Essentiel de la biologie medicale

L'ESSENTIEL

DE LA BIOLOGIE MEDICALE

Jacques Benjamin BOISLEVE

Ce petit guide a pour but de prsenter ce qui constitue,

au dbut des annes 2000, l'essentiel de la biologie mdicale,

pour ceux qui n'exercent pas la profession de biologiste :

c'est--dire les principaux examens pratiqus et les clefs qui

permettent de les situer dans un contexte physio-pathologique

et mieux comprendre leurs intrts.

Peu de valeurs normales sont donnes dans cet ouvrage, du fait que ces

valeurs peuvent varier d'une technique l'autre, tre exprimes en

diverses units et aussi du fait qu'elles sont systmatiquement indiques

sur les comptes-rendus et que les rsultats sont toujours interprts en

fonction des normes fournies par le laboratoire

qui a effectu les analyses.

3me dition 2002-2004 J.B. Boislve

Tous droits rservs

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SOMMAIRE CHAPITRE I : GENERALITES SUR LA BIOLOGIE MEDICALE .........................1

1. Dfinition ................................................................................................................................1 2. Principe gnral des techniques d'analyse.............................................................................1 3. Qualits d'une technique de dosage .......................................................................................1 4. Interprtation des rsultats....................................................................................................2 5. Facteurs de variation d'un rsultat........................................................................................2 6. Expression des rsultats .........................................................................................................3 7. Les diffrents secteurs de la biologie mdicale ......................................................................4

CHAPITRE II : LES DIFFERENTS PRELEVEMENTS UTILISES EN BIOLOGIE MEDICALE............................................................................................................5

A- GENERALITES SUR LE SANG .............................................................................................5 1. Sang artriel et sang veineux..................................................................................................5 2. Sang total, plasma et srum ...................................................................................................5 3. Diffrents anticoagulants utiliss ...........................................................................................5 4. Conditions de prlvement.....................................................................................................5

B- GENERALITES SUR L'URINE ..............................................................................................6

1. chantillon ou Urines de 24 heures .......................................................................................6 2. Urines striles ou non .............................................................................................................6 3. Mode de prlvement .............................................................................................................6

C- GNRALITES SUR LES PRELEVEMENTS MICROBIOLOGIQUES............................6

1. Strilit....................................................................................................................................6 2. Dlai ........................................................................................................................................6 3. Diffrents types de prlvements ...........................................................................................6

TABLEAU RECAPITULATIF DES PRELEVEMENTS UTILISES DANS..............................7 LES DIFFERENTS SECTEURS DE LA BIOLOGIE MEDICALE ...........................................7

CHAPITRE III : EXAMENS DE BIOCHIMIE.........................................................8

A- METABOLISME GLUCIDIQUE (DIABETOLOGIE)..........................................................8 1. Physiologie ..............................................................................................................................8 2. Pathologie................................................................................................................................8 3. Analyses biologiques...............................................................................................................8

3.1. Les paramtres doss .........................................................................................................8 Glycmie jeun.................................................................................................................8 Glycmie postprandiale (GPP)...........................................................................................8 Hmoglobine glycosyle ou glyque (HbA1c) ...................................................................9

3.2. Les preuves d'hyperglycmies provoques .......................................................................9 Hyperglycmie provoque par voie orale (HGPO) .............................................................9 Test O'Sullivan ou glycmie aprs glucose.........................................................................9

3.3. Surveillance des consquences rnales du diabte (glomrulopathie) .................................9 4. Indication des diffrents examens........................................................................................10 5. Elments d'interprtation ....................................................................................................10

B- METABOLISME DES LIPOPROTEINES........................................................................... 11 1. Physiologie............................................................................................................................ 11 2. Pathologie............................................................................................................................. 11 3. Les paramtres..................................................................................................................... 11

aspect du srum............................................................................................................... 11 Cholestrol total (CT) ..................................................................................................... 11 Triglycrides (TG) .......................................................................................................... 11 Fractionnement des lipoprotines .................................................................................... 12 Autres paramtres ........................................................................................................... 12

4. Indications des diffrents paramtres................................................................................. 13 5. Elments d'interprtation.................................................................................................... 13

C- EXPLORATION de la FONCTION RENALE et de l'EQUILIBRE

HYDROELECTROLYTIQUE................................................................................................ 14 1. Physiologie............................................................................................................................ 14

1.1. L'quilibre hydro-lectrolytique ...................................................................................... 14 1.2. Le rein ............................................................................................................................ 14

2. Pathologie............................................................................................................................. 14 2.1. Troubles de l'quilibre hydro-lectrolytique .................................................................... 14 2.2. Pathologie rnale............................................................................................................. 15

3. lments de diagnostic......................................................................................................... 15 3.1. Paramtres sanguins........................................................................................................ 15

Ure................................................................................................................................ 15 Cratinine ....................................................................................................................... 15 Ionogramme : Sodium (Na+), Potassium (K+), Chlorures (Cl-)....................................... 15 Potassium (K+) ............................................................................................................... 16

3.2. Paramtres urinaires........................................................................................................ 16 Ure, Cratinine urinaires (urines de 24 H)...................................................................... 16 Sodium, Potassium et Chlore urinaires (urines de 24 H) .................................................. 16 Protines urinaires (recherche sur chantillon, dosage sur urines de 24H)........................ 16

3.3. Les Clairances................................................................................................................. 16 4. Elments d'interprtation.................................................................................................... 17

D - ETUDE DES GAZ DU SANG............................................................................................... 18

1. Physiologie de l'quilibre acido-basique ............................................................................. 18 2. Pathologie............................................................................................................................. 18 3. Examens ............................................................................................................................... 18

E- PARAMETRES DIVERS....................................................................................................... 19

ACIDE URIQUE ......................................................................................................................... 19

1. Physiologie............................................................................................................................ 19 2. Pathologie............................................................................................................................. 19 3. Commentaires ...................................................................................................................... 19 4. Elments d'interprtation.................................................................................................... 19

CALCIUM et PHOSPHATES .................................................................................................... 21

1. Physiologie............................................................................................................................ 21 2. Pathologie............................................................................................................................. 21 3. Commentaires ...................................................................................................................... 21

LE MAGNESIUM ....................................................................................................................... 22

1. Physiologie............................................................................................................................ 22 2. Pathologie............................................................................................................................. 22 3. Commentaires ...................................................................................................................... 22

F - LE FOIE .................................................................................................................................23

1. Physiologie ............................................................................................................................23 2. Pathologie..............................................................................................................................23 3. Les paramtres .....................................................................................................................23

3.1. La bilirubine ....................................................................................................................23 3.2. Les enzymes hpatiques...................................................................................................23 3.3. Les indicateurs de l'insuffisance hpatique.......................................................................24 3.4. Paramtres du mtabolisme du fer....................................................................................24

Diagnostic et surveillance de l'alcoolisme................................................................................25 4. Diagnostic tiologique des maladies hpatiques ..................................................................25

G - ENZYMOLOGIE ..................................................................................................................26 Tableau rcapitulatif de l'origine des enzymes ........................................................................25 Tableau rcapitulatif de l'origine des enzymes ........................................................................26 Exemples : infarctus du Myocarde, Pancratite aigu.............................................................27 lments d'interprtation .........................................................................................................27 H- METABOLISME DU FER.....................................................................................................29

1. Physiologie ............................................................................................................................29 2. Pathologie..............................................................................................................................29 3. Les paramtres .....................................................................................................................29

3.1. Le Fer srique..................................................................................................................29 3.2. La Transferrine et sa Capacit Totale de Fixation.............................................................29 3.3. La Ferritine......................................................................................................................30

4. lments d'interprtation ....................................................................................................30

I - EXPLORATION DE L'INFLAMMATION ..........................................................................31 La Vitesse de Sdimentation (VS)....................................................................................31 Le Fibrinogne.................................................................................................................31 Protine C Ractive (CRP)...............................................................................................31 Autres Protines (cf. protinologie)..................................................................................31 Cas particulier des Facteurs Rhumatodes ........................................................................31

