Estimation de la valeur diagnostique du granulome et du microgranulome dans la maladie de Crohn gastr ique

A. JOURET *, J. H A O T *, P. M A I N G U E T **, J.C. D E B O N G N I E ** Department of Pathological Anatomy * and Gastro-enterology **

Catholic University of Louvain (Belgium)

Diagnostic value of granulomas and microgranulomas in gastric Crohn's disease

Estimacion del valor diagnostico del granuloma y del microgranuloma en la enfermedad de Crohn de Iocalizacion gastrica

RI~SUMt~

La valeur diagnostique des granulomes et des microgranulomes est estim6e chez des patients porteurs de la maladie de Crohn intestinale pr6sentant h l'endoscopie un tableau non sp6cifique d'6rosions gastriques lin6aires et aphtoides. Ce groupe a 6t6 6tudi6 en comparaison avec deux groupes t6moins de gastrites ; l'un se pr6sentant avec des plis 61argis et des 6rosions aphtoides (gastrite varioliforme), l'autre avec des 6rosions planes (gastrite 6rosive).

Les r6sultats confirment la valeur diagnostique des granulomes dans les 16sions endoscopiques , non sp6cifiques ,~ de la maladle de Crohn.

Le rendement 61ev6 des microgranulomes aussi bien dans la maladie de Crohn que dans la gastrite varioliforme et leur pr6sence en petit nombre chez des patients porteurs d'6rosions superficielles nous amine a consid6rer cette image comme peu utilisable h titre diagnostique de la maladie de Crohn.

S U M M A R Y

The diagnostic value o f granulomas and microgranulomas was assessed in patients with intestinal Crohn's disease and a non- specific endoscopic appearance o f linear and aphthoid gastric erosions. These were compared with two control groups, one with large rugae and aphtoM erosions (varioliform gastritis), the other with superficial erosions (erosive gastritis).

The diagnostic value o f granulomas in the ,, non-specific ,, endoscopic lesions o f Crohn's disease was confirmed. Microgranulo- mas were present in large numbers in both Crohn's disease and varioliform gastritis, and in small numbers in chronic erosive gastritis, and therefore have little discriminant value.

R E S U M E N

Se estima del posible valor diagnOstico de lu presencia de granulomas y microgranulomas en los pacientes con enfermedad de Crohn intestinal que tenlan, en el estudio endosc6pico del tracto superior, un cuadro inespecifico de erosiones gfstricas lineales y afioides. Este grupo se compar6 a otros dos grupos testigo : uno que se pres'entaba en forma de pliegues g~stricos engrosados m(~s erosiones aftoides (gastritis varioliforme) y otro constituido por casos con erosiones planas (gastritis" erosiva).

Los resultados confirman el valor diagn6stico de los granulomas en las lesiones endosc6picas , no especificas ~ de la enfermedad de Crohn.

El rendimiento diagnostico elevado de los microgranulomas, tanto en la enfermedad de Crohn como en la gastritis varioliforme, y su presencia en escaso n(tmero en los pacientes portadores de erosiones superficiales nos hace considerar Osta imagen como poco fitil, a titulo diagnostico, en la enfermedad de Crohn.

INTROD UCTION

Les ]ocalisations gastro-duod6nales de la maladie de Crohn, rapport6es pour la premi6re fois en 1937 [6], se rencontrent chez 2 h 4 % des patients atteints de cette maladie [1 - 18]. Dans une s6rie personnelle de 396 patients porteurs d'une maladie de Crohn intestina|e ou colique, la fr6quence des 16sions gastroduod6nales suspect6es ~ la radiogra- phie et confirm6es ~ l'endoscopie est de 8 % [1] tandis que dans des publications r6centes [10-14], cette fr6quence atteint 28 %. Les localisations

purement gastriques repr6sentent environ un tiers des cas de maladie de Crohn gastro-duod6nale [1- 3-4].

