Upload
duongtu
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Objectif : Comparaison de la sécurité et l’efficacité des HEA
nouvelle génération (130/0,4) et du NaCl 0,9% comme
soluté de remplissage chez les patients de réanimation
ETUDE CHEST ETUDE CHEST
NS
Méta-analyse (59 études)
Patients périopératoires (n=4529)
HEA (n=2139)
Contrôle (n=2390): colloïdes
synthèse ou naturel et cristalloïdes
Anesth Analg 2013;116:35-48
Albumine
Publications Patients
Recours Recours àà ll’’EER postopEER postopéératoireratoire
7 études rapportent le recours à l’EER
HEA Contrôle OR [IC 95%] Valeur de P
7/388 (1,8%) 12/402 (3,0%) 0,60 [0,23-1,53] 0,35
A l’exception d’une étude, les solutés contrôles étaient des colloïdes
Zarychanski R et al. JAMA 2013;309:678-88
Etude prospective, randomisée et multicentrique (F, B, C, T, Alg)
Objectif: les colloïdes altèrent-ils la mortalité par rapport aux cristalloïdes?
Patients: ICU patients (n=2857) nécessitant un remplissage pour une hypovolémie aigue
Traitements: - Colloides (gelatines, albumine 4%, 5%, 20% ou 25%, dextrans, HEA)
- Cristalloïdes (NaCl0,9%, RL)
Critères de jugements: mortalité à 28 jours et 90 jours
JAMA 2013
Dose cumulée de remplissage sur les 7 jours après admission:2000 ml [DIQ:1000-3502] versus 3000 ml [DIQ:500-3502] (P<0,001)
NS
NS
Anomalies de l’hémostase par Gélatines
• ↓ Agrégation plaquettaire induite par la ristocétine
• ↓ vWF par augmentation de la clairance des complexes vWF-Gélatine (liaison à la
gélatine/sites de liaison au collagène)
• ↓ synthèse de thrombine
de Jonge et al.Thromb Haemost 1998; 79: 286-90
• In vitro
• GFM et à pont d’urée diminuent la formation du caillot
• Affinité des gélatines pour la fibronectine
• Altération de la polymérisation des monomères de fibrine
Mardel et al. Br J Anaesth 1998; 80: 204-207
• GPU ↓ agrégation impliquant GPIIb-IIIa (concentration en calcium élevée)
Mortelmans et al. Anesth Analg 1995; 81: 1235-42
�VIII � vWF��VIII VIII �� vWFvWF
���� polymérisationde la fibrine
�������� polympolyméérisationrisationde la fibrinede la fibrine
���� TS���� TT
���� fibrinogène
�������� TSTS�������� TTTT
�������� fibrinogfibrinogèènene
VIII
VIII
VIII vWF
vWF
vWF
vWF
Respect des modalitésd’administration des HEA (33 ml.kg-1)
Anomalies de l’hémostaseHEA
Effets indésirables des HEA
Ne pas utiliser les HEA Ne pas utiliser les HEA
àà fortes concentrations (>130 fortes concentrations (>130 kDAkDA))
Doses maximales quotidiennes Doses maximales quotidiennes
33 ml.kg33 ml.kg--11
Risque infectieux
• Albumine et transmission de virus– Origine plasmatique, fractionnement, aucune transmission de virus infectieux à ce
jour
• Albumine et prions– pas de cas documenté de transmission d’un agent non conventionnel
• Gélatines
– Faible risque de transmission de l’agent de l’encéphalopathie spongiforme
bovine (ESB)
– Extraction chimique détruisant l’infectivité de l’agent responsable de l’ESB• Dénaturation de 6 semaines à pH12
• Hydrolyse de base à 115°C• Filtration
• Chauffage à 138°C
Et la CEC dans tout cela…
Albumine?
