Christelle VAULOUP-FELLOUS

Faculté de Médecine Paris Sud

Service de Virologie du GH – Hôpitaux Universitaires Paris-Sud

CNR Infections Rubéoleuses Materno-fœtales christelle.vauloup@pbr.aphp.fr

CNR

Infections Rubéoleuses

Materno-fœtales

Pièges sérologiques:

CMV – Rubéole - Toxoplasmose

Circonstances du diagnostic biologique de l’infection maternelle

Signes cliniques souvent absents et peu spécifiques (sauf varicelle)

Anomalies échographiques +++ (sauf rubéole)

Dépistage systématique ?

Mise en évidence du virus, de leurs antigènes ou de leur génome souvent difficile => sérologies

Diagnostic sérologique de l’infection maternelle

Séroconversion ? Titre élevé d’IgG spécifiques ? Signification d’un titre stable ? Augmentation du titre des anticorps ? Présence d’IgM spécifiques ? Signification de l’absence d’IgM spécifiques ?

Pièges

Date IgM spécifiques (seuil: 1,2) Avidité 02.06 Négatif (0.16) 13.06 Equivoque (1.1) 88% (forte) 19.06 Positif (1.4) 91% (forte)

Date IgG specifiques (UI/mL) (seuil: 10UI/mL) 02.06 Négatif: < 10 (6) 13.06 Positif: 110 19.06 Positif: 130

Séroconversion (1)

Rubéole

Séroconversion (2)

Madame L. Mai 2009, première grossesse - sérologie rubéole, 30 juin, laboratoire A: < 10 UI/mL

FCS, juillet 2009 - Pas de vaccination

Nouvelle grossesse, octobre 2009 - sérologie rubéole, 2 novembre, laboratoire B: 10 UI/mL - sérologie rubéole, 10 décembre, laboratoire C: 224 UI/mL

Béclère: 10,5 UI/mL seuil: 15 UI/mL

Béclère: 11,7 UI/mL seuil: 15 UI/mL

Blot DxI

Beckmann-Coulter

E: 10-14

Architect

Abbott

E: 5-9

VIDAS

bioMérieux

E: 10-15

Enzygnost

Siemens

E: 5-6

LXL

Diasorin

E: 5-9

Cobas 6000

Roche

N<10

Centaur

Siemens

E: 5-10

Serion

E: 10-20

P 11,1 E 1,8 N 13 E 16 P 21,9 P 4,3 N 42,1 P 28,4 P

P 12,8 E 4,3 N 13 E 6 E 5,4 E 11,6 P 11,1 P 7,36 N

P 12,2 E 4,1 N 11 E 5 E 8,8 E 10,5 P 25,1 P 14,5 E

P 9,4 N 5 E 10 E 6 E 3,5 N 60,4 P 10,7 P 8,11 N

P 9,8 N 7,6 E 13 E 8 P 5,5 E 5 N 11,7 P 10,8 E

P 7,7 N 4,8 N 9 N 5 E 6,3 E 61,1 P 13,3 P 9,35 N

P 6,8 N 4,2 N 7 N 5 E <3 N 11,8 P 9,3 E 6,1 N

P 8,9 N 5 E 14 E 8 P 5,7 E 41,2 P 17,1 P 10,6 E

P 8,3 N 4,8 N 11 E 8 P 8,8 E 11,4 P 13,6 P 12,1 E

P 12 E 4,1 N 12 E 7 P 8,6 E 7,7 N 23,5 P 12,5 E

P 12,2 E 7 E 10 E 13 P 4,9 N 500 P 14,1 P 10,8 E

P 9,5 N 6,1 E 12 E 8 P 4,4 N 19,2 P 7,4 E 11,4 E

Explication (1) Vérification de la spécificité des RV-IgG

Explication (2) Rubéole

Techniques I

Moyenne UI/ml

II

Moyenne UI/mL

III

Moyenne UI/mL

Abbott Architect 22 9 47

Abbott AxSYM 45 16 77

Siemens Immulite 56 11 130

Beckman Access/DXI 57 12 115

bioMérieux Vidas 58 14 132

DiaSorin Liaison 62 6 117

Roche

Cobas 6000/Elecsys/

Modular

90 17 383

Ortho Vitros 143 15 326

Siemens Advia Centaur 181 21 >500

Dosage des IgG spécifiques Pas de technique de référence

En fonction des réactifs utilisés

Résultats différents Interprétation différente! Prise en charge (surveillance/vaccination) différente !!!!

