Douleurs abdominales aiguës de l’enfant : prise en charge aux urgences

Isabelle Claudet

Urgences Pédiatriques, Hôpital des Enfants,

CHU Toulouse

DAA ou la théorie de la boîte noire

• Pas d’accès visuel à ce qu’elle contient

• Enregistrement et émission de signaux interprétables pour celui qui sait l’analyser l’interroger, l’examiner…

• Possibilité de l’ouvrir si nécessaire

• Éviter attendre catastrophe pour ouverture…!

Épidémiologie - Problématiques

• Nouveau-né exclu (âge ≤ 28 jours)

• DAA = symptômes < 1 semaine

• Motif de recours très fréquent (10% admissions Urg Ped)

• Causes médicales majoritaires, causes chirurgicales (hantise) et urgences à ne pas louper (occlusions, IIA, hernie étranglée, torsion annexes, perforation, péritonite)

• Causes abdominales et causes extra-abdominales

• Approche cohérente / orientation sur âge, interrogatoire, signes associés, examen clinique complet

• Place des examens complémentaires : quoi et quand ?

• Bilan sanguin : Quand ? Quoi ?

• Aspect médico-légal…

Éléments d’orientation

• Age : distinguer nourrisson de l’enfant plus grand

• Rechercher arguments pour pathologies les plus fréquentespour l’âge en éliminant causes chirurgicales en premier

• ATCD médicaux, chirurgicaux personnels, familiaux – Notion de voyage, de traumatisme, d’infections récents –Retentissement sur activité quotidienne – Présence animaux

• Horaire ? DA Continue ? Facteurs améliorants, aggravants

• Examen clinique : signes de gravité (hémodynamique, perte de poids, AEG, etc.), localisation, migration, organomégalie, défense, irritation péritonéale, anorexie, insomnie, examen OGE, anus, neurologique

• Recherche de signes associés : fièvre, vomissements, diarrhées, dysurie, éruption, cycle, signes ORL, adénopathies

Critères d’organicité

• Critères d’alerte ou feux rouges

-douleur localisée, loin de l’ombilic

-vomissements bilieux ou fécaloïdes

-ictère

-perte de poids, AEG, anorexie, retentissement sur quotidien

-douleur permanente et/ou nocturne, insomniante

-Défaillance des critères A, B, C (ERC®)

-Chirurgie récente, trauma récent abdomen

-Enfant âge ≤ 4 ans

Étiologies abdominales / âge

Étiologies en SAU pédiatrique

Causes médicales : 2600 (89%)Causes Xicales : 230 (8%)

Place des examens complémentaires

• Aucun examen n’est systématique

• Aucun examen n’a de VPN suffisante pour écarter à 100% un diagnostic d’appendicite => rester humble, observer, ré-examiner toutes les 12 heures si doute

• Échographie abdominale = examen de choix en 1ère intention, non irradiant, bonne spécificité et sensibilité par opérateur habitué : sa sensibilité et VPN atteignent celles de la TDM àpartir H48 Bachur RG et al. Ann Emerg Med 2012;60:582-90

• ASP => recommandations de l’HAS / recherche de NHA, lithiase, calcifications (stercolithe), pneumopéritoine

=> ne donne pas critère dynamique nécessaire/diag.rétent°

• Bandelette urinaire : peu spécifique, peu sensible

-leucocyturie : App, IU, KW

-protéinurie : PR, Sd néphrotique, IU

-Hématurie : Trauma abdo, IU, SHU, PR

• NFS : peu spécifique, peu sensible

-Anémie : trauma abdo, drépanocytose, saturnisme

-Leucocytose avec élévation PNN : IU, ORL, pneumonie, App(score)

• Enz.hépatiques : si suspicion hépatite, trauma abdo sinon peu spécifique (EBV, inf.virales, etc.)

• Lipasémie : pas en routine, si orientée / pancréatite, trauma

• Protéines de l’inflammation : CRP, PCT (cinétique)

• B-HCG chez adolescente pubère

Place des examens complémentaires

Protéines de l’inflammation

• Se souvenir de la cinétique

• Pas d’intérêt pour discriminer, dans les DAA, les App(+) des App(-)

• Dans les App(+), CRP et PCT élevée = en faveur formes compliquées

• Patients obèses ont des valeurs de PCT + élevées que non obèses, qu’ils soient App(+) ou App(-)

• Nouvelles approches : dosage protéine S100A8/A9-calprotectine (en cours d’évaluation), sensibilité élevée, spécificité mauvaise Mills AM et al. Acad Emerg Med 2012;19-48-55

Scores composites clinico-biologique => groupe à bas et haut risque

Appendicite aiguë chez l’enfant

• Redoutée / pb médico-légal – Une des 5 premières causes d’erreur diagnostique dans l’analyse des plaintes* => pèse dans démarche diagnostique (↗ prescription ex. radiologique)*Najaf-Zadeh A et al. Arch Dis Child 2011;96:127-30

• Diagnostic non évoqué en âge pré-scolaire lors 1ère visite médicale = proche de 100%, âge scolaire 19-28%

• Rare avant l’âge de 3-4 ans => retard diagnostic fréquent au stade des complications (risque de perforation âge préscolaire 50-80%)