• Phénomène de « coating » de la surface des circuits
• Réduction de l’activation et de la consommation des plaquettes
• Réduction de la libération des médiateurs inflammatoires
• Limite la diminution de la pression oncotique induite par la dilution
• Cout
Palanzo DA et al. Perfusion 1999;14:195-200
Adrian K et al. Perfusion 1998;13:187-91
COP and fluid resuscitation with hetastarch, albumin, and saline solutions
26 patients choc hypovolémique ( PAS < 90 mmHg, IC < 2,2 l.min-1.m-2 et PAPO < 15 mmHg)
Remplissage vasculaire (bolus de 250 mL / 15’ pour PAPO = 10 – 15 mmHg pendant 24 h)
Haupt et al. Crit Care Med 1982
Fluid Requirement for 24 h (mL)
HEA 6%n = 7
4466 ± 477
Alb 5%n = 9
3134 ± 370
SSI 0,9%n = 6
6371 ± 1088 *
Effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma proteïn concentration on the development of
pulmonary edema
Guyton et al. Circ Research 1959
Protidémie normale Protidémie diminuée
Risque de chute de la pression oncotique: Albumine /Cristalloïdes
Russell, J J Cardiothoracic Vasc Anesth 2004; 18: 429-37
Balance hydrique: alb / cristBalance hydrique: alb / crist
Russell, J Journal of Cardiothoracic Vasc Anesth 2004; 18: 429-37
Aggravation des lésions inflammatoires de la CEC: Poumon
ALBUMINE
RLE
au e
xtra
vasc
(m
l/Kg)
Rex S. European Journal of Anaesthesiology 2006; 23 : 1–9
• 20 patients opérés d’une chirurgie coronaire
• Anesthésie générale (SUF/MDZ/PANC)
• Dopamine tout au long de la chirurgie pour
optimiser de débit urinaire
• Aprotinine
• Monitorage par cathéter de Swan-Ganz
• Mesure de l’eau extravasculaire pulmonaire
• Remplissage avant CEC (500 HEA et 500 ML RL)
• CEC hypothermique à 32°C
• Cardioplégie cristalloides (custodiol®) 1000-1500 ml
Eising GP et al. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:282-9
Composition du liquide d’amorçage
HES-group
Crystalloidgroup
HES-group
Crystalloidgroup
Ooi J et al. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009;17:368-72
Etude prospective, randomisée avec calcul d’effectif
Comparaison du priming et remplissage vasculaire périopératoire
Primo-chirurgie coronaire
HEA 6% 130/0,4 (n=45) versus Gélatine Fluide Modifiée (n=45)
Anesthésie (fentanyl/MDZ/SEVO/rocuronium)
CEC hypothermie 30-33°C avec acide tranéxamique (2 gr)
Critères de jugement: volume de drainage, fonction rénal, volume de solutés
perfusé
NS
NS
Albumine / HEA 130/0,5Schramko A et al. Anesth Analg 2009;108:30 –6
Albumine 4%versus HEA 200/0,5 ou 130/0,4
Priming RL 2000 ml
Meilleure compétence hémostatique avec Alb+++
Albumines 5% vs HEA 130/0,4Choi YS et al. Minerva Anestesiol 2010;76:584-91
NS
Priming de CEC en chirurgie cardiaque
HEA versus Gelatine et saignement
• HES 130/0,4 (50 ml.kg-1) versus gelatine
– Saignement identique
– Pas d’anomalie d’hémostase (tests de routine)
– Pas de différence hémodynamique
Van der Linden P et al. Anesth Analg 2005;101:629 –34
Patients de chirurgie cardiaque (PAC, RV, chirurgie aorte ascendante)
Etude randomisée double aveugle (3 X 80 patients)
- Albumine 5% 50 ml.kg-1.j-1 + RL si besoin
- HEA 6% 13/0,42 50 ml.kg-1.j-1 + RL si besoin
- RL 50 ml.kg-1.j-1 + RL si besoin
Anesthésie générale (MDZ/propofol/fentanyl/cisatracurium/sevoflurane)
Remplissage vasculaire par « study solution »
Priming 1500 ml de la solution + 100 ml mannitol 20%+ 5000 UI Héparine
Aprotinine ou acide tranéxamique (après 2007)
CEC hypothermie modérée (30-34°C)
Remplissage peropératoire limité à 33,3 ml.kg-1
Evaluation périopératoire de la coagulation par ROTEM
Critère de jugement drainage sur les 24 premières heures
Skhirtladze K et al. Br J Anaesth 2014;112:255-64
Fluid balance
Hb Plaquettes
Créat
Transfusion
Mannitol
• Diurétique osmotique
• Eliminé par voie rénale métaboliquement inactif (demi-vie 30-100 min)
• Libre filtration glomérulaire
• Réabsorption tubulaire limité voire nulle (<7%)
• Augmentation de la pression osmotique du filtrat glomérulaire
• Effets réno-protecteurs au cours de processus ischémique
– Elimination des débris tubulaires obstructifs,
– Diminution de l’œdème des cellules tubulaires pouvant être à l’origine d’une obstruction luminale,
– Diminution de l’œdème glomérulaire à l’origine d’une augmentation de la filtration glomérulaire,
– Augmentation du débit sanguin rénal,
– Effet scavenger des radicaux libres présents lors de la reperfusioin
• Effets systémiques (extension du volume extra-cellulaire, diminution de la viscosité sanguine,
