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Éditorial
Est-ce que l’allaitement maternel confère une protection contre l’allergie ?
Does breast-feeding confer protection against allergy?
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Revue française d’allergologie 52 (2012) 471–473
Les pédiatres recommandent l’allaitement maternel depuistoujours en particulier pour des raisons nutritionnelles1, anti-infectieuses2 et psychoaffectives. Malgré ses bienfaits et uneprogression enregistrée en France entre 1972 et 2003, le tauxd’allaitement maternel reste très inférieur à celui de payscomme la Suède, la Finlande et l’Autriche3.
Selon l’Organisation mondiale de la santé, le colostrum,sécrétion lactée jaunâtre et épaisse produite à la fin de lagrossesse, est un aliment parfait pour le nouveau-né qui doitcommencer à s’alimenter dès la première heure qui suit lanaissance [1]. L’allaitement exclusif au sein est ensuiterecommandé jusqu’à l’âge de six mois [1]. La Haute Autoritéde santé recommande aussi l’allaitement maternel chez l’enfantsain né à terme pendant les six premiers mois de vie [2].
1 La composition du lait de femme est adaptée aux besoins de l’enfant del’Homme. Il contient moins de protéines et plus de matières grasses que le laitde vache. Selon un adage bien connu en milieu pédiatrique, « le lait de vachesert à constituer du muscle et le lait de femme à structurer le cerveau » ! Uneméta-analyse des effets de l’allaitement maternel sur divers tests cognitifs auxâges d’un et cinq ans montre que les enfant nourris au sein moins de trois moisont un risque accru de réaliser de moins bonnes performances que ceux qui ontété nourris au moins six mois (Index mental inférieur à la valeur médiane à 13mois, et Score de Wechsler [Wechsler Preschool and Primary Scales ofIntelligence] inférieur à la valeur médiane à cinq ans). Les biais de confusionpris en compte dans cette étude sont l’âge de la mère, l’intelligence de la mère(score de Raven), le niveau d’éducation maternelle, et le tabagisme pendant lagrossesse (Angelsen NK, et al. Arch Dis Child 2001;85(3):183–8). D’autresétudes, en particulier celle de Oddy et al. (Paediatr Perinat Epidemiol2003;17(1):81–90) arrivent aux même résultats après correction des biaisindiqués ci-dessus.
2 En dehors d’immunoglobulines G, A, M, le lait de femme contient descellules immunitaires (macrophages, lymphocytes B et T), de nombreusessubstances non immunologiques aux propriétés antibactériennes : lactotrans-ferrine, lactoperoxydase, lysozyme, facteurs antiviraux, facteurs de croissance,prébiotiques (galacto-oligosaccharides du lait de femme). . .
3 En France, le pourcentage d’enfants allaités au sein en maternité est passéde 37% (en 1972) à 63% (en 2003) mais la moitié seulement de façon exclusive.Surtout la durée médiane ne serait que de dix semaines, chiffre à comparer avecles trois mois d’allaitement au sein exclusif (recommandés par l’OMS) et les sixmois (de pratique courante dans les pays Scandinaves). Voir : http://opac.invs.-sante.fr/doc_num.php?explnum_id=7467 (consulté le 26 septembre 2012).
1877-0320/$ – see front matter # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2012.09.002
L’allaitement au sein exclusif est également recommandéchez le nourrisson à haut risque allergique [3]. Si naguère lespédiatres allergologues conseillaient l’exclusion des alimentsréputés comme allergisants par les mères pendant la lactation etune diversification alimentaire retardée en introduisant ce typed’aliments après six et même 12 mois pour certains, cesdispositions restrictives sont actuellement abandonnées : lenourrisson allergique doit être alimenté comme un nourrissonnormal [4], hormis certains cas particuliers. Ainsi « lesrecommandations d’hier sont devenues les erreursd’aujourd’hui ». Cette révision radicale des pratiques a étépermise par les acquisitions récentes sur l’acquisition de latolérance alimentaire.
En effet, plusieurs études suggèrent que l’introductionprécoce d’aliments usuels comme l’œuf de poule, le lait devache et l’arachide diminue le risque d’allergie à ces alimentsen favorisant l’acquisition de la tolérance alimentaire [5–9] :
� après l’étude précurseur de Zutavern et al. [5], Koplin et al.[6] ont montré que le risque d’allergie alimentaire à l’œufétait globalement diminué lorsque l’œuf était introduit entrequatre et six mois et, au contraire, augmenté si l’introductionétait différée, après dix mois, aussi bien chez les enfants àhaut risque allergique qu’à risque faible [6]. Toutefois, ledegré de tolérance variait en fonction de l’importance desantécédents allergiques, la présentation de l’œuf (poché,bouilli, brouillé, frit, ou cuit). Le risque allergique le plusfaible était observé avec l’œuf cuit introduit entre quatre etsix mois (OR 0,2 [0,06–0,71] p = 0,012) [6]4 ;� une autre étude [7] suggère que l’administration précoce de
protéines du lait de vache, par exemple un supplément de laiten sus de l’allaitement au sein, pourrait promouvoir latolérance au lait de vache ;� en 2008, Du Toit et al. [9] ont étudié la prévalence de
l’allergie à l’arachide au moyen de questionnaires remplis par
4 L’odd ratio (OR) est inférieur à 1 et la borne supérieure de l’intervalle deconfiance à 95 % est également inférieure à 1 (critère de signification statis-tique).
