Étiquetage et prévention des erreurs d’injection en anesthésie

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Le praticien en anesthésie réanimation© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

note technique

Étiquetage et prévention des erreurs d’injection en anesthésie

Jacques de Montblanc

Correspondance :

Jacques de Montblanc, Hôpital Tenon-APHP, Département d’Anesthésie Réanimation, 4 rue de la Chine, 75020 Paris. [email protected]

Définition

Le dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse la définit par« l’écart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la priseen charge thérapeutique médicamenteuse du patient (1). L’erreurmédicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelled’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’unrisque ou d’un événement indésirable pour le patient. Par définition,l’erreur médicamenteuse est évitable car elle manifeste ce qui auraitdû être fait et qui ne l’a pas été au cours de la prise en chargethérapeutique médicamenteuse d’un patient. L’erreur médica-menteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit dumédicament, telles que : sélection au livret du médicament, prescrip-tion, dispensation, analyse des ordonnances, préparation galénique,stockage, délivrance, administration, information, suivi thérapeuti-que ; mais aussi ses interfaces, telles que les transmissions ou lestranscriptions ».L’erreur est ce qui est perçu comme étant vrai lors de sa réalisationmais qui est en réalité faux. C’est l’écart existant entre ce quiest réalisé et ce qui aurait dû être réalisé. Dans notre contexte,l’erreur est l’acte effectivement réalisé mais qui ne correspond pasà la séquence mentale d’actes planifiés. L’erreur d’injection estune erreur dans l’administration parentérale et/ou la préparationdu médicament et/ou la prescription de l’agent d’anesthésie. LesAnglo-saxons décomposent les problèmes en «

administrationerror

», «

medication error

», «

preparation error

», «

prescribingerror

», «

drug error

»…

Les mécanismes qui sous-tendent une erreur d’administration médicamenteuse :la démonstration par l’exemple

L’article de Sophie Landrin, paru dans

Le Monde

du 3 octobre2004, illustre parfaitement l’enchaînement des événements quipeuvent expliquer une erreur d’administration médicamenteuse etl’absence de prise en compte de ses conséquences. Cet article rap-porte le cas d’un garçon de 12 ans opéré d’une appendicectomie.Après l’intervention et le passage en salle de surveillance post-interventionnelle, ce jeune patient a regagné sa chambre. Il a discutéde façon cohérente avec ses parents. Peu après, sur prescription del’anesthésiste réanimateur, l’infirmier intérimaire lui a administréde la morphine pour assurer l’analgésie postopératoire. Les parentsont quitté l’enfant après qu’il se soit paisiblement endormi. L’anes-thésiste réanimateur, lors de sa visite postopératoire, a constatéque l’enfant avait perdu connaissance et lui a administré sans résultatde la naloxone. L’enfant a été alors transféré en réanimation oùil est décédé. L’enquête a mis en évidence un surdosage de mor-phine dû à une erreur d’administration. L’enfant avait reçu, enfait, dix fois la dose de morphine prescrite en raison de la coexis-tence de deux modes d’étiquetage, source de confusion. L’établis-sement de soins a alors prévenu l’Agence française de sécuritésanitaire des produits de santé (AFSSAPS) qui a émis un messaged’alerte à toutes les structures de soins et a fait retirer les ampou-les incriminées.

Ce cas illustre bien le fait que les causes d’accident sont pluri-factorielles. Dans le cas présent, on peut citer la co-existence dedeux types de présentation du même produit difficiles à distin-guer, le défaut de surveillance, le retard au diagnostic, l’erreurd’identification du dosage du médicament, l’absence d’appel àl’aide, le défaut de connaissance des protocoles par un personnelintérimaire ne travaillant pas dans un environnement habituel,etc.

Le contexte institutionnel avait été évoqué dans la genèse de cetaccident, du fait de la coexistence de plusieurs modes d’étique-tage des ampoules de morphine. L’action correctrice entreprisepar l’AFSSAPS a consisté en la diffusion d’un message d’alerte aux

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structures de soins, au rappel des ampoules dont l’étiquetage prê-tait à confusion et à la poursuite du travail d’harmonisation del’étiquetage de ces ampoules.

Comment garantir que le patient va recevoir le produit qui lui est destiné ?

