et hypoglycémie post prandiale - Cultures Sucre · 2017-04-05 · 16 19 20 22 SucreetAddiction-v6 14/06/07 11:06 Page 3. 4 ... Tremblements Palpitations Sueurs Anxiété Pâleur

Collection Sucre et Santé

N°9

S u c r eet

hypoglycémiepost prandiale

Mythe ou réalité ?

SucreetAddiction-v6 14/06/07 11:06 Page 1


s o m m a i r e

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INTRODUCTION : UN CONTEXTE HISTORIQUEMENT CONFUS…

À QUEL NIVEAU SITUER L’HYPOGLYCÉMIE ?

LA CONTROVERSE DES EXPLORATIONS BIOLOGIQUES

HYPOGLYCÉMIES POST-PRANDIALES : DES ORIGINES TRÈS DIFFÉRENTES …

UNE PHYSIOPATHOLOGIE PARTIELLEMENT ÉLUCIDÉE

PSYCHISME ET SYNDROME POST-PRANDIAL IDIOPATHIQUE :QUELLE RELATION ?

POUR LA PRATIQUE QUE RETENIR ?

POUR CONCLURE

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L’hypoglycémie post-prandiale est souvent évoquée dans la vie courante et lors d’uneconsultation médicale. Malgré la banalité

apparente de cette symptomatologie dans l’espritde tous, il s’agit d’un diagnostic, ou plus souventd’une étiquette, floue et mal définie. Cette impréci-sion est d’autant plus surprenante que la définitionmême de l’hypoglycémie sous-entend un dosagebiologique, la glycémie, largement diffusée, facileet fiable. La logique médicale voudrait donc,comme pour de nombreuses autres maladies métaboliques ou hormonales, qu’un diagnostic biologique précis vienne confirmer l’hypothèse évoquée sur les données cliniques. Finalement, rares sont les patients présentant des symptômespost-prandiaux, chez qui un diagnostic biologiquerigoureux d’hypoglycémie peut être posé. Parmi cespatients, la logique médicale conduit à rechercherun certain nombre de causes d’hypoglycémie justifiant un traitement étiologique spécifique. Leplus souvent, l’expression « hypoglycémie post-prandiale » est employé dans la pratique courante,sans preuve biologique, pour désigner des symp-tômes dont la physiopathologie est probablementfloue, hétérogène et seulement partiellement comprise. Le sens commun considérant cette symptomatologie comme bénigne car ne signifiant

préface


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pas une pathologie sous-jacente évolutive, l’étiquette ainsi posée a alors l’avantage d’être rassurante, pour le patient comme pour le médecin.

Les progrès de la médecine visent, par une meilleurecompréhension de la physiopathologie et l’amélio-ration des explorations para-cliniques, à poser un diagnostic précis, dans le but de proposer un traitement étiologique adapté. La difficulté duterme « hypoglycémie post-prandiale » est de contenir un substratum physiopathologique, la baisse glycémique, donnant la fausse impressiond’une explication de son mécanisme et donc logiquement d’une stratégie thérapeutique endécoulant. Cette brochure permettra de replacerles symptômes évocateurs d’hypoglycémie post-prandiale parmi les différentes causes d’hypoglycé-mie, et de percevoir les limites de nos connaissanceset de la définition finalement très imparfaite decette situation.

Professeur J. Bertherat

Service d’endocrinologie et maladies métaboliques

Hôpital Cochin - Paris


Un contexte historiquement confus…Introduction :

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Depuis la première publication en1924 par Harris1, de cinq cas d’hypo-glycémies consécutives à un repas etqu’il dénomma « reactive hypoglyce-mia », le sujet n’en finit pas de susciter des controverses.

Absence de consensus quant à la définition précise du syndrome, utilisation souvent inappropriée desexplorations biologiques et notam-ment de l’épreuve d’hyperglycémieprovoquée par voie orale, effet demode… nombreux sont les facteurs àl’origine de ce débat2.

Le cadre nosologique de cettepathologie peut être décrit commela survenue de signes compatiblesavec une hypoglycémie, 2 à 5 heuresaprès l’ingestion d’un repas riche en glucides3. Les différences d’opinion dans ce domaine sont, enpartie, liées à la non spécificité dessymptômes, essentiellement de type adrénergique, décrits par les patients.

Symptômes adrénergiques :n Tremblementsn Palpitationsn Sueursn Anxiété n Pâleur

Signes de neuroglucopénie :n Troubles visuelsn Faiblesse, lipothymien Confusionn Troubles du comportementn Vertigesn Diplopien Convulsionn Trouble de consciencen Coma

1 Harris S. Hyperinsulinism and dysinsulinism. J Amer Med Ass. 1924; 83: 729-733.2 Brun JF, Fedou C, Mercier J. Postprandial reactive hypoglycemia. Diabetes and Metabolism. 2000; 26: 337-351.3 Berlin I, Grimaldi A, Landault C, et al. Suspected postprandial hypoglycaemia is associated with ß-adrenergic hypersensitivity and emotional distress. J Clin Endodrinol Metab. 1994; 79: 1428-1433.