STANDARDISATION INDISPENSABLE

Rubéole

Explication (2) Toxo

Techniques I

Moyenne UI/ml

II

Moyenne UI/mL

III

Moyenne UI/mL

Abbott Architect (3) 35 13 3.8

Abbott AxSYM (3) 64 23 -

Siemens Immulite (8) 196 49 7

Beckman Access/DXI (10.5) 219 75 11.6

bioMérieux Vidas (8) 189 73 8

DiaSorin Liaison XL (8.8) 200 70 164

Roche

Cobas 6000/Elecsys/

Modular (30)

2015 387 110

Signification d’un titre élevé => aucune!

Explication (2) CMV…

Techniques I

Moyenne UI/ml

II

Moyenne UI/mL

III

Moyenne UI/mL

Abbott Architect (6) 79 44 461

Abbott AxSYM (15) - 75 425

Siemens Immulite (1.1) - 4 24

Beckman Access/DXI (15) - 84 456

bioMérieux Vidas (6) 37 29 171

DiaSorin Liaison XL (14) 55 28 164

Roche

Cobas 6000/Elecsys/

Modular (1)

81 4 1129

Jamais interpréter des sérologies qui n’auraient pas été effectuées

avec la même technique

Pourquoi ???

Les antigènes

Les anticorps

Le format de la réaction

Virus Protéines recombinantes (« virus like particle », E1)

Spécificité, Concentration Affinité, Origine, Marquage…

Indirect, Compétition Immunocapture …

Explication (3)

Résultats identiques quelle que soit la technique utilisée ??

Titre RV-IgG en fonction de l’année de naissance (2009-2010)

0

50

100

150

200

250

300

0,7

0,8

0,9 1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9 2

2,1

2,2

2,3

2,4

2,5

2,6

2,7

2,8

2,9 3

3,1

3,2

3,3

3,4

No

. te

ste

d

Rubella antibody titres (Log10)

< 1990

>= 1990

InVS 2013

Explication (4)

Date IgG ELISA II IgM seuil: 15 UI/mL seuil: 1.2

14.04.05 1 0.15

30.04.05 143 10.75

21.05.05 192 3.75

- Date de grossesse: 10-04-10 - Eruption: 14-04-10

Rubéole

Stabilité des anticorps (1)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

J0 J28 J58 J92 J114 J123

IgG BMD

IgG BEHRING

IgG VIDAS

Jours

Ratio

CMV

Stabilité des anticorps (2)

Toxoplasmose

Titres stables d’anticorps sur 2 sérums prélevés à un mois d’intervalle

Infection > 2 mois (à partir du sérum le plus ancien)

Stabilité des anticorps (3)

Définition Doublement du titre à 3-5 semaines d’intervalle Circonstances - Primo-infection - Vaccination (rubéole) - Réinfection, réactivation (infection à CMV, VZV) - Stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire

Augmentation du titre des anticorps

« Toujours » observée dans les primo-infections récentes Mais également et plus fréquemment suite à : - la persistance des IgM - une vaccination (rubéole, VZV) - une infection secondaire (réinfection ou réactivation à CMV, VZV, toxoplasme) - une stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire - une réaction croisée (Herpesvirus)

Présence d’IgM spécifiques

// // //

IgM primo-infection

IgM vaccination

J0 J15 J60 J360 Années Contage Vaccination

Eruption

Rubéole

Persistance d’IgM spécifiques (1)

Date IgG (IU/mL)

Seuil: 0.6

IgM

Seuil: 30

11-10-04 < 0.2 < 8

15-11-04 1.1 188

07-01-05 2.9 156

07-02-05 2.9 130

07-03-05 3.2 115

04-04-05 4.4 125

Longue

Persistance d’IgM spécifiques (2)

CMV

Elisa 1 Elisa 2

SA IgG IgM IgG IgM

Cut off : 6 AU/mL 0.9 15 U/mL 0.5

06-10-2000 7 <4 / / /

22-12-2000 18 <4 / 0 0.23

22-01-2001 23 4 0.98 77 0.64

20-02-2001 27 10 0.83 103 0.56

26-03-2001 32 13 0.54 123 0.47

18-04-2001 35 9 0.42 90 0.41

Courte Courte

Persistance d’IgM spécifiques (3)

CMV

Toxoplamose

-Habituellement, des mois, voire des années

-IgM transitoires (moins d’un mois) 1% des primo-infections ?