La conduite d’une anesthésie est une tâche complexe au coursde laquelle l’administration de solutés de perfusion et celled’agents intraveineux occupent une place importante. Lesagents d’anesthésie sont souvent préparés à l’avance dans desseringues, pour être secondairement administrés au cours del’intervention. Ils côtoient des médicaments d’urgence qui neseront employés qu’en cas de problème particulier, mais souventdans un contexte de décision rapide suivie d’effet immédiat. Latension particulière qui peut régner dans un bloc opératoire estune source de stress susceptible de majorer le risque d’erreur. Lapénibilité physique de l’activité peut émousser la vigilance etfaciliter également les erreurs. Plusieurs intervenants peuventparfois agir sur un site d’anesthésie ou peuvent s’y succéder, cequi est également une autre cause d’erreur potentielle. On voitdonc que la possibilité d’erreur d’injection n’est pas négligeableet qu’il est nécessaire de mettre au point des protocoles quiminimisent ce risque.

Comment le sujet a été abordé dans la littérature

À partir d’un questionnaire envoyé à 75 anesthésistes de Nouvelle-Zélande, Merry et Peck (2) ont retrouvé que 89 % des praticiensrapport

aient avoir fait au moins une erreur d’administration médica-menteus

e dans leur exercice professionnel ayant eu dans 12,5 % descas une conséquence pour le patient. Barker et coll. (3) ont surveillél’administration de médicaments dans 36 institutions hospitalières,tous services confondus, dans une étude de cohorte prospective.L’erreur était définie par l’existence d’une différence entre la doseprescrite et la dose administrée. Ces auteurs ont montré que 19 %(605) des 3 216 administrations médicamenteuses répertoriées,étaient erronées. Dans 9 % des cas, l’erreur portait sur la dose admi-nistrée. Webster et coll. (4) ont effectué une enquête prospective parquestionnaire dans deux hôpitaux de Nouvelle-Zélande. Cetteenquête portait sur près de 11 000 anesthésies et montrait un tauxd’erreur médicamenteuse de 0,75 % [IC 95 % = 0,006 – 0,009], soitune erreur médicamenteuse toutes les 133 anesthésies. Les erreurs

les plus fréquentes étaient les erreurs de dose (20 %) et les sub-stitutions médicamenteuses (20 %). Parmi les substitutions, 69 %comportaient un changement de classe thérapeutique. Les erreurssurvenaient principalement avec les agents administrés en bolus(6

3 %), puis avec les perfusions (20 %) et enfin avec les agents inhalés

(15 %). On peut rapprocher le taux d’erreurs médicamenteuses enanesthésie de 0,75 % d’après Webster et coll. (4) au taux d’erreursmédicamenteuses en général de 19 % d’après Barker et coll. (3). Liu& Koh (5) ont réalisé entre 1999 et 2001 une enquête prospective surl’incidence des événements critiques en anesthésie dans un CHU deSingapour. Ils ont observé que 28,4 % des incidents correspondaientà des erreurs médicamenteuses, principalement lors de l’entretien del’anesthésie et lors de la phase de réveil. Ces erreurs étaient attribuéesau manque de vigilance des professionnels d’anesthésie. Abeysekeraet coll. (6) ont rapporté 896 incidents en rapport avec une erreurmédicamenteuse, et ont retrouvé des erreurs de seringue ou de prépa-ration dans 452 incidents (50,4 %). Parmi ces erreurs, les auteurscomptaient 169 incidents (18,9 %) en rapport avec une inversion deseringue et 187 (20,8 %) causés par la sélection de la mauvaiseampoule ou par une erreur d’étiquetage. Les médicaments le plussouvent en cause étaient les myorelaxants puis les opiacés. Les consé-quences sont restées mineures dans 11,7 % des cas, mais étaientmajeures dans 4,7 % et la mortalité a été de 0,3 % ; 54 % de ceserreurs étaient commises dans un contexte d’urgence et 40 % aucours d’interventions programmées.

■

Une erreur d’administration médicamenteuse est susceptible

de se produire toutes les 133 anesthésies

■

Des recommandations destinées à limiter les erreurs d’administra-tion médicamenteuses au bloc opératoire ont été proposées (7) :

– identifier correctement l’ampoule ;

– encadrer les praticiens en formation ;

– éviter les différents conditionnements d’un même produit ;

– répertorier les erreurs médicamenteuses ;

– étiqueter les compartiments de rangement des médicaments duchariot d’anesthésie ;

– vérifier régulièrement le chariot d’anesthésie ;

– recenser les erreurs de rangement en vue de l’améliorer.