4 Bertherat J. Hypoglycémies de l’adulte. EMC (Elsevier SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-364-E-10.

Signes cliniques d’hypoglycémie4 (quelle que soit l’origine) :


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Un écueil majeur, réside aussi dans lefait que si les symptômes décritsconduisent à évoquer une authen-tique hypoglycémie, celle-ci est enfait très rarement documentéedans les situations post-prandiales, etsurtout concomitamment aux signescliniques.

En 1986, une conférence de consensus7

a tenté de clarifier les bases de cettepathologie et a notamment mis enavant deux notions fondamentales :

• La mise en évidence d’une hypogly-cémie chez des patients présentantune symptomatologie évocatrice estimportante, mais doit l’être dans lesconditions de la vie quotidienne,

• L’épreuve d’hyperglycémie provo-quée par voie orale ne constitue pasun moyen diagnostique fiable.

Du fait de la « popularité » relative de cettepathologie, nombreux ont été les patientsdécrivant des signes d’hypoglycémie sans quecelle-ci soit en fait mise en évidence biologi-quement. Cela a même conduit certainsauteurs à proposer le terme de « non hypogly-cémie » pour ces situations5-6… Dans cetesprit, et dans la mesure où la relation entreglycémie basse et repas n’était pas au rendez-vous, il fut aussi tenté de faire disparaître touteréférence à la glycémie et la dénomination « syndrome post-prandial idiopathique » fitson apparition. Pour mémoire, on citera lesautres vocables ayant enrichi la confusion :hyperinsulinisme fonctionnel, hypoglycémieessentielle, hypoglycémie fonctionnelle, dysinsulinisme, fatigue hypoglycémique,hypoglycémie insulinogénique, hypoglycémierelative...

Abondance de dénominations nuità la bonne compréhension…

5Cahill GF, Soeidner JS. A non-editorial on a non-hypoglycemia. N Engl J Med. 1974; 291: 905-906.6Yager J, Young RT. Non-hypoglycemia is an epidemic condition. N Engl J Med. 1974; 291: 907-908.7Lefèbvre PJ, Andreani D, Marks V, et al. Statement on postprandial or reactive hypoglycaemia (Letter). Diabetes Care. 1988; 11: 439.


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La définition du seuil biologique d’hy-poglycémie est une donnée importan-te à considérer, d’autant qu’elle a évo-lué au cours du temps depuis lapublication de Harris. Il a défini lalimite inférieure de glycémie déclen-chant des symptômes à 3,9mmol/l.

La valeur a fluctué depuis lors et, suite à différentes publicationsd’études portant chez le sujet sain, ilsemble s’être dégagé une sorte deconsensus ambiant avec un seuil auxalentours de 3,3mmol/l, correspon-dant au déclenchement des mécanismesde contre régulation hormonale. Ceseuil peut sembler en contradictionavec la valeur couramment admise de 2,75 mmol/l. Malgré le faiblerisque de dommages neurologiques lié à ce seuil, il est probable que lasurvenue de symptômes entre 3 et4mmol/l soit déjà en mesure d’altérersignificativement la qualité de vie.

l’hypoglycémie ?A quel niveau situer

Coefficient de conversion : mmol/l x 0,18 = g/l


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Pendant des années, le standard enmatière d’exploration biologiquevisant à diagnostiquer une éventuellehypoglycémie réactionnelle a étél’hyperglycémie provoquée par voieorale pratiquée sur 5 heures. Le dia-gnostic était établi si le malaise décritpar le patient, se trouvait reproduitavec la constatation d’une glycémiebasse. Cet examen a depuis été large-ment remis en cause sur tout un fais-ceau d’arguments reposant sur diffé-rentes études cliniques.

Parmi les publications les plus pro-bantes, figure celle de Lev Ran etAnderson8 qui ont étudié en hypergly-cémie provoquée par voie orale unecohorte de 650 sujets « normaux » nesignalant aucune symptomatologiepost-prandiale et de 118 sujets pré-sentant des symptômes « d’hypoglycé-mie fonctionnelle ». Ils ont retrouvéun nadir glycémique dans la popula-tion « témoin » de 3,44 mmol/l enmoyenne. 10% de cette populationavaient un nadir glycémique inférieurà 2,6mmol/l et 2,5% présentaient desvaleurs de glycémie inférieures ouégales à 2,15mmol/l. Inversement,dans la population étiquetée « hypo-glycémie fonctionnelle », seuls 10%avaient des glycémies inférieures à2,61 mmol/l et 6,8% des taux infé-rieurs à 2,17mmol/l.

La reproductibilité de l’examen etdonc sa valeur diagnostique ont parailleurs été battus en brèche notam-ment dans la série de Charlew (cité in9),qui a prouvé que la pratique d’undeuxième test chez des sujets suppo-sés « malades », ne met pas en évi-dence d’anomalie hypoglycémiqueplus d’une fois sur trois.