J - PROTEINOLOGIE ................................................................................................................32

1. Les protines totales .............................................................................................................32 2. L'lectrophorse des Protines.............................................................................................32 3. Immunolectrophorse.........................................................................................................33 4. Immunofixation ....................................................................................................................33 5. Dosage spcifique de protines.............................................................................................34 6. Profils protiques..................................................................................................................34

6.1. Profil protique d'orientation............................................................................................34 6.2. Profils protiques cibls (les plus courants)......................................................................34

a) Profil protique inflammatoire : ......................................................................................34 b) Profil protique immunitaire :.........................................................................................34 c) Profil protique nutritionnel :..........................................................................................34

CHAPITRE IV : IMMUNODOSAGES ................................................................35

A- GENERALITES......................................................................................................................35

B- HORMONOLOGIE................................................................................................................36 1. Bilan Thyrodien...................................................................................................................36

Rappel physiologique .............................................................................................................36

1.1. La TSH ........................................................................................................................... 36 1.2. Les hormones thyrodiennes............................................................................................ 36 1.3. Les anticorps antithyrodiens........................................................................................... 37 1.4. Autres paramtres ........................................................................................................... 37 1.5. Le test au TRH................................................................................................................ 37

2. Bilan hormonal chez la femme ............................................................................................ 38 2.1. Rappel physiologique...................................................................................................... 38 2.2. Diffrentes hormones doses........................................................................................... 38 2.3. Variations physiologiques ............................................................................................... 38

Pubert............................................................................................................................... 38 Grossesse ........................................................................................................................... 38 Mnopause......................................................................................................................... 39

2.3. Diverses pathologies ....................................................................................................... 39 troubles du cycle menstruel (amnorrhes, dysmnorrhes) et strilit. .............................. 39 Virilisation, hirsutisme....................................................................................................... 39 Galactorrhe ...................................................................................................................... 39

2.4. Procration mdicalement assiste .................................................................................. 39 HCG et diagnostic de grossesse ............................................................................................. 39

3. Bilan hormonal chez l'homme............................................................................................. 40 3.1. Rappel physiologique...................................................................................................... 40 3.2. Diffrentes hormones doses........................................................................................... 40 3.3. Variations physiologiques et pathologiques..................................................................... 40

Pubert............................................................................................................................... 40 Hypogonadisme (dficit des caractres sexuels masculins)................................................. 40 Strilits (en dehors de l'hypogonadisme)........................................................................... 40 Gyncomastie (fminisation du sein)................................................................................. 40

4. Exploration cortico-surrnalienne ...................................................................................... 41 4.1. Rappel Physiologique...................................................................................................... 41 4.2. Diffrents examens effectus........................................................................................... 41

Cortisol plasmatique .......................................................................................................... 41 Cortisol libre urinaire (sur urines de 24 heures).................................................................. 41 Aldostrone........................................................................................................................ 41 ACTH................................................................................................................................ 41 Autres paramtres .............................................................................................................. 41 Tests dynamiques............................................................................................................... 41

5. Exploration de la mdullosurrnale.................................................................................... 42 6. Exploration de la parathtyrode.......................................................................................... 42 7. Exploration de l'hypophyse ................................................................................................. 42

C- MARQUEURS TUMORAUX................................................................................................ 43

1. Gnralits sur le cancer ..................................................................................................... 43 2. Gnralits sur les marqueurs tumoraux............................................................................ 43

2.1. Dfinition........................................................................................................................ 43 2.2. Qualits idales du marqueur tumoral.............................................................................. 43 2.3. Ralit des marqueurs tumoraux...................................................................................... 43 2.4. Indications des marqueurs tumoraux ............................................................................... 44

3. Principaux marqueurs utiliss............................................................................................. 44 3.1. PSA (Antigne spcifique de la Prostate) et PSA libre..................................................... 44 3.2. Autres marqueurs............................................................................................................ 44

Marqueurs utiliss dans les diffrents cancers ....................................................................... 45 4. Conclusion............................................................................................................................ 45 5. Autres techniques en dveloppement en cancrologie........................................................ 45

D- EXPLORATION DE l'ALLERGIE .......................................................................................46 1. Gnralits sur l'allergie ......................................................................................................46 2. Les tests cutans (prick-tests)...............................................................................................46 3. Dosage des IgE totales ..........................................................................................................47 4. Dosage des IgE spcifiques...................................................................................................47

E- DOSAGE DES MEDICAMENTS ..........................................................................................47

CHAPITRE V : HEMATOLOGIE & IMMUNOLOGIE..........................................49

A- GENERALITES......................................................................................................................49 1. Hmatologie ..........................................................................................................................49

1.1. La cyto-hmatologie ........................................................................................................49 1.2. L'hmostase .....................................................................................................................49 1.3. L'immunohmatologie .....................................................................................................49

2. Immunologie .........................................................................................................................49

B- CYTO-HEMATOLOGIE .......................................................................................................50 1. Rappel physiopathologique ..................................................................................................50 2. La Numration Formule Sanguine (NFS)............................................................................50

2.1. Mthode d'analyse ...........................................................................................................50 2.2 : Structure d'une NFS et valeurs usuelles...........................................................................50

2.2.1. Numration globulaire ..............................................................................................50 2.2.2. Formule leucocytaire.................................................................................................51

2.3. Examens complmentaires...............................................................................................53 2.3.1. Numration de rticulocytes......................................................................................53 2.3.2. Mylogramme...........................................................................................................53

2.4. Variations physiologiques de la NFS................................................................................53 2.5. Variations pathologiques de la NFS .................................................................................53 2.5.1 : pathologies hmatologiques .........................................................................................53

a) Anmie...........................................................................................................................53 b) Leucmies et lymphomes................................................................................................54 c) Hypoplasie et Aplasie mdullaire....................................................................................54 d) Pathologies de la ligne plaquettaire ...............................................................................54

2.5.2. Rpercussions hmatologiques d'autres pathologies ......................................................55 a) polynuclose neutrophile ................................................................................................55 b) hyperlymphocytose.........................................................................................................55 c) hyperosinophilie ...........................................................................................................55

C- HEMOSTASE .........................................................................................................................56

1. Rappel physiopathologique ..................................................................................................56 2. Bilan d'exploration d'hmostase ..........................................................................................56

2.1. Dpistage.........................................................................................................................56 Temps de saignement .........................................................................................................56 Temps de Quick ou Taux de Prothrombine ou INR.............................................................56 Temps de Cphaline Activ (TCA).....................................................................................57 Le Fibrinogne ...................................................................................................................57

2.2. Exploration complmentaire ............................................................................................57 2.3. Surveillance des traitements anticoagulants......................................................................57 2.4 : Exploration des tats thrombotiques................................................................................57

D - IMMUNO- HEMATOLOGIE...............................................................................................58

1. Rappel physio-pathologique.................................................................................................58 2. Examens d'immuno-hmatologie.........................................................................................58

2.1. Dtermination du groupe sanguin ABO........................................................................... 58 2.2. Dtermination du systme Rhsus et Kell........................................................................ 58 2.3. Recherche d'agglutinines irrgulires (RAI) .................................................................... 59 2.4. Recherche d'auto-anticorps.............................................................................................. 59

E - IMMUNOLOGIE .................................................................................................................. 60

1. Typage immunologique des cellules .................................................................................... 60 1.1. Typage lymphocytaire..................................................................................................... 60 1.2. Dtermination du type HLA............................................................................................ 60

2. Recherche d'Auto-anticorps................................................................................................ 60 Le facteur rhumatode ........................................................................................................ 60 Les anticorps antinuclaires (AAN).................................................................................... 60 Les anticorps antithyrodiens (AAT) .................................................................................. 60