Certains auteurs (8) ont mis au point un système permettant lecontrôle des seringues juste avant l’administration au patient.Ce système repose sur une organisation du plan de travail (chariotd’anesthésie), sur l’utilisation d’étiquettes appropriées pourl’identification des seringues, sur la technologie des codes à barres

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et sur l’automatisation de la feuille d’anesthésie. Au moment del’administration du médicament, le code à barres est lu par unemachine. Le nom du médicament est affiché en grand sur un écran,une voix de synthèse prononce le nom et l’utilisateur lit l’étiquetteapposée sur la seringue. Quand toutes ces informations concor-dent, l’utilisateur administre le médicament au patient et indiquela dose administrée sur la feuille d’anesthésie automatisée. Lesinformations contenues dans le code à barres peuvent être enri-chies de diverses informations : date de péremption, numéro delot… de façon à assurer la traçabilité du traitement.

Bien entendu, les conséquences des erreurs médicamenteusespeuvent conduire à des poursuites judiciaires qui en retour sontriches d’enseignement. L’

ASA Closed Claims Project

, ouvert en 1985,a recensé 205 plaintes liées à une erreur médicamenteuse (9) sur5 803. Les principales erreurs portaient sur la dose administrée(31 % des cas), sur la substitution d’un médicament par un autre(24 % des cas) et sur l’administration non justifiée d’un médica-ment (17 % des cas). Les autres plaintes concernaient notammentdes erreurs de voie d’administration et l’omission du traitement.Les erreurs d’administration avaient eu des conséquences sérieu-ses dans 47 % des cas, provoquant 50 décès et 70 complicationssévères.

Une étude japonaise rétrospective, portant sur plus de 4 millionsd’anesthésies effectuées de 1999 à 2002, a mesuré l’incidence desaccidents majeurs dus à une erreur médicamenteuse à 18 po

u

r100 000 anesthésies (10). Les erreurs ou inversions de seringuesreprésentaient 4,3 % des cas, et 88 % d’entre elles sont survenueschez des patients ASA I ou II ne nécessitant pas de procédureanesthésique complexe. Dans un autre contexte (Pakistan), lenombre d’erreurs d’administration s’élevait jusqu’à 114/100 000(11).

Conditionnement et étiquetage

Les médicaments injectables administrés en anesthésie sont pré-sentés en flacons, poches ou ampoules. La taille de ces condition-nements, celle des ampoules en particulier, est un facteur qui peutrendre difficile la lecture des mentions qui y sont indiquées. Unepart des incidents et des accidents est liée essentiellement à laconfusion entre deux ampoules ou à la mauvaise interprétationdes informations qui y figurent

(fig. 1)

.

Une norme d’étiquetage des seringues en anesthésie est envigueur en Grande Bretagne et en Irlande (12) et en Australie etNouvelle-Zélande (13). Ce sont des étiquettes autocollantes coloréesselon la classe thérapeutique. Le nom du médicament et la famillethérapeutique y sont indiqués en clair. En France, plusieurs grou-pes travaillent sur le sujet : groupe de l’AFSSAPS, groupe de laSFAR… Une norme ISO (ISO/CD 26825) (14) sur le même sujet esten cours d’élaboration. Ces étiquettes seront apposées sur le corpsde la seringue par les professionnels d’anesthésie au moment de lapréparation des agents. Une étiquette drapeau pourrait être atta-chée à l’ampoule par le fabricant ou un intermédiaire qualifié, etcette étiquette serait transférée sur la seringue au moment de lapréparation de la seringue. Pour les autres cas, des planches d’éti-quettes « maison » peuvent être pré-imprimées et mises à la dis-position des utilisateurs dans la salle d’opération. Quoi qu’il ensoit, la lecture attentive des mentions portées sur l’étiquette resteimpérative

(fig. 2)

.

Rappelons que les effets indésirables graves (décès, incapacité,prolongation du séjour hospitalier…) dus à une erreur médica-menteuse doivent être déclarés au centre régional de pharmaco-vigilance.

Figure 1. Seule la lecture attentive des mentions portées sur l’éti-quette permet de différencier ces médicaments : même charte graphique, même taille de flacon.

Figure 2. Plateau d’anesthésie contenant des seringues identifiées par des étiquettes « maison ».

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Quelles mentions doivent figurer sur l’emballage d’un médicament ?

Au sein de l’Union Européenne, ces mentions sont précisées par ladirective 2001/83/CE du Parlement Européen et du Conseil du6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif auxmédicaments à usage humain (15).