Une des raisons pouvant expliquer,dans ce domaine pathologique, lamédiocre fiabilité diagnostique del’hyperglycémie par voie orale, résidedans le fait qu’une charge de 75g deglucose constitue un stimulus d’insu-linosécrétion bien plus puissant et

des explorations biologiquesLa controverse

9Nelson RL. Oral glucose tolerance test: Indications and limitations? Mayo Clinic Proc. 1988; 68: 263-269.8Lev Ran A, Anderson RW. The diagnosis of post-prandial hypoglycemia. Diabetes. 1981; 30: 996-999.

Le glucose : une responsabilité mise en cause… Une étude d’hyperglycémie provo-quée par voie orale factice, a été réalisée chez des patients.L’ingestion d’une solution d’édul-corant de synthèse par 16 sujets aprovoqué des symptômes à type demalaises divers chez 14 d’entre eux.Par ailleurs, aucun de ces patientsn’avait une glycémie inférieure à3,06 mmol/l durant le test. Cetteétude jette un doute certain surl’éventuel rôle déterminant du glu-cose dans la survenue des symp-tômes décrits…


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10Lefèbvre PJ. Heurs et malheurs de l’hyperglycémie provoquée par voie orale. In : Journées Annuelles de Diabétologie de l’Hotel-Dieu, 1987.Flammarion Médecine Science, Paris, 313-322.

11Lefèbvre PJ, Luyckx AS. The breakfast tolerance test: a return to physiology. Diabetes Metab. 1976; 2: 15-19.12Brun JF, Fédou C, Bouix O, et al. Evaluation of a standardized hyperglucidic breakfast test in postprandial reactive hypoglycaemia.Diabetologia. 1995; 38: 494-501.

13Palardy J, Havrankova J, Lepage R, et al. Blood glucose measurements during symptomatic episodes in patients with suspected postprandial hypoglycemia. NEJM. 1989; 321(21): 1421-1425.

beaucoup moins physiologique qu’unrepas mixte10. La cinétique du glucosesanguin s’en trouve modifiée enconséquence11.

Dans les années 80, un courant d’au-teurs a ainsi privilégié le repas testpour sa proximité relative avec lesconditions habituelles de vie.Cependant, les études pratiquées aveccette méthodologie chez des patientsétiquetés « hypoglycémie fonctionnel-le » n’ont quasiment jamais mis en évi-dence de baisse de glycémie contem-poraine de la survenue des signescliniques. Il n’est pas exclu qu’à l’in-verse de l’hyperglycémie provoquéepar voie orale, qui fait preuve d’unesensibilité exagérée, l’épreuve durepas mixte favorise, elle, des apportsglucidiques trop équilibrés, prévenanten fait la survenue d’une éventuellehypoglycémie.

C’est sur cette hypothèse que l’équipede Brun a développé un repas testhyperglucidique (petit déjeunerapportant 75g de glucides), prochedes conditions de vie habituelles despatients présentant un syndrome post-prandial idiopathique. Il a ainsi étudiéune série de 38 patients adressés pour

suspicion de syndrome post-prandialidiopathique, comparés avec 43témoins et une cohorte de 1193 sujets« sains » vus pour bilan de la glycoré-gulation. Une glycémie basse(<3,3mmol/l) a rarement été mise enévidence chez les contrôles et lessujets sains (2,2 et 1% respective-ment) alors qu’elle était observée chez47,3% des « suspects »12.

Cet examen semble pouvoir constituerune alternative éventuelle au goldstandard représenté actuellement parl’autocontrôle glycémique ambulatoire.

La façon la plus appropriée deconfronter la valeur de la glycémieavec l’occurrence des symptômes,parait être aujourd’hui la pratique parle patient de l’autocontrôle glycé-mique, dans ses conditions de viehabituelles. Dans sa série portant sur28 patients ambulatoires étiquetés « hypoglycémie post-prandiale » etcomparés à 17 sujets témoins, Palardy13,a retrouvé des glycémies capillairescontemporaines de symptômes<3,3mmol/l chez 46% des patients et<2,8 chez 18% d’entre eux. Il n’a misen évidence aucune corrélation signi-ficative entre le niveau de glycémie et


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la survenue de symptômes tels quenausées, tremblements, sensation defaim, céphalées, sueurs, difficultés deconcentration ou vertiges.Bien que cette méthode soit actuelle-ment considérée comme la référenceen matière de diagnostic, il arrivequ’elle ne soit pas en mesure demettre en corrélation symptômes etniveau de glycémie. Une hypothèseexplicative peut résider dans le faitque les mécanismes de contre régula-tion hormonale sont déjà mis enaction lorsque les signes d’hypoglycé-mie sont ressentis par le patient. Letaux de glucose sanguin se trouvedonc ainsi en cours de normalisation.


