E T U D E C L I N I Q U E

D E L A T O X O P L A S M O S E O C U L A I R E *

par

R. WEEKERS, M. BONNET-DE RUDDER • J. BASSLEER

(LiOge)

Avec 1 Tableau

Cette br6ve &ude clinique de vingt cas de toxoplasmose oculaire sou- ligne deux faits: a) elle ddmontre le grand polymorphisme des l&ions ophtalmoscopiques attribuables ~ la toxoplasmose; b) elle souligne, d 'autre part, la difficult~ du diagnostic diff6rentiel entre les formes acquises et les formes hdr~ditaires.

Avant l'expos6 des cas, un bref commentaire sur les r6sultats du test de toxoplasmolyse darts la population belge est n&essaire. C'est, en effet, sur ce test que le diagnostic a 6t6 bass dans la plupart des cas. Son interprd- ration prdsente certaines difficult& r6sultant des faits suivants:

a) Un test positif ne signifie pas n6cessairement une affection toxoplas- mique en 6volution.

b) La fr6quence des tests positifs dans une population normale varie en fonction de l'gtge, de la race et du pays. Par exemple, la toxoplasmose semble toucher tr6s t6t un grand nombre de Tahitiens (REMIngTON, JACOBS & KAUEMAN, 1958). L '&ude du test de toxoplasmolyse chez quel- ques Alg6riens et chez quelques sujets belges habitant le Congo nous don- ne h penser qu'il pourrait en &re de m6me en Afrique.

c) L'&ude d'6chantillons en double r6v6le que la pr6cision de la m&hode n'est pas absolue, constatation qui n'est pas &onnante &ant donn6 le crit6re utilis6 pour d6cider si un test est positif ou non. Cette imprdcision n'est toutefois g~nante que lorsque la r6action est positive/t des dilutions

proches de la limite sup6rieure atteinte par la population normale qui sert de contr61e.

d) Pour un m~me strum, les r&ultats fournis par diff6rents laboratoires peuvent varlet car ils d6pendent de certaines conditions techniques, par exemple, la souche de toxoplasmose utilis&.

* L'expos6 oral de ce travail, au Symposium de Munich, a 6t6 illustr6 d'une trentaine de diapositives en couleurs qu'il n'a pas 6t6 possible de reproduire dans le texte imprim6.

Les cas &udi& darts cette note ont far l'objet d'une publication d6taill6e et illustr6e de six figures dans les Archives d'Ophtalmologie 1959.

22* 339

L'Etude des affections oeulaires toxoplasmiques n6cessite done l'Etalon- nage pr6alable et empirique du dye-test chez un grand nombre d'individus sains. Les recherches que nous avons faites darts ce but portent sur 256 sujets normaux ou ne pr6sentant que des affections sans rapport avec la toxoplasmose: vice de r~fraction, strabisme, cataracte, etc. Leurs r6sultats sont group6s dans le tableau I.

T A B L E A U I

R6sultats du test de toxoplasmolyse chez 286 sujets normaux, de nationalit6

beige, gg6s de 6 mois h 80 ans

Age Ans

0 / t 9 10 /~ 19 20 /1 29 30 /t 39 40/~ 49 50 ~ 59 + de 60

Nombre

de cas

65 22 27 48 22 22 50

N~gatif

64 98.47 % 19 86.36 % 10 37.03 % 18 37.30 % 9 40.91% 7 31.82 %

17 34.00 %

Dye-test

1/4 ~ 1/90

J 1.83 % 3 13.64 %

10 37.03 % 22 45.83 % 11 50.00 % 13 89.09 % 26 52.00 %

1/100 fi 1/200

o o.oo % 0 0.00 % 7 25.94 % 7 14.59 % 2 9.09 % 2 9.09 % 8 10.00 %

+ 1/200

o o.oo % o o.oo % o o.oo % 1 2.08 % o o.oo % 0 0.00 % 2 4.00 %

I1 en rEsulte que, dans les conditions de nos examens, le test de toxo- plasmolyse est presque toujours nEgatif jusqu'~t l'~ge de 10 ans (64 fois sur 65). Chez le jeune enfant, un test m~me faiblement positif a done, tras