Art 55-3 : « Les petits conditionnements primaires sur lesquelsil est impossible de mentionner les informations prévues aux arti-cles 54 (note de l’auteur : mentions obligatoires présentes surl’emballage extérieur) et 62 (note de l’auteur : pictogrammes pré-sents sur l’emballage extérieur) doivent porter au moins les men-tions suivantes :

la dénomination du médicament et, si nécessaire,le dosage et la voie d’administration, le mode d’administration, ladate de péremption, le numéro du lot de fabrication, le contenu enpoids, en volume ou en unités

».

Ce texte a été modifié par la directive 2003/63/CE de la Commissiondu 25 juin 2003 mais la partie concernant l’étiquetage est inchangée.On désigne par emballages ou conditionnements primaires, lesrécipients ou toute autre forme de conditionnement qui se trouveen contact direct avec le médicament.

Aux États-Unis, la FDA impose que pour tous les médicamentsfabriqués après le 26 avril 2006, l’étiquetage comporte au moins le

National Drug Code

(NDC)

number

sous forme d’un code-barreslinéaire. Le NDC est un code numérique qui identifie le médicament(fabriquant, nom du produit, forme, dosage). Les codes barrespermettent aux professionnels de santé de s’assurer, grâce à la lec-ture optique du code, qu’ils délivrent le bon médicament (avec labonne dose et la bonne voie d’administration) au bon patient etau bon moment. Ce système a été introduit aux États-Unis dans lebut de réduire le nombre d’erreurs médicamenteuses.

Quelles sont les particularités liées à la pratique de l’anesthésie ?

Médicaments administrés par inhalation

Les anesthésiques inhalés sont administrés au patient à l’aide dedispositifs spécifiques (évaporateurs) munis de détrompeurs surl’orifice de remplissage. Dès lors, il est difficile de mélanger deuxagents anesthésiques inhalés dans le même évaporateur, mais despollutions rétrogrades des circuits et des cuves sont toujours àcraindre. Il est recommandé de monitorer les concentrationsd’agents anesthésiques inhalés. Les erreurs médicamenteusessont dans ce cas liées à l’erreur de sélection ou de manipulation de

l’évaporateur, à l’absence de prise en compte des données del’analyseur de gaz. Ces erreurs ne sont pas liées à l’étiquetage.Les gaz médicaux (oxygène médical, air comprimé médical,protoxyde d’azote…) circulent sous pression dans des circuitshydrauliques particuliers et sans connexion entre eux. Les res-pirateurs ou les dispositifs d’aspiration sont raccordés au circuit del’établissement à l’aide de prises munies elles aussi de détrom-peurs standardisés (ces standards sont nationaux). Les inversions detuyau ou les mauvaises connexions ne sont, théoriquement, pluspossibles, mais une pollution rétrograde est là aussi toujours àcraindre en cas de dysfonctionnement du mélangeur d’un res-pirateur.Le Décret n

°

2005-840 du 20 juillet 2005 (16) impose en France(article D. 6124-96) le contrôle continu du débit d’oxygène et desa teneur dans le mélange gazeux inhalé. L’erreur d’administra-tion de mélange gazeux inhalé ne concerne pas les problèmesd’étiquetage.L

es médicaments administrés sous forme d’aérosols sont les plus à ris-que d’erreur médicamenteuse : erreur de sélection de flacon, mauvaise

lecture de l’étiquetage, mauvaise préparation du mélange…

Médicaments administrés par voie orale

Cette voie d’administration est exceptionnellement utilisée ensalle d’opération, mais l’est en salle d’hospitalisation (traitementpersonnel du patient, prémédication…) ou en salle de surveillancepost-interventionnelle en cas de geste ambulatoire par exemple.Les problèmes d’erreur médicamenteuse et d’étiquetage des médi-caments sont communs à ceux rencontrés dans toutes les sallesd’hospitalisation. Ils ne sont pas spécifiques à l’anesthésie. On peuttoutefois noter que la survenue d’un accident de la voie publiquea été rapportée chez une patiente ayant pris 2 comprimés debromazépam au lieu de deux comprimés de l’association dextro-propoxyphène — paracétamol produits par le même laboratoireavant de prendre le volant (17).