CHAPITRE VI : MICROBIOLOGIE.....................................................................61

A- GENERALITES SUR LES MALADIES INFECTIEUSES ................................................. 61 1. Dfinitions ............................................................................................................................ 61 2. Conditions d'apparition....................................................................................................... 61 3. Contamination ..................................................................................................................... 61 4. Relation hte / agent infectieux ........................................................................................... 61

4.1. Relation quilibre = tolrance : absence de pathologie................................................... 62 4.2. Relation dsquilibre = intolrance : maladie aigu ....................................................... 62 4.3. Maladie chronique .......................................................................................................... 62

5. Raction immunitaire de l'hte ........................................................................................... 62 6. Traitement............................................................................................................................ 62

6.1. Les antiseptiques............................................................................................................. 62 6.2. Les mdicaments anti-infectieux ..................................................................................... 62

B- L'EPIDEMIOLOGIE............................................................................................................. 63

C- MICRO-ORGANISMES IMPLIQUES EN PATHOLOGIE HUMAINE ........................... 64

1. Les virus ............................................................................................................................... 64 1.1. Dfinition........................................................................................................................ 64 1.2. Pouvoir pathogne .......................................................................................................... 64 1.3. Contamination................................................................................................................. 64 1.4. Relation hte / virus ........................................................................................................ 64 1.5. Rponse immunitaire ...................................................................................................... 64 1.6. Traitement....................................................................................................................... 64

2. Les bactries......................................................................................................................... 65 2.1. Dfinition........................................................................................................................ 65 2.2. Classification et pouvoir pathogne................................................................................. 65

2.2.1. Selon la coloration avec la mthode de Gram ou de Zhiel......................................... 65 2.2.2. Selon la morphologie................................................................................................ 65 2.2.3. Selon le pouvoir pathogne....................................................................................... 65

2.3. Contamination................................................................................................................. 65 2.4. Relation hte / bactrie.................................................................................................... 65 2.5. Raction immunitaire...................................................................................................... 66 2.6. Traitement....................................................................................................................... 66

tableau rcapitulatif des formes et tailles ............................................................................... 65 3. Les champignons.................................................................................................................. 68

3.1. Dfinition........................................................................................................................ 68 3.2. Classification et pouvoir pathogne................................................................................. 68 3.3. Contamination................................................................................................................. 68

3.4. Relation hte / champignon..............................................................................................68 3.5. Raction immunitaire.......................................................................................................68 3.6. Traitement .......................................................................................................................68

4. Les parasites .........................................................................................................................69 4.1. Dfinition ........................................................................................................................69 4.2. Classification et pouvoir pathogne..................................................................................69 4.3. Contamination (infestation)..............................................................................................69 4.4. Relation hte / parasite.....................................................................................................69 4.5. Raction immunitaire.......................................................................................................69 4.6. Traitement .......................................................................................................................69

D - LES MALADIES INFECTIEUSES ......................................................................................70

1. Maladies virales ....................................................................................................................70 1.1. Infections bnignes de la sphre O.R.L. ou des voies respiratoires ...................................70 1.2. Infections O.R.L., respiratoires ou gnrales....................................................................70 1.3. Lsions cutanes ou muqueuses .......................................................................................70 1.4. Maladie virales donnant des ruptions cutanes ...............................................................70 1.5. Diarrhes (bnignes) ........................................................................................................70 1.6. Maladies qui endommagent le systme nerveux...............................................................70 1.7. Hpatites virales dues des virus spcifiques...................................................................70 1.8. Infections Rtrovirus.....................................................................................................70

2. Les infections bactriennes...................................................................................................70 2.1. Infections localises par des germes opportunistes ou pathognes ....................................71 2.2. Bactrie pathogne spcifique donnant des symptmes varis..........................................71

2.2.1. Maladies de nos rgions ou cosmopolites ..................................................................71 2.2.2. Maladies "exotiques" qui en principe n'existent pas dans nos contres.......................71

2.3. Toxi-infections : maladie due une toxine scrte par la bactrie...................................71 3. Les mycoses..........................................................................................................................71

3.1. Dermatophytoses .............................................................................................................72 3.2. Pityriasis..........................................................................................................................72 3.3. Candidoses ......................................................................................................................72 3.4. Infections sur terrain immuno-dficient (chimiothrapie, Sida, etc.).................................72 3.5. Alvolites extrinsques ....................................................................................................72

4. Les parasitoses ......................................................................................................................72 4.1. Protozoaires.....................................................................................................................72 4.2. Nmatodes (hors Filaires) ................................................................................................72 4.3. Filaires*...........................................................................................................................73 4.4. Distomatoses ...................................................................................................................73 4.5. Bilharziose*.....................................................................................................................73 4.6. Cestodoses.......................................................................................................................73 4.7. Syndrome Larva Migrans.................................................................................................73 4.8. Ectoparasites....................................................................................................................73

E- METHODES DE DIAGNOSTIC UTILISEES EN MICROBIOLOGIE..............................74

1. Mthodes directes .................................................................................................................74 1.1. Les virus..........................................................................................................................74 1.2. Les bactries....................................................................................................................74 1.3. Les champignons .............................................................................................................75 1.4. Les parasites ....................................................................................................................75

2. Mthodes indirectes (Srologie) ...........................................................................................75 2.1. Rappel immunologique....................................................................................................75 2.2. Principes gnraux de la srologie ...................................................................................75 2.3. Limites de la srologie.....................................................................................................76 2.4. Exemples.........................................................................................................................76

3. Rcapitulation des modes de diagnostic selon l'agent infectieux ........................................77

F- PRINCIPAUX EXAMENS PRATIQUES EN MICROBIOLOGIE..................................... 78

1. Examen Cyto-Bactriologique des Urines (ECBU) ............................................................ 78 2. Prlvement de gorge........................................................................................................... 78 3. Examen bactrio-virologique de selles (coproculture) ....................................................... 80 4. Examen parasitologique des selles....................................................................................... 80 5. Prlvement cervico-vaginal (PV) ....................................................................................... 80 6. Prlvement Urtral (PU) chez l'homme ............................................................................ 81 7. Autres prlvements ............................................................................................................ 82 8. Antibiogramme.................................................................................................................... 82

PRINCIPAUX VIRUS IMPLIQU EN PATHOLOGIE HUMAINE ...................................... 83 les virus des hpatites.......................................................................................................... 83 les virus ARN................................................................................................................... 83 les virus ADN................................................................................................................... 84

PRINCIPALES BACTRIES IMPLIQUES EN PATHOLOGIE HUMAINE...................... 85

Les bacilles acido-alcoolo rsistants (BAAR) ........................................................................ 85 Les spirochtes (bactries de grande taille, hlicodales, mobiles) ....................................... 85 Les bactries dpourvues de paroi (mycoplasmes)............................................................... 85 Les bacilles gram positif arobies........................................................................................ 86 Les bacilles gram positif anarobies .................................................................................... 86 Les Entrobactries (bacilles gram ngatifs arobies) .......................................................... 86 Les autres bacilles gram ngatifs arobies ........................................................................... 87 Les bacilles gram ngatifs anarobies.................................................................................. 87 Les cocci gram positif (diffrencis par le test de la catalase) .............................................. 88 Les cocci gram ngatifs....................................................................................................... 88 Les bactries intracellulaires ............................................................................................... 88

PRINCIPAUX PARASITES IMPLIQU EN PATHOLOGIE HUMAINE............................. 86

Les Protozoaires.................................................................................................................. 87 Les Helminthes (vers) ......................................................................................................... 88 Les ectoparasites ................................................................................................................. 90

CHAPITRE VII : EXPLORATIONS SYSTEMATIQUES.....................................91

1. Le nouveau-n...................................................................................................................... 91 2. La femme enceinte ............................................................................................................... 91

2.1. Recherche de nphropathie et de diabte gravidique........................................................ 91 2.2. Surveillance d'une ventuelle toxmie gravidique............................................................ 91 2.3. Recherche de l'anmie ferriprive ..................................................................................... 91 2.4. Recherche d'une immunisation foeto-maternelle.............................................................. 91 2.5. Surveillance des maladies infectieuses ............................................................................ 91 2.6. Recherche de risques de malformation ........................................................................... 91

3. Mdecine du travail ............................................................................................................. 92 INDEX .................................................................................................................93

J. B. Boisleve www.sante-vivante.fr 1

CCCHHHAAAPPPIIITTTRRREEE III ::: GGGEEENNNEEERRRAAALLLIIITTTEEESSS SSSUUURRR LLLAAA BBBIIIOOOLLLOOOGGGIIIEEE MMMEEEDDDIIICCCAAALLLEEE 1. Dfinition

La biologie mdicale inclut l'ensemble des analyses pratiques sur des prlvements de produits biologiques, des fins de diagnostic, de pronostic ou de suivi d'un traitement.