Les aspects endoscopiques peuvent se r6partir en deux groupes [17]. Le premier compte des 16sions suggestives de la maladie qui consistent en st6noses, fistules, aspects en pay6, ulc&es lin6aires ou serpigineux ; elles peuvent &re intrins~ques ou se d6velopper en contiguit6 avec d'autres segments 16s6s du tube digestif. Dans le second groupe, on rencontre des 16sions non sp6cifiques de la maladie qui se pr6sentent sous forme d'6rosions superfi-

Tir6s a part : D T. P. MAINGUET, Service de Gastroent6ro- logie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, UCL, Avenue Hippo- crate 10, 1200 Bruxelles (Belgique).

Mots-cl(s: endoscopie, estomac, granulomes, maladie de Crohn, microgranulomes.

Key-words: Crohn's disease, endoscopy, granuloma, micro- granuloma, stomach.

Palabras clave: endoscopia, estomago-granulomas, enferme- dad de Crohn, microgranulomas.

Acta Endoscopica Volume 20 - N ~ 2 - 1990 93

Figure 1 Maladie de Crohn gastrique. Volumineux granulome compose de nom- breuses cellules epithelidfdes et de cellules g~antes, situe darts la

profondeur de la muqueuse.

Gastric Crohn's disease. Large granuloma composed of numerous epithelioid and giant cells, situated at the base of the crypts.

Figure 2 Gastrite varioliforme. Microgranulome superficiel compose d'un petit nombre de cellules epithelial/des associees a des lymphocytes. Nom-

breux lymphocytes intra-epitheliaux.

Varioliform gastritis. Superficial microgranuloma composed of a restric- ted number of epithelioid cells mixed with lymphocytes. Numerous

intraepithelial lymphocytes.

cielles lin6aires, planes ou apthoides telles que d6crites par Roesch [19] en 1970.

Le diagnostic biopsique de maladie de Crohn est bas6 sur la pr6sence de granulomes tuberculoides non cas6ifiants constitu6s de nombreuses cellules 6pith61ioides et de cellules g6antes de type Lan- ghans (figure 1).

En 1977, Rotterdam et al. [20] ont d6crit dans la maladie de Crohn colique sous le nom de microgranulome, des 16sions granulomateuses de plus petite taille, compos6es d'un petit nombre de cellules 6pith61ioides m~16es ~ des lymphocytes ; la pr6sence de cellules g6antes Y est exceptionnelle. A notre connaissance, aucune 6tude n'a jusqu'h pr6sent essay6 d'6tablir la valeur diagnostique du microgranulome dans la muqueuse gastrique (fi- gure 2).

Dans le pr6sent travail, nous avons 6tudi6 la fr6quence du granulome et du microgranulome dans les 16sions de la maladie de Crohn gastrique

en prenant comme point de comparaison des exemples de gastrite chronique 6rosive avec ou sans 16sions aphtoides.

MATE, RIEL ET METHODES

Matdriel

75 patients porteurs d'6rosions gastriques dia- gnostiqu6es ant6rieurement p a r radiologie ou endoscopie ont subi une endoscopie du tractus digestif sup6rieur accompagn6e de biopsies syst6- matiques des 16sions 6rosives. Ils ont 6t6 r6partis en 3 groupes identiques.

Groupe 1

25 patients (17hommes et 8femmes - - glge moyen 33 ans - - extr6mes 15-64 ans) porteurs d'une maladie de Crohn de i'intestin gr61e et /ou du colon pr6sentent h l'endoscopie de multiples

94 V o l u m e 2 0 - N ~ 2 - 1990 A c t a E n d o s c o p i c a

6rosions matures et immatures (aphtoides, ii- neaires ou planes) considerees comme lesions non specifiques.

Groupe 2 25 patients (17 hommes et 8 femmes - - fige

moyen 51 ans - - extremes 30-74 ans) exempts de maladie de Crohn, montrent ~ l'endoscopie des plis gastriques 61argis et de multiples erosions aph- toides correspondant ~ une gastrite varioliforme telle que decrite par Lambert et al. en 1978 [16].