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les familles chez des enfants Juifs vivants soit au Royaume-Uni (soumis aux habitudes alimentaires du pays), soit en Israël(soumis aux habitudes alimentaires israéliennes qui sontdifférentes). La prévalence de l’allergie à la cacahuète était de1,85 % chez les enfants du Royaume-Uni, et de seulement0,17 % en Israël, soit 11 fois plus basse ! L’explication de cettedifférence considérable serait simple [9]. Au Royaume-Uni,alors que l’éviction de l’arachide était recommandée chez lesnourrissons, en Israël l’introduction de l’arachide sous formede bouillies dans les biberons est culturellement très précoce.Plus précisément, chez les enfants de huit à 14 mois, laconsommation mensuelle d’arachide est de 7,1 g alors qu’elleest nulle au Royaume-Uni ( p < 0,001) [9]. Par ailleurs, lenombre de prises alimentaires d’arachide par mois est de huiten Israël contre aucune au Royaume-Uni ( p < 0,001) [9]. Cesrésultats ne semblent explicables que par l’acquisition d’unetolérance orale précoce à l’arachide, mais ils font actuellementl’objet d’une nouvelle étude.Bien que la littérature disponible sur les effets préventifs de
l’allaitement au sein vis-à-vis des symptômes d’atopie soit assezétoffée, elle donne très souvent lieu à des débats conflictuels :
� en 2001, la méta-analyse de Gdalevich et al. [10] montrequ’un allaitement au sein exclusif de trois mois est associé àune diminution du risque de dermatite atopique chez lesenfants ayant des antécédents familiaux d’allergie (OR 0,58 ;IC95 % 0,41–0,92). Cet effet est moindre dans la populationgénérale et chez les nourrissons dont la mère et/ou le père nesont pas allergiques (OR 1,43 ; IC95 % 0,72–2,86) [10] ;� toutefois, en 2009, une autre méta-analyse basée sur 27 études
ne montre pas de relation solide entre un allaitement au seinde trois mois et une moindre prévalence de l’eczéma [11]. Onremarquera que l’OR est en deçà de la limite de signification(OR 0,89 ; IC95 % 0,76–1,04)5 et, surtout, que l’allaitementau sein est associé à une réduction de la prévalence del’eczéma (OR 0,70 ; IC95 % 0,50–0,99)6 lorsqu’il estcomparé aux formules lactées conventionnelles [11]. Lesauteurs soulignent l’hétérogénéité des études analysées, cequi diminue la portée des résultats [11] ;� pour la rhinite allergique, Mimouni Bloch et al. [12]
concluent à un effet protecteur de l’allaitement maternelexclusif pendant trois mois, aussi bien chez les nourrissonsayant des antécédents familiaux d’allergie que chez ceux quien sont exempts (OR 0,54 ; IC95 % 0,50–1,01) mais le degréde signification est limité ;� pour l’asthme, sur 12 études retenues, Gdalevich et al. [13]
observent un lien plus étroit dans la population générale (OR0,70 ; IC95 % 0,60–0,81) et surtout chez les nourrissons ayantdes antécédents atopiques (OR 0,52). Plus récemment, Brewet al. [14] ont étudié l’impact de l’allaitement au sein (partielou exclusif) pendant les trois à quatre premiers mois sur les
5 La borne supérieure de l’intervalle de confiance à 95 % est supérieure à 1(de peu : 1,04).
6 La borne supérieure de l’intervalle de confiance à 95 % est inférieure à 1 (depeu : 0,99).
sifflements respiratoires des enfants de cinq ans et plus.Trente et une études publiées entre 2000 et 2010 ont étéretenues. L’ensemble de la méta-analyse ne montre pas deliaison entre l’allaitement au sein (pas toujours exclusif) et lafréquence des maladies sifflantes après cinq ans. Les effetssemblent meilleurs sur le wheezing (OR 0,92 ; IC95 % 0,86–
0,98) que sur l’asthme défini par des critères spécifiques (OR1,10 ; IC95 % 1,00–1,22) [14]. L’effet sur le wheezing qui àcet âge correspond le plus souvent à des infections viralespeut s’expliquer par une protection globale contre lesinfections que confère le lait maternel ;� à l’opposé, une grande étude prospective de Kull et al. [15]
effectuée sur une cohorte de 4089 enfants suivis jusqu’à l’âgede quatre ans montre qu’un allaitement au sein exclusif dequatre mois est associé à une diminution des risques d’asthme(OR 0,72 ; IC95 % 0,53–0,97) à l’âge de quatre ans. Ladiminution du risque d’asthme est plus marquée pour lesenfants qui bénéficient d’un allaitement maternel partielsupplémentaire de trois mois (OR 0,44 ; IC95 % 0,21–0,87)[15]. Contrairement à d’autres études, l’effet est plus marquéchez les enfants sans antécédents allergiques familiaux [15].