Médicaments administrés par voie injectable

Ces médicaments ont souvent un faible index thérapeutique ; sou-vent conditionnés sous forme concentrée inadaptée à un usageimmédiat, ils doivent être préparés à l’avance. Ces médicamentssont de deux types : médicaments d’anesthésie et médicamentsde réanimation. Deux types de problèmes d’étiquetage se posent :l’étiquetage de l’emballage primaire (ampoule, flacon, poche) etl’étiquetage du médicament rendu prêt à l’emploi dans une serin-gue après dilution éventuelle. Il est possible de confondre deuxmédicaments lorsque les conditionnements se ressemblent. Lesconditionnements primaires d’une même gamme fournie par un

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laboratoire donné sont souvent de même taille, et les couleurssont proches et de même graphisme

(fig. 1)

.

De l’apprentissage de la lecture

La position de l’AFSSAPS reste la même quant à l’obligation faite àchaque professionnel de santé qui administre un médicament de lireattentivement les informations figurant sur les étiquettes des médica-ments. Les alertes de sécurité sanitaires de l’AFSSAPS concernant cesujet comportent toujours ce rappel (18). L’Agence recommande queles inscriptions figurant sur les poches et les flacons soient perpendi-culaires à l’axe de symétrie de la poche ou du flacon. Les fabricantssont encouragés à rendre les inscriptions lisibles quel que soit le sensdu flacon (bouchon vers le haut ou bouchon vers le bas en cas de per-fusion). Il est alors possible de lire les mentions portées sur une pocheou un flacon lorsqu’ils sont raccordés à un perfuseur

(fig. 3)

.Les recommandations en matière d’étiquetage des ampoules sontmoins claires.

Au cours de l’été 2006, l’AFSSAPS a réalisé une enquête en vued’harmoniser l’étiquetage des ampoules de solution injectable demédicaments auprès des professionnels de santé (19) ; on demandaitaux professionnels de santé de formuler leurs souhaits en matièrede lisibilité de l’étiquetage (typographie, couleurs, mention de la DCI,utilisation de caractères d’accroche pour certains produits). Lesrésultats de cette enquête sont en attente.

Caractéristiques de l’étiquetage apposé sur les ampoules

L’étiquette (papier collé sur l’ampoule ou sérigraphie directementapposée sur la paroi) fixée sur l’ampoule doit être suffisammentgrande pour que l’on puisse facilement lire les informations, mais suf-fisamment petite pour ne pas gêner l’appréciation avant emploi,de la limpidité de la solution et de l’absence de particule. Les choixtypographiques (police de caractères, taille, couleur) doiventfaciliter la lecture des informations portées sur l’étiquette appo-sée sur l’ampoule. Sur l’étiquette, on doit pouvoir lire la dénomina-tion du médicament (ex : nom de marque), le dosage (ex : quantitépar unité de volume), la voie d’administration, le mode d’adminis-tration, la date de péremption, le numéro de lot de fabrication, lecontenu en poids ou en volume ou en unité. Avec la généralisation del’utilisation des médicaments génériques, la dénomination communede la substance (DCI) devrait figurer dans tous les cas

(fig. 4 et 5)

.

Figure 3. Flacon de paracétamol injectable : étiquette lisible dans les deux sens.

Figure 4. Étiquette exemple 1 : Toutes les mentions sont présentes, le code-barres unidimensionnel ne code que le nom du produit « produit ».

Figure 5. Étiquette exemple 2 : Toutes les mentions sont présentes, le code-barres bidimensionnel code toutes les informations alphanumériques présentes. Convient pour emballage pri-maire ou seringue (15 × 55 mm).

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X est la concentration ; Y est la quantité de produit et Z est levolume de produit dans l’ampoule. On remarque que le code-barresbidimensionnel (code ECC200) permet d’encoder la totalité desinformations alphanumériques présentes sur l’étiquette sur unetoute petite surface

(fig. 6)

.Le code-barres linéaire (code 39) ne permet, quant à lui, de necoder que la mention « Produit » sur une surface équivalente.Il faut toujours lire attentivement les mentions portées sur l’éti-quette.