vraisemblablement, une signification pathologique. C'est entre 10 et 20 ans qu'apparaissent les r6actions positives chez des sujets apparemment normaux (3 cas sur 22). Apr~s 20 ans, le changement est brusque et radical; fi partir de cet fige, 30 ~t 40%o seulement de la population conservent un test ndgatif; tandis que 60 ~t 70 ,~ ont un test positif sans toutefois pr6sen- ter de signe clinique d'une affection toxoplasmique. Les reactions posi- tives ne le sont, en r6gle gEnErale, qu'b, des concentrations faibles: 1/4 1/90, plus rarement 1/100 ~t 1/200. Les reactions positives ~t plus de 1/200 chez un sujet sain sont exceptionnelles : nous n'en avons observ6 que trois exemples sur 256 sujets.

Le mode de contage de la toxoplasmose semble m6riter d'actives re- cherches car celles-ci pourraient aboutir ~t des mesures preventives utiles.

Notre Etude clinique est basEe sur 20 patients. Chez tous, le test de toxoplasmolyse r6pEt6 plusieurs fois a d6pass6 ~t diverses reprises les

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limites observ6es chez les sujets normaux pris comme contr61e. C'est sur ce fait que nous avons conclu & l'origine toxoplasmique de la 16sion

oculaire. Ces 20 patients ont 6t6 d6pist6s & la policlinique ophtalmologique de

l'Universit6 de Li+ge en l'espace de deux arts, du 1 janvier 1957 au 31 d6- cembre 1958, parmi 11.(300 nouveaux malades, ce qui permet d'estimer ~t 0.2)o approximativement la fr6quence des 16sions toxoplasmiques ocu-

laires parmi les affections ophtalmologiques. La forme la plus fr6quente parmi les 16sions toxoplasmiques oculaires

est la c h o r i o r 6 t i n i t e c o n g 6 n i t a l e c i c a t r i c i e l l e du j e u n e e n f a n t . C'est la mieux connue, elle a fait l'objet de nombreuses publications et ne m6rite qu'un bref rappel (BA~TTER, 1949 ; FRANCESCHETTI, 1947 ; FRAN-

lOiS, 1955 et 1956; WooDs et Coll., 1954). Bien que cong6nitale, l'affection n'est fr6quemment d6cel6e qu'~t l'~ge

de six ou sept arts. La gestation s'est, en effet, d6roul6e tout ~ fait normale- ment et 1'infection de la re+re pendant la grossesse est pass6e inaperque. La chorior6tinite n'est diagnostiqu6e qu'au moment d'une inspection sco- laire ou apr~s l'apparition d'un strabisme, parfois m~me plus tard, lorsque l'enfant signale, de son propre chef, la mauvaise acuit6 visuelle d'un des

yeux. L'affection est souvent unilat6rale. Le foyer de chorior6tinite est im-

portant: deux ou trois diam~tres papillaires, par exemple. I1 est fortement pigment6. I1 est souvent p6rimaculaire ou paramaculaire. I1 est, en r~gle g6n6rale, unique, mais l'existence, dans certains cas, de foyers multiples dans un ceil ou de 16sions bilat6rales pose d6j~t la question de savoir s'il n 'y a pas eu plusieurs inoculations chorior&iniennes successives in utero

ou dans le tr6s jeune gtge. La recherche de calcifications intracraniennes chez l'enfant n'est posi-

tive que dans une minorit6 des cas (HOGAN, 1957). L'observation prolong6e de ces cas montre que, assez fr6quemment,

une 16sion apparemment cicatricielle peut reprendre un caract~re 6volutif. SJORGREN (1950)et HOGAN (1957-1958) ont d6crit la coexistence, chez