Les raisons de ces résultats disparates sont probablementnombreuses :
� hétérogénéité des études ;� polymorphisme des symptômes étudiés (allergiques et/ou
infectieux) ;� allaitement au sein exclusif ou partiel ;� durée de l’allaitement maternel limitée le plus souvent à trois
mois (contre les six mois actuellement recommandés).
Dès lors on peut comprendre les doutes sur la capacité del’allaitement au sein à prévenir efficacement les allergies,d’autant que d’authentiques manifestations d’atopie (comme ledéveloppement d’une dermatite atopique) peuvent survenir chezles enfants nourris au sein. Il existe même des observations,certes anecdotiques, où le nourrisson développe des symptômesallergiques alors qu’il est au sein. On connaît en particulier le casd’un nourrisson qui développa un choc anaphylactique à troisreprises pendant la tétée après que sa mère eut consommé du laitde vache [16]. Ces symptômes devaient disparaître aprèsl’éviction du lait de vache par la mère [16].
Il est alors facile de concevoir que la présence de diversallergènes alimentaires dans le lait maternel, en particulier labêtalactoglobuline et les allergènes de l’arachide, aient étéconsidérés comme des facteurs inducteurs de sensibilisationspuis d’allergies.
La « bêtalactoglobuline » est détectable dans le lait de 40 %(93/232) des femmes qui allaitent [17]. Les concentrationsvarient d’une mère à l’autre (de 5 à 800 mg/L) et, chez la mêmemère, d’un moment à l’autre de la journée (de 13 à 800 mg/L)[17]. Dans l’étude de Vadas et al. [18], après consommation de50 g de cacahuètes rôties, des « allergènes de l’arachide » (Arah 1 et Ara h 2) furent détectés dans le lait de 11 (48 %) des23 mères participant à l’étude. Ces allergènes étaient mis enévidence dix fois deux heures après l’ingestion d’arachide etune fois au bout de six heures. La concentration moyenne était
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de 200 ng/mL (120 à 430 ng/mL) [18]. D’autres allergènespassent dans le lait maternel comme l’« ovalbumine »,l’« ovomucoïde », la « gliadine » et peut-être même des« pneumallergènes » usuels présents dans le sérum maternel.
Dans un premier temps, ces constatations avaient étésuffisantes pour préconiser d’éviter la consommation d’ara-chide chez les mères durant la fin de la grossesse etl’allaitement [19], puis cette recommandation fut annulée[20] car le niveau de preuve n’était pas suffisant. Toutefois, uneétude récente semble montrer que l’exposition précoce auxallergènes de l’arachide, pendant la grossesse et/ou l’allaite-ment, favorise la survenue de l’allergie à l’arachide [21]. Eneffet, la consommation de cacahuètes par les mères desallergiques à l’arachide était plus importante que celle desmères des témoins à la fois pendant la grossesse (OR 4,22 ;IC95 % 1,57–11,30) et l’allaitement (OR 2,28 ; IC95 % 1,31–
3,97) [21]. Dans cette étude, les mères qui consommaient aumoins une fois par semaine des cacahuètes avaient un risquequatre fois plus élevé d’avoir un enfant atteint d’allergie àl’arachide (OR 3,97 ; IC95 % 0,73–24) [21]. Sicherer et al. [22]ont obtenu des résultats analogues.
Cependant, la présence d’allergènes dans le lait maternelpeut être interprétée de façon opposée à l’aune des conceptionsrécentes sur les capacités des nouveaux-nés et des nourrissons àacquérir une tolérance vis-à-vis des allergènes, en particulieralimentaires.
Dans le présent numéro, Macchiaverni et al. [23] précisentles facteurs qui pourraient expliquer le potentiel tolérogène aulait maternel. Il pourrait en résulter de nouvelles pistes pour laprévention des allergies. Des études sont évidemment indis-pensables pour préciser le ou les phénotypes des enfants quipourraient bénéficier de ces mesures, ce que suggèrent lesdonnées conflictuelles de la littérature.
Il faudra tout mettre en œuvre pour que « les recommanda-tions d’aujourd’hui ne deviennent pas les erreurs de demain ! ».
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.
Références
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G. Dutau*
9, rue Maurice-Alet, 31400 Toulouse, France
F. Lavaud
Service des maladies respiratoires et allergiques, CHU deReims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, France
*Auteur correspondant.
Adrese e-mail : [email protected] (G. Dutau).
Disponible sur Internet le 30 octobre 2012