Au bloc opératoire

Avant chaque anesthésie, les médicaments sont dilués dans uneseringue puis rangés sur un plateau. Le degré de dilution n’estpas toujours standardisé et peut dépendre du patient (pour simpli-fier : nouveau-né, enfant ou adulte) ou des habitudes institution-nelles. Le plateau d’anesthésie peut contenir plus de 10 serin-gues…On peut utiliser plusieurs méthodes pour identifier le contenu dechaque seringue :• inscription directe au stylo-feutre sur le corps de la seringue(cette pratique devrait être évitée en raison du risque de diffusionde l’encre ou de ses solvants au travers du corps de la seringuevers la solution injectable…) ;• inscription manuelle sur une étiquette qui sera secondairementcollée sur le corps de seringue ou collage d’une étiquette préimprimée ;• utilisation d’étiquettes pré imprimées.Les mentions manuscrites sur le corps de seringue ou sur une éti-quette sont souvent incomplètes et illisibles

(fig. 7).

Une des causes d’erreurs médicamenteuses est liée à l’utilisationincorrecte d’abréviations, à la mauvaise expression des dilutionsou au caractère illisible des mentions manuscrites. L’abréviationmanuscrite

μ

g peut être confondue avec le mg manuscrit (il y a unfacteur 1 000 entre les deux concentrations). Le U de unités peutêtre confondu avec un zéro, et il y a dans ce cas un facteur 10entre les deux posologies. Il convient d’écrire 1 mg au lieu de 1,0 mg.

Si la virgule est peu ou pas lisible, la prescription initiale devientune prescription de 10 mg. Une confusion de seringue au momentde l’administration est possible. Certaines appellations, phonétique-ment proches, peuvent prêter à confusion : éphédrine et épinéphrine(adrénaline).

Figure 6. Ampoule d’atropine avec code-barres bidimensionnel.

Figure 7. Les mentions manuscrites sur le corps de seringue sont incomplètes (il n’y a que la concentration) et peuvent être illisibles.

Figure 8. Étiquettes du commerce, prêtes à l’emploi.

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Des étiquettes pré imprimées sont commercialisées (certaines sontconformes aux normes australiennes)

(fig. 8)

. Elles peuvent êtrefournies par le fabriquant du médicament lui-même (on connaît lesétiquettes du Tracrium

®

, du Lipuro

®

et d’autres). Ces étiquettes necontiennent que des informations succinctes. On peut aussi utili-ser des étiquettes « maison » pré-imprimées !

L’utilisation des étiquettes « maison » permet de répondre parfaite-ment aux besoins des utilisateurs. De plus, il est possible de les modi-fier rapidement (en cas de changement de fournisseur de médicamentpar exemple).

Comment limiter le risque de confusion ?

Étiquettes

Il est prudent d’éviter les mentions manuscrites sur les corps deseringue, et on préfère les étiquettes pré imprimées qui sont tota-lement lisibles. Les dénominations phonétiquement ou graphi-quement proches sont à déconseiller.

On recommande des mentions colorées ou d’autres signes distinc-tifs portés sur les étiquettes en fonction des classes thérapeuti-ques. Cependant ces repères peuvent dépendre des laboratoires(packaging, charte graphique…) ou varier dans le temps. Ils neconstituent donc pas une sécurité absolue. De même, certainesformes typographiques mettant en majuscules les premières lettres decertains produits (ADRénaline, ATRopine…) pourraient aboutirau résultat inverse de celui escompté en brouillant le contenudu message. La seule constante est le contenu du message alpha-

numérique porté sur l’emballage et sur l’étiquette du médicament.Il doit rester parfaitement lisible. L’urgence, argument souventavancé pour se contenter d’une information véhiculée par un codecouleur ou une abréviation, est justement la situation au cours delaquelle les professionnels de santé doivent rester vigilants etlire attentivement le contenu de l’étiquetage des médicamentsadministrés.

Seringue colorée

Certains fabricants avaient imaginé des seringues avec un pistoncoloré : la seringue avec un piston de couleur rouge était réservéeaux myorelaxants. Cette idée semble avoir été abandonnée enraison de l’utilisation fantaisiste du produit : le docteur X, chirur-gien, souhaitait que l’anesthésique local soit dans une telleseringue sur la table des instruments ; le docteur Y, radiologue,souhaitait que le produit de contraste soit contenu dans une telleseringue…

Codes à barres

Pour la FDA, tous les médicaments fabriqués après le 26 avril 2006doivent porter un code-barres linéaire pour le NDC (National DrugCode). Il s’agit d’une prescription minimale. Rien n’empêche lesindustriels de coder en plus le numéro de lot et la date de péremptiondu produit. Rien n’empêche non plus les industriels de développerparallèlement d’autres technologies (codes en deux dimensions,étiquettes radiofréquence…). Le code en deux dimensions al’avantage de contenir plus d’informations que le code unidimen-sionnel, sur une surface plus petite (dans l’exemple de l’atropine,toutes les mentions alphanumériques sont codées). L’utilisateurn’a plus qu’à entrer le volume injecté pour que toutes les informa-tions soient prises en compte par le système de feuille d’anesthé-sie automatisée

(fig. 9)

.