Il peut s'agir d'analyses : qualitatives (prsence ou absence d'une substance) semi-quantitatives (estimation approximative de la quantit de cette substance) quantitatives (dosage prcis d'une substance).

Les analyses mdicales mettent en vidence la perturbation de paramtres qui peuvent prcder, accompagner ou suivre des manifestations cliniques. Ces perturbations peuvent aussi exister en dehors de tout symptme. Elles contribuent tablir un diagnostic ou suivre l'volution d'une pathologie, notamment lors d'un traitement. 2. Principe gnral des techniques d'analyse

Les analyses sont ralises selon des mthodologies varies utilisant des ractions physiques, chimiques ou immunologiques, qui donnent un signal quantifiable, valu l'il nu ou le plus souvent mesur par un appareil.

Les techniques de dosage utilisent toujours le mme principe : une raction, dans un contexte parfaitement dfini, donne un signal directement proportionnel la quantit de substance que l'on veut doser. On ralise une courbe d'talonnage partir de concentrations connues de cette substance et cette courbe permet, partir du signal obtenu avec la raction, de dterminer la valeur d'une concentration inconnue.

Pour une mme substance, il peut exister plusieurs techniques de dosages. Pour une mme technique, il peut exister plusieurs adaptations. Adaptations diffrentes et surtout techniques diffrentes donnent des rsultats diffrents pour un mme chantillon. En clair, une analyse faite dans deux labos diffrents peut avoir des rsultats diffrents sans qu'aucun des deux labos n'ait commis d'erreur. Il est donc indispensable que tout rsultat soit accompagn d'une fourchette de normalit correspondant la technique utilise, qui permet son interprtation. 3. Qualits d'une technique de dosage Trois qualits sont recherches pour faire une bonne technique : a) La REPRODUCTIBILITE d'une technique est sa capacit donner toujours le mme rsultat pour un mme chantillon. b) La SENSIBILITE d'une technique est son aptitude diffrencier des trs petites variations de rsultat. Plus la technique est sensible, plus elle permet de diffrencier de faibles quantits et d'obtenir un rsultat reproductible avec plusieurs chiffres aprs la virgule. c) La SPECIFICITE d'une technique est son aptitude ne ragir qu'avec la substance que l'on veut doser. Une technique non spcifique peut tre fauss par la prsence d'une autre substance interfrant avec le dosage (un mdicament par exemple).


4. Interprtation des rsultats

Pour toute substance dose, on dfinit une fourchette de valeurs normales, au-del de laquelle le rsultat obtenu est considr comme pathologique. Cette fourchette de normalit est indique sur les compte-rendus.

Les valeurs normales sont dtermines en ralisant l'analyse sur un large chantillon de

sujets indemnes de toute pathologie connue. La fourchette de normalit inclut 95 99 % de ces sujets, ce qui veut dire que de rares sujets considrs comme sains ont un rsultat qui est en dehors de la fourchette de normalit.

Les valeurs normales sont indiques par le fabriquant du test qui a ralis le dosage sur un chantillon significatif de sujets sains. Chaque laboratoire qui utilise une technique donne le fait avec sa propre adaptation qui peut modifier un peu les rsultats. Le biologiste peut avoir sa propre interprtation qui agrandit ou rtrcit la fourchette de normalit...

Les valeurs normales indiques sur un compte-rendu d'analyses sont donc des valeurs subjectives qui n'engagent que le laboratoire qui a effectu l'examen (et qui est cens les avoir vrifies sur un chantillon de sujets "normaux" !!!).

En fait, de plus en plus, il y a une standardisation inter-laboratoire qui fait que pour une mme analyse, les rsultats et les valeurs normales sont trs proches d'un laboratoire l'autre.

Les valeurs pathologiques se situent de part et d'autre de cette fourchette de normalit, mais

l'interprtation n'est pas aussi simple. Il y a parfois un intervalle dans lequel le rsultat n'est plus "normal", mais ne peut pas tre considr comme "pathologique" (rsultat "intermdiaire", "limite", "douteux").

En fait, pour chaque analyse, ce sont les observations rpertories des corrlations entre les rsultats et le diagnostic par des mthodes diffrentes (clinique, radiologique...) qui permettent de raliser une grille d'interprtation. Mais il ne faut jamais oublier que chaque individu est unique et ragit d'une manire propre. Toute grille d'interprtation doit toujours tre utilise avec prudence.

Dans le cadre d'un suivi, l'interprtation ne se fait plus seulement en fonction de la zone de

normalit mais en comparaison avec le rsultat d'un prlvement antrieur pour voir l'volution. Il est donc impratif que l'analyse soit faite dans les mmes conditions (mme technique, mme adaptation : donc mme laboratoire).

Dans le domaine du suivi, la biologie est particulirement performante. Autant une valeur

individuelle compare une norme collective peut tre d'interprtation difficile, autant une valeur compare un rsultat antrieur et qui volue est significative.

C'est la raison pour laquelle il est intressant de connatre ses propres normes biologiques en dehors de toute pathologie. Lors de la survenue de symptmes, il sera plus facile de voir ce qui est modifi. 5. Facteurs de variation d'un rsultat

Toute analyse biologique est un examen ralis in vitro (donc l'extrieur des conditions physiologiques) sur un prlvement qui a t effectu antrieurement et qui est un milieu complexe, contenant de multiples substances parmi lesquelles celle que l'on veut doser. Il existe de nombreux facteurs capables de modifier le rsultat, en dehors de toute pathologie, tout simplement parce que le milieu biologique est complexe et le rsultat obtenu in vitro ne reflte pas exactement ce qui est rel in vivo. qualit du prlvement (certaines analyses ncessitent des conditions de prlvement spcifiques et rigoureusement suivies) ;


dlai entre prlvement et analyses (la substance doser peut se dgrader in vitro, certains paramtres ncessitent une conglation immdiate qui n'est pas toujours facile raliser) ; interfrence provoque par d'autres substances prsentes en quantit anormale (mdicament par ex) ; modification de la concentration de certaines substances par la proximit des repas. Le rsultat n'est interprtable que si le prlvement est ralis jeun ; pour certaines substances, la concentration est diffrente selon le moment de la journe (cycle nycthmral). L'interprtation doit donc tenir compte de l'heure du prlvement.

Pour qu'un examen soit interprtable, il est indispensable que les conditions de prlvement et de conservation de l'chantillon soient conformes aux ncessits du paramtre doser et de la technique utilise.

Donc, prlvement jeun si ncessaire, une heure particulire si ncessaire, en dehors de toute prise de mdicament interfrant avec le dosage et l'examen doit tre fait dans un dlai pour lequel la conservation du paramtre a t vrifie.

D'une manire gnrale, les labos sont trs exigeants et trs attentifs la qualit des analyses

qu'ils ralisent, mais ils le sont moins sur la qualit des prlvements (parfois effectus l'extrieur et apports). Cela n'a pas ou peu d'influence sur la plupart des dosages, mais peut avoir des consquences importantes sur certains examens.

L'erreur est-elle possible ?