inhibition de la libération de rénine et donc augmentation du DSR)
Mannitol
• Substance osmotique, passage interstitiel en 10 min,
faible pénétration cellulaire
• Attenue la chute de la pression oncotiqueHett DA et al. Perfusion 1994; 9:19–22
• Protection face aux radicaux libres
• Expansion volémique fugace (1 ml à 3 ml/kg pour 5 g
de mannitol)
• Accentuation de la diurèse Fisher AR et al. Perfusion 1998; 13: 181–
6
http://www.pathophys.org/diuretics/mpr-nephron/
Mannitol
Fisher AR et al. Perfusion 1998; 13: 181–186
Diurèse (ml/h)
CABG
Hypothermie (28°C vs Normothermie vs normothermie + mannitol 20% 0,5 g.kg-1)N=8 par groupe
Mesure de la micro-albuminurie et du N-acetyl- -D-glucosaminidase (NAG)
Créatinine plasmatique
Yi-Pam et al. Anesth Analg 1994;78:842-7
NS NS
NS
Solomon et al. N Engl J med 1994;331:1416-20
J Am Soc Nephrol1997;8:1028-33
Possible néphrotoxicité à fortes doses (300 g ou 600 g sur 3 à 5 jours)
Néphrose osmotique (lésions vacuolées des cellules épithéliales du TCP obstruction
de la lumière tubulaire)
Carcoana OV et al. Anesth Analg 2003;97:1222-9
Chirurgie cardiaque avec CEC
4 groupes
-Placebo
- Mannitol 1g.kg-1 dans le priming de CEC
- Dopamine 2 µg.kg-1.min-1 de l’induction anesthésique à une heure post CEC
- Mannitol et dopamine
Priming de la CEC 2000 ml de Ringer lactate+ 5 000 UI héparine + 50 mEq de
bicarbonate (50 ml de bicar à 84%°)Cardioplégie cristalloides
CEC en hypothermie (28-32°C)
Critères de jugement : 2 microglobuline, créatinine plasmatique,
Chirurgie cardiaque avec CEC (n=40)
Patients avec fonction rénale normale en préopératoire (créat < 130 µmol.L-1)
Etude randomisé en deux groupes (manniol 0,5 g.kg-1 de mannitol à 10% versus
placebo HS)
Priming 1000 ml de solution d’Hartmann + 500 ml de gelofusine + 5 000UI héparine
CEC hypothermie 30°CCritères de jugement: diurèse, microalbuminurie, créatinine et urée plasmatique
durant 5 jours
Yallop KG et al.
Chirurgie cardiaque avec CEC (n=50)
Insuffisance rénale préopératoire (créat entre 130 et 250)
Etude randomisé en deux groupes (mannitol 0,5 g.kg-1 de mannitol à 20% versus placebo
Hartmann solution)
Priming 1000 ml de solution d’Hartmann + 500 ml de gelofusine + 5 000UI héparine
CEC hypothermie 32°CCritères de jugement: diurèse, créatinine et urée plasmatique durant 3 jours
Smith MNA et al.
NS
NS
Méta-analyse regroupant 9 études (n=626)
4 études en chirurgie cardiaque (n=262) et une étude en chirurgie majeure non cardiaque.
PLoS ONE 2014;9(1):e85029
Impact sur les variations périopératoires de la créatinine plasmatique
Impact sur la diurèse périopératoire
Does removing Mannitol and Voluven from he priming fluid of the
cardiopulmonary bypass circuit have clinical effects?
Haydock MD et al. J Extra Corpor Technol 2014;46:77-83
Impact du retrait du Voluven et du Mannitol dans les priming de
CEC (Auckland Hospital Cadiothoracic Unit)
Etude rétrospective avant/après (n=50 dans chaque groupe)
Hémodynamique perCEC NS
Hématocrite, hémoglobine, créatinine periopératoires NS
Balance hydrique, durée de VM, DDS réa NS
Priming et inflammation NSNS
RL Priming (n=22)
Gelat ine Pr iming (n=22)
Tamayo E et al. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:1204-12
Conclusion
• Limiter les apports liquidiens inutiles (mesure du BES périopératoire + 1200 ml)
• Sérum salé isotonique ne devrait plus être utilise comme soluté de remplissage en dehors
d’indications précises (risque d’acidose hyperchlorémique)
• Privilégier les cristalloïdes balancés (RL, isofundine, plasmalyte)
• L’utilisation de colloïdes comme liquide d’amorçage limite la chute de pression oncotique et
le risque d’eau pulmonaire extra-vasculaire.
• En peropératoire, les HEA ne semblent pas être associés ni à un risque accru de saignement,
ni à une insuffisance rénale postopératoire (posologie limite 33 ml.kg-1)
• L’albumine ne semble apporter une supériorité sur les HEA dernière génération en terme de
maintien de la pression oncotique. Un risque de saignement est à craindre avec les colloïdes
• Le mannitol n’apporte aucun avantage sur la fonction rénale
• Les HEA ne doivent plus être utilisés en réanimation spécialisée de chirurgie cardiaque chez le
patient avec un risque de dysfonction rénale ou de sepsis
Colloides
(HEA)
Mannitol
Critstalloïdes
Colloides
1200 ml
Cristalloides
1000 ml
plasmalyte
SSI
Isofundine
Quel priming pour une CEC conventionnelle?