ETHIQUE ETHIQUE CAS CLINIQUESCAS CLINIQUES

IFSI IFSI

Dr Brigitte SalléDr Brigitte Sallé

Cas n°1Cas n°1

Madame C., 82 ans, maladie de Type Madame C., 82 ans, maladie de Type Alzheimer diagnostiquée 10 ans Alzheimer diagnostiquée 10 ans auparavantauparavant

Veuve, vit en maison de retraite Veuve, vit en maison de retraite depuis environ 4 ansdepuis environ 4 ans

4 enfants4 enfants Grabataire depuis 2 ans ½Grabataire depuis 2 ans ½ Pas de communication verbale Pas de communication verbale

Cas n°1 (suite)Cas n°1 (suite)

Anamnèse :Anamnèse : Arrivée dans cette EHPAD depuis 2 ans Arrivée dans cette EHPAD depuis 2 ans

en provenance d’un autre EHPAD en provenance d’un autre EHPAD (rapprochement familial)(rapprochement familial)

Présence d’escarres sacrées Présence d’escarres sacrées importantesimportantes

Transfert en dermatologieTransfert en dermatologie Pose d’une SNOG à visée curative pour Pose d’une SNOG à visée curative pour

les escarres et d’une SADles escarres et d’une SAD

Cas n°1 (Suite)Cas n°1 (Suite)

Retour en EHPAD pour poursuite des Retour en EHPAD pour poursuite des soins soins

Guérison des escarres, pas de Guérison des escarres, pas de changement de l’état neurologiquechangement de l’état neurologique

Famille très demandeuse, présenteFamille très demandeuse, présente SNOG et SAD changées tous les mois SNOG et SAD changées tous les mois

pendant plus d’un anpendant plus d’un an Demande express de la famille de Demande express de la famille de

pose de gastrostomiepose de gastrostomie Appel de l’UMG Appel de l’UMG

Cas n°2Cas n°2 Monsieur P., 67 ans, démence de type Monsieur P., 67 ans, démence de type

Alzheimer au stade sévèreAlzheimer au stade sévère Marié, 2 enfants (25 et 21 ans), ancien Marié, 2 enfants (25 et 21 ans), ancien

ajusteurajusteur 11erer contact : adressé par le CHU en Cs contact : adressé par le CHU en Cs

mémoire pour élaboration du projet de viemémoire pour élaboration du projet de vie Aucune aide à domicileAucune aide à domicile Cliniquement : communication verbale Cliniquement : communication verbale

limitéelimitée Très anxieuxTrès anxieux Commence à avoir des troubles de la marcheCommence à avoir des troubles de la marche Toilette avec l’aide de sa femmeToilette avec l’aide de sa femme

Cas n°2 (suite)Cas n°2 (suite)

Propositions Propositions Adaptation thérapeutiqueAdaptation thérapeutique Dossier APADossier APA Orientation vers accueil de jour Orientation vers accueil de jour

(épuisement de l’aidant, aide-(épuisement de l’aidant, aide-maternelle)maternelle)

Dégradation des fonctions supérieures Dégradation des fonctions supérieures qui entrainent rapidement une entrée qui entrainent rapidement une entrée en CANTOUen CANTOU

Cas n°2 (suite)Cas n°2 (suite)

Gros problèmes d’adaptation (du Gros problèmes d’adaptation (du patient et de la famille)patient et de la famille)

Troubles du comportement, Troubles du comportement, opposition, refus alimentaire, opposition, refus alimentaire, agressivitéagressivité

Chute, troubles de déglutitionChute, troubles de déglutition Pneumopathies itératives, Pneumopathies itératives, Transfert aux urgences, puis Transfert aux urgences, puis

hospitalisation en médecinehospitalisation en médecine

Cas n°2 (suite)Cas n°2 (suite)

Question de l’alimentation posée dés Question de l’alimentation posée dés les urgences par la famille : « vous les urgences par la famille : « vous n’allez pas le laisser mourir de faim n’allez pas le laisser mourir de faim quand même »quand même »

Explications données à la famille lors Explications données à la famille lors d’entretiens pluridisciplinairesd’entretiens pluridisciplinaires

Survenue d’une phlébite du membre Survenue d’une phlébite du membre supérieur faisant craindre une supérieur faisant craindre une compression thoracique : bilan RAScompression thoracique : bilan RAS

Nouvelle demande/alimentationNouvelle demande/alimentation

Qu’en pensez-vous?Qu’en pensez-vous?