Groupe 3

25 patients (20 hommes et 5 femmes - - fige moyen 56 ans - - extremes 24-85 ans) exempts de maladie de Crohn, montrent ~ l'endoscopie de multiples 6rosions superficielles.

La maladie de Crohn a 6t6 exclue dans les groupes 2 et 3 sur base d'examens radiologiques de I'intestin grele et du colon. Les patients con- sommant de l'alcool et/ou des medicaments anti- inflammatoires n'ont pas 6te rejet6s des series.

M~thode

a. Endoscopic

Apres premedication (anesthesie pharyngee sous Lignocaine, diaz6pam 5mg-Iv), l'endoscopie est realis6e au moyen d'axioscopes (D3, K, K10) Olympus. Des biopsies sont pratiqu6es dans les 6rosions suivant le schema detaill6 au tableau I.

TABLEAU I

N O M B R E DE BIOPSIES G A S T R I Q U E S

Patients Biopsies gastriques

Nombre : Nombre de Groupe Nombre moyenne patients :

(valeurs extremes) m > 3 biopsies

I

II

llI

25

25

25

7 (1 - 20)

6 (2 - 27)

5 (1 - 15)

23

23

18

b. Histopathologie

Apres fixation (liquide de Bouin) et inclusion en paraffine, des coupes semi-s6riees (une coupe con- servee toutes les 10 coupes) sont pratiquees dans les blocs tissulaires. Apres coloration par l'h6ma- toxyline 6osine, 6 h 8 coupes histologiques sont examinees conjointement au microscope, 6quipe d'une tete de discussion, par 2 pathologistes h la recherche de granulomes et de microgranulomes. S'il y a d6saccord entre ies pathologistes, un second examen est r6alis6 le jour suivant ; aprbs discussion, une d6cision est prise quant h I'exis- tence de microgranulome ou de granulome.

RES UL TATS

Le tableau 2 reprend les resultats globaux pro- venant de I'accord des 2 pathologistes. A titre indicatif, les divergences ont 6t6 peu nombreuses et n'ont port6 que sur les microgranulomes. Sur 18 microgranulomes, 3 (2 dans le groupe I e t 1 dans le groupe II) n'avaient pas 6t6 diagnostiques par un des 2 pathologistes lors du premier exa- m e n .

TABLEAU II

FRI~QUENCE DU G R A N U L O M E ET D U M I C R O G R A N U L O M E

Patients

Groupe Nombre

I 25

II 25

Ill 25

Granulomes

Nombre %

9 36

0 0

0 0

Microgranulomes

Nombre %

11 44

6 24

1 4

Les granulomes sont presents chez 36 % des patients souffrant de maladie de Crohn et ne sont jamais mis en evidence dans les deux autres groupes de lesions gastriques. Au contraire, les microgranulomes sont detectes dans les trois groupes, bien que leur frequence soit nettement plus 61ev6e (44 %) dans le groupe 1 (maladie de Crohn). Ils sont tres rares dans le groupe 3 (gas- trite non specifique) et leur pourcentage atteint 24 % dans le groupe 2 (gastrite varioliforme).

Lorsque l'on consid~re ensemble les granulomes et les microgranulomes, les tests statistiques de X 2 avec correction de Yates montrent qu'il existe une difference hautement significative entre les groupes de patients 1 et 3 et 1 et 2 (P < 0,001). Quand on prend en consideration uniquement les granu- Iomes, la difference est significative (P < 0,01) entre les groupes 1 et 2, ainsi que 1 et 3. Pour les microgranulomes, seule la difference est haute- merit significative (P < 0,001) entre les groupes 1 et 3, mais il n'y a pas de difference significative entre ies groupes 1 et 2 et les groupes 2 et 3.