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Outre des causes rares et générale-ment détectées tôt dans la vie, tellesque les déficits congénitaux enenzymes du métabolisme des glucides(intolérance héréditaire au fructose,galactosémie)14, on recense parmi leshypoglycémies post-prandiales :

• Les hypoglycémies réactionnellesaprès chirurgie digestive (typegastrectomie, gastroentérostomie,pyloroplastie ou by-pass). L’incidence de l’hypoglycémie chezce type de patients varie de 5 à 37%selon les auteurs15. La chute de la

des origines très différentes…Hypoglycémies post-prandiales :

14Virally MJ, Guillausseau PJ. Hypoglycemia in adults. Diabetes & Metabolism. 1999; 25: 477-490.15John Service F. Hypoglycemias. West J Med. 1991; 154: 442-454.16Service GJ, Thompson GB, John Service F, et al. Hyperinsulinemic Hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery. N Engl JMed. 2005; 353: 249-254.

Une donnée récente : hyperplasie des cellules ß (« nésidioblastome ») de l’adulte, en particulier après chirurgie bariatique…

Dans le cadre des rares hypoglycémies néonatales l’hyperplasie diffuse ou focale des cellules ß (ancien-nement nommée « nésidioblastose ») est une entité bien établie et relevant le plus souvent d’une causegénétique (mutations des gènes Sur 1 et Kir 6.2). Plus récemment le concept d’hyperplasie focaledes cellules ß survenant chez l’adulte et responsable d’hypoglycémie fréquemment post-prandiale aété suggéré sur des données cliniques et histologiques (Service FG, J of Clin Endocrinol Metab 1999et Thompson GB, Surgery 2000). Ces observations ont initialement été faites en dehors de toutcontexte de prédisposition, en particulier génétique. Depuis « l’épidémie » d’obésité observée ces der-nières années aux USA semble avoir eu des effets inattendus dans le domaine des hypoglycémies réactives post-prandiales. En effet, on observe un accroissement important du nombre d’interven-tions de chirurgie digestive pour obésité morbide. En 2005, de nouveau l’équipe de Service GJ16 apublié 6 cas de diagnostic de nésidioblastomes (hyperplasie des cellules ß pancréatiques) déclarés dansles suites d’interventions de gastrectomie type bypass (Roux en Y). Les patients présentaient dessymptômes post-prandiaux de neuroglycopénie. Les auteurs ont évoqué un lien possible entre la chi-rurgie et l’hyperplasie des cellules pancréatiques endocrines. Ils ont notamment avancé la possibilitéd’un rôle joué par le Glucagon Like Peptide-1 (GLP-1), connu pour accroître la masse des cellules ßchez le rongeur via une néocytogénèse et une prolifération cellulaire, et une diminution de l’apopto-se des îlots chez l’être humain. Pour les auteurs, il n’est pas exclu que des facteurs trophiques pour lescellules ß aient été mis en jeu après la chirurgie et qu’ils aient entraîné une hyperplasie et un hyper-fonctionnement subséquent des cellules pancréatiques endocrines. Il sera cependant important avantde considérer l’hyperplasie des cellules ß de l’adulte comme une entité bien identifiée, que d’autreséquipes fassent la même observation.


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glycémie est ici le résultat d’unehyperinsulinémie précoce liée à larapide absorption du glucose, etréalisée via une augmentation de lalibération des hormones digestivesinsulinotropes (sécrétine, entéro-glucagon, cholecystokinine, GastricInhibitory Peptide). Ce phénomèneest à distinguer du DumpingSyndrome, occasionnant des symp-tômes proches mais qui survientdans l’heure qui suit l’absorption ali-mentaire, et n’est jamais associé àune hypoglycémie.

• Les hypoglycémies « pré diabé-tiques », dont la première descrip-tion remonte aux années cinquan-te17, survenant 4-5h après le repaschez des sujets souvent obèses et àforte ascendance diabétique18. Lasymptomatologie y est inconstante,comme l’a montré l’étude de Faludi19

qui n’a retrouvé de signes d’hypogly-cémie que chez moins de 5% despatients ayant une glycémie infé-rieure à 2,78mmol/l (4-5h après unecharge orale glucosée). Les patientsprésenteraient un trouble de la tolé-rance glucidique se manifestant parun retard de sécrétion d’insulineaprès absorption de glucose.

L’hyperinsulinisme est fréquent maisinconstant toutefois. Ces entitésnosologiques ne font aujourd’huiplus beaucoup parler d’elles dans lemonde de la diabétologie et leurexistence même a été remise encause.

17Seltzer HS, Fajans SS, Conn JW. Spontaneous hypoglycaemia as an early manifestation of diabetes mellitus. Diabetes 1956; 5:437.

18Vialettes B. Sucre, glucides et hypoglycémie réactionnelle. In : Sucre et nutrition. Doin, Paris, 1992, pp 183-190.19Faludi G, Benderski G, Gerber P. Functional hypoglycemia in early latent diabetes. Ann NY Acad Sci. 1968; 148: 868.