Conclure l'erreur de labo ds que le rsultat est surprenant n'est pas une attitude raliste. La biologie mdicale franaise est une des meilleures au monde et travaille depuis longtemps l'amlioration de la qualit de ses rsultats (qui est aujourd'hui excellente).

Du fait de l'automatisation et des immenses progrs techniques, notamment les identifications par code barre et la transmission directe des rsultats de l'automate au systme informatique, les erreurs sont de plus en plus rares. Croire quelles sont devenues impossibles serait cependant naf. Les machines ne sont pas infaillibles et il reste une part de travail humain dans l'analyse, ne serait-ce que le prlvement et son identification. L'erreur peut encore se produire : erreur d'identification d'un prlvement, confusion entre prlvements, dfaillance d'un automate, erreur de transcription d'un rsultat, erreur de manipulation informatique, etc.

Gnralement, les labos contrlent leurs rsultats anormaux, mais sur le mme prlvement et avec la mme technique (qui peuvent tre la cause du problme !). Un rsultat "normal" n'est pas contrl alors qu'il peut tre faux pour le sujet atteint d'une pathologie.

Ne serait-ce que pour carter un problme li au prlvement, il est souhaitable de vrifier sur un nouveau prlvement tout rsultat qui est surprenant par rapport l'examen clinique ou qui conduit un acte thrapeutique dont les consquences sont importantes. 6. Expression des rsultats

Pour de nombreux dosages, il existe plusieurs units possibles. Un systme international a t cr qui exprime les concentrations en moles par litre (dosage de substrat) et microcat (activit enzymatique). Il vient se substituer un autre systme plus ancien qui exprimait les substrats en gramme par litre et les enzymes en units internationales (UI). L'ancien systme est encore couramment utilis en mdecine de ville, mais les comptes-rendus indiquent les rsultats dans les deux units, avec les normes pour les deux systmes.


7. Les diffrents secteurs de la biologie mdicale

Il y a diffrents secteurs et sous secteurs. Les laboratoires de ville sont gnralement polyvalents et ralisent les analyses courantes dans

les diffrents secteurs. En milieu hospitalier, les diffrents secteurs et parfois sous-secteurs sont pratiqus par des laboratoires diffrents.

Schmatiquement, on peut distinguer 3 grands secteurs d'activit :

a) Biochimie avec diffrentes branches : la biochimie proprement dite dose les substrats, les minraux et les gaz du sang ; l'enzymologie mesure l'activit de diffrentes enzymes prsentes dans l'organisme ; la protnologie recherche, dose et fractionne les protines ; l'hormonologie ou endocrinologie dose les hormones ; les immuno-dosages dosent les marqueurs tumoraux et d'autres protines prsentes en trs faible quantit (par une mthode immunologique) ; la toxicologie recherche les toxiques et dose les mdicaments. b) Hmatologie avec ses trois secteurs : la cyto-hmatologie identifie et numre les diffrents lments du sang et de la moelle ; l'hmostase dtermine diverses activits biologiques en hmostase primaire et en coagulation. On parle plus couramment de coagulation (coag.) ; l'immuno-hmatologie tudie les groupes sanguins et les problmes transfusionnels. c) Microbiologie avec diffrentes branches : bactriologie : recherche ou quantification de bactries dans diffrents prlvements ; virologie : recherche de la prsence de virus dans diffrents prlvements ; mycologie : recherche de champignons dans diffrents prlvements ; parasitologie : recherche d'lments parasitaires dans divers prlvements. immuno-srologie : recherche d'anticorps dirigs contre des bactries, des virus, des champignons (rare) ou des parasites dans le but de diagnostiquer une infection par mise en vidence de la raction de l'organisme cette infection. L'ANATOMIE CYTO-PATHOLOGIQUE En langage courant : "anapath". Elle tudie seulement l'aspect cytologique de certains prlvements (frottis, ponctions, tissus), dans le but de dterminer le type de lsion et notamment de rechercher un processus tumoral (bnin ou malin). Il s'agit d'une discipline part, toujours spare des autres et rserve aux mdecins. Elle se rapproche de la biologie mdicale du fait d'un certain mode de fonctionnement (diagnostic in vitro partir d'un prlvement) mais n'en fait pas rellement partie.


CCCHHHAAAPPPIIITTTRRREEE IIIIII ::: LLLEEESSS DDDIIIFFFFFFEEERRREEENNNTTTSSS PPPRRREEELLLEEEVVVEEEMMMEEENNNTTTSSS UUUTTTIIILLLIIISSSEEESSS EEENNN BBBIIIOOOLLLOOOGGGIIIEEE MMMEEEDDDIIICCCAAALLLEEE

1. Sang artriel et sang veineux Le prlvement de sang artriel se fait par ponction (avant-bras ou aine). C'est un prlvement

dlicat du fait du risque d'hmorragie. Il n'est ralis que pour l'examen des gaz du sang pour lequel il est indispensable. Dans tous les autres cas, le sang veineux, prlev facilement au pli du coude est suffisant.

2. Sang total, plasma et srum

Certains examens sont raliss sur sang total, aprs une simple homognisation. Dans tous les autres cas, le prlvement est centrifug. La centrifugation spare les lments

figurs qui se concentrent dans le culot et le plasma ou srum qui contient toutes les substances solubles. le srum est obtenu partir de sang prlev sans anticoagulant (tube sec) et centrifug aprs coagulation. Il est dpourvu de fibrinogne et ne peut plus coaguler. le plasma est obtenu partir de sang prlev sur anticoagulant. Il contient le fibrinogne et peut coaguler aprs neutralisation de la substance anticoagulante. 3. Diffrents anticoagulants utiliss 4 types principaux de prlvements : tube sec (sans anticoagulant) pour les srologies et la plupart des dosages ; tube hparin pour certains examens de biochimie ; tube EDTA pour l'hmatologie (sauf la coagulation) ; tube citrat pour la coagulation.

Il existe des tubes spcifiques pour un examen (avec des inhibiteurs spcifiques), notamment pour la glycmie (dans un tube normal : le glucose se dgrade rapidement).

Le srum peut tre dcant (spar du culot) et congel, ce qui permet une longue conservation, adquate pour diffrer la plupart des examens en gardant leur fiabilit.

4. Conditions de prlvement

Pour que les examens pratiqus soient interprtables de manire optimale, il est ncessaire que le prlvement respecte les exigences des paramtres concerns, c'est--dire le moment du prlvement, l'tat du patient et la nature des anticoagulants utiliss. Certains examens ne sont interprtables qu' jeun (glycmie, triglycridmie, phosphore, LDH, etc) Certains paramtres ont un cycle nycthmral et le rsultat ne peut tre interprt qu'en fonction de l'heure du prlvement (cortisol principalement, mais aussi prolactine et quelques autres). Certains dosages ne sont possibles que sur certains types d'anticoagulant. Les dosages de mdicaments donnent des rsultats diffrents selon le moment du prlvement, en rapport avec la prise mdicamenteuse. Le plus souvent il se fait avant la prise de manire doser le taux rsiduel, mais parfois, ce peut tre quelques heures aprs la prise. Il est indispensable de toujours respecter le protocole qui a t tabli.

--> Un prlvement effectu le matin, jeun, et avant la prise des mdicaments permet d'effectuer correctement la grande majorit des examens.

A- GENERALITES SUR LE SANG


1. chantillon ou Urines de 24 heures

L'limination par le rein des diffrentes substances qui composent l'urine est alatoire au cours d'une journe et la concentration est diminue (par dilution) en cas de diurse importante, c'est pourquoi pour tout dosage, la concentration dans un chantillon n'a que trs peu de signification. On dtermine la quantit de substance limine par 24 heures. Il faut pour cela recueillir toutes les urines mises sur une dure de 24 heures.

Pour les recherches qualitatives ou semi-quantitatives, un simple chantillon est suffisant.