Quelles sont les questions que Quelles sont les questions que suscitent ces situations?suscitent ces situations?

Quelle est la problématique?Quelle est la problématique?

Démarche éthiqueDémarche éthique

11èreère étape : étape : Nommer la problématiqueNommer la problématique

22èmeème étape : étape : Quels sont les enjeux en présence?Quels sont les enjeux en présence? Enjeu pour le patientEnjeu pour le patient Enjeu pour les soignantsEnjeu pour les soignants Enjeux pour la familleEnjeux pour la famille

Démarche éthique (suite)Démarche éthique (suite)

Apprécier la balance bénéfice-risqueApprécier la balance bénéfice-risque

Décliner chaque scénariDécliner chaque scénari

S’appuyer sur les recommandations de S’appuyer sur les recommandations de bonnes pratiques, les textes de loi qui bonnes pratiques, les textes de loi qui fondent nos approches (loi de mars fondent nos approches (loi de mars 2002, loi Léonetti, principe de 2002, loi Léonetti, principe de bienfaisance….)bienfaisance….)

Cas n°1Cas n°1 Rencontre avec la famille en équipe Rencontre avec la famille en équipe

pluridisciplinaire (IDE, aide-soignante, pluridisciplinaire (IDE, aide-soignante, psychologue, méd-co, médecin psychologue, méd-co, médecin traitant, médecin spécialiste, UMG, traitant, médecin spécialiste, UMG, famille)famille)

Ecoute attentive de la demande : Ecoute attentive de la demande : nommer la difficulténommer la difficulté

« la sonde la fait tousser »« la sonde la fait tousser » Il lui faut une jéjunostomieIl lui faut une jéjunostomie On ne veut pas qu’elle souffreOn ne veut pas qu’elle souffre

Cas n°1 (suite)Cas n°1 (suite) Explications sur la technique de Explications sur la technique de

gastrostomie, les risquesgastrostomie, les risques La nécessité de transférer la patiente La nécessité de transférer la patiente

(en position fœtale dans son lit)(en position fœtale dans son lit) La maladie qui ne peut s’améliorer et La maladie qui ne peut s’améliorer et

qui est au stade évolué, avec un risque qui est au stade évolué, avec un risque de précipitation liée au geste invasif de précipitation liée au geste invasif pour un bénéfice modestepour un bénéfice modeste

Proposition : ne pas reposer la SNOG Proposition : ne pas reposer la SNOG soins de confortsoins de confort

Hydratation sous-cutanée, évaluation Hydratation sous-cutanée, évaluation de la douleur de la douleur

Cas n°2Cas n°2

Explications données sur la Explications données sur la gastrostomiegastrostomie

Avis de l’équipe d’anesthésie et de Avis de l’équipe d’anesthésie et de gastro-entérologie : pas de contre-gastro-entérologie : pas de contre-indication médicaleindication médicale

Insistance de la famille Insistance de la famille Gastrostomie Gastrostomie Suite à celle-ci problème de devenirSuite à celle-ci problème de devenir

Démarche éthiqueDémarche éthiqueArguments pourArguments pour

Dénutrition, risque Dénutrition, risque d’escarresd’escarres

DéshydratationDéshydratation

Meilleur confort?Meilleur confort? Allongement du Allongement du

pronostic vital?pronostic vital?

Repose surRepose sur L’obligation de L’obligation de

mettre en œuvre mettre en œuvre les moyens à les moyens à disposition : devoir disposition : devoir du médecindu médecin

Le principe de Le principe de bientraitancebientraitance

Démarche éthique Démarche éthique arguments contrearguments contre

Stade évolué de la Stade évolué de la maladie maladie

cas n°1 état cas n°1 état neurovégétatif)neurovégétatif)

Cas n°2 : refus Cas n°2 : refus alimentairealimentaire

Acharnement??Acharnement??

Loi LéonettiLoi Léonetti

Devoir du médecinDevoir du médecin

Principe de Principe de bientraitancebientraitance

Compétence éthique du patientRecherche des directives anticipées

En conclusionEn conclusion

La démarche éthique repose sur la La démarche éthique repose sur la réflexion d’équipe réflexion d’équipe

En partenariat avec le patient En partenariat avec le patient (chaque fois que possible)(chaque fois que possible)

En partenariat avec la famille, si En partenariat avec la famille, si possible la personne de confiancepossible la personne de confiance