DISCUSSION

Les lesions granulomateuses gastriques peuvent se rencontrer dans diverses affections tres rares et qui n'interviennent que peu dans le diagnostic differentiel de la maladie de Crohn [7-12] : sarcoi- dose, tuberculose, mycose, gastrite granulomateuse idiopathique. L'importance de la recherche de gra- nulome dans la reconnaissance des localisations gastriques de la maladie de Crohn est donc essen- tielle comme le precisent nos resultats.

La frequence des granulomes (36 %) chez des patients ne pr6sentant que des lesions gastriques non specifiques est plus faible que la frequence (53 %) rapportee precedemment dans un groupe

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 20 - N ~ 2 - 1990 95

plus important de patients incluant ~ la fois des 16sions non sp6cifiques et des 16sions suggestives de la maladie de Crohn [1]. Le type de mat6riel retenu pour la pr6sente 6tude explique ainsi que nos pourcentages soient comparativement plus fai- bles que ceux obtenus par Geboes et ai. et Rut- geerts et al. [4-21] chez des patients montrant des 16sions intrins6ques suggestives de maladie de Crohn gastroduod6nale. En d6pit du rendement biopsique moindre, la pr6sence de granulomes chez un tiers des patients porteurs de 16sions endoscopiques non sp6cifiques de la maladie pr6- sente un int6r6t pratique ind6niable et justifie le recours h l'endoscopie du tractus digestif sup6- rieur, associ6e ~ des biopsies syst6matiques chez t o u s i e s patients suspects de maladie de Crohn il6ocolique.

Bien que Rotterdam et al. [20], Korelitz et al. [13] et plus r6cemment Kuramoto et al. [15] aient rapport6 que les microgranulomes pr6sentaient une valeur diagnostique dans la maladie de Crohn coli- que, nos propres recherches ont abouti h des con- clusions diff6rentes [11]. Les microgranulomes se sont av6r6s 16g6rement plus fr6quents dans la maladie de Crohn mais nous en avons aussi ren- contr6 avec une fr6quence non n6gligeable dans ia colite ulc6rative et dans la colite infectieuse comme d'ailleurs Dickinson et al. et Goldman et al. [2 - 5].

Nous avons observ6 une situation parall~le dans i'estomac. Le microgranulome se rencontre fr6-

quemment (44 %) dans la maladie de Crohn, mais malheureusement, il est aussi pr6sent dans les dif- f6rents types de gastrite 6rosive, en particulier dans la gastrite varioliforme : ce qui rend difficile le diagnostic diff6rentiei entre ces 2 maladies d'au- rant que I'aspect endoscopique de la gastrite vario- liforme est fair de plis 61argis et de nodules parfois similaires h l'image endoscopique que i'on rencon- tre dans la maladie de Crohn. Ces r6sultats, con- firm6s statistiquement, mettent en cause l'utilisa- tion possible du microgranulome comme moyen diagnostique de la maladie de Crohn gastrique.

Le microgranulome, plus fr6quent dans les 16sions nodulaires gastriques, pourrait repr6senter une expression directe de l'immunit6. Cette hypo- th6se est appuy~e par nos travaux qui d6montrent un nombre 61ev6 de lymphocytes intra-6pith61iaux dans la gastrite endoscopique varioliforme [8 - 9].

CONCL USIONS

La pr6sence de granulomes darts un contexte d'6rosions aptho~des ou superficielles sugg6re une entreprise de l'estomac par la maladie de Crohn et devrait conduire h une exploration radiologique et/ ou endoscopique de l'intestin.

Par ailleurs, le microgranulome en soi ne nous semble pas sp6cifique de la maladie de Crohn et ,, isol6 ~, il ne peut certainement pas asseoir un diagnostic de certitude de cette affection.

RI~FI2RENCES

1. DEBONGNIE J.C., J O U R E T - M O U R I N A., H A O T J. - - Screening of gastroduodenal lesions in Crohn's disease. A prospective study based on radiology, endoscopy and biop- sy. Acta Endoscopica., 1983, 13, 239-243.