2. Urines striles ou non

Les urines de 24 heures ne sont pas recueillies strilement. Les chantillons peuvent tre recueillis strilement ou pas. La strilit est indispensable pour les

examens microbiologiques et facultative pour les recherches et dosages divers. 3. Mode de prlvement pour les urines non striles, simple mission ; pour les urines striles, le plus souvent, le recueil se fait par simple mission dans le flacon, aprs dsinfection rigoureuse et limination du premier jet.

Deux cas particuliers pour les prlvements striles : chez les jeunes enfants, on utilise un dispositif de recueil (urinocol). dans certains cas, notamment pour obtenir une meilleure asepsie du prlvement, on peut raliser, chez l'homme mais le plus souvent chez la femme, un sondage urinaire (passage d'un tuyau par l'urtre jusqu' la vessie).

1. Strilit

Dans le cas d'un liquide biologique, normalement strile, et dans lequel on recherche une infection (sang, urines, LCR), le prlvement doit tre ralis avec une asepsie rigoureuse. Toute contamination par un germe extrieur fausse l'interprtation de l'examen.

Pour les autres prlvements, l o il y a une flore physiologique, il convient de prlever spcifiquement l'endroit o l'on recherche un ventuel germe pathogne, sans contaminer le prlvement par une zone voisine o ce germe peut se trouver l'tat physiologique. 2. Dlai

Les bactries recherches dans les analyses microbiologiques peuvent prolifrer ou prir dans

le prlvement. Aprs un dlai trop long, le rsultat obtenu ne correspond plus la ralit in vivo. C'est pourquoi il convient de raliser l'examen rapidement aprs le prlvement (et dans l'idal de prlever sur place, au laboratoire). 3. Diffrents types de prlvements En pratique courante : Urines (le plus souvent pour la recherche de cystites)

B- GENERALITES SUR L'URINE

C- GENERALITES SUR LES PRELEVEMENTS MICROBIOLOGIQUES


Selles Gorge Prlvement gynco : vagin + col + urtre (chez la femme) ; urtre (chez l'homme) Lsion cutane : sche, purulente, ou close (vsicule, pustule...) Mais aussi : Sang (hmoculture pour la recherche de septicmies) LCR = Liquide Cphalo Rachidien (recherche de mningites) Muqueuse nasale Conjonctive ; larmes Bouche, salive Crachat ou lavage broncho-alvolaire (recherche d'infection broncho-pulmonaire) Tubage gastrique (pour la recherche de bacilles tuberculeux) Lsion tissulaire purulente Liquide synovial

Secteur

Prlvement majeur autres (secondairement) BIOCHIMIE

Biochimie courante Srum ou plasma hparin urines de 24 Heures Enzymologie Srum ou plasma Protnologie Srum urines Hormonologie Srum urines de 24 heures Immuno-dosage Srum ou plasma Toxicologie Srum ou plasma / urines

HEMATOLOGIE

Cyto-hmatologie Sang total EDTA Coagulation Plasma citrat Immuno-hmatologie Sang total EDTA + Srum

MICROBIOLOGIE

Diagnostic direct Prlvements divers correspondant au lieu de l'infection

Diagnostic indirect (srologie)

Srum

TABLEAU RECAPITULATIF DES PRELEVEMENTS UTILISES DANS LES DIFFERENTS SECTEURS DE LA BIOLOGIE MEDICALE


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1. Physiologie

Le glucose, issu du catabolisme des glucides, circule dans le sang physiologiquement un taux stable (la glycmie). Il est stock sous forme de glycogne qui peut le librer en cas de besoin. Deux hormones essentielles interviennent dans le mtabolisme : l'insuline a un effet hypoglycmiant en permettant le stockage du glucose et son utilisation par les cellules, le glucagon a un effet hyperglycmiant en librant le glucose du glycogne. 2. Pathologie

L'hypoglycmie (insuffisance de glucose circulant) provoque des malaises pouvant aller jusqu'au coma ;

Le diabte est une mauvaise utilisation du glucose qui s'accumule dans le sang et l'organisme (avec le plus souvent une hyperglycmie).

Ce type de diabte est dit "sucr", pour le diffrencier avec le diabte "rnal" (simple passage de sucre dans les urines) et le diabte "insipide" (carence en ADH entranant une diurse importante indpendamment de tout problme glucidique). 3. Analyses biologiques 3.1. Les paramtres doss GLYCEMIE A JEUN

C'est le taux de glucose dans le sang, dos distance de tout repas ou prise de sucre. C'est un dosage simple, courant, mais qui n'est fiable que s'il est effectu rapidement aprs le

prlvement ou prlev sur un tube adquat (inhibant la glycolyse in vitro qui se produit sur les tubes usuels et diminue rapidement le taux).

Il est abaiss en cas d'hypoglycmie et augment en cas de diabte sucr lorsque celui-ci est un stade avanc.

L'examen est couramment pratiqu en dpistage et lors de la surveillance des diabtiques traits.

Une glycmie perturbe dans un examen de dpistage doit toujours tre confirm par un second examen. On vrifie aussi que le sujet tait bien jeun lors du prlvement. GLYCEMIE POSTPRANDIALE (GPP)

C'est le taux de glucose dans le sang deux heures aprs un repas. l'tat physiologique, la glycmie monte aprs une charge glucidique et redevient normale au

bout de deux heures, du fait de la scrtion d'insuline qui permet l'assimilation de ce glucose. Chez un sujet diabtique, ou pr-diabtique, ce retour ne se fait pas et la GPP est donc leve. Dans certains cas, elle descend en dessous de la norme : c'est hypoglycmie post-prandiale par raction insulinique exagre.

A- METABOLISME GLUCIDIQUE (DIABETOLOGIE)


Le dosage de l'INSULINE a surtout de l'intrt quand il intervient au cours d'une preuve dynamique (cf. plus loin).

Le dosage du GLUCAGON est trs rare (pas d'intrt, sauf pathologie exceptionnelle).

HEMOGLOBINE GLYCOSYLEE OU GLYQUEE (HBA1C)

Le fractionnement de l'hmoglobine par une technique adquate rvle un type d'hmoglobine qui a fix du glucose et dont le pourcentage est physiologiquement stable. En cas de diabte avec des glycmies frquemment leves, ce % augmente. Le % d'hmoglobine glyque reflte donc la moyenne de la glycmie sur les 4 8 semaines prcdant le prlvement. C'est donc un examen idal pour surveiller l'quilibre global de la glycmie chez un diabtique.

Une hmoglobine glyque leve indique une glycmie frquemment leve et des risques de complications chroniques du diabte (oculaires et rnales).

Il existe diverses techniques pour ce dosage. Les premires techniques fiables ont t HPLC et DCA. 3.2. Les preuves d'hyperglycmies provoques

La glycmie est fluctuante au cours de la journe. Elle n'est pas toujours leve, le matin, jeun, chez un sujet dont le diabte est discret. La glycmie postprandiale dpend de la charge glucidique du repas et n'a qu'une valeur indicative.

Pour le diagnostic des tats diabtiques et pr-diabtiques, les preuves d'hyperglycmies provoques explorent de manire standardise la raction de l'organisme une charge de glucose et permettent un diagnostic plus sensible et plus prcis. HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE (HGPO)

Aprs un premier prlvement jeun, le patient avale une quantit dfinie de glucose (environ 75 g), puis on le prlve diffrents temps (30, 60, 120, 180 minutes). Sur chaque prlvement, on dose le glucose, ventuellement l'insuline.

(L'preuve n'est pas sans risque et doit se drouler sous surveillance) Physiologiquement, la glycmie normale au dpart, s'lve, atteint un pic entre 30 et 60 minutes

et retrouve son niveau de dpart en 120 minutes. Chez le sujet diabtique, la glycmie est normale ou leve jeun et atteint son pic en 2 heures

et revient son niveau de dpart en 3 ou 4 heures. Tous les intermdiaires sont possibles. L'augmentation du temps de retour la normale est en

faveur d'un tat diabtique. TEST O'SULLIVAN OU GLYCEMIE APRES GLUCOSE

Le principe est le mme mais simplifi. Dans sa forme la plus rigoureuse : on donne, jeun, une charge de glucose de 50 g, on ralise un premier prlvement avant la prise de glucose et un second au bout d'une heure.