Persistance d’IgM spécifiques (4)

Stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire

Date

CMV

Seuil G: 0,6

Seuil M: 30

HSV

Seuil G: 1,1

Seuil M: 1,1

Parvo B19

Seuil G: 1,1

Seuil M: 1,1

Toxo

Seuil G: 10.5

Seuil M:1.0

Rubéole

Seuil G: 15

Seuil M: 1,2

EBV

Seuil EBV G: 20

Seuil VAC G: 40

Seuil VAC M: 20

08/09/11 G: <0,2

M: <8

G: 5,7

M < 0,5

G: 22

M: 0,1

G: 0.0

M: 0.1

G: 14,3

M: 0.23

EBNA G 175

VCA G 143

VAC M < 10

18/12/11 G: < 0,2

M: 14,9 / /

G: 0.0

M: 0.1

G: 11.6

M: 0.20

27/12/11

G: 0,4

M: 143

G: 7,4

M: 1,3

G: 32,9

M: 6,2

G: 0.0

M: 0.1

G: 22.8

M: 2.18

EBNA G 210

VCA G 277

VCA M 62.8

04/01/12

G: 1

M: 175

Avidité: très

faible

G: 7,8

M: 3,3

G: 32

M: 7,3

G: 0.0

M: 0.0

G: 18.6

M: 2.16

EBNA G 221

VCA G 205

VCA M 141

18/01/12

G: 1.5

M: >240

Av faible

G: 5.2

M: 1,3

G: 26.3

M: 3.3

G: 0.1

M: 0.1

G: 19

M: 1.80

EBNA G 210

VCA G 144

VCA M >160

15/02/12

G: 1.4

M: 106

Av faible

G: 28.4

M: 2.4

G: 0.0

M: 0.1

G: 15.8

M: 0.18

EBNA G 203

VCA G 177

VCA M 88.4

Date

Toxo Seuil G: 10.5

Seuil M:1

Seuil Av: 0.3

CMV Seuil G: 0.6

Seuil M: 30

Seuil Av: 0.3

EBV Seuil EBNA: 20

Seuil VCA G: 20

Seuil VCA M: 40

28-07-05

IgG

IgM

60

2.17

>22

213

EBNA: 140

VCA G: 202

VCA M: >160

21-09-05 IgG

IgM

85.5

O.73

>22

15.3

EBNA: 315

VCA G: 392

VCA M: 14.8

Octobre 2005: Diagnostic de maladie de Lyme

Avidité 0.68 0.45

Stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire

Date CMV EBV

seuil IgG : 0.6 UI/ml seuil EBNA : 20 U/ml

seuil IgM : 15 UA/ml seuil VCA IgG : 20 U/ml

seuil VCA IgM: 40 U/ml

14.04.07 IgG : < 0.2 EBNA : < 3

IgM : 27 VCA G : 10.1

VCA M : 52.2

23.04.07 IgG < 0.2 EBNA : < 3

IgM : 52.2 VCA G : 34

VCA M : > 160

Réaction croisée

- Augmentation du titre des Ac - Présence d’IgM

=> Examens complémentaire : mesure de l’avidité des IgG

fonction de : - l’ancienneté de l’infection - de la technique utilisée - du patient testé - du germe en cause

Conduite à tenir…

10

2

0 3

0 4

0 5

0

Indexd’a

vid

ité (

%)

0 1 2 3 4 5 Mois

Vaccination rubéole

Rubéole

Infection à CMV

Toxoplasmose

Mesure de l’avidité des IgG

Liaison

Présence d’IgM et mesure de l’avidité des IgG

5.173 sérum de femme enceinte (1er trimestre)

IgG+ IgM-

2.449

IgG+ IgM+

141 (5,4%)

IgG- IgM-

2.583

Avidité faible

11 (7,8%)

Avidité modérée

18 (12,8%)

Avidité élevée

112 (79,4%)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Av

idit

y In

de

x

Time (days)