2. DICKINSON R.J., G I L M O U R H.M., CLELAND M. - - Rectal biopsy in patient presenting to an infectious disease. Unit with diarrhed disease. Gut, 1979, 20, 141-148.

3. FIELDING J.F., TOYE D.K. , BETON D.C. - - Crohn's disease of the stomach and duodenum. Gut 1970, 11, 1001.

4. GEB(ES K., RUTGEERTS P., V A N T R A P P E N G. - - Survey of upper digestive involvement by morbus Crohn. Acta Endoscopica, 1983, 13, 269-276.

5. GO L D M A N H., ANTONIOLI D.A. - - Mucosal biopsy of the rectum, colon and distal ileum. - - Hum. Pathol., 1982, 13, 981-1012.

6. GOTTLIEB A., ALPERT S. - - Regional Jejunitis. A.J.R., 1937, 30, 881-883.

7. H A G G I T R.C. - - Granulomatous d i sease 'o f the gastro- intestinal tract, in Pathology of granuloma. ED. HL loa- chim, Raven Press. New-York 1983, 257-305.

8. HAOT J., DELOS M., W A L L E Z L., H A R D Y N. - - Les lymphocytes intra-6pith61iaux en pathologic gastrique in- flammatoire. Acta Endoscopica, 1986, 16, 61-65.

9. H A O T J., J O U R E T A. , WILLETTE M., GOSSUIN A., M A I N G U E T P. - - Lymphocytic gastritis: - Prospective study of its relationship with varioliform gastritis. Gut, 1990, 31, 282-285.

10. JOUIN H., B AUMANN R., ABBAS A. - - Les localisa- tions 0esogastroduod6nales de la maladie de Crohn sont fr6quentes. GastroentOrol. Clin. Biol., 1986, 10, 549-553.

11. JOUR ET-MOUR IN A., VAN E E C K H O U T P., H A O T J. - - Appraisal of the diagnostic value of granuloma and microgranuloma in colonic Crohn's disease. Comparative evaluation between Crohn's disease, ulcerative, infectious and non specific colitis. Acta Endoseopica, 1986, 3, 189- 193.

12. J O U R E T A., HAOT J. - - Le granulome et le microgranu- lome en pathologic digestive. Etude critique. Apport des coupes sfri6es et semi-s6ri6es au diagnostic de la maladie de Crohn. Acta Endoscopica, 1988, 18, 34-44.

13. KORELITZ B.I., SOMMERS S.C. - - Rectal biopsy in patients with Crohn's disease. J. Am. Med. Assoc., 1977, 237, 2742-2744.

14. KORELITZ B., WAYE J., KREUNING J. - - Crohn's disease in endoscopic biopsy of the gastric antrum and duodenum. Am. J. Gastroenterol., 1981, 76, 103-109.

15. K U R A M O T O S., O O H A R A T., I H A R A O. - - Granulo- mas of the Gut in Crohn's disease. A step sectionning study. Dis. Col. and Rect., 1987, 30, 1, 6-11.

16. LAMBERT R., A N D R E A., M O U L I N I E R B. - - Diffuse varioliform gastritis. Digestion, 1978, 17, 159-167.

17. MAINGUET P., DEBONGNIE J.C., J O U R E T A. - - L'endoscopie dans le diagnostic de la maladie de Crohn localis6e au tractus digestif sup6rieur. Acta gastroenterol. Belg., 1987, 50, 491-497.

96 Volume 20 - N" 2 - 1990 Acta Endoscopica

18. N U G E N T W., R I C H M O N D M., P A R K S.K. - - Crohn ' s disease of the duodenum. Gut, 1977, 18, 115-120.

19. R O E S C H W., O T F E N J A N N R. - - Gastric erosions. Endoscopy, 1970, 2, 93-98.

20. R O T F E R D A M H., K O R E L I T Z B.I., S O M M E R S S.C. - -

Microgranulomas in grossly normal rectal mucosa in Crohn 's disease. Am. J. Clin. Pathol., 1977, 67, 550-554.