Ce test est couramment pratiqu chez la femme enceinte (chez qui l'HGPO est dconseille). Il a une bonne valeur de dpistage du diabte gestationnel.

Son interprtation est variable selon les praticiens. On considre gnralement que la glycmie aprs une heure doit tre infrieure 1,40 g/l (7,8 mmol/l). Pour un dpistage plus rigoureux, on descendra le seuil de normalit 1,30 g/l (7,2 mmol/l). 3.3. Surveillance des consquences rnales du diabte (glomrulopathie)

La dtermination de la MICROALBUMINURIE (terme peu appropri qui dsigne les quantits faibles d'albumine dans les urines) permet de dpister prcocement une glomrulopathie.


4. Indication des diffrents examens Dpistage : glycmie jeun, ventuellement glycmie post-prandiale Dpistage sensible : test O'Sullivan Confirmation d'un tat diabtique (en cas de dpistage quivoque) : HGPO Suivi d'un diabte trait : glycmie jeun et postprandiale (peu d'intrt car ne reflte que la situation au moment du prlvement), hmoglobine glyque, microalbuminurie. 5. Elments d'interprtation Valeur usuelle de la glycmie : 0,80 1,10 g/litre 4,4 6,1 mmol/litre Risque de malaise hypoglycmique : < 0,50 g/litre < 2,80 mmol/litre Risque de coma chez un diabtique non connu > 2,50 g/litre > 14 mmol/litre Chez un diabtique ancien, habitu supporter des glycmies leves, le seuil est bien plus lev. Critre de diagnostic d'un diabte Ces critres voluent en fonctions des tudes. En 2003 : glycmie jeun > 1,26 g/litre ou 7 mmol/litre Hmoglobine glyque > 6 % Critre de dpistage d'un tat pr-diabtique Rsultats d'analyses demandant une exploration complmentaire : glycmie > 1,0 g/l ou 5,5 mmol/litre glycmie post-prandiale > 1,50 g/litre ou 8,3 mmol/litre glycmie aprs glucose (O'Sullivan) > 1,30 g/litre ou 7,2 mmol/litre Surveillance dun diabte Une hmoglobine glyque < 7 % est le signe dun bon quilibre de la glycmie sous leffet du traitement


1. Physiologie

Il existe trois types de lipides circulants : les triglycrides sont apports par l'alimentation. Ils sont transports dans le sang aprs

absorption intestinale (d'o leur augmentation aprs les repas provoquant parfois une lactescence du srum) et stocks dans les tissus o ils constituent une rserve nergtique. Ils seront librs en cas de ncessit ;

le cholestrol a deux origines : exogne (apport alimentaire) et endogne (synthse hpatique) ;

les phospholipides interviennent dans la solubilisation du cholestrol. Cholestrol, triglycrides et phospholipides circulent sous forme de lipoprotines que l'on

diffrencie par leur densit l'ultracentrifugation : HDL (high density lipoprotein), LDL (low density) et VLDL (very low density), dans lesquelles interviennent diverses protines dont les apoprotines A et B.

L'intrt majeur de l'exploration de ces paramtres est d'valuer un risque cardio-vasculaire, li une hypercholestrolmie et plus prcisment une augmentation des fractions lgres. 2. Pathologie

Les maladies cardio-vasculaires rsultent de l'athrosclrose qui diminue la fluidit des vaisseaux sanguins par dpts lipidiques sur les parois. Les facteurs de risque de l'athrosclrose sont nombreux (stress, tabac, hypertension, sdentarit, contraception orale...). Les hyperlipmies en sont un, mais du fait qu'elles sont quantifiables, elles ont t particulirement tudies, notamment leurs corrlations avec le risque cardio-vasculaire. Les paramtres choisis pour valuer ce risque voluent selon les tudes amricaines.

Les hyperlipmies ou hyperlipoprotinmies ont t classes en plusieurs types. Parmi les plus frquentes : l'hypercholestrolmie familiale, hrditaire, et une hyperlipoprotinmie mixte (augmentation du cholestrol et +/- des triglycrides) acquise et lie au mode de vie occidental. 3. Les paramtres LIPIDES TOTAUX : examen archaque, sans aucun intrt ASPECT DU SERUM En toute rigueur, le srum doit tre observ aprs 24 heures passes + 4 (ce qui est rarement respect) Le srum se trouble au fur et mesure que les triglycrides augmentent. L'intrt pourrait tre les discordances absence de trouble du srum - hypertriglycridmie qui permet d'envisager une fausse hypertriglycridmie (due l'excs de glycrol dans le sang) CHOLESTEROL TOTAL (CT) Paramtre ancien, dont la valeur diagnostique fluctue selon les tudes (essentiel pour certaines, secondaire pour d'autres). C'est avant tout un examen de dpistage. TRIGLYCERIDES (TG) Autre examen de dpistage. Pendant longtemps, on a considr quil ny avait pas vraiment de pathologie lie leur augmentation (sauf cas extrme).Cette augmentation reflte les excs alimentaires, la consommation d'alcool et est souvent lie une perturbation du mtabolisme glucidique.

B- METABOLISME DES LIPOPROTEINES


Aujourd'hui, une augmentation des triglycrides est considre comme un facteur de risque cardio-vasculaire. PHOSPHOLIPIDES dosage sans intrt FRACTIONNEMENT DES LIPOPROTEINES L'ultracentrifugation (technique initiale de rfrence) qui isole les HDL, LDL, VLDL n'est pas ralisable en pratique courante. L'lectrophorse permet de sparer diffrentes fractions, mais l'intrt est trs limit. Aujourd'hui, on dtermine directement les fractions HDL, LDL... et on dose certaines apoprotines qui entrent dans la composition des lipoprotines. --> Cholestrol HDL On l'a d'abord appel le "bon cholestrol", car il permet l'excrtion de celui-ci, contrairement au LDL et VLDL qui favorise son dpt et son accumulation. On utilisait alors un rapport CT/HDL sens tre plus significatif que le cholestrol total. Puis on l'a un peu laiss de ct au profit des apoprotnes A et B, du fait du manque de prcision de son dosage... puis il est revenu la mode avec une amlioration de sa technique de dosage, notamment par le fait qu'il permet de dterminer indirectement le LDL auquel on attribue aujourd'hui le risque athrogne. --> Cholestrol LDL Par opposition, c'est le "mauvais cholestrol", celui qui cre le risque et c'est son dosage qu'on regarde de prs aujourd'hui dans la recherche de risque athrogne, puisque c'est lui qui est directement impliqu. On sait aussi quil est encore plus nocif pour la paroi vasculaire sil est oxyd (terrain favorable laction des radicaux libres). Son dosage direct est l'idal, mais au dbut des annes 2000, il est souvent calcul, avec la formule de Friedman faisant intervenir le cholestrol total (CT), les triglycrides (TG) et le cholestrol HDL (LDL = CT - TG/5 - HDL). Mais cette formule n'est pas compltement fiable et on sait qu'elle n'est plus valable ds lors que les triglycrides sont levs, particulirement au-del de 4 g/l et probablement en de. Il est alors indispensable que la fraction LDL soit directement dose. --> Cholestrol VLDL est aussi calcul (VLDL = CT - HDL - LDL). Sa valeur est lie aux triglycrides qui sont principalement transports par les lipoprotines VLDL. --> Le plus souvent, toutes ces fractions sont calcules les unes par rapport aux autres (seul le HDL est dos). Dans la mesure o le LDL est considr aujourd'hui comme le paramtre majeur, il est souhaitable qu'il soit dos directement dans les bilans lipoprotiques perturbs. --> Apoprotines A et B Elles sont dtermines par immuno-dosage, donc plus prcisment que le HDL. Schmatiquement, l'apo A est lie au HDL et donc au pouvoir "protecteur", l'apo B est lie au LDL et VLDL et traduit le risque athrogne. L aussi, on a utilis des normes et parfois un rapport (Apo A/ Apo B) avec des interprtations chiffres qui valuent le risque et varient selon les tudes. Aprs avoir t trs la mode dans les annes 1990, les apoprotines ont t abandonnes au profit du cholestrol HDL et LDL. AUTRES PARAMETRES Leur apparition est plus rcente. Chacun a sa particularit et son dosage permet d'explorer une partie du mtabolisme lipoprotique ou d'valuer un risque. Apo A1 et A2 (fractions de l'apo A), Apo C, Apo E Lp(a) : lipoprotne fortement athrogne LpA-I : lipoprotine protectrice vis--vis de l'athrosclrose