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L’insulinome : « LE » diagnostic différentielL’insulinome, à l’origine d’hypoglycémies « organiques », est un diagnostic à éliminer devant unehypoglycémie, y compris si elle parait de nature « réactive ». Il s’agit d’une tumeur rare du pan-créas endocrine, quatre cas par million et par année, maligne dans seulement 5-10% des cas. Latriade de Whipple (signes cliniques d’hypoglycémie, glycémie basse et résolution des symptômesaprès administration de glucose) est la pierre angulaire du diagnostic clinique20. Les signes sontplutôt de nature neuroglucopénique21 avec communément des épisodes de confusion, destroubles du comportement, voire dans plus de 50 % des cas, des pertes de conscience et des épi-sodes d’amnésie. Enfin un surpoids ou une obésité sont fréquents du fait des prises alimentairesrépétées. Un hyperinsulinisme biologique doit être documenté avant de poser le diagnostic d’in-sulinome. La constatation d’une glycémie inférieure à 2,47mmol/l associée à une insulinémie noneffondrée (supérieure à 5µU/ml avec un dosage classique RIA, sans doute plus bas encore avecles dosages actuels par IRMA) et un peptide C en rapport avec l’insulinémie permettent d’évo-quer fortement un hyperinsulinisme d’origine endogène. Dans un certain nombre de cas, la cli-nique est parlante et un hyperinsulinisme est établi sur un prélèvement réalisé en période desymptômes. Dans d’autres situations, près de 50 % des cas, un prélèvement pratiqué le matin,après 12h de jeûne, met en évidence une hypoglycémie. Pour tous les autres cas, l’épreuve dejeûne sur 48-72 reste la clé de voûte du diagnostic d’insulinome.

Quel risque d’erreur devant une « apparente » hypoglycémie réactive post-prandiale ?

L’insulinome peut parfois présenter des difficultés diagnostiques, comme en témoigne ce cas detumeur pancréatique endocrine ayant pris les traits d’une hypoglycémie post-prandiale tardive,chez un patient ayant subi une gastrectomie subtotale22. Il convient par conséquent de penser àce diagnostic et de savoir pratiquer une épreuve de jeûne, devant une hypoglycémie réactivepost-prandiale sévère et résistante aux mesures thérapeutiques.

20John Service F, Dale AJD, Elveback LR, et al. Insulinoma: clinical and diagnostic features of 60 consecutive cases. Mayo Clin Proc. 1976;51: 417-429.

21Vea H, Jorde R, Sager G, et al. Pre- and postoperative glucose levels for eliciting hypoglycemic response in a patient with insulinoma.Diabetic Med. 1992; 9: 950-953.

22Del Sindaco P, Casucci G, Pampanelli S, et al. Late post-prandial hypoglycaemia as the sole presentating feature of secreting pancreaticbeta-cell adenoma in a subtotally gastrectomized patient. Eur J Endocrinol. 1997; 136(1): 96-99.


Sur un plan général, certains auteursont mentionné une activité plusimportante et une moins bonne estimation des besoins énergétiquescomme pouvant être intéressants àconsidérer dans l'étiologie des symp-tômes23.

Par ailleurs, différents mécanismes « hormonaux », sous-tendant les

hypoglycémies post-prandiales réac-tives, ont été proposés.

• Réponse insulinique excessiveCette hypothèse fut déjà proposéedès la première publication deHarris. Bien qu’un lien plus évidentrapproche hyperinsulinisme et insu-linorésistance, des données de lalittérature sont venues en appui de

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23Simpson EJ, Holdsworth M, Macdonald I A.. Ambulatory blood glucose measurement, dietary composition and physical activity levels inotherwise healthy women reporting symptoms that they attribute to hypoglycaemia. Br J Nutr. 2006; 95: 1127-33.

partiellement élucidéeUne physiopathologie

Régulation de la glycémie : rappel des données de base Le système neuroendocrinien permet, dans des conditions normales, de maintenir le niveau de la gly-cémie dans une fourchette étroite (3-9mmol/l) tout au long du nycthémère.

L’insuline est le pivot du contrôle glycémique, particulièrement pour sa diminution. Ainsi, elle s’op-pose à la néoglucogenèse hépatique et à la glycogénolyse. Elle favorise la production de glycogène àpartir du transport de glucose dans les tissus périphériques. L’insulinosécrétion est sous la dépendan-ce de différents facteurs et principalement le niveau de glycémie : lorsque celui-ci chute en dessous de4,4mmol/l, la sécrétion d’insuline est réprimée. A l’inverse, le Gastric Inhibitory Peptide (GIP) et leGlucagon-Like Peptide 1 (GLP-1), peptides digestifs produits lors de l’alimentation orale, stimulentla libération d’insuline post-prandiale.