Maturation de l’avidité en fonction de la technique

LXL => screening (datation difficile)

RLU > 50000

VIDAS => datation

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Av

idit

y I

nd

ex

Time (days)

CMV

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

0,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Avidity index

Mois après seroconversion

Cinétique de l'IA: 22 sérums provenant de 11 patients

patient 1

patient 2

patient 3

patient 4

patient 5

patient 6

patient 7

patient 8

patient 9

patient 10

patient 11

Maturation de l’avidité des IgG

Ph. Thulliez, IPP, 2006

Toxo

Ph. Thulliez, IPP, 2006

index d’avidité

Vidas

Infection

< 4mois > 4mois

< 0.30 190 91

> 0.30 0 92

Total 190 183

IA > 0.30 : infection de moins de 4 mois exclue

IA < 0.30 : datation impossible

Maturation de l’avidité des IgG

Toxo

Avidité: limites du test

Attention aux titres faibles d’IgG

=> avidité faussement faible

Attention aux performances variables des kits utilisés

=> variation de l’interprétation

- Dépistage systématique: rubéole, toxoplasmose, CMV

- En cas de contage => détermination du statut immunitaire

- En cas de signes cliniques (éruption) => diagnostic de la primo-infection

Rôle des sérologies

Objectif n° 1 : détermination du statut immunitaire

Objectif n° 2 : diagnostic d’une primo-infection dans une période à risque

Dépistage systématique en début de grossesse par la recherche des IgG en l’absence de preuve écrite d’une immunité antérieure ou de preuve écrite de 2 doses de vaccin

En cas de séronégativité initiale : recherche des IgG vers 20 SA

Vaccination en post-partum des femmes seronégatives

Dépistage systématique Rubéole – Recommandations HAS 2009

Interprétation du dépistage systématique Rubéole

IgG- IgG+

2ème prélèvement vers 20 SA

IgG- IgG+

Vaccination après l’accouchement

IgM+ IgM-

Primo-infection probable à confirmer

par la mesure de l’avidité des IgG

Primo-infection très peu probable

à confirmer par la mesure de l’avidité des IgG

Présence d’anticorps à interpréter en fonction

du contexte clinique

IgM en systématique ?

800.000 grossesses/an

50% de femmes dépistées = 400.000

5% IgM+ = 20.000

=> investigations complémentaires, DPN, IMG

Nb de primo-infections par an : < 10 (2005-2010)

Nb d’infections congénitales : < 2 (2005-2010)

Importance de l’interrogatoire +++

Interprétation du dépistage systématique CMV (maternité)

IgG- IgG+

IgM+ IgM- Absence d’immunité

(conseil d’hygiène) Patiente immunisée; absence de marqueur

de primo-infection récente*

Possible primo-infection récente; à confirmer

par la mesure de l’indice d’avidité des IgG

Avidité élevée Primo-infection > 3 mois*

Avidité faible Primo-infection < 3 mois*

* Résultat à interpréter en fonction du terme de la grossesse et selon la technique

Interprétation du dépistage systématique Toxoplasmose

IgG- IgM-

IgG+ IgM+

Suivi sérologique mensuel

Infection pré-conceptionnelle

(si dépistage 1er trimestre)

IgG+ IgM-

IgG- IgM+

Contrôle sérologique à 15j

IgG- IgM+

IgG+ IgM+

Fausse réaction en IgM Suivi sérologique mensuel

Séroconversion

Faible Contrôle sérologique

à 3 sem-1 mois

Avidité des IgG

IgG stables : Infection > 2 mois

IgG x2 : Infection < 2 mois

Forte Inf> 4 mois

Interprétation des sérologies en cas d’observation d ’anomalies échographiques

évocatrices d ’une infection virale

Attention! au moment de la constatation des anomalies échographiques, les IgM peuvent avoir disparu

IgG- IgM-

IgG- IgM+

Anomalies

non liées à l’infection

IgG+ IgM-

IgG+ IgM+

Possible infection post-conceptionnelle

Mesure de l ’avidité des IgG

Analyse d’un sérum du début de grossesse

Diagnostic anté-natal

Sérologie IgG / IgM

Sérum précoce <15j

IgM - IgG -

Pas d’infection

IgM - IgG +

Stimulation polyclonale du système immunitaire

IgM + IgG +

Primo-infection

possible

IgM + IgG -

Primo-infection

probable

IgG+ Immunité antérieure

IgG- 2nd prélèvement 15j-3 semaines plus tard

Interprétation de la sérologie en cas de contage récent (< 15j)