4. Indications des diffrents paramtres Le cholestrol total et les triglycrides sont prsents dans tous bilans de dpistage de l'adulte. Il convient aujourd'hui d'y ajouter les fractions HDL et LDL Pour une valuation plus prcise du risque ou une surveillance aprs traitement ou rgime, les paramtres utiliss dpendent des prescripteurs et des recommandations internationales (amricaines) en vogue. 5. Elments d'interprtation Valeurs usuelles du cholestrol Chez l'adulte : 1,50 g/l 2,50 g/l ou 4 6 mmol/l Valeurs usuelles des triglycrides Chez l'adulte : 0,50 1,60 g/l ou 0,60 1,80 mmol/l Facteurs classiques de risque cardiovasculaire HDL Cholestrol < 0,50 g/l ou 1,30 mmol/l LDL Cholestrol > 1,60 g/l ou 4,15 mmol/l

valuation biologique dun risque cardiovasculaire La simple considration du cholestrol ne permet quune valuation trs partielle du risque. En 2004, on peut considrer les 5 facteurs suivants, correspondant chacun un examen biologique : 1. Cholestrol LDL > 1,60 g/l 2. Rapport triglycrides/HDL cholestrol > 2 3. Lp(a) > 300 mg/l 4. Homocystine > 12 mol/l 5. CRP > 6 mg/l (en dehors dune inflammation aigu)


1. Physiologie 1.1. L'quilibre hydro-lectrolytique

L'eau, qui est le principal constituant de l'organisme, se rpartit en deux grands secteurs : intracellulaire (env. 60%) et extracellulaire (env. 40%), ce dernier incluant un secteur intra-vasculaire ou plasmatique, un secteur interstitiel et un secteur transcellulaire (eau de scrtion).

Les deux grands secteurs contiennent des ions dans des proportions trs diffrentes. Ils sont spars par des membranes qui sont des barrires slectives et rgulent les changes ioniques.

Dans le milieu extracellulaire, les ions Na+ et Cl- sont dominants et l'ion K+ est maintenu dans une fourchette troite au-del de laquelle apparaissent des perturbations neuro-musculaires et cardiaques. Dans le milieu intracellulaire, les cations qui dominent sont le potassium et le magnsium (K+ et Mg++), tandis que les anions dominants sont les phosphates et les sulfates.

La charge ionique globale d'un liquide est appele osmolarit ou osmolalit, selon les units utilises.

Dans chaque secteur, il y a une charge quivalente d'anions et de cations ce qui maintient la neutralit.

Le maintien de l'quilibre ionique propre de chaque secteur de l'organisme est ncessaire au maintien de la vie. 1.2. Le rein

Le rein est un organe de filtration slective qui permet d'liminer du sang les substrats qui ne lui sont pas ncessaires (dchets mtaboliques) tout en conservant ceux qui sont indispensables, notamment son quilibre ionique. Trois tapes : filtration glomrulaire, rabsorption tubulaire, scrtion tubulaire. 2. Pathologie 2.1. Troubles de l'quilibre hydro-lectrolytique Les DESHYDRATATIONS sont des diminutions du capital hydrique global de l'organisme. Ce n'est jamais une perte d'eau isole, elle est toujours associe une perte de sodium, proportionnelle ou non, et d'une perturbation de l'quilibre hydro-lectrolytique et acido-basique. Elles s'accompagnent d'une perte de poids. Elles ont pour origine une perte de sodium et d'eau qui peut tre d'origine cutane, intestinale ou rnale avec un apport insuffisant. On distingue : dshydratation isotonique ou extracellulaire pure : la perte d'eau et de sodium est parallle. L'isotonie est maintenue, mais il y a hmoconcentration (augmentation des protines et de l'hmatocrite) ; dshydratation hypertonique : la perte d'eau extracellulaire est suprieure la perte de sodium et l'eau se dplace des cellules vers le plasma. La dshydratation est globale. Il y a hyperosmolalit et hmoconcentration. dshydratation hypotonique : la perte d'eau extracellulaire est infrieure celle du sodium et l'eau se dplace du plasma vers les cellules, provoquant une hyperhydratation cellulaire. Il y a hypoosmolalit et hmoconcentration. Les HYPERHYDRATATIONS sont des augmentations du capital hydrique global de l'organisme avec toujours une rtention sode.

C- EXPLORATION DE LA FONCTION RENALE ET DE L'EQUILIBRE HYDROELECTROLYTIQUE


Le plus souvent, l'hyperhydratation est isotonique. Le liquide en excs n'est pas retenu par la pression oncotique des protines et envahit les espaces interstitiels provoquant les dmes. L'osmolalit est normale et il y a hmodilution (baisse des protines et de l'hmatocrite). Les OEDEMES sont lis une hmodilution par augmentation du volume d'eau ou par baisse des protines plasmatiques et de la pression oncotique. Hyperhydratation hypotonique. L'eau envahit les cellules et provoque une hyper-hydratation cellulaire (comme dshydratation hypotonique). Hypoosmolalit et hmodilution. Hyperhydratation hypertonique : la forte osmolalit fait sortir l'eau des cellules et entrane une dshydratation cellulaire (comme dshydratation hypertonique). Il y a hyperhydratation extracellulaire et hypohydratation intracellulaire. 2.2. Pathologie rnale Schmatiquement, on distingue deux types de pathologies : La fuite excessive de composants sanguins vers l'urine (notamment les protines), avec des consquences diverses. La forme la plus typique est le syndrome nphrotique avec perte des protines (protinurie importante) et dmes. L'insuffisance rnale, avec dfaut d'puration et accumulation de substances toxiques dans le sang. 3. lments de diagnostic 3.1. Paramtres sanguins UREE L'ure est le mtabolite final du catabolisme des substances azotes (protines). Sa quantit dans le sang dpend de l'apport azot alimentaire, du catabolisme protidique endogne et de l'tat de la fonction rnale. Le taux augmente avec l'ge. Augmentation de l'ure : catabolisme protidique important ou insuffisance rnale. Diminution de l'ure : insuffisance hpatique grave (elle est fabrique par le foie). CREATININE C'est le mtabolite azot produit partir de la cratine musculaire. Elle ne dpend que de la masse musculaire (et pas du rgime alimentaire) et de la fonction rnale. C'est le paramtre le plus spcifique pour mettre en vidence l'insuffisance rnale. La cratinine sanguine est d'autant plus leve que le rein fonctionne mal. IONOGRAMME : SODIUM (NA+), POTASSIUM (K+), CHLORURES (CL-) et ventuellement BICARBONATES (HCO3-), CALCIUM (CA++) et PROTEINES TOTALES. (les autres ions sont quantitativement ngligeables). Tous ces ions participent l'quilibre ionique du plasma en crant une pression osmotique (OSMOLALITE) qui permet le maintien de l'eau dans le systme circulatoire et donc de la volmie (volume total du sang). L'ionogramme permet d'avoir des informations sur cet quilibre et ses consquences sur l'tat d'

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Essentiel de la biologie medicale