• Après 36h d’évolution, le risque de perforation s’élève de 5% toutes les 12 heures

• Signes cliniques : certains discriminants (+) (psoïtis Spe 95%, défense Spe 83%)

• Règles de décision clinique : Pediatric Appendicitis Score –Alvarado Score – Intérêt, limites

Appendicite aiguë chez l’enfant• Bhatt M et al. Prospective validation of the PAS in a Canadian

Pediatric Emergency Department. Acad Emerg Med 2009;16:591-6

Age ≥ 4 ansScore ≤ 4 : Sens.97,6%

VPN 97,7%

Appendicite confirmée hist.n=284 patients (4-18 ans)

• Idées reçues – Facteurs d’errance-Jeune enfant : appendice en position rétrocoecale-Diarrhée : 30% des appendicites avant âge de 3 ans-Leucocyturie : fréquente si appendice rétrocoecal en contact

avec vessie ou uretère• Utilité de l’ASP ?-recherche stercolithe : présent dans 10-25% des appendicites

mais image de…observée dans 13 à 60% des ASP normaux !-recherche disparition ombre psoas = présence de liquide• Critères échographiquesappendicite si diamètre > 6mm, épaississement pariétal > 3mm,

non compressible, douleur au passage de la sonde– signes indirects = infiltration graisse

Appendicite aiguë chez l’enfant

Invagination intestinale aiguë• IIA idiopathique 90-95%, 2 mois-2 ans, pic entre 6 et 9 mois

• IIA iléocolique• Douleurs paroxystiques / crises de pleurs chez nourrisson avec

repli cuisses sur abdomen, accès de pâleur, début et fin brutal des crises, enfant NORMAL entre les crises

• Vomissements inconstants, bilieux = TARDIF ou formes iléo-iléales, refus biberon OUI

• Rectorragies = TARDIF

• Adynamie, somnolence, coma = formes neurologiques

• Arguments / IIA secondaires : âge > 2 ans, contexte de PR, muco, chimio, chirurgie récente

• Imagerie : ASP (difficile, sens.50%, VPN mauvaise) – de FACE et COUCHE – Boudin (rare), image en cible ou beignet (doughnut), image en croissant (rare) – Boucle sigmoïde en FID (45% des cas avt 5 ans) => fausse image de coecum en place

• Échographie +++

Constipation

• Critères de constipation (Consensus Paris – Terminologie de la constipation enfant – J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:273-5)

2 critères présents pendant au moins 8 semaines

Moins de 3 selles / semaine

Plus d’un épisode d’incontinence (fuite) fécale / semaine

Selles palpables dans rectum ou à l’examen de l’abdomen

Selles susceptibles d’obstruer les toilettes

Position de rétention ou appréhension lors de la défécation

Diagnostic clinique ! – Excès de diagnostic sur présence de selles ASPChartier A et al. Arch Pédiatr ; 2007

Démarches diagnostiques

• Actuellement, évaluation de scores composites

-détection de patients à bas risque : Low-Risk Appendicitispredictive rule : prometteur Kharbanda AB et al. Pediatrics

2005;116:709-16 et affinement JAMA Pediatrics 2012;166:

-combinaison d’un score clinique PAS + US – Saucier A et al. Pediatrics

2013;133:e88-95

- combinaison de scores détectant les patients à bas risque et les patients à haut risque, observation et exploration du groupe intermédiaire : résultats très mitigés !

Sens.98,1%Spe 24%VPN 95,3%

196 patients inclusAge 10,7 ± 3,6 ans

44 119 33

107 US

Saucier et al. Pediatrics 2013

73 3433 hospit1 RAD/KO

32 interv. App(+)1 GEA

2 hospit.1 constip.1GEA

42 RAD1 rappel/dlrInf.oment.

12 pas US-1 hospit (IU)-11 RAD App(0)

43 RAD - 1 rappel/dlr App(+)30 Hosp – 4 App

Sens. 92.3% (83.0%–97.5%) Spe 94.7% (89.3%–97.8%)

33 hospit28 App+3 GEA, 1 constip1 adénite

Conclusion

• Pour minimiser l’erreur diagnostique…..-Procéder par raisonnement (poser les bonnes questions, bien

examiner ++++) => élimination urgences abdominales-Sélectionner les ex. complémentaires de façon pertinente et

PAS pour montrer qu’on en a fait-Intégrer l’ensemble des éléments (interrogatoire, examen, bio)

dans l’hypothèse diagnostique finale et ne pas retenir uniquement ceux qui collent à l’idée de départ

-Se méfier du syndrome du bruit ambiant….En hiver, toutes les diarrhées ne sont pas des GEA…

-Ne pas exclure certains diagnostics de façon péremptoire (appendicite)…rester humble, expliquer, ré examiner, surveiller+++, hospitaliser en cas de doute

-Attention à l’effet de prégnance…-Ne pas porter le diagnostic de constipation sur le seul résultat

de l’ASP (critères cliniques et anamnestiques)

Il y a deux sortes de médecins : ceux qui sont

passés à côté d’une appendicite et ceux qui vont passer

à côté d’une appendicite (Brown L, Emerg Med Practice 2000)