21. R U T G E E R T S P., P O N E T T E E., V A N T R A P P E N G. - - Crohn ' s disease of the s tomach and duodenum. A clinical study with emphasis on the value of endoscopy and en- doscopic biopsies. Endoscopy, 1980, 12, 288-294.

INTRODUCTION

Gastroduodenal involvement in Crohn's disease, first described in 1937 [6], occurs in 2 to 4 % of patients [1,18]. In a personal series of 396 patients with small or large intestinal Crohn's disease, the frequency of gastroduodenal lesions suspected radiologically and confirmed by endoscopy was 8 % [1], while in recent publications by other authors [10,14] it was as high as 28 %.

Isolated gastric involvement accounts for approxi- mately one third of gastroduodenal Crohn's disease [1,3,4]. Two types of endoscopic appearances are described [17]. There can be features suggestive of the disease such as stenoses, fistulas, cobblestoning or linear or serpentine ulcers, separate from or in continuity with other involved segments of the gas- trointestinal tract. Alternatively, there can be non- specific lesions such as superficial or aphthoid ul- cers.

The histological diagnosis of Crohn's disease rests on the presence of non-caseating granulomas with numerous epithelioid cells and Langhan's type giant cells (fig. 1). In 1977, Rotterdam and collea- gues [20] described in colonic Crohn's disease smal- ler granulomatous lesions with lesser numbers of epithelioid cells mixed with lymphocytes and only occasional giant cells ; these were dubbed microgra- nulomas (fig. 2). To our knowledge, the diagnostic value of these microgranulomas has not been as- sessed.

In the present study, the frequency of granulomas and microgranulomas in non-specific lesions of Crohn's disease was compared with that observed in chronic erosive gastritis, with or without aphthoid lesions, to assess the discreminant value of these features.

MATERIAL AND METHODS

Material

Seventy-five patients with a previous radiological or endoscopic diagnosis of gastric erosions under- went endoscopy of the upper gastrointestinal tract. All erosive lesions were biopsied. Patients were divided into three equal groups.

Group 1

Twenty-five patients (17 males and 8 females ; mean age 33 years; age range 15-64 years) with

small and~or large intestinal Crohn's disease, pre- sented at endoscopy multiple mature and immature (aphthoid, linear or flat) erosions, considered to be non-specific lesions.

Group 2

Twenty-five patients (17 males and 8 females ; mean age 51 years ; age range 30-74 years) showed at endoscopy the prominent gastric rugae and mul- tiple aphthoid erosions of varioliform gastritis [16].

Group 3

Twenty-five patients (20 males and 5 females ; mean age 56 years ; age range 24-85 years) showed at endoscopy multiple superficial erosions.

In groups 2 and 3, radiological examination of the small and large intestine ruled out Crohn's disease.

Patients with a history of alcohol and~or anti- inflammatory drug intake were not excluded from this study.

Methods

a. Endoscopy

Endoscopy was performed with an Olympus endoscope (D3,K, KIO) after premedication (pha- ryngeal anaesthesia with IV-Lignocaine, 5 mg dia- zepam). The erosions were biopsied following the protocol detailed in table I.

TABLE I

N U M B E R OF G A S T R I C BIOPSIES

Patients Gastric biopsies

Number of Group Number n (mean) patients Range

with n > 3

I 25 7 23 1 - 20

II 25 6 23 2 - 27

III 25 5 18 1 - 15

b. Histopathology

After fixation in Bouin's fluid and paraffin pro- cessing, semi-serial sections (1 in 10 sections retai- ned) were stained with haematoxylin and eosin. 6 to 8sections were mounted on each slide. The sections were examined for granulomas and micro- granulomas simultaneously by two pathologists on

Acta Endoscopica Volume 20 - N ~ 2 - 1990 97

a double-headed microscope. In case of disagree- ment, the section was reviewed the next day to reach a consensus decision.