des sujets jeunes, de foyers anciens cicatriciels et de foyers rdcents en 6volution. Le test de toxoplasmolyse permettait d'affirmer sans r6serve la nature toxoplasmique de la 16sion chorior6tinienne fraiche. I1 s'est av6r6, au cours du Symposion sur la toxoplasmose, organis6 en mai 1958 par la Soci6t6 franqaise d'Ophtalmologie, que la c h o r i o r 6 t i n i t e co n g 6 n i t a l e r 6 c i d i v a n t e de l ' a d o l e s c e n t n'est pas exceptionnelle et, de ce fait, acquiert une importance pratique consid6rable (FRANCOIS, FRANCES- CHETTI & WEEKERS, 1958). L'affection survient surtout dans la deuxi6me

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decade plus rarement ~t un age plus avanc6. Un adolescent porteur d 'un foyer maculaire de chorior&inite cicatricielle congdnitale /: un ceil se plaint, soit d'une chute d'acuit6 visuelle de l'oeil sain, soit d'une aggrava- tion du deficit fonctionnel de l'eeil dEj~ 16s6. L'ophtalmoscope rEv61e dans la premiere Eventualit6, un foyer frais de chorior&inite maculaire dans un ceil sain; dans la seconde, un foyer inflammatoire r6cent tangent ~t une 16sion cicatricielle ancienne. Dans l 'un et l'autre cas, la lesion fra~che est blanche, tr6s dense au centre, oed6mateuse sur les bords, d 'un diamatre 6gal ou sup6rieur ~t la papille. L'existence d'un trouble important et de corps flottants dans le vitr6 est la r~gle presqu'absolue. Des sympt6mes discrets d'iritis peuvent coexister: petis pr6cipit6s/t la face profonde de la corn6e, effet Tyndall dans la chambre antGrieure. La gonioscopie est n6gative et nous n'avons pas d6cel6 jusqu'ici de modification de l'ophtal- motonus.

On observe dans les semaines qui suivent cette pEriode initiale, une r6duction progressive de l'oed~me pEriphErique, une lente pigmentation du centre de la 16sion et une amelioration relative des fonctions visuelles r6sultant 5 la fois de l'6claircissement des milieux optiques et de la r6gres- sion des d6sordres choriorEtiniens.

Le diagnostic de c h o r i o r 6 t i n i t e a c q u i s e chez l ' a d u l t e est plus difficile. Dans sa forme la plus classique, l'affection survient dans la troisi6me ou quatri6me d6cade, chez un sujet sain, bien portant, n 'ayant pas pr6sent6 dans les semaines pr~c6dant l'atteinte oculaire, d'affection sugg6rant une inoculation toxoplasmique. Elle se prEsente sous la forme d'un foyer inflammatoire unique situ6 dans la moiti6 post6rieure de l'eeil, souvent au voisinage imm6diat de la macula. La largeur de la 16sion atteint ou d6passe un diam~tre papillaire. Les 16sions h6morragiques peuvent ~tre tr6s importantes. La chorior6tinite toxoplasmique de l'adulte s'ac- compagne presque toujours d 'un trouble important du vitr6. Dans quel- ques cas, la biomicroscopie dEc61e, pour le surplus, les symptSmes d'une participation de l'iris ~ l'inflammation pouvant aller jusqu'~t la formation de syn6chies postErieures. HOGAN (1957-1958) a d6crit d'importants prE- cipitds "taches de bougie". Nous n'avons pas, jusqu'ici, d6cel6 d'hyper- tension qui traduirait une alt6ration des Emonctoires, de l 'humeur aqueuse, ni d'hypotension tEmoignage d'un ralentissement de l'activit6 du corps ciliaire.

L'Evolution du foyer inflammatoire est lente. Pendant de nombreuses semaines, la lesion a une teinte grise dEmontrant la r~sorption de l'0ed~me et annonqant la future pigmentation mais celle-ci peut tarder ~t se mani-

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fester. La r6sorption de l 'Mmorragie demande aussi plusieurs mois. Nous avons observ6 apr6s disparition du sang, la lente progression de 16sions

d6g6n6ratives r&iniennes ayant l 'aspect d'une r&inite circin& ou d'une

r&inite prolif~rante. Au stade terminal, ces aspects atypiques diff6rent de la forme cicatricielle cong~nitale classiquement d6crite. Ils d&nontrent le grand polymorphisme des 16sions oculaires toxoplasmiques.

