J Chir 2004,141, N°1 • © Masson, Paris, 2004

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Revue de presse

teinte digestive lors d’un traumatisme fermé de l’abdomen. Sonpremier mérite est d’avoir précisé sur un effectif important l’in-cidence et le pronostic des différentes atteintes d’organes creux.2) L’intérêt d’un diagnostic précoce de l’atteinte digestive estconfirmé, avec un taux de mortalité multiplié par quatre en casde délai opératoire supérieur à 24 heures.3) Dans les perforations du grêle, le taux élevé de faux négatifsur la TDM initiale (entre 10 et 15 %) avait déjà été relevé dansdes séries récentes [2, 3], ce qui est confirmé sur un large ef-fectif par ce travail. Le taux de faux positifs est également im-portant dans l’étude, puisque chez un patient présentant un ta-bleau clinique évocateur, il se situe aux alentours de 50 %.4) Si l’importance de l’examen clinique répété et l’utilité de laponction lavage du péritoine sont soulignés par les auteurs des

deux articles, il est surprenant que la laparoscopie exploratricen’ait pas été utilisée dans cette étude, alors que celle-ci a dé-montré son efficacité dans le diagnostic des lésions intra-péri-tonéales chez le traumatisé de l’abdomen [4, 5].

Mots-clés :

Traumatisme abdominal fermé. Diagnostic. Perforationorgane creux.

1. Monographie de l’Association Française de Chirurgie 2001.2. J Trauma 1998;44:273-282.3. J Trauma 2000;48:991-998.4. Ann Chir 2003;128:258-261.5. Surg Endosc 2003;17:641-645.

Essai contrôlé comparant l’efficacité de l’anesthésie péridurale à la « Patient Controlled Analgesia » (PCA) après colectomie laparoscopique

A.J. Senagore, C.P. delaney, N. Mekhail, A. Dugan,V.W. Fazio

Randomized clinical trial comparing epidural anaes-thesia and patient-controlled analgesia after lapa-roscopic segmental colectomy.

Br J Surg 2003;90:1195-1199.

Tous les malades opérés d’une colectomie par laparoscopie en-tre janvier 2001 et février 2002 ont été inclus dans cette étudecomparant l’efficacité de l’analgésie postopératoire par péridu-rale (PERI) à la « Patient Self Controlled Morphine Analgesia »(PCA).Dans le groupe PERI, un cathéter de péridurale thoraciqueservait, au début de l’intervention, à l’administration d’un bolusde bupivacaine et de fentanyl, puis à l’administration postopé-ratoire continue des mêmes drogues. Dans le groupe PCA, lesmalades géraient l’administration autorégulée de morphine parvoie IV. Le cathéter de péridurale et la PCA étaient retirés aupremier jour postopératoire, 18 heures après la fin de l’inter-vention. Les malades pouvaient quitter l’hôpital dès qu’ilsavaient rempli les critères suivants :1. prise de 3 repas consécutifs sans nausées ni vomissements ;2. contrôle de la douleur par les antalgiques oraux, et ;3. reprise du transit gazeux. L’intensité de la douleur post opé-ratoire a été évaluée par une échelle visuelle analogique (éta-lonnée de 0 à 10). Quarante sept malades ont été randomisés,mais 9 malades ont été exclus de l’étude (car ils n’ont pas eu derésection, ont subi une réintervention ou une violation du pro-

tocole) 5 dans un groupe et 4 dans l’autre. Trente huit maladesont donc pu être évalués (18 dans le groupe PERI et 20 dansle groupe PCA). Les 2 groupes étaient semblables pour ce quiétait du sexe, de l’âge, du poids, du type de résection, de laclassification ASA, de la durée opératoire et du taux de com-plications. La quantité totale moyenne de morphine reçue parles malades du groupe PCA a été de 64 mg, et la quantité totalemoyenne de bupivacaine et de fentanyl reçue par les maladesdu groupe PERI, a été de 79 mg et de 205

µ

g respectivement.La durée d’hospitalisation a été semblable dans les 2 groupes(2,4 et 2,3 jours). La douleur évaluée 6 heures (2,2

±

0,4

versus

6,6

±

0,5, p=0,001) et 18 heures (2,2

±

0,3

versus

4,0

±

0,4,p=0,003) après l’intervention, a été significativement moins im-portante dans le groupe PERI, que dans le groupe PCA, res-pectivement.Les auteurs concluent que l’anesthésie péridurale permet unemeilleure analgésie post opératoire que la PCA, sans diminuerla durée d’hospitalisation.

Commentaires

1) Il s’agit d’une étude sérieuse, effectuée dans un centre chi-rurgical de référence pour la chirurgie colorectale laparoscopi-que, comme en témoigne la durée d’hospitalisation très courtedans les 2 groupes (2,5 jours).2) Les auteurs pensaient montrer une diminution de la duréed’hospitalisation après analgésie péridurale et cela n’a pas étéle cas [1]. Ils ont en revanche montré un meilleur contrôle dela douleur à 6 et 18 heures après l’intervention.3) Ce bénéfice de l’analgésie péridurale ne doit cependant pasocculter qu’il s’agit d’une méthode plus invasive que la PCA.

Mots-clés :

Divers. Prophylaxie. Douleur postopératoire. Études con-trôlée.

1. Surgery 2001;129:672-676.

Résultats du traitement laparoscopique des éventrations médianes

B.T. Heniford, A. Park, B.J. Ramshaw, G. Voeller

Laparoscopic repair of ventral hernias: nine years’experience with 850 consecutive patients.

Ann Surg 2003;238:391-400.

La cure d’éventration médiane par pariétorraphie simple s’ac-compagne d’un taux de récidive variant de 12 à 52 % selon lesséries. Les auteurs rapportent les résultats d’une étude pros-pective oligocentrique portant sur 850 malades ayant eu entre1993 et 2003 une cure d’éventration avec interposition pro-thétique par voie laparoscopique, chez des malades obèses,ayant une éventration > 4 cm ou une récidive d’éventration.

La technique comportait la libération du collet de l’éventra-tion, l’introduction d’une prothèse de PTFE (Gore-Tex) dé-passant le pourtour du collet de plus de 3 cm, sa fixation à laparoi à chacune de ses extrémités par des points transfixiants,secondairement enfouis sous la peau, et par des agrafes surtout son pourtour. Il y a eu 31 conversions (3,6 %) liées à l’im-portance des adhérences (n=15), l’impossibilité de réduire lahernie (n=7), une plaie du grêle (n=3), ou une extension laté-rale de l’orifice (n=2). Les malades opérés pour une récidiveont eu une durée d’intervention plus longue (134

versus

111 min ; p<0,05) et un taux de complications plus important(17,8

versus

10,4 % ; p<0,05). Le taux de récidive a été aussiplus important dans ce groupe (7,1

versus

2,3 % ; p< 0,05).Les malades obèses avaient une durée opératoire plus longue(156

versus

114 min ; p<0,01), des orifices plus larges (167

versus

105 cm2 ; p<0,01) et avaient 4 fois plus de récidives(7,8 %

versus

2 % ; p<0,05). Ces malades avaient aussi plus de