Figure 9. Étiquette exemple 3 : Étiquette de petite taille (20 × 15 mm) et code-barres bidimensionnel.

Figure 10. Étiquette exemple 4 : L’étiquette « idéale » (25 × 50 mm) à apposer sur la seringue.

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La technologie des étiquettes radiofréquence (RFID), actuelle-ment en plein essor, est plus lourde.

Conclusion

Dans un système idéal, l’erreur médicamenteuse ne devrait plusexister, avec un étiquetage lisible (sérigraphie noire sur fond blanc),n’empêchant pas l’examen du contenu de l’ampoule. Chaque labo-ratoire devrait fournir les étiquettes pré imprimées

(fig. 10)

à collersur les seringues avant emploi. Mieux encore, les agents d’anesthé-

sie devraient être prêts à l’emploi, dans des seringues préremplies etcorrectement étiquetées.

L’administration médicamenteuse en salle d’opération serait inté-grée dans un système de contrôle reposant sur un dispositif per-mettant la lecture automatisée des informations (code-barres ouRFID) et couplée à une feuille d’anesthésie automatisée (8). Latechnologie peut venir en aide aux anesthésistes pour réduirel’incidence des erreurs médicamenteuses liées à l’étiquetage desproduits, la gestion des stocks, la gestion des dates de péremp-tion…, mais la lecture attentive des mentions portées sur les éti-quettes reste la meilleure des précautions.

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16. Décret n° 2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie (Dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code (NOR: SANP0522707D) Journal Officiel de la République Française n° 172 du 26 juillet 2005 page 37003.

17. Bidault I. Pharmacovigilance. Vigilances, Bul-letin de l’AFSSAPS. 2004 n° 19.

18. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Alertes de sécurité sani-taire : Risque de confusion des ampoules Proamp de chlorure de potassium et de chlo-rure de sodium. 21 août 2006. http://afs-saps.sante.fr/htm/alertes/filalert/md060809.htm

19. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Enquête sur l’harmonisa-tion de l’étiquetage des ampoules de solution injectable de médicaments. 2006. http://afs-saps.sante.fr/htm/3/enq_public/enquete_etiquet_ampoules_med_inject.pdf

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Annexe 1 : Les recommandations de la SFAR (Novembre 2006) sur la prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie.

(http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/preverreurmedic_recos.pdf — dernier accès janvier 2007)Afin de lutter contre certaines erreurs médicamenteuses en anesthésie, la SFAR insiste sur l’importance de la lecture attentive desinformations portées sur le conditionnement des médicaments. Elle préconise une dotation médicamenteuse réduite au strict minimum dechaque chariot d’anesthésie. Elle recommande l’emploi de systèmes de rangements clairs et communs à l’ensemble des sites de tra-vail d’un établissement. La SFAR recommande la diffusion régulière des listes de médicaments en dotation sur les sites d’anesthésie(DCI, nom, forme, dosage, présentation…) ainsi que de leurs modifications à l’ensemble des professionnels d’anesthésie de l’éta-blissement. Elle préconise un parcours de rangement spécifique pour les médicaments non utilisés à la fin de chaque intervention.

La SFAR recommande l’harmonisation des protocoles de dilution des médicaments, elle encourage le recours aux spécialités prêtesà l’emploi et rappelle la nécessité de l’étiquetage des agents reconstitués (étiquetage des seringues). Elle propose l’adoption d’unsystème de codage reposant sur l’emploi de couleurs et de variations typographiques pour chaque classe thérapeutique à la manièredes normes utilisées dans d’autres pays (Australie, Canada, États-Unis, Nouvelle-Zélande et Royaume-Uni). Elle recommande égalementl’utilisation de dispositifs d’injection équipés de détrompeurs et de prolongateurs spécifiques à une voie particulière (ex : prolongateur decouleur jaune pour l’administration épidurale des médicaments). Il est primordial de prendre le temps, en toutes circonstances, de lireattentivement les étiquettes des conditionnements ou seringues de médicaments d’anesthésie.

Documents

Étiquetage et prévention des erreurs d’injection en anesthésie