(infection possiblement asymptomatique)

À confirmer par la mesure de l’avidité des IgG

À confirmer par l’apparition des IgG

sur un nouveau prélèvement dans 5-10 jours

Sérologie IgG / IgM

IgM - IgG -

Prélèvement trop précoce

ou Pas d’infection

IgM - IgG +

Primo-infection

peu probable

IgM + IgG +

Primo-infection

possible

IgM + IgG -

Primo-infection

probable

Interprétation de la sérologie en cas de signes cliniques

À confirmer par la mesure de l’avidité des IgG

À confirmer par l’apparition des IgG

sur un nouveau prélèvement dans 5-10 jours

Titres équivoques? = présence d’Ac incertaine

Se placer dans la situation la plus à risque pour le patient

IgG rubéole equ et grossesse

IgG CMV equ et grossesse ?

IgG VZV equ et grossesse ?

À considérer comme immunisé

IgG CMV equ et VIH?

En bref…

Ne pas hésiter à rechercher des sérums antérieurs (autres sérologies, bHCG, dépistage de la trisomie…)

En cas de notion de contage, voyage, éruption, (RCIU) => IgM rubéole

Si la sérologie est négative (IgG-/IgM-), la renouveler 3 à 5 jours plus tard

Réactivation

Réinfection

Infections maternelles secondaires

Evolution des sérologies et infections secondaires à CMV

SA 8 11 14 18 23 26 31 34 36

Anomalies écho +++

IgG 6.5 5.6 6.1 7.0 7.3 7.7 7.8 8.7 stables

IgM <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 négatives

Avidité 0.53 0.49 0.42 0.48 0.59 0.48 0.60 0.48 fortes

PCR < 150 <150 <150 17138 14450 8579 <150 <150 LA +++

SA 16 20 23 29 32 32 32

Anomalies écho +++

IgG 13.3 >22 21.1 19.2 16.5 16.2

IgM 13.6 14.9 8.8 <8.0 <8.0 <8.0

Avidité 0.41 0.29 0.28 0.45 0.35 0.45 fortes

PCR 8334 14365 12659 10525 13773 8249 LA +++/IMG

SA 5 10 15 19 24 26 + 2

IgG 9.00 9.40 9.30 10.10 7.5 10.9 12.9 stables

IgM <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 <8.0 8.7 <8.0 négatives

Avidité 0.68 fortes

PCR <150 <150 <150 <150 <150 Virurie + chez 1 jumeau

• Dépistage ? => virurie mensuelle systématique => non

• Contage ? => éventuellement

• Signe cliniques ? => pauvre

• Profession à risque?

• Augmentation du titre des Ac? => peu fiable

• Présence d’IgM spécifiques ? => peu fiable

Diagnostic sérologique non fiable et non réalisé en pratique

Diagnostic de l’infection maternelle secondaire

Progrès importants dans le domaine de la sérologie et du diagnostic pré-natal

Qualité du diagnostic biologique conditionnée par le dialogue clinico-biologique

Mais

Conclusion

Merci de votre attention

DU

Pathologies infectieuses de la femme enceinte,

du fœtus, et du nouveau-né

L’objectif de ce DU est de réunir au sein d’un cadre multidisciplinaire, les professionnels ayant un domaine

d’expertise sur cette thématique, en vue d’assurer aux acteurs de santé, impliqués dans la prise en charge des

infections de la femme enceinte du fœtus et du nouveau-né, une formation portant sur :

* Les bases physiopathologiques, et les particularités des infections bactériennes, virales et

parasitaires dans ces populations

* Les données épidémiologiques les plus récentes

* Les outils diagnostiques disponibles (imagerie et biologie)

* Les moyens de prévention

* Les aspects thérapeutiques

Enseignement clinico-biologique ouvert aux gynécologues-obstétriciens, pédiatres, généralistes, biologistes,

échographistes, sages-femmes, internes, infirmières et techniciens de laboratoire.

Points forts :

6h de séances interactives de cas clinico-biologiques

Possibilité d’enseignements à distance (vidéo et audio)