M O D E DE CONTAGE - INDICATIONS THt~RAPEUTIQUES

Le mode de contage diff6re dans chacun des types de chorior&inite toxoplasmique.

I1 semble bien &abli que la e h o r i o r 6 t i n i t e c o n g 6 n i t a l e c i c a t r i - c i e l l e du j e u n e e n f a n t r&ulte de l'infection de la m~re pendant la grossesse. Deux preuves viennent ~t l 'appui de cette affirmation, a) On n 'a pas, ~t notre connaissance, d6crit jusqu'ici de fratries don~L plusieurs

membres seraient atteints de 16sions toxoplasmiques, b) Les tr& nombreu- ses femmes dont le dye-test est positif avant le d6but de la grossesse (cf. Tableau) donnent naissance /t des enfants sains, exempts de toute l&ion toxoplasmique (REMINGTON, JACOBS & KAUFMAN, 1958). Mais il est remarquable de constater combien la contamination de l 'adulte passe facilement inaper~ue. Toutes les recherches que nous avons faites d 'une affection f6brile au cours des grossesses qui se sont termin&s par la nais- sance d 'un enfant porteur de ldsions toxoplasmiques sont toujours de- meur&s n6gatives. Le tableau montre par ailleurs que le test de toxoplas- molyse devient positif entre 20 et 30 ans dans les 2/3 de la population sans qu'il soit possible, /t de trfis rares exceptions pr&, de pr6ciser le moment de cette contamination.

Le m6canisme de la r e c h u t e chez 1 ' a d o l e s c e n t est diffdrent. La coexistence d'une ldsion fraiche, &roitement juxtapos&/1 une 16sion d 'ap- parence cicatricielle, sugg6re une extension de proche en proche. HOGAN a mis en 6vidence des toxoplasmes vivants dans un ceil 6nucl~6/t l'~ge de 20 ans et qui prdsentait une l&ion toxoplasmique congdnitale.

L'atteinte de l'eeil controlatdral doit, au contraire, faire admettre, un ensemencement au d@art d'une source extraoculaire.

Une curieuse observation personnelle que nous r6sumons bri~vement pose la question de savoir si ce mode d'ensemencement ne peut pas don- ner naissance/~ des l&ions autres qu'une chorior&inite.

J. Jacqueline, 24 arts, pr&ente depuis 3 ans un nystagmus qui la g~ne consid&able- ment. Ce nystagmus est particuli~rement accus6 dans le regard ~t gauche.

Un neurologue a conclu ~ l'existence d'une scl6rose en plaques d6bu~ante. Le dye- test de cette jeune fille est positif au 1/200, elle n'a pas de calcification intracranienne. Le dye-test de sa m~re est positif au 1/800.

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S'agit-il d'une toxoplasmose congdnitale demeurde asymptomatique pendant 24 ans et se manifestant tardivement par une 16sion supranu- cldaire? Est-ce h ce mode d'infection qu'il faut attribuer les cas d'encd- phalite toxoplasmique de l'enfant et de l'adolescent qui s'accompagnent frdquemment de nystagmus ?

Le m o d e de c o n t a g e de l ' a d u l t e pose un probl6me non r6solu. L'atteinte oculaire est-elle concomitante de la contamination initiale?

Est-elle, au contraire, la manifestation d'un essaimage de toxoplasmes chez un sujet contamind ant6rieurement? Ne s'agit-il pas, darts certains cas, d'une affection cong~nitale mdconnue se manifestant tardivement. I1 ne semble pas possible actuellement de choisir entre ces hypoth6ses.

Dans l'dtat de cette dtude, le t r a i t e m e n t de la toxoplasmose est d6cevant.