RESULTS

Table H gives the results of the consensus rea- ched by the two pathologists. Disagreements were rare and limited to the diagnosis of microgranulo- mas. Three out of 18 were not diagnosed by one of the pathologist at first reading of the slides. (Two in group I ; One in group II). Granulomas were present in 36 % of patients with Crohn's disease, but were never seen in the other two groups. Microgranulomas on the other hand were seen in all three groups, although in greater numbers in group I (Crohn's disease). They were uncommon in non specific gastritis (Group III) but were present in 24 % of cases of varioliform gastritis (Group II). A chi square test was performed on these results using Yates correction for continuity. When granulomas and microgranulomas were considered together, there was a highly significant difference between group I and both other groups (p < o.ool).

TABLE II

FREQUENCY OF GRANULOMA AND MICROGRANULOMA

Patients

Group Number

I 25

II 25

III 25

Granuloma

Number %

9 36

0 0

0 0

Microgranu|oma

Number %

11 44

6 24

1 4

This was also the case when granulomas were considered alone (p < 0.01).

When microgranulomas were taken alone, there was a highly significant difference (p < 0.001) bet- ween groups 1 and 3, but not between groups 1 and 2 or 2 and 3.

DISCUSSION

Gastric granulomas are seen in a variety of con- ditions [7,12]: sarcoidosis, tuberculosis, fungal infections, idiopathic granulomatous gastritis ; they are, however, uncommon and rarely enter into the differential diagnosis of Crohn's disease. Our

results confirm the importance of granulomas in the recognition of gastric involvement in the disease.

We have found granulomas in 36 % of patients with Crohn's disease and non-specific gastric lesions only. This is lower than the figure previously repor- ted (53 %) in a larger group of patients [1] ; howe- ver these included patients with lesions suggestive of Crohn's disease as well as those with non-specific lesions as in our study. Similarly Geboes et al. [4] and Rutgeerts and al. [21] reported higher figures than ours, but their study was confined to patients with lesions suggestive of gastroduodenal Crohn's disease. Despite the lower yield of granulomas in our material, their identification in a third of patients with non-specific endoscopic lesions is of great practical importance, and justifies upper gas- trointestinal tract endoscopy and systematic biopsies in all patients investigated for ileocolic Crohn's disease.

Rotterdam et al [20], Korelitz et al [13], and more recently Kuramoto et al. [15] reported that microgranulomas were a valuable diagnostic aid in colonic Crohn's disease. Our findings differ [11]: in our series, microgranulomas were slightly more common in Crohn's disease, but were also seen in significant numbers in ulcerative colitis and infec- tious colitis. Similarly Dickinson and al. Goldman and al. [2,5]. In the stomach, microgranulomas were present in a large proportion (44 %) of Crohn's disease, but were also seen in various types of erosive gastritis, particularly varioliform gastritis. The endoscopic appearance in varioliform gastritis of prominent rugae and nodules can be similar to that of Crohn's disease, so that the distinction bet- ween the two conditions is difficult on morphologi- cal grounds alone. It appears from our results, which were confirmed statistically, that microgranu- Iomas are of little discriminant value in the diagno- sis of gastric Crohn's disease. Microgranulomas are more common in gastric lesions with nodules at endoscopy ; this suggests that microgranulomas are a direct expression of immunity. This is supported by the demonstration in recent studies of numerous intraepithelial lymphocytes in varioliform gastritis [8,9].

CONCLUSION

The presence of granulomas in the context of aphthoid or superficial erosions suggests gastric involvement in Crohn's disease and warrants radio- logical and endoscopic examination of the small intestine in pursuit of this diagnosis. The presence of microgranulomas should be interpreted with cau- tion.

98 V o l u m e 2 0 - N ~ 2 - 1990 A c t a E n d o s c o p i c a