ETAT DES LIEUX DE LA PRÉMATURITÉ

Pierre-Yves Ancel

INSERM Unité 953

Unité de Recherche Epidémiologique en Santé Périnatale, Santé des Femmes et des Enfants

1

SEMINAIRE PREMUP Vendredi 16 Mars 2012

PRÉMATURITÉ : UNE PRÉOCCUPATION ANCIENNE

Notion peu précise 1900-50

Diminution mortalité

60% des morts néonatales attribuées à un accouchement survenu trop tôt en 1950 (Morton 1952)

Une population à risque d’enfants nés trop tôt +++

Comment la définir ? Durée la grossesse reconnue comme un bon indicateur, mais

: peu disponible + qualité + beaucoup de naissances à domicile

Poids de naissance : disponible et fiable Peu d’alternative au poids de naissance

PN < 2,5 kg 2

UN INDICATEUR TRÈS LIÉ A LA MORTALITÉ

3

• Naissances uniques Birmingham (1947)

McKeown BMJ 1951

PRÉMATURITÉ = PN < 2 500 G

Naissances uniques Birmingham (1947)

4

Deux entités distinctes 1. Durée de la grossesse 2. Croissance fœtale Déterminent le poids de

naissance

McKeown BMJ 1951

PRÉMATURITE Evolutions

Naissances à l’hôpital, Systématisation du suivi, Développement des techniques

Mesure AG devenue possible Définition OMS

22-36 SA : Langage commun 22 SA : limite inférieure d’enregistrement (≠ viabilité)

Sévérité Extrême < 26 Très grande 27-28 Grande 29-31 Modérée 32-33 Tardive 34-36

Population à risque… 5

POURQUOI S’Y INTÉRESSER AUJOURD’HUI ?

6

PRÉMATURITÉ EN FRANCE EN 2010

60 000 naissances (7,4%)

Grande Prématurité : 13 000 (1,5%) < 32 SA

Prématurité modérée : 7 000 (0,8%) à 32-33 SA

Prématurité tardive : 40 000 (5,1%) à 34-36 SA

500 000 aux Etats-Unis

13 000 000 dans le monde 7

Enquête Nationale Périnatale 2010

AUGMENTATION DE LA PRÉMATURITÉ

1995 1998 2003 2010

< 37 SA 5,9 6,8 7,2 7,4

8

• Facteurs en cause 1. Rôle de certaines caractéristiques maternelles ?

2. Décisions médicales

• prématurité induite = 1 prématuré sur 2 • 35-36 SA : 31% en 95 à 47% en 2010

• ≤ 34 SA: 42% en 95 à 49% en 2010

3. Pratiques médicales

• Naissances multiples = 20% de la prématurité

• ont augmenté jusqu’en 2004

LES ENFANTS ONT CHANGÉ !!!

1952

9

POPULATION A RISQUE 10

11

GRANDE PREMATURITE EPIPAGE (1997) 85% de survivants

B Larroque et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F139-F144

12

De grandes disparités géographiques

Des différences importantes de mortalité : de 8% à 25% Reflet en partie de la prise en charge de la prématurité

extrême ? Zeitlin et coll., 2008

13

La prématurité extrême (années 2000)

22 SA 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA

EPIBEL (2000-01) 0/1

0% 1/12

8% 11/28

39% 31/50

62% 52/78

67%

Trent UK (2000-05) 0/69

0% 12/131

9% 82/227

36% 142/242

59%

Australie (2005) 1/20

5% 7/32

22% 22/43

51% 31/46

67% 47/57

82%

USA – 20 centres 2003-2007

25/421

6% 226/871

26% 748/1370

55% 1078/1498

72% 1319/1576

84%

Norvège (1999-2000) 0/12

0% 9/35

26% 35/64

55% 55/71

77% 81/97

84%

Suède (2004-07) EXPRESS

5/51

10% 53/101

52% 96/144

67% 167/205

81% 176/206

85%

Japon (2005) 33/97

34% 153/282

54% 324/423

77% 428/501

85% 486/542

90%

VARIATIONS 0-34% 8-54% 36-77% 59-85% 67-90%

PARALYSIES CÉRÉBRALES

Metaanalyse des études de cohorte en population entre 1982 – 2002 (Himpens 2008)

21 études avec des données par âge gestationnel

14

24-27 28-31 32-36 37+

% moyen 14.6% 6.2% 0.7% 0.11%

variations 7 - 28 3 - 11 0.5 – 1.1

x 5-6 x 50 x 150

DEFICIENCES INTELLECTUELLES

Retard mental sévère

Norvège (Moster et coll. 2008)

23-27 SA = 44 ‰

28-30 SA = 18 ‰

31-33 SA = 10 ‰

34-36 SA = 7 ‰

37 SA = 4 ‰

15

EVOLUTION DES PARALYSIES CEREBRALES

Tendance à la diminution des déficiences motrices chez les enfants grands et très grands prématurés

16

MJ Platt, Lancet 2007

17

AU TOTAL

• Risque élevé

• Amélioration

• Survie

• Devenir moteur

• Les progrès accomplis ne suffisent pas

• Prévention de l’accouchement prématuré

Causes de prématurité ?

COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE ET MÉCANISMES

18

19

Pathologie vasculaire placentaire (10-20%)

Hémorragies maternelles (15-20%)

Rupture prématurée des membranes (20-40%)

Travail prématuré à membranes intactes (30-40%)

20

Le syndrome de parturition prématurée Romero R, BJOG, 2006;113:s17-s42

1. contractilité utérine

2. Modifications cervicales

3. Activation des membranes

Accouchement (prématuré)

21

INFECTIONS : 25-40% de la prématurité

1. Développement des germes

cervico-vaginaux

2. Atteinte des membranes

3. Traversée du LA (sans rupture)

4. Atteinte de l ’enfant par plusieurs

voies possibles (poumon +++)

Voie ascendante +++

Syndrome inflammatoire fœtal

morbidité cérébrale

déficits moteurs

22

ISCHÉMIE UTÉRO-PLACENTAIRE

Liens rapportés entre Lésions artérielles placentaires, hématome

rétroplacentaire, troubles de la croissance et prématurité

Mécanismes liés à l’ischémie Activation du système rénine-angiotensine placentaire

Ischémie sévère (nécrose, hémorragies) : thrombine et plasmine

contractions, enzymes membranaires

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TROUBLES HORMONAUX

Progestérone : maintien l’utérus au repos et l’intégrité cervicale Anti-inflammatoire

Action partiellement comprise Important +++, car déficit en progestérone à

l’origine de complications Infection : entraîne un déficit fonctionnel en

progestérone Insuffisance lutéale : avortements à répétition +

prématurité

CAUSES « MÉCANIQUES »

• Anomalies cervico-utérines Malformations congénitales (Distilbène)

Post-intervention Chirurgie (conisation)

Dilatations cervicales post-avortements

• Jumeaux

• Taux de prématurité = 45 % (2003)

• x 8 par rapport aux grossesses uniques

24

FACTEURS DE RISQUE 25

AGE MATERNEL ÉLEVÉ

• Risque prématurité x 1,3-1,5 • grossesses multiples

• pathologies de la grossesse

26

1995 1998 2003 2010

Age 35 + 12,5 14,7 15,9 19,2

SITUATION SOCIALE DÉFAVORISÉE

Niveau d’études de la mère

Primaire 9,2%

Secondaire 1er cycle 5,3%

Secondaire 2ème cycle 4,6%

Supérieur 4,2%

27

enquête nationale périnatale 2003

• Paradoxal ?

• Politiques sociales autour de la naissance avec des mesures spécifiques pour les femmes enceintes et les jeunes enfants

28

TABAC PENDANT LA GROSSESSE

Facteur de prématurité

Risque de prématurité x 1,2-1,3

Diminution du tabagisme pendant la grossesse

25% en 1998

21 % en 2003

17% en 2010

Prévention par des campagnes ont montré une

certaine efficacité

29

STRESS PENDANT LA GROSSESSE

Stress chronique Discrimination Contraintes au travail Situation sociale défavorisée

Stress aigu Évenements de vie (décès, maladie, rupture, violence…)

Lien avec la prématurité OR < 2 (Goldenberg 2008)

Hétérogénéité des résultats dans la littérature Problèmes de mesure Effets du stress modulés par

Environnement État psychologique

30

SUIVI DE LA GROSSESSE

Petite fraction des femmes à un suivi insuffisant 1% < 4 visites prénatales

9% < 7 visites prénatales

en lien difficultés économiques et réglementaires d’accès aux soins (femmes étrangères)

risque très élevé d’issue défavorable de la grossesse

Prévention par une intensification du suivi prénatal pour les femmes à risque (médical ou social) pas de réduction de la prématurité

31

Conditions de travail difficiles station debout prolongée,

port de charges, …

Risque de prématurité x 1,2-1,5

Faible proportion des femmes pendant la grossesse généralisation du congé prénatal supplémentaire prévu

en cas de pathologie de la grossesse + arrêt maladie

femmes retirées des expositions au troisième trimestre

CONDITIONS DE TRAVAIL DIFFICILES

DES QUESTIONS SUR… 32

Environnement physico-Chimique ??? Pollution de l’air

monoxyde de carbone, ozone, micro-particules, dioxyde d’azote, dioxyde de souffre

Résultats à confirmer car :

Risque faiblement augmenté x 1,05-1,3

Mesure de l’exposition problématique

Polluants présents dans l’alimentation Mercure ?

Surpoids / Obésité

33

1998 2003 2010

BMI

25 ou + 20 23 27

BILAN

Des caractéristiques maternelles et

des pratiques qui changent

Etiologie encore mal comprise

Echec des mesures de prévention

Un champ de recherche…

en reconstruction 34

REDEFINIR /CARACTERISER LA PRÉMATURITÉ

Pas une cause identifiable, donc caractériser la prématurité par son phénotype, c’est-à-dire un ensemble de caractéristiques observables cliniques, biologiques, physiologiques

Phénotype défini selon

1. Pathologies / complications maternelles

2. Pathologies / complications fœtales

3. Anomalies placentaires

4. Mode début de travail, mode d’accouchement

Identifier différents phénotypes correspondant à des entités étiologiques mieux définies Rechercher des facteurs de risque « spécifiques » Interventions / prévention

35

Goldenberg 2011; Vilar 2011

36

CONCLUSION Prématurité = Entité complexe

– A redéfinir

– en fonction des caractéristiques cliniques de la grossesse / accouchement ?

– En fonction de la durée : 16-38 SA ?

– Perspectives Développer les connaissances sur

• Les mécanismes • Les conséquences en fonction des caractéristiques périnatales

Prévention

37

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