La chorior&inite congdnitale cicatricielle du jeune enfant ne parait pas devoir 6tre trait6e. Le d6ficit fonctionnel existe d6s le premier examen et est irr6m6diable. Les traitements actuels n'atteignent pas les toxoplasmes enkyst6s.

Par contre, la constatation d'une rechute en dvolution chez un adoles- cent est le signe d'une inoculation r6cente et justifie un traitement. Cette indication est urgente dans l'6ventualit6 frdquente d'une 16sion bilatdrale: cicatricielle ~t un eeil et r6cente/t l'0eil congdn~re. Nous utilisons le Dara- prim (Burroughs-Wellecome)/t la dose d'un comprim6 de 25 mg par jour pendant 3 semaines, d 'un comprim6 tous les deux jours pendant 3 se- maines, puis, 6ventuellement, d 'un comprim6 tous les deux jours pen- dant 3 semaines, puis, 6ventuellement, d 'un comprimd par jour pendant une pdriode variable, associd ~, la Sulfadiazine (3 g par jour pendant 6 semaines). Ce traitement, au ddbut tout au moins, demande une surveil- lance de la formule hdmatoleucocytaire. Des leucop6nies ont, en effet, 6t6 ddcrites, sous l'action simultande de la substance antimalarique et des sulfamid&.

I1 est difficile de juger de l'efficacit~ de cette tMrapeutique. Les casque nous avons traitds ont tous dvolu6 vers une cicatrisation et une pigmen- tation de leur ldsion chorior6tinienne end&ns deux ou trois mois mais ont gardd des d6ficits fonctionnels plus ou moins importants. Leur 6volution n'a pas &6 essentiellement diff&ente des cas non trait6s.

Par eontre, l'ingestion de corticostdro'ides diminue la rdaction inflam- matoire chorior&inienne et est parfois suivie d'une am61ioration imm6- diate des fonctions visuelles. Nous utilisons le Kenacort (Laboratoires Labaz), 4 fois 4 mg pendant 4 jours, 3 fois 4 mg pendant 4 jours, puis une

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dose d'entretien de 4 ou de 8 mg par 24 heures pendant toute la dur6e de l'oed6me chorior6tinien.

I1 est int@essant de noter que trois de nos patients 6talent trait6s ou avaient 6t6 trait6s en dehors de notre Service comme chorior&inite tuber- culeuse, l 'un par cure sanatoriale, les deux autres par streptomycine, acide paraaminosalycilique et Rimifon, sans d'ailleurs qu'il exista une preuve d'une impr6gnation par le bacille de Koch. FREY (1958) a 6t6 amen6 ~t rectifier la m~me erreur d'&iologie.

R6sum~

Description clinique de trois formes de chorior6tinite toxoplasmique: a) la chorior6tinite cong6nitale cicatricielle du jeune enfant; b) la chorior6tinite cong6nitale ~t rechutes de l'adolescent; c) la chorior6tinite acquise de l'adulte.

Consid6rations sur l'6pid6miologie, le mode de contage et le traitement de la toxoplasmose.

Summary

Clinical description of three forms of toxoplasmic chorioretinitis: a) Connatal cicatricial chorio-retinitis of the young child. b) Connatal chorio-retinitis with relapses of the adolescent. c) acquired chorio-retinitis of the adult.

Discussion of the epidemiology, mode of infection, and treatment of toxoplasmosis.

Zusammenfassung

Klinische Beschreibung von drei Formen der Toxoplasma-Chorioiditis: a) Die congenitale Narbenchorioretinitis des jungen Kindes. b) Die congenitale Rtickfallchorioretinitis des Heranwachsenden. c) Die erworbene Chorioretinitis des Erwachsenen.

Diskussion der Epidemiologie, des [nfektionsmodus und der Behand- lung der Toxoplasmose.

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B I B L I O G R A P H I E

BArclATTER, F. (1949) R6percussions sur l'enfant des maladies infectieuses de la rn~re pendant la grossesse. Bibliotheca Paediatrica 48. Supplementa Annales Paediatrici.

