V60 à 35%• Saignements suite à une coloscopie de dépistage

familial• rectite confirmée en juin 2008 grade 2 traitée par

suppositoire• Mars 2010 : toxicité o

COMM…Bernard ( 69ans)

•Prothèse hanche

•70gy prostate en 35x2

•Fin rte mars 2009

•Dvh : V70 à 12% et V60 à 25%

•Mars 2010 : rectorragies grade1

1

…..dossiersLAC.émile (71 ans)

• Sans comorbidités

• Rte prostate 72 gy en 32X2.25

• DVH rectum: V70 :25%; V60 46% mais V74 > 10%

• Fin rte février 2007

• rectorragie en sept 2009 grade ½ non traitée

• Mai 2010 : ras

MUY.. Georges 78 ans • PR traitée par CTC ou méthotrexate• Rte 45gy bassin +72 gy prostate• DVh: V60 : 38%; V70: 24% V74 :10%• Fin rte aout 2007• Rectorragies en nov 2008 grade 1• Ras en mai 2010

FAN…pierre 66 ans

• Sans comorbidités

• RTE lit : 60.75gy en 27X2.25

• Fin rte juillet 2005

• DVH rectum:V60 :45%

• Rectorragie+hématurie en 2008 grade 1 non traitée

• Mai 2010: ras

BES..andré 72 ans

• Vasculaire sous plavix

• Rte prostate 70gy en 35x2

•DVH V70 8% et V60 à 42%

• Fin fev 2008

• Rectorragies grade 1+ hématurie (t.vessie) à 12 mois

1

Analyse des paramètres

• Age : 60 à 78 ans

• Comorbidites - 3 cas d’anticoagulant- 1 prothèse- 1 facteur déclenchant : 1 coloscopie

pour dépistage

Technique:

- fractionnement : 3/8 avec 2gy semaine (après 2008)

- 3 dossiers avec rte bassin

- DVH à 74 Gy >5% dans 2 dossiers

Rectorragie ou rectite grade 2 maximum

1

Les facteurs retenus dans la possible origine de la rectite

• 1-Respect DVH et dose aux OAR• 2-Identification des co-

morbidités :adaptation dose ?• 3-Quel contourage : tdm? IRM?• Le protocole : escalade dose? Sans IMRT

pas assez de recul à ce jour• Éducation du patient : diminution

significative de la toxicité per-RTE• Technique : segmentation IMRT

Les acteurs impliqués et étapes

• Décision Thérapeutique RCP :

- médecins : « bonne décision »

• Cs annonce :

- médecin : comorbidités +éducation

- Ide soins support : éducation

• Repérage - : quel contourage?

- Médecin

- Physicien et dosimétriste

• Dosimétrie :quelle dose et isodose de référence?

- Physicien

- médecin

• Séances de traitement :

- Manipulateurs

- Physique avec les tdm de contrôle

- Ide : éducation patient

• Suivi

- médecin : « adaptation dose » si besoin

Les questions à se poser:• Bonne indication ?- RCP ?- Groupe à risque de D’AMICO- Courbe de PARTIN pour risque ganglionnaire• Bon patient ?- co-morbidités- Respect des consignes (vessie pleine ..oncogériatrie?)• Bon traitement ?- Bonne dose ? (Respect OAR , irradiation du petit bassin…)- Quelle isodose ? - Contrôle « continu » avec TDM ?- Place IRM?

- ………….En attendant IMRT

Suivi de l’EPP et de la RMM

Evaluation régulière:

1-Analyse de toutes les toxicités éventuelles constatées lors des cs de surveillance programmées

depuis janvier 2010 dans le cadre de la RMM

2- suivi des 20 patients « escalade de dose »

En conclusion• Il est possible de faire une RC sans IMRT à ce jour à

dose curative :• Avec dose de 70 gy minimum sur isodose 95%( soit 73

gy moyen au CTV)• Avec escalades de dose chaque fois que possible à 72

et 74 gy isodose 95%• Avec des conseils au patient répétés• Avec technique de segmentation pour limiter la dose au

rectum• En tenant compte des comorbidités• Avec IRM beaucoup plus précise pour le contourage .……………On peut se « re »poser la place de

l’hypofractionnement ..qui était réalisé avant 2008

Autres « supports »

• Données récentes de la littérature sur les doses , techniques et les toxicités

• Place de la RTE pelvienne associée

• Hypo-fractionnement

• …