Les hormones de la contre régulation glycémique entrent en jeu lorsque se produit une hypoglycémie(généralement de l’ordre de moins de 3,8mmol/l) et s’avèrent hyperglycémiantes. L’hormone de crois-sance hypophysaire (GH) abaisse la sensibilité à l’insuline et réduit l’utilisation périphérique du glu-cose. Les catécholamines interviennent via une réduction de l’utilisation périphérique du glucose etune stimulation de la néoglucogenèse. Elles s’opposent par ailleurs à l’insulinosécrétion et favorisentla production du glucagon. Celui-ci est un puissant facteur hyperglycémiant stimulant la néogluco-genèse ainsi que la glycogénolyse hépatique. Enfin le cortisol est lui aussi hyperglycémiant par l’intermédiaire d’une baisse de l’utilisation périphérique du glucose et une augmentation de la néoglucogenèse hépatique.

Ainsi, l’inhibition de l’insulinosécrétion et la montée en puissance du glucagon (ou à défaut de l’adré-naline) sont les facteurs mis en jeu en priorité pour la prévention et la correction d’une éventuellehypoglycémie. La GH et le cortisol interviennent en « préventif » sur des délais plus longs (12h).


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cette hypothèse explicative. L’étudede Luyckx et Lefèbvre24 sur 47patients souffrant d’hypoglycémieréactionnelle, a rapporté uneréponse insulinique exagéréecomme déterminant majeur de lasurvenue de l’hypoglycémie. Demême, la publication d’un cas surpre-nant d’hypoglycémie réactionnelleavec hyperinsulinémie très pronon-cée (>1000µU/ml) et pour laquellel’explication privilégiée fut uneréponse exagérée au Glucagon-LikePeptide (GLP-1)25. Enfin, le lien entrehyperinsulinisme et hypoglycémieréactionnelle avec signes adréner-giques pourrait aussi passer par unaccroissement de la sécrétion descatécholamines et du cortisol lorsquela glycémie baisse26. Cependant lamoitié environ des patients a uneréponse insulinique strictementnormale27…

• Sensibilité accrue à l’insuline.Ce cas de figure semble pouvoirrefléter 50 à 70 % des hypoglycé-mies réactionnelles28-29.

Tamburrano et son équipe ont prati-qué une étude de clamp glycémiquechez 16 patients présentant unehypoglycémie réactionnelle. Lesauteurs ont mis en évidence uneinsulinosensibilité augmentée ainsiqu’une déficience dans la sécrétionde glucagon. Cette insulinosensibi-lité anormale, observée chez plus de50 % des patients étudiés, a aussiété la conclusion de la série de Brun.Par ailleurs, le Glucagon-LikePeptide (GLP-1), connu pour favori-ser le stockage du glycogène muscu-laire (via le métabolisme non-oxy-datif du glucose), et dont il a étémontré qu’il était augmenté chez lessujets souffrant d’hypoglycémieréactive, pourrait jouer aussi un rôledans l’accroissement de la sensibili-té à l’insuline.

• Déficience des mécanismes decontre régulation glycémique.Dans le cadre des hypoglycémiesréactives, les anomalies de lacontre régulation glycémique portent essentiellement sur le

24Luyckx AS, Lefèbvre PJ. Plasma insulin in reactive hypoglycemia. Diabetes. 1971; 20: 435-442.25Owada K, Wasada T, Miyazono Y, et al. Highly increased insulin secretion in a patient with post-prandial hypoglycemia: role ofGlucagon-like peptide-1 (7-36) amide. Endocr J. 1995; 42: 147-151.

26Davis MR, Mellman M, Shamoon H. Physiologic hyperinsulinemia enhances counterregulatory hormone response to hypoglycaemia inIDDM. J Clin Endocrinol Metab. 1993; 76: 1383-1385.

27Hofeldt FD, Lufkin EG, Hagler L, et al. Are abnormalities in insulinsecretion responsible for reactive hypoglycemia. Diabetes. 1974; 23:589-596.

28Tamburrano G, Leonetti F, Sbraccia P, et al. increased insulinsensitivity in patients with idiopathic reactive hypoglycaemia. J ClinEndocrinol Metab. 1989; 69: 885-890.

29Brun JF, Bouix O, Monnier JF, et al. Increased insulinsensitivity and basal insulin effectiveness in post-prandial reactive hypoglycaemia.Acta Diabetologica. 1996; 33:1-6.


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glucagon, les autres hormonesayant curieusement été peu étu-diées. Différentes publications ontévoqué des troubles dans la sécré-tion de cette hormone32-33 ainsi quedes défauts au niveau de la sensibi-lité du récepteur au glucagon34.

30Bergmann RN. Toward physiological understanding of glucose tolerance. Diabetes. 1986; 38: 1512-1527.31Kahn SE, Prigeon RL, Mc Culloch DK, et al. Quantification of the relationship between insulinsensitivity and b-cell function in human subjects. Diabetes. 1993; 42: 1163-1172.

32Leonetti F, Foniciello M, Iozzo P, et al. Increased non oxydative glucose metabolism in idiopathic reactive hypoglycemia. Metabolism.1996; 45: 606-610.