FRANCESCHETr~, A. (1958) Symposion sur la toxoplasrnose. Bull. Soc. fi'anr Ophtal. 71,300-302.

- - & BAMATTER, F. (1947) Importance des 16sions oculaires pour le diagnostic de la toxoplasrnose ehez l'hornme. Bull. Soc. fi'anr Ophtal. 60, 184-195.

FRANfOIS, J. (1955) Toxoplasrnose oculaire cong6nitale. Bruxelles M~dical 29, 1458. - - (1957) Ocular Toxoplasrnosis. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 1956. 78, 87-137

cit6 d'apr~s Amer. J. Ophthal. 43,850. - - (1958) Syrnposion sur la toxoplasrnose. Bull. Soc. fran~. Ophtal. 71, 288-291. FRENKEL, J. K. & JACOBS, L. (1958) Ocular Toxoplasrnosis. Arch. Ophthal. 59, 260-279. FREV. G. (1958) Zur Therapie tier Retinochoroiditis toxoplasrnotiea. Klin. Mbl.

Augenheilk. 133, 905-907. HOGAN, M. J. (1957) Ocular Manifestations of Congenital Toxoplasrnosis. Trans amer.

ophtal. Soc. 55, 275-296.

- - (1958) Ocular toxoplasrnosis. Amer. J. Ophthal. 46, 467-783. Trans.amer. Acad. Ophthal. 62, 7-37.

, KIMCRA, S. J., LEWIS, A. & ZWHG~T, PH. A. (1958) Manifestations oculaires pr6coces et diff6r6es de la toxoplasrnose. Ann. Oculist. 191,692-613.

REMINGTON, J. S., JACOBS, L. & KAUrMAN, H. E. (1958) Studies on Chronic Toxoplas- rnosis. Amer. J. Ophthal. 46, Nov. II., 261-268.

SJ6RGREN, H. (1950)A Case of Toxoplasrnotic Chrorioretinitis Cured With Atepe. Brit. J. Ophthal. 34, 752-753.

W~EK~RS, R. (1958) Symposion sur la toxoplasrnose. Bull. Soc. fi'an~. Ophtal. 71, 291-293.

, BONr,~T-DE RUDDER, M. & B~SLEER, J. (1958) Chorior6tinite toxoplasrnique r6cidivante. Bull. Soc. beige Ophtal. 119, 514-518.

WOODS, A. C., JACOBS, L., WOOD, R. M. & CooK, M. K. (1954) A Study of the Role of Toxoplasrnosis in Adult Chorioretinitis. Amer. J. OphthaI. 37, 163-177.

Les travaux ci-apr~s constituant d'importantes rnises au point contiennent chacun un index bibliographique tr6s cornplet.

BURr~-IAM, C. J. & BEUERMAN, V. A. (1956) Toxoplasmic Uveitis, Treatment With Pyrirnetharnine and Gtflfadiazine. Amer. J. Ophthal. 42, 217-227.

FaaNfoIs, J. (1958) Uv6itis fi toxoplasrnes. Progr6s en Ophtalrnologie. 8, 246-250. HOGAN, M. J. (1951) Ocular Toxoplasrnosis. New York: Columbia Univers. Press. PERKtNS, E. S., S~r~xH, C. H. & Sr P. B. (1956) Treatment of Uveitis With

Pyrirnethamine. Brit. J. OphthaL 40, 577-586. - - & BEWRL~Y, J. K. A. (1957) Toxoplasmic Uveitis. Trans. ophthal. Soc. U.K.

77, 159-172. SABIN, A. B. (1956) Human Toxoplasrnosis. Amer. J. Ophthal. 41,600-606. STRAtrB, W. (1955) Toxoplasrnose des Auges. Bibliotheca Ophthal. Fasc. 41. WOODS, A. C. (1956) Endogenous Uveitis. Baltimore: The Williams and Wilkins

Cornoanv.

Clinique Ophtalmologique et Institut d'Hygi~ne de l'Universit6

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