Eric F. LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille La gestion du
risque
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In France : according to the Ministry of Health: 12 000 to 24
000 deaths/year related to hospital care Most of them are : not
categorized not analysed not corrected The security a stake for
everybody
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ACCIDENT TASK PERFORMERS Fallible acts MANAGEMENT Inadequate
decisions DECISION-MAKERS Inadequate policies RESOURCES Structural
precursors SYSTEM DEFENSE James Reasons model Systemic
approach
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Incidents: Precursors of accidents 1 Fatal Accident 10
Accidents 30 Reportable Incidents 600 Precursor events Incidents
and accidents Reporting by law (2005) with public advertising on
web site (www.asn.fr) Incidents and accidents Reporting by law
(2005) with public advertising on web site (www.asn.fr)
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Epinal: 9 deaths the unaceptable cost of non quality/safety
2000 : conformal Radiotherapy (prostate) 2004 2005 : Accident :
miss use of dynamic Wedges for 24 patients = overdosage of 20 %
2001 : daily Matching = over dosage of 8% Jan 2005 : first clinical
symptoms Sept 2005 : declaration of the accident July 2006 :
declaration to the national authorities Oct 2006 : evaluation
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QUALITE Dmarche d amlioration continue de la qualit PLAN :
choix et planification des actions correctives DO : mise en place
des actions correctives CHECK : valuation de ces actions
correctives ACT : rajustement de ces actions si ncessaire
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I er contact avec AF cs
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La gestion documentaire Processus de radiothrapie Matrise de
documents internes Procdure des procdures Procdure de matrise
documentaire Procdure de classement Vocabulaire commun au 3
centres
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Cible: les rgles du jeu Manuel Qualit Manuel Centre Manuel
Dpartement Manuel d Organisation Manuel des Modes Opratoires Manuel
Qualit du Centre / Institut Ex. : Recommandations du CLIN Ex. :
Manuel Qualit Radiothrapie Ex. : Procdure d accueil du patient Ex.
: Mode opratoire Mesure TOP Clinac Manuel Traabilit - Archivage Ex.
: Mesure journalire des TOP
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La formation Radiotherapy Resource Management CRM : Crew
resource management
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RRM Sensibilisation aux dfaillances: Exprience de l arien
vnements relevs dans les trois centres Prise en compte et rduction
des vnements
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Mthodologie Le RRM : Radiotherapy Resource Management:
Sensibilisation aux vnements prcurseurs Dculpabiliser l erreur en
la faisant admettre comme partie intgrante de notre mode de
fonctionnement Par une prsentation collective des 10 concepts FH
illustrs par 10 films. Ces films ont t tourns au sein des 3
centres
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Incidents: Precursors of accidents 1 Fatal Accident 10
Accidents 30 Reportable Incidents 600 Precursor events Incidents
and accidents Reporting by law (2005) with public advertising on
web site (www.asn.fr) Incidents and accidents Reporting by law
(2005) with public advertising on web site (www.asn.fr)
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Le REX Mise en uvre de l amlioration des pratiques partir des
vnements prcurseurs : Identification Analyse Traitement : Proactif
Ractif
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Mise en place dun retour dexprience bas sur les vnements
prcurseurs
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L exploitation du retour d exprience ncessite une dmarche
volontaire et courageuse des acteurs de premier plan : L
acceptation de rvler ses erreurs et donc ses faiblesses, Avoir la
certitude que la rvlation des erreurs commises n entranera pas de
sanctions. L exploitation du retour d exprience
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Dans tous les cas Exploiter l erreur positivement, comme une
source de progrs pour l ensemble du systme et non dans l optique d
une dtermination des degrs de responsabilit et de culpabilit de
chacun : non punition Quel que soit le niveau de gravit, du
prcurseur laccident, lessentiel est de :
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Mise en place du CREX : pr-requis Adhsion des quipes Soutien de
la Direction et de la CME Implication de l encadrement du
dpartement Engagement de non punition sur une base de confiance
rciproque (iso charte)
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La cellule CREX Composition pluridisciplinaire Ncessite un
animateur et/ou un coordinateur C est une cellule de dcision Choix
de l vnement du mois analyser Dsignation du pilote de l analyse
coute de l analyse du mois prcdent Dcision des actions correctives
Suivi des actions correctives des runions CREX prcdentes Lancement
et suivi des actions de communication Runion mensuelle (dure 1h00
si bien prpare)
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Collecte des vnements Nomination de deux rfrents (2
manipulatrices / qualit d coute recherche) Collecte au fil de l eau
auprs de tous les acteurs du processus (non exhaustivit ncessaire)
Utilisation d une fiche d vnements inspire de la dmarche ROSIS
Cration d une base de donnes tude de criticit / aide la
dcision
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Rsultats
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20072008 SUIVI DES INDICATEURS
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Le ressenti au dbut, j ai eu du mal, car je ne comprenais pas o
on allait je ne pensais pas que cela pouvait tre aussi intressant
je ne ralisais pas que mes pratiques pouvaient avoir de telles
consquences pour une fois o on nous demande quelque chose d utile
le fait de se remettre en cause dans un but d amlioration est trs
positif c est quand le prochain CREX?
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Dbat Rsistances : changement de culture Slection des vnements
(dire d experts) Temps investir Gestion de la communication +++
INDISPENSABLE : rle de la mthodologie employe +++++
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PREPARATION Imaging Simulation First session Dosimetry
Radiotherapy Multidisciplinary Decision FOLLOW-UP POST TREATMENT
RADIOTHERAPY TREATMENT Irradiation session Appointment regulation
Weekly visits Initial programming Annual appointment Medical
Feedback Filing Experience feedback Prescription validation Patient
Treatement Initial prescription Patient follow-up Radiotherapy
Process All steps recorded and described by law
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QUESTION Une nouvelle technologie/association implique telle
toujours de nouveaux risques ?