33Leonetti F, Morviducci L, Giaccari A, et al. Idiopathic reactive hypoglycemia : A role for glucagon ? J Endocrinol Invest. 1992; 15: 273-278.34Ahmadpour S, Kabadi UM. Pancreatic -cell function in idiopathic reactive hypoglycemia. Metabolism. 1997; 46: 639-643.

Ce concept, développé par Bergman RN etson équipe30, postule qu’il existe un équilibreentre la sensibilité à l’insuline et l’insulinosé-crétion, de telle sorte que lorsque l’insulino-sensibilité augmente, l’insulinosécrétion dimi-nue et inversement)31. Ainsi la survenue d’unehypoglycémie ferait suite à la rupture de cetéquilibre.

Le concept de balance homéostatique insulinosensibilité /

insulinosécrétion


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35Ford CV, Bray GA, Swerdloff RS. A psychiatric study of patients with diagnosis of hypoglycaemia. Am J Psychiatry. 1976; 133: 290-294.36Anthony D, Dippe S, Hofeldt FD, et al. Personality disorder and reactive hypoglycemia. Diabetes. 1973; 22: 664-675.37Anderson RW, Lev Ran A. Hypoglycemia : the standard and the fiction. Psychosomatics. 1985; 26: 38-47.38Johnson DD, Dorr KE, Swenson WM, et al. Reactive hypoglycemia. JAMA. 1980 ; 243 : 1151-155.39Uhde TW, Vittone BJ, Post RM. Glucose tolerance testing in panic disorder. Am J Psychiatry. 1984; 141: 1461-1463.

Les débats récurrents qui ont eu lieuau cours des années sur l’origine dusyndrome post-prandial idiopathique,recouvrant des symptômes non spéci-fiques et des hypoglycémies post-prandiales très inconstamment asso-ciées, ont bien évidemment débordésur une éventuelle composante psy-chique. Parmi les séries ayant étudiécette composante, celle de Ford cheztrente patients, qui s’étaient parailleurs eux-mêmes « diagnostiqués »hypoglycémiques, a retrouvé pour lamoitié de l’effectif, des troublesd’ordre psychiatrique et des traitsde personnalité de type hysté-rique35. D’autres équipes ont évaluéles patients sur le plan psychique etont trouvé des traits concordantscomme des scores au test MinnesotaMultiphasic Personnality Inventory(MMPI) compatibles avec des troubleshypochondriaques et des traits de per-sonnalité hystérique selon les cas36-37-38.Enfin des auteurs ont avancé un lienentre syndrome post-prandial idiopa-thique et attaques de panique sansqu’il ait été possible de l’établir objec-tivement39.

idiopathique : quelle relation ?Psychisme et syndrome post-prandial

Hypersensibilité adrénergique+ détresse émotionnelle

= syndrome post-prandialidiopathique ??

Cet item, un peu provocateur, fait en faitréférence à une étude française qui s’estattachée à évaluer, chez des sujets présen-tant un tableau en faveur d’un syndromepost-prandial idiopathique, l’impact d’unecharge orale de glucose sur les paramètresdu système adrénergique et de l’homéosta-sie glucidique, comparativement à dessujets témoins. La série a d’autre partquantifié le niveau de détresse émotionnel-le des patients, toujours par comparaisonaux témoins.

Les sujets « malades » ont montré plus designes de type adrénergique que lestémoins alors que leurs glycémies étaitcomparables. Les taux de catécholaminesplasmatiques étaient, eux aussi, similairesaprès une charge orale de glucose posant laquestion d’une éventuelle hypersensibili-té de type ß adrénergique chez les sujetsavec syndrome post-prandial idiopa-thique. Enfin l’évaluation psychiatriqueau moyen du questionnaire SCL-90R(Symptom Check List) a permis de mettreen évidence un niveau de détresse émo-tionnelle significativement supérieurchez les « malades », avec des scoresd’anxiété, de somatisation, de dépressionet de troubles obsessionnels-compulsifsplus élevés.


Dans le cadre d’un entretien, leProfesseur Jérôme Bertherat, endocri-nologue à l’Hôpital COCHIN à PARIS, a donné son avis sur la conduite pratique à tenir devant un patient seprésentant pour des symptômes évo-cateurs d’un syndrome post-prandialidiopathique.

Professeur Bertherat, quelle est,selon vous, l’attitude la plus cohé-rente à observer devant un patientprésentant des symptômes évocateursd’hypoglycémie post-prandiale ?

A mon sens, la chose fondamentale àprivilégier est tout d’abord l’interroga-toire. En effet, la nature des symp-tômes décrits, leur ancienneté, leurévolution au cours du temps constituedéjà une base inestimable pour orien-ter la démarche diagnostique. Onn’aura pas la même attitude devant unpatient se plaignant de signes pure-ment adrénergiques non spécifiques,que devant des signes de neurogluco-pénie avec des troubles de conscienceet une diplopie (signe d’ailleurs pastoujours évident à identifier par lepatient). De même, des symptômesévoluant depuis une quinzaine d’an-nées avec des phases de rémissionasymptomatique et des « rechutes »,ne nous orientera pas sur le mêmechemin que des signes évoluant defaçon constante depuis quelquestemps et a fortiori allant en s’aggra-

vant. D’autre part, une chose est trèsutile à étudier : c’est la courbe depoids du patient ; une prise de poidsprogressive peut faire évoquer uninsulinome (patients mangeant plussouvent) alors qu’un poids stable dansle temps est plutôt en faveur de l’étio-logie « idiopathique ». L’horaire estaussi un élément important, les symp-tômes sont-ils uniquement post-pran-diaux ou surviennent-ils aussi à jeunou lors de l’effort physique ? L’horaireuniquement post-prandial est engénéral rassurant mais ne doit pasfaire oublier que certaines étiologiesd’hypoglycémie, y compris l’insulino-me, peuvent entraîner des manifesta-tions après les repas.

Comment étayer la suspicion de diagnostic ?

C’est en fait très difficile. C’est diffici-le, avant tout, parce que la majoritéde patients vus en consultation décri-vent des symptômes alors que l’on nedocumente pas d’hypoglycémie conco-mitante. Une glycémie à jeun bassed’emblée peut constituer un élémentd’orientation vers un substratum « organique » et en cas de doute, desexplorations plus complètes voire uneépreuve de jeûne seront indiquées.Mettre en évidence une glycémiecapillaire non abaissée au momentd’un « malaise » ne permettra en toutétat de cause que de poser un « non

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que retenir ?Pour la pratique


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diagnostic » d’hypoglycémie. Si elleest juste un peu abaissée, ce résultatne suffira pas en lui-même à confirmerbiologiquement le diagnostic d’hypo-glycémie.

Que faire si on objective une hypo-glycémie ?

Avec une glycémie en dessous de2,78mmol/l et ce, quel que soit lemoment de la journée, il conviendrade chercher une étiologie à l’hypogly-cémie. On éliminera un insulinome eton n’oubliera pas de chercher une ori-gine médicamenteuse (y penser chezles patients âgés poly-médicamentésparfois, de plus, porteurs de tares viscérales).

Quelle prise en charge pour cespatients ?

Chez ces patients qui n’ont « riend’objectivable », on commence, enpratique courante par donner desconseils diététiques : fractionnementdes repas, choix préférentiel d’ali-ments à index glycémique bas,… celapeut paraître paradoxal de prodiguerde tels conseils alors que l’on se trouve dans une situation théoriquede baisse de glycémie, mais en pratique on procède souvent de cettefaçon dans la mesure où l’on sait quela majorité des patients n’a pas devéritable hypoglycémie.

Ces conseils peuvent suffire, mais ilarrive que l’on revoie le patient plu-sieurs fois et qu’il soit nécessaire demodifier la prescription. On peut êtreamenés à essayer les ß bloquants,pour réduire les symptômes, voirel’acarbose sur certains profils pourretarder l’absorption digestive desglucides. Ces thérapeutiques peuventprésenter une efficacité relative àcourt terme, mais le long cours estincertain. Enfin il n’est pas rare quedes patients nécessitent une psycho-thérapie de soutien.


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La prise en charge des patients présentant un syn-drome post-prandial idiopathique n’est pas une choseaisée. Le diagnostic tout d’abord est délicat puisquele principal élément à documenter, l’hypoglycémiepost-prandiale concomitante des signes cliniques, nel’est quasiment jamais, et que les symptômes sontpour le moins non spécifiques. La thérapeutique n’estpas plus facile, dans la mesure où la plupart desmesures prises (diététiques voire médicamenteuses),ont une efficacité souvent limitée, du moins dans letemps. A cet égard, la diabolisation du sucre, via leglucose, ne constitue pas une solution au problème,contrairement à ce qu’il parait au premier abord.L’étude d’hyperglycémie provoquée per os factice abien montré que le nœud du problème ne résidait paslà. Reste la prise en charge psychologique qui est enmesure parfois d’apporter une réponse à un problèmequi serait probablement dans ce cas, nonmétabolique.

Pour conclure :



L’hypoglycémie post-prandiale est souvent évoquée

dans la vie courante et lors d’une consultation médicale.

Malgré la banalité apparente de cette symptomatologie

dans l’esprit de tous, il s’agit d’un diagnostic,

ou plus souvent d’une étiquette, floue et mal définie.

Cette brochure permettra de replacer les symptômes

évocateurs d’hypoglycémie post-prandiale

parmi les différentes causes d’hypoglycémie, et de percevoir

les limites de nos connaissances et de la définition

finalement très imparfaite de cette situation.

Collection Sucre et Santé :

1 Sucres et caries 2 Sucres et régulation pondérale 3 Sucres et mémoire 4 Sucres et activité physique5 Sucres et diabète6 Sucres et saveur sucrée 7 Sucre et addiction8 Sucres et prise alimentaire9 Sucre et hypoglycémie post prandiale. Mythe